《內(nèi)科學(xué)》第9版-呼吸系統(tǒng)疾病-第四章-支氣管哮喘

目錄目錄 # 第二篇呼吸系統(tǒng)疾病吸入：ics由于其局部抗炎作用強(qiáng)、全身不良反應(yīng)少，已成為目前哮喘長(zhǎng)期治療的首選藥物。常用藥物有倍氯米松(beclomethasone)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、■環(huán)索奈德(ciclesonide)、莫米松(mometasone)等。通常需規(guī)律吸入1~2周或以上方能起效。根據(jù)哮喘病情選擇吸入不同ICS劑量。雖然吸入ICS全身不良反應(yīng)少,但少數(shù)病人可出現(xiàn)口咽念嚇，感染、聲音嘶啞,吸入藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收。長(zhǎng)期吸入較大劑量ICS(>lOOOtig/d)者應(yīng)注意預(yù)防全身性不良反應(yīng)。為減少吸入大劑量素的不良反應(yīng)，可采用低、中劑量ICS與長(zhǎng)效禺受體激動(dòng)劑、白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿聯(lián)合使用。布地奈德、倍氯米松還有霧化用混懸液制劑，經(jīng)以壓縮空氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入,起效快,在應(yīng)用短效支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，可用于輕、中度哮喘急性發(fā)作的治療?？诜?常用潑尼松和潑尼松龍。用于吸入激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)治療的病人。起始30~60mg/d,癥狀緩解后逐漸減量至WlOm^/d,然后停用或改用吸入劑。不主張長(zhǎng)期口服激素用于維持哮喘控制的治療。靜脈:重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早靜脈給予激素?？蛇x擇琥珀酸氫化可的松,常用量100~400mg/d,或甲潑尼龍,常用量80-160mg/do地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長(zhǎng)、不良反應(yīng)較多，宜慎用。無激素依賴傾向者，可在短期(3~5天)內(nèi)停藥;有激素依賴傾向者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，癥狀緩解后逐漸減量,然后改口服和吸入劑維持。02受體激動(dòng)劑:主要通過激動(dòng)氣道的班受體，舒張支氣管、緩解哮喘癥狀。分為SABA(維持4~6小時(shí))和LABA(維持10~12小時(shí)),LABA又可分為快速起效(數(shù)分鐘起效)和緩慢起效(30分鐘起效)2種。SABA：為治療哮喘急性發(fā)作的首選藥物。有吸入、口服和靜脈三種制劑，首選吸入給藥。常用藥物有沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutaline)。吸入劑包括定量氣霧劑(MDI)、干粉劑和霧化溶液。SABA應(yīng)按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單一使用。主要不良反應(yīng)有心悸、骨骼肌震顫、低鉀血癥等。LABA：與ICS聯(lián)合是目前最常用的哮喘控制性藥物。常用LABA有沙美特羅(sahneterol)和福莫特羅(formoterol)o福莫特羅屬快速起效的LABA,也可按需用于哮喘急性發(fā)作的治療。，目前常用ICS加LABA的聯(lián)合制劑有:氟替卡松/沙美特羅吸入干粉劑，布地奈德/福莫特羅吸入干粉劑。特別注意:LABA不能單獨(dú)用于哮喘的治療。白三烯調(diào)節(jié)劑:通過調(diào)節(jié)白三烯的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)可以舒張支氣管平滑肌，是目前除ICS外唯一可單獨(dú)應(yīng)用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘ICS的替代治療藥物和中、重度哮喘的聯(lián)合治療用藥，尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘病人的治療。常用藥物有孟魯司特(montelukast)和扎魯司特(zafirlukast)o不良反應(yīng)通常較輕微，主要是胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。茶堿類藥物:通過抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度，拮抗腺昔受體,增強(qiáng)呼吸肌的力量以及增強(qiáng)氣道纖毛清除功能等，從而起到舒張支氣管和氣道抗炎作用，是目前治療哮喘的有效藥物之一?？诜?用于輕至中度哮喘急性發(fā)作以及哮喘的維持治療，常用藥物有氨茶堿和緩釋茶堿,常用劑量每日6~10mg/kgo口服緩釋茶堿尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。小劑量緩釋茶堿與ICS聯(lián)合是目前常用的哮喘控制性藥物之一。靜脈:氨茶堿首劑負(fù)荷劑量為4~6mg/kg,注射速度不宜超過0.25mg/(kg?min),維持劑量為0.6~0.8mg/(kg-h)o每日最大用量一般不超過l.Og(包括口服和靜脈給藥)。靜脈給藥主要用于重癥和危重癥哮喘。茶堿的主要不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。靜脈注射速度過快可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至死亡。由于茶堿的“治療窗”窄，以及茶堿代謝存在較大的個(gè)體差異，有條件的應(yīng)在用藥期間監(jiān)測(cè)其血藥濃度，安全有效濃度為6~觥宓415mg/Lo發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者尤須慎用。合用W咪皿'替丁、喋諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應(yīng)減少用藥量?？鼓憠A藥:通過阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)張力而起到舒張支氣管、減少黏液分泌的作用，但其舒張支氣管的作用比P2受體激動(dòng)劑弱。分為SAMA(維持4~6小時(shí))和長(zhǎng)效抗膽堿^kkyx2018藥(LAMA,維持24小時(shí))。常用的SAMA異丙托漠鏤(ipratropinebromide)有MDI和霧化溶液兩種劑型。