右側(cè)腦出血病人護理查房1

右側(cè)腦出血病人護理查房南京軍區(qū)高壓氧醫(yī)學(xué)中心沈明莉入院時間：2012年3月18日病人床號：21床病人姓名：張鳳友年齡：50歲診斷：右側(cè)腦出血入院生命體征：T37℃P74次/分R24次/分BP180/100mmHg病人病史：

患者有飲酒史30年，一日飲酒2-3斤，昨日夜間飲酒后突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利，頭痛、惡心、嘔吐，嘔吐為內(nèi)容物不能言語，但能聽懂他人所言并點頭示意，無抽搐、小便失禁，行頭顱CT檢查示：大面積腦出血。建議轉(zhuǎn)外院行手術(shù)治療，因家庭經(jīng)濟原因家屬要求在我院繼續(xù)治療。入院后的治療及護理治療上予以降顱壓，營養(yǎng)腦細胞，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍處理并病危通知家屬護理上予以吸氧、導(dǎo)尿、加床欄、監(jiān)測血壓、絕對臥床休息、協(xié)助定時翻身、保持患者肢體功能位等實驗室及其他檢查1．白細胞增高2．蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。3．頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、范圍和出血量。4．腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。

5.診斷要點

50歲以上有高血壓史的病人活動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱、失語等體征CT檢查（高密度灶）可明確診斷。

6.治療要點

急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。1.

調(diào)控血壓口服硝本地平片，靜滴烏拉地兒等

2.

控制腦水腫20%甘露醇、呋噻米（速尿）、使用亞低溫治療等。

治療要點3．止血藥和凝血藥EACA、止血芳酸、止血敏、立止血等；并發(fā)消化道出血時，可經(jīng)胃管口服云南白藥等。4．手術(shù)治療微創(chuàng)鉆顱術(shù)

7.腦出血的護理護理評估常用護理診斷/問題護理目標護理措施及依據(jù)護理評價健康指導(dǎo)護理評估

1．病史評估

起病情況：起病方式、速度及誘因。病后主要癥狀治療與用藥情況既往史和個人史心理-精神-社會狀況（病人、家屬及照顧者）

2．身體評估

意識、瞳孔、語言功能、肌力、肌張力，

BP、P、R、T、腦膜刺激征等。

護理評估意識狀態(tài)的評估意識狀態(tài)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能護理評估Glasgowcomascale評分法睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5遵囑動作6呼喚睜眼3回答錯誤4疼痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應(yīng)1有音無語2四肢屈曲3無反應(yīng)1四肢伸直2無反應(yīng)1護理評估

瞳孔的觀察:瞳孔的大小瞳孔的形狀瞳孔光反應(yīng)兩側(cè)瞳孔是否相等護理評估

3．實驗室及其他檢查血常規(guī)有無白細胞增高，血糖、尿糖檢測是否增高。腰穿腦脊液壓力是否正常、腦脊液顏色是否為血性。頭部CT檢查是否存在高密度灶。常用護理診斷/問題急性意識障礙潛在并發(fā)癥：腦疝潛在并發(fā)癥：上消化道出血護理目標病人意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚不發(fā)生腦疝、上消化道出血，或能及時腦疝的先兆表現(xiàn)和上消化道出血的癥狀和體征，能采取及時搶救措施病人及家屬能夠理解絕對臥床休息的重要性，舒適感增強，生活需要得到滿足，不發(fā)生長期臥床所致的各種并發(fā)癥護理措施及依據(jù)

1．急性意識障礙

(1)休息與安全：急性期絕對臥床休息，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動病人加床欄，適當(dāng)約束；保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激。

護理措施及依據(jù)（續(xù)）

(2)生活護理：

營養(yǎng)支持高蛋白、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后意識仍不清楚、不能自口進食者，應(yīng)予鼻飼流汁。協(xié)助翻身協(xié)助口腔護理、皮膚護理、大小便護理、眼部護理等保持大便通暢和肢體功能位置護理措施及依據(jù)（續(xù)）

