2019版：基于快速康復(fù)的小兒外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)(全文)

2019版：基于快速康復(fù)的小兒外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)（全文）隨著加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)的推廣應(yīng)用，圍手術(shù)期氣道管理作為兒童加速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)，受到日益廣泛的重視。氣道管理不良會(huì)增加手術(shù)和麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，延遲患兒康復(fù)；良好的氣道管理有利于減少圍手術(shù)期的心肺并發(fā)癥，加速患兒康復(fù)并減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。氣道管理是兒童圍手術(shù)期，尤其是麻醉過程中重要因素之一，系統(tǒng)的培訓(xùn)和豐富的經(jīng)驗(yàn)對兒童氣道管理至關(guān)重要[\t"/CN421158201907/_blank"1]。目前，我國尚缺乏小兒外科圍手術(shù)期氣道管理方面的共識(shí)。本共識(shí)整理融合了Medline、維普、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)2000～2019年相關(guān)臨床實(shí)踐及國內(nèi)外研究成果，利用并基于GRADE系統(tǒng)(\t"/CN421158201907/_blank"表1、\t"/CN421158201907/_blank"表2)進(jìn)行分級，包括證據(jù)推薦程度及質(zhì)量分級(風(fēng)險(xiǎn)評估)，旨在規(guī)范小兒外科圍手術(shù)期氣道管理。本專家共識(shí)不排除個(gè)體化差異。表1GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量等級表2GRADE系統(tǒng)證據(jù)推薦強(qiáng)度一、小兒外科圍手術(shù)期特點(diǎn)兒童的生理功能尚未發(fā)育完善：①呼吸道發(fā)育仍不完善，易發(fā)生呼吸衰竭；②體液量占體重比例較大，出血、脫水易引起休克；③單位體重能量需求較成人高，年齡越小需求量越大；④兒童尤其是嬰幼兒的體表面積相對大，易造成術(shù)中低體溫。兒童的個(gè)體差異較大：個(gè)體間的生長發(fā)育情況、對外界環(huán)境的適應(yīng)能力均不同，是一生中敏感及變化迅速的時(shí)期。小兒外科手術(shù)的時(shí)機(jī)取決于疾病對患兒生長發(fā)育及生命的危害性。近年來，ERAS在成人外科得到了快速推廣，很多方法同樣適用于小兒，但在氣道管理、營養(yǎng)管理、體液管理等各方面，小兒外科有其自身的特點(diǎn)和要求。二、小兒氣道的解剖及生理特點(diǎn)兒童的呼吸系統(tǒng)脆弱，尤其是新生兒與嬰幼兒，其呼吸道(鼻咽腔、氣管、支氣管)相對成年人更狹窄，而且黏膜下組織也較疏松，受刺激時(shí)更容易出現(xiàn)喉痙攣甚至水腫；另外兒童胸腔容積也更小、肺泡彈性差，容易產(chǎn)生呼吸道感染和阻塞。另外兒童非特異性免疫功能較差，呼吸肌肌力弱，容易疲勞，易發(fā)生呼吸衰竭。由于上述解剖特點(diǎn)，在手術(shù)麻醉插管時(shí)容易發(fā)生喉水腫或呼吸道阻塞。此外，基礎(chǔ)需氧量高，小兒肺功能殘余容量較少、氧儲(chǔ)備低，易致呼吸暫停和缺氧，進(jìn)而引起繼發(fā)性腦損傷；兒童氣道隨著生長發(fā)育也在發(fā)展和變化；個(gè)體差異較大，氣管導(dǎo)管、喉鏡、喉罩等型號的選擇因人而異[\t"/CN421158201907/_blank"2,\t"/CN421158201907/_blank"3,\t"/CN421158201907/_blank"4]。三、術(shù)前危險(xiǎn)因素評估及防治措施(一)術(shù)前危險(xiǎn)因素，包括以下幾項(xiàng)：1．年齡≤1歲，年齡越小(尤其是新生兒)氣道管理難度越大[\t"/CN421158201907/_blank"2]。2．氣道手術(shù)、耳鼻喉科手術(shù)。3．合并癥①上呼吸道感染(upperrespiratorytractinfection，URTI)，合并流涕、喉嚨痛癢、打噴嚏、鼻塞、咳嗽、發(fā)熱中的2項(xiàng)及以上[\t"/CN421158201907/_blank"5,\t"/CN421158201907/_blank"6,\t"/CN421158201907/_blank"7]。此類患兒若存在年齡<2歲、早產(chǎn)兒、被動(dòng)吸煙、呼吸道疾病、氣道手術(shù)或氣管插管等因素發(fā)生術(shù)后呼吸道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高[\t"/CN421158201907/_blank"5]。術(shù)前兩周內(nèi)存在URTI者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥增加，與喉罩通氣給氧相比，氣管插管患兒術(shù)后主要呼吸道并發(fā)癥(喉痙攣和支氣管痙攣)的發(fā)生率是喉罩的5倍，是術(shù)前無URTI手術(shù)患兒的11倍。②口頜顱面畸形。③氣道結(jié)構(gòu)異?；騽?chuàng)傷氣道。④頸胸部占位壓迫氣管。4．既往史了解既往手術(shù)及麻醉史，有無氣管插管或其他氣道相關(guān)操作；既往有無氣道手術(shù)史或插管困難的經(jīng)歷；有無哮喘史，氣道高反應(yīng)性及過敏病史等。(二)術(shù)前危險(xiǎn)因素評估1．通過了解患兒年齡、體重及開口度、牙床、甲頦間距、頸部活動(dòng)度等評估有無困難氣道，有無睡眠呼吸暫停綜合征或呼吸困難表現(xiàn)。2．疑有肺部氧合異常的情況行X線、血?dú)夥治鰴z查、胸部CT；疑有額面、頸胸部損傷或相關(guān)疾病壓迫氣管時(shí)行X線、CT及CT血管造影(CTA)檢查；疑有咽喉、氣管、支氣管損傷及先天性氣道結(jié)構(gòu)異常、其他相關(guān)性疾病影響通氣時(shí)行纖支鏡檢查；疑有飽胃患兒術(shù)前予胃腸減壓。3．考慮創(chuàng)傷氣道應(yīng)進(jìn)行快速檢查、分級，根據(jù)結(jié)果即刻處理，然后進(jìn)行再評估。4．存在URTI或行氣道手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足容易發(fā)生喉痙攣。5．對2周內(nèi)存在URTI的患兒行擇期手術(shù)，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率增加[\t"/CN421158201907/_blank"7]。輕度URTI的患兒由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生施行麻醉，不會(huì)造成遠(yuǎn)期并發(fā)癥。是否取消手術(shù)需要評估風(fēng)險(xiǎn)-受益比，包括：患兒和手術(shù)方式可能導(dǎo)致術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素；醫(yī)療資源浪費(fèi)；是否有停手術(shù)史；手術(shù)等待時(shí)間。推薦意見1，1A：術(shù)前2周內(nèi)存在URTI并非麻醉禁忌證。(三)術(shù)前防治措施1．物理治療協(xié)助患兒進(jìn)行有效咳嗽，體位引流以及手工背部叩擊等方法，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。2．