(3)保持呼吸道通暢：側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，取下活動性假牙，及時清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。

(4)病情監(jiān)測：意識、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀況等。護理措施及依據(jù)（續(xù)）2．潛在并發(fā)癥腦疝

評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、BP升高、P減慢、R不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等。配合搶救：輸液、輸氧，快速脫水，監(jiān)護，保持呼吸道通暢，準備腦室穿刺、氣管切開、輔助呼吸等。

護理措施及依據(jù)（續(xù)）3．潛在并發(fā)癥上消化道出血

觀察有無上消化道出血的表現(xiàn)：呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、尿量減少、血壓下降等。心理支持:解釋、安慰，保持安靜，保證休息飲食護理:

防止損傷胃粘膜，禁食等用藥護理護理評價1．病人意識障礙無加重或意識清楚。2．未發(fā)生腦疝、上消化道出血，或腦疝搶救成功、消化道出血得到控制。3．病人和家屬能適應(yīng)長期臥床的狀態(tài)，生活需要得到滿足，未發(fā)生壓瘡、感染、肢體廢用等并發(fā)癥，病情逐漸好轉(zhuǎn)。其他護理診斷/問題1．生活自理缺陷與意識障礙、偏癱或醫(yī)源性限制（絕對臥床）有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥感染、壓瘡。3．有失用綜合征的危險與意識障礙、運動障礙或長期臥床有關(guān)。

健康指導(dǎo)回目錄1、避免誘發(fā)因素，告知病人避免情緒激動和不良刺激，保持大便通暢，勿用力大便，生活規(guī)律，保證充足的睡眠，適當(dāng)鍛煉，勞逸結(jié)合。2、飲食指導(dǎo)，以清淡為主，多吃蔬菜、水果，戒煙，忌酒。3、治療原發(fā)病，如高血壓、糖尿病、心臟病等，按醫(yī)囑服藥，將血壓控制適當(dāng)?shù)乃?，防止腦出血再發(fā)。4、堅持康復(fù)訓(xùn)練，教會家屬有關(guān)護理知識和改善后遺癥的方法。盡量做到生活自理，康復(fù)訓(xùn)練時注意克服急于求成的心理，做到循序漸進，持之以恒。5、如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體麻木無力、進食困難或飲食嗆咳等癥狀時應(yīng)及時就醫(yī)。相關(guān)知識鏈接腦出血的定義。發(fā)病機制病因2、腦出血的病因。3、腦出血的分類。4、腦出血的臨床表現(xiàn)。

定義系指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%。年發(fā)病率為（60-80）/10萬人口，急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。病因和發(fā)病機制病因：高血壓并發(fā)細小動脈硬化顱內(nèi)動脈瘤腦動靜脈畸形其他：腦動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥（Moyamoya?。?、血液?。ò籽　⒃偕系K性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血友病、腦腫瘤細胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。發(fā)病機制基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變發(fā)病機制（續(xù)）腦內(nèi)小動脈外膜不發(fā)達、無外彈力層、中層肌細胞較少↓高BP→腦小A硬化→脂肪玻璃樣變→微A瘤─→破裂出血↑大腦中動脈呈直角發(fā)出深穿支－豆紋動脈，壓力易傳導(dǎo)病因

高血壓是腦出血最常見的病因，多數(shù)是高血壓和腦動脈粥樣硬化同時并存。

其他病因還有血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤等。分類基底節(jié)區(qū)腦出血腦橋出血腦葉出血小腦出血動脈瘤，動靜脈畸形，原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤等好發(fā)部位基底節(jié)區(qū)腦橋腦干腦葉小腦臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病。起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷是四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確定，此時需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體檢時可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異基底節(jié)區(qū)出血典型的病例可見三偏體征，病灶對側(cè)偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙和雙眼對側(cè)同向性偏盲，累及半球時出現(xiàn)失語大量出血時臨床癥狀