藥物治療①對Ⅱ類切口以上的手術(shù)及手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長等高危因素的Ⅰ類切口手術(shù)，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可減少手術(shù)切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但應(yīng)根據(jù)圍手術(shù)期用藥方案進(jìn)行；②術(shù)前存在URTI，術(shù)前用苯二氮卓類藥物會(huì)增加術(shù)后呼吸道并發(fā)癥[\t"/CN421158201907/_blank"7]，不推薦使用，但可以使用右旋美托咪定或可樂定等α2腎上腺素受體激動(dòng)劑；麻醉誘導(dǎo)前10～30min給予特布他林、沙丁胺醇等短效支氣管擴(kuò)張劑吸入可以減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率[\t"/CN421158201907/_blank"8,\t"/CN421158201907/_blank"9]；③如患兒合并哮喘，可給予霧化吸入布地奈德等抗哮喘治療，有咳嗽氣喘等癥狀的患兒應(yīng)同時(shí)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑如特布他林，同時(shí)評估氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。3．麻醉前準(zhǔn)備麻醉醫(yī)生通過術(shù)前訪視，對患兒及家長進(jìn)行必要的宣教和解釋，以減輕患兒及其家長的焦慮恐懼，減少患兒的精神創(chuàng)傷。①了解患兒現(xiàn)病史、既往史及麻醉手術(shù)史；②體格檢查時(shí)注意有無牙齒松動(dòng)和扁桃體腫大，評估患兒有無困難氣道，若患兒張口度小于自己手指二橫指，需警惕困難氣道，可能出現(xiàn)插管困難[\t"/CN421158201907/_blank"3]；③對呼吸道感染患兒根據(jù)癥狀體征及患兒家長對術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)知情況綜合考慮是否手術(shù)；伴有清涕、干咳患兒術(shù)前可給予特布他林或沙丁胺醇吸入；伴有膿涕、咳痰患兒應(yīng)權(quán)衡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)-受益比后決定是否手術(shù)；伴有體溫超過38.5℃、嗜睡、流黃色膿涕、咳膿痰、聽診肺部哮鳴音、胸部X線提示肺炎等情況患兒，擇期手術(shù)建議推遲2周及以上；④對有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的患兒，術(shù)前進(jìn)行胃腸減壓，同時(shí)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評估患兒重要臟器功能；⑤麻醉前準(zhǔn)備好合適的呼吸機(jī)、呼吸循環(huán)管理物品及藥品等。推薦意見2，1A：伴有困難氣道或下呼吸道感染等多個(gè)氣道危險(xiǎn)因素的患兒，應(yīng)根據(jù)患兒風(fēng)險(xiǎn)-受益比綜合考慮是否行麻醉手術(shù)。4．合適的麻醉方案麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)部位制定相應(yīng)的麻醉方案：①非氣管內(nèi)插管麻醉無氣道損傷，可縮短術(shù)后禁食時(shí)間、住院時(shí)間；②區(qū)域神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉減少了阿片類藥物的用量及副作用，鎮(zhèn)痛完善，蘇醒迅速且有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后康復(fù)[\t"/CN421158201907/_blank"10]；③URTI的患兒盡量采取保留自主呼吸的靜脈麻醉方式，但需防范屏氣和喉、支氣管痙攣。推薦意見3，1A：區(qū)域神經(jīng)阻滯、非阿片類藥物等多模式鎮(zhèn)痛可以減少全麻插管率，有利于術(shù)后快速康復(fù)。5．與家屬的充分溝通了解患兒及家長的心理狀態(tài)，明確告知術(shù)前存在的危險(xiǎn)因素可能增加患兒術(shù)中術(shù)后呼吸道并發(fā)癥；明確告知禁食對預(yù)防反流誤吸、保障患兒安全的重要性，解釋麻醉的各種操作過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，與患兒及其家長建立充分信任，征得家屬知情同意，緩解家屬緊張情緒。四、術(shù)中危險(xiǎn)因素的評估及防治措施(一)術(shù)中危險(xiǎn)因素1．麻醉相關(guān)危險(xiǎn)因素①呼吸道：患兒術(shù)中保持自主呼吸時(shí)，因體位、舌后墜或麻醉藥物均可引起喉、氣管、支氣管痙攣等呼吸道梗阻甚至呼吸抑制，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心律失常及心搏驟停。②氣管插管：嬰幼兒喉頭高，并存在解剖異常、上呼吸道感染等可能，插管困難?？梢暫礴R有助于聲門暴露、增加首次插管的成功率。氣管導(dǎo)管選擇的型號、深度要恰當(dāng)。通氣模式不當(dāng)可造成通氣不足或過度通氣[\t"/CN421158201907/_blank"11]。對存在URTI的患兒，氣管插管術(shù)后發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的概率最高，喉罩次之[\t"/CN421158201907/_blank"12]。因此，對URTI的患兒建議給予非侵入性的氣道控制，面罩最優(yōu)，喉罩次之，不建議行氣管插管麻醉。必須氣管插管時(shí)，選用帶囊氣管導(dǎo)管，不會(huì)增加術(shù)后呼吸道并發(fā)癥，同時(shí)減少了不帶囊氣管導(dǎo)管漏氣而導(dǎo)致的再插管率[\t"/CN421158201907/_blank"7,\t"/CN421158201907/_blank"13]，而對3kg以下的患兒使用帶囊氣管導(dǎo)管仍存在爭議。氣管導(dǎo)管型號與鼻孔及小指末節(jié)關(guān)節(jié)大小相當(dāng)，手動(dòng)呼吸囊與壓力限制閥置于20cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)手控呼吸有輕微漏氣為宜；插管深度判斷：雙肺呼吸音對稱，以直視下套囊進(jìn)完或到達(dá)第二刻度線為準(zhǔn)。③非生理因素：術(shù)前飽胃、腸脹氣、胃食管反流的患兒容易反流誤吸，術(shù)前胃腸減壓。④麻醉藥物：選擇對呼吸道影響小、術(shù)中維持平穩(wěn)的麻醉藥物。⑤監(jiān)測：加強(qiáng)對呼吸道管理監(jiān)測，增加呼吸道管理的安全性。小兒基礎(chǔ)代謝率高，體溫中樞不完善，麻醉后易發(fā)生低體溫。推薦意見4，1B：無誤吸風(fēng)險(xiǎn)的URTI患兒，推薦使用面罩進(jìn)行氣道管理；疑有困難氣道，推薦使用可視喉鏡插管及帶囊氣管導(dǎo)管通氣(監(jiān)測囊壓不超過20cmH2O)。2．手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素①特殊體位：側(cè)臥位手術(shù)影響通氣血流比值(V/Q)和肺的氣體交換，俯臥位手術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)中氣管導(dǎo)管移位，頭低位手術(shù)增加胸腔內(nèi)壓；②切口及牽拉：切口過大及過度牽拉，胸廓完整性及胸壁神經(jīng)、肌肉受損；③胸壁疾?。褐匕Y胸外傷、胸部腫瘤和胸壁組織大塊切除時(shí)可導(dǎo)致胸壁軟化；④手術(shù)操作：過度擠壓、牽拉、鉗夾肺組織以及電熱器械處理可造成肺損傷；壓迫或牽拉心臟和大血管干擾循環(huán)，影響呼吸功能；⑤手術(shù)時(shí)間過長導(dǎo)致氣道炎癥和肺部并發(fā)癥；⑥術(shù)中并發(fā)癥：大出血，喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷等造成氣道壓迫、影響呼吸功能。(二)術(shù)中防治措施1．術(shù)中麻醉藥物的選擇①吸入麻醉藥(如七氟烷)：誘導(dǎo)蘇醒迅速，復(fù)合其他麻醉藥物使用，安全有效，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于小兒麻醉誘導(dǎo)和維持。對支氣管起擴(kuò)張作用，但抑制氣道反射的作用弱[\t"/CN421158201907/_blank"8]。②鎮(zhèn)靜藥：丙泊酚靜脈注射后起效快而平穩(wěn)，嗆咳、呃逆發(fā)生率低，對氣道反射有較強(qiáng)的抑制作用，但對支氣管擴(kuò)張作用輕微，推薦用于高氣道風(fēng)險(xiǎn)患兒的麻醉誘導(dǎo)和喉痙攣的治療[\t"/CN421158201907/_blank"14]；對于保留自主呼吸的患兒，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼是較好的麻醉維持方案。③鎮(zhèn)痛藥物：芬太尼誘導(dǎo)、維持鎮(zhèn)痛效果確切，是兒科麻醉中最常見的鎮(zhèn)痛藥；瑞芬太尼因其起效快、作用時(shí)間短，在兒科麻醉中應(yīng)用廣泛。④肌松藥：一般選擇非去極化肌松藥進(jìn)行誘導(dǎo)和術(shù)中維持，羅庫溴銨起效較快、作用時(shí)間適中，還有其特異性拮抗劑布瑞亭，適用于兒科麻醉特別是氣道存在問題的麻醉。⑤區(qū)域阻滯用藥：酰胺類局麻藥利多卡因性能穩(wěn)定、起效較快，擴(kuò)散穿透能力均強(qiáng)；羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯與感覺阻滯分離的程度大于布比卡因，心臟毒性較布比卡因低，有血管收縮作用。這兩種局麻藥在兒科的區(qū)域神經(jīng)阻滯中應(yīng)用廣泛。推薦意見5，1A：氣管痙攣時(shí)需加深麻醉，維持更高的壓力通氣，必要時(shí)使用肌松劑。推薦七氟烷用于支氣管痙攣的患兒，丙泊酚用于喉痙攣的患兒。2．手術(shù)方式的選擇①特殊體位需求的手術(shù)，對術(shù)中可能影響麻醉的相關(guān)操作，術(shù)前與麻醉醫(yī)生充分溝通。②可能波及氣道或影響正常氣體交換的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)有充分的手術(shù)預(yù)案，必要時(shí)準(zhǔn)備好體外膜肺氧合。③CO2氣腹對機(jī)體影響取決于腹腔內(nèi)壓力。術(shù)中需全程監(jiān)測通氣情況，并及時(shí)調(diào)整。氣腹壓力：新生兒<6mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，2～12個(gè)月的嬰兒<8mmHg，1～2歲幼兒<10mmHg，2～8歲<12mmHg。是否需要CO2氣胸仍存在爭議，有研究顯示在短小手術(shù)中使用CO2氣胸不會(huì)引起高碳酸血癥。更多的研究表明CO2氣胸會(huì)引起高碳酸血癥和更高的氣道峰壓，術(shù)中視野的清晰度并沒有優(yōu)于對照組，嬰幼兒氣胸的CO2壓力大于4mmHg通常是有害的[\t"/CN421158201907/_blank"15,\t"/CN421158201907/_blank"16,\t"/CN421158201907/_blank"17]。④術(shù)前存在呼吸道或心血管阻塞的縱隔腫瘤，多學(xué)科會(huì)診后選擇合適的手術(shù)方案，以利于患兒術(shù)后快速康復(fù)。推薦意見6，1B：腔鏡手術(shù)的氣腹或氣胸壓力選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)視野要求和通氣情況綜合評估后選擇。嬰幼兒胸腔鏡的CO2壓力盡量控制在4mmHg以內(nèi)。3．術(shù)中監(jiān)護(hù)和氣道管理①加強(qiáng)呼吸道管理監(jiān)測，如呼吸、心率、血壓、經(jīng)皮氧飽和度(SpO2)、心電圖、呼氣末CO2、體溫、尿量、吸入氧濃度、吸入/呼出麻醉藥濃度以及血?dú)夥治觯槐匾獣r(shí)監(jiān)測麻醉深度、肌松程度、經(jīng)食管超聲及出凝血時(shí)間等，實(shí)時(shí)了解患兒呼吸情況及意識(shí)狀態(tài)，增加呼吸道管理的安全性；②自主呼吸患兒可通過觀察面色、胸廓抬動(dòng)幅度和頻率、雙肺聽診及SpO2來管理氣道；③對控制氣道的患兒，應(yīng)用可視化操作可以明顯減少插管次數(shù)，降低術(shù)中術(shù)后呼吸道并發(fā)癥，同時(shí)對困難氣道問題進(jìn)行快速診斷和處理；④對于需要單肺通氣進(jìn)行支氣管阻塞的患兒，可以在纖維鏡引導(dǎo)下氣管導(dǎo)管外/內(nèi)放置堵塞器，使用小潮氣量高頻率(4～7ml/kg)復(fù)合呼氣末正壓通氣(PEEP)(4～6cmH2O)的通氣模式可以減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，降低氣道峰壓、減少肺內(nèi)分流、提高肺順應(yīng)性，超聲提示肺實(shí)變、肺水腫的發(fā)生率低，從而更好地維持氧合[\t"/CN421158201907/_blank"18,\t"/CN421158201907/_blank"19]；⑤術(shù)中根據(jù)患兒的年齡及病情，調(diào)整呼吸參數(shù)，維持呼吸、循環(huán)及內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定；若術(shù)中發(fā)生氣管導(dǎo)管移位，可通過胸部活動(dòng)度、雙肺聽診或胸部X線、纖支鏡檢查等重新評估插管位置[\t"/CN421158201907/_blank"6,\t"/CN421158201907/_blank"20]。推薦意見7，2B：從無創(chuàng)到有創(chuàng)的氣道控制來減少氣道創(chuàng)傷，使用小潮氣量及低PEEP的保護(hù)性通氣策略進(jìn)行單肺通氣。五、術(shù)后危險(xiǎn)因素評估及防治措施(一)術(shù)后危險(xiǎn)因素1．復(fù)蘇時(shí)間延長引起的原因有麻醉藥物代謝延遲、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(氣道梗阻、氣道損害、哮喘發(fā)作、肺水腫)、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、高血壓、心律失常)、代謝紊亂(低血糖、酸中毒)、體溫異常(低體溫)、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(代謝性腦病)等。復(fù)蘇時(shí)間延長會(huì)延長呼吸機(jī)使用時(shí)間，增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。2．氣管拔管與術(shù)后氣道堵塞氣管插管拔除后較麻醉誘導(dǎo)及氣管插管時(shí)更易發(fā)生與氣道相關(guān)的急癥事件，如氣道堵塞、氣道堵塞后肺水腫、低氧血癥、窒息、氣道創(chuàng)傷、復(fù)蘇延遲、譫妄、心血管反應(yīng)。術(shù)后氣道堵塞與氣道堵塞后負(fù)壓性肺水腫，易增加供氧需求、延長住院時(shí)間、再次氣管插管、非計(jì)劃入住ICU、心臟驟停、永久性腦損傷、甚至死亡。術(shù)后氣道堵塞的常見類型包括痰栓或血塊堵塞氣道、喉痙攣、喉喘鳴、支氣管痙攣、嚴(yán)重持續(xù)性咳嗽、呼吸暫停等。術(shù)后氣道堵塞常見于：新生兒尤其是早產(chǎn)兒和肥胖兒；先天性氣道發(fā)育畸形如喉氣管軟化或氣道受壓或合并呼吸系統(tǒng)疾病如近期呼吸道感染、支氣管肺發(fā)育不良、肺囊性纖維化、哮喘或過敏性疾??；涉及呼吸道手術(shù)或急診手術(shù)；術(shù)前或術(shù)后長時(shí)間機(jī)械通氣；反復(fù)多次氣管插管；長時(shí)間使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或肌肉松弛劑等。3．術(shù)后疼痛新生兒及嬰兒已經(jīng)能感受急性疼痛和術(shù)后疼痛，疼痛會(huì)限制其呼吸運(yùn)動(dòng)，增加肺不張及肺部感染發(fā)生率。(二)術(shù)后防治措施1．縮短復(fù)蘇時(shí)間術(shù)后盡可能避免使用長效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物或肌肉松弛劑，以縮短復(fù)蘇時(shí)間?？勺们檫x用麻醉藥物拮抗劑，如阿片類選納洛酮，苯二氮卓類選氟馬西尼，神經(jīng)肌肉阻滯藥選新斯的明。合理使用機(jī)械通氣，避免過度通氣，根據(jù)病情合理調(diào)節(jié)氧濃度，減少各類并發(fā)癥特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。2．術(shù)后監(jiān)測術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征(心率、血壓、脈搏、呼吸、體溫、經(jīng)皮氧飽和度)，必要時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?。出現(xiàn)低氧血癥或CO2潴留時(shí)，及時(shí)行床邊胸部X線片或肺部B型超聲檢查，注意出現(xiàn)氣胸或氣道梗阻等并發(fā)癥。加強(qiáng)對術(shù)前呼吸道感染的控制，保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出及肺復(fù)張，必要時(shí)行支氣管鏡吸痰。3．氣道堵塞的防治術(shù)后盡可能早拔管。拔管前需明確該患兒拔管風(fēng)險(xiǎn)程度，若術(shù)前存在嚴(yán)重的氣管結(jié)構(gòu)畸形、術(shù)中氣道惡化和術(shù)后氣道操作受限等高風(fēng)險(xiǎn)問題可考慮延遲拔管。盡可能減少拔管后再次進(jìn)行氣管插管。拔管后注意有無氣管插管拔除相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，注意呼吸節(jié)律、頻率、幅度有無異常。對高度懷疑上氣道堵塞的患兒在準(zhǔn)備拔管前可進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)，若氣囊漏氣試驗(yàn)陽性需提防拔管后氣道堵塞的發(fā)生。困難氣道在術(shù)后尤其需謹(jǐn)慎評估氣道條件，選擇合適時(shí)機(jī)拔管。拔管后若出現(xiàn)呼吸窘迫、咯血、胸部X線提示肺水腫等征象常提示氣道堵塞，需給予氧療、無創(chuàng)正壓通氣，同時(shí)予以霧化吸入性糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑減輕氣道炎癥反應(yīng)等措施，大部分患兒的癥狀在24h內(nèi)得到改善。若無創(chuàng)通氣下改善不明顯，則考慮再次行氣管插管正壓通氣[\t"/CN421158201907/_blank"21]。4．術(shù)后鎮(zhèn)痛患兒術(shù)后的疼痛可予以對乙酰氨基酚栓或右美托咪定等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，也可應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵[\t"/CN421158201907/_blank"22]。對新生兒可采取一些非藥物性干預(yù)措施來緩解術(shù)后疼痛，如口服蔗糖水、非營養(yǎng)性吸吮、嬰兒撫觸、袋鼠式護(hù)理、音樂療法等[\t"/CN421158201907/_blank"23]。推薦意見8，1A：多模式和個(gè)體化鎮(zhèn)痛可減少因術(shù)后疼痛所產(chǎn)生的拔管困難和復(fù)蘇延遲發(fā)生。5．術(shù)后抗感染呼吸道感染是術(shù)后重要的并發(fā)癥之一，尤其是術(shù)后肺炎直接影響患兒的術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重的情況下可致死。因此，術(shù)后應(yīng)特別關(guān)注呼吸道癥狀與體征及感染指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，如有繼發(fā)細(xì)菌感染的依據(jù)，如外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯升高、C反應(yīng)蛋白升高、血清前降鈣素水平增高等，應(yīng)及時(shí)給予抗菌藥物治療。六、小兒外科圍手術(shù)期氣道管理常用藥物(一)抗感染藥物小兒外科圍手術(shù)期的呼吸系統(tǒng)感染以病毒感染和細(xì)菌感染常見，非典型病原體及真菌感染相對少見。合理使用抗感染藥物，控制呼吸系統(tǒng)感染對加速圍手術(shù)期患兒的康復(fù)尤為重要。具體用藥參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》[\t"/CN421158201907/_blank"24]。(二)糖皮質(zhì)激素對圍手術(shù)期發(fā)生氣道痙攣或哮喘的患兒，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可維持氣道的穩(wěn)定性，加快康復(fù)。霧化吸入吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)，常用的藥物包括布地奈德、倍氯米松、氟替卡松等，能減輕喉部水腫，改善小氣道痙攣，改善