SAMA主要用于哮喘急性發(fā)作的治療，多與宙受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用。少數(shù)病人可有口苦或口干等不良反應(yīng)。常用的LAMA嚷托漠鉉(tiotropiumbromide)是近年發(fā)展的選擇性M1,M3受體拮抗劑，作用更強(qiáng),持續(xù)時(shí)間更久(可達(dá)24小時(shí))，目前有干粉吸入劑和噴霧劑。LAMA主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺病人的長(zhǎng)期治療。抗IgE抗體(omalizumab):是一種人源化的重組鼠抗人IgE單克隆抗體,具有阻斷游離IgE與IgE效應(yīng)細(xì)胞表面受體結(jié)合的作用。主要用于經(jīng)吸入ICS和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制,且血清IgE水平增高的重癥哮喘病人?？娠@著改善重癥哮喘病人的癥狀、肺功能和生活質(zhì)量，減少口服激素和急救用藥,降低哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作率和住院率，且具有較好的安全性和耐受性。該藥臨床使用的時(shí)間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察?？笽L-5治療：IL-5是促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞增多、在肺內(nèi)聚集和活化的重要細(xì)胞因子?？笽L-5單抗(mepolizumab)治療哮喘，可以減少病人體內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，減少哮喘急性加重和改善病人生命質(zhì)量，對(duì)于高嗜酸性粒細(xì)胞血癥的哮喘病人治療效果好。急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作的治療目標(biāo)是盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥,恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防治并發(fā)癥。輕度:經(jīng)MDI吸入SABA,在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸入1~2噴。隨后輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3~4小時(shí)吸入1~2噴。效果不佳時(shí)可加緩釋茶堿片，或加用短效抗膽堿藥氣霧劑吸入。中度:吸入SABA(常用霧化吸入)，第1小時(shí)內(nèi)可持續(xù)霧化吸入。聯(lián)合應(yīng)用霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液，也可聯(lián)合靜脈注射茶堿類。如果治療效果欠佳，尤其是在控制性藥物治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素,同時(shí)吸氧。重度至危重度:持續(xù)霧化吸入SABA,聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈茶堿類藥物，吸氧。盡早靜脈應(yīng)用激素,待病情得到控制和緩解后改為口服給藥。注意維持水、電解質(zhì)平衡,糾正酸堿失衡，當(dāng)PH<7.20且合并代謝性酸中毒時(shí),應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿。經(jīng)過上述治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：呼吸肌疲勞'PaCO'N45mmHg，意識(shí)改變(需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣)。此外，應(yīng)預(yù)防呼吸道感染等。對(duì)所有急性發(fā)作的病人都要制訂個(gè)體化的長(zhǎng)期治療方案。慢性持續(xù)期的治療慢性持續(xù)期的治療應(yīng)在評(píng)估和監(jiān)測(cè)病人哮喘控制水平的基礎(chǔ)上，定期根據(jù)長(zhǎng)期治療分級(jí)方案作出調(diào)整，以維持病人的控制水平。哮喘長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)，見表2-4-3o對(duì)哮喘病人進(jìn)行健康教育、有效控制環(huán)境、避免誘發(fā)因素，要貫穿于整個(gè)哮喘治療過程中。對(duì)大多數(shù)未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘病人，初始治療應(yīng)從第2級(jí)方案開始,如果初始評(píng)估提示哮喘處于嚴(yán)重未控制,治療應(yīng)從第3級(jí)方案開始。從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級(jí)中緩解藥物都應(yīng)按需使用，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用該級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)達(dá)到哮喘控制之后并能夠維持至少3個(gè)月以上，且肺功能恢復(fù)并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級(jí)治療。建議減量方案如下:①單獨(dú)使用中至高劑量ICS的病人，將劑量減少50%；②單獨(dú)使用低劑量ICS的病人可改為每日1次用藥;③聯(lián)合吸入ICS/LABA的病人，先將ICS劑量減少50%,繼續(xù)使用聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA,單用ICS治療。若病人使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。以上方案為基會(huì)己本原則，必須個(gè)體化，以最小量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合、不良反應(yīng)最少、達(dá)到最佳哮喘控制為原則。表2-43哮喘長(zhǎng)期治療方案^kkyx2018治療方案第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)推薦選擇控制藥物不需使用藥物低劑量ICS低劑量ICS加LABA中/高劑量ics加LABA加其他治療，如口服糖皮質(zhì)激素其他選擇控制藥物低劑量ICS白三烯受體拮抗劑低劑量茶堿中/高劑量ICS低劑量ICS加白三烯受體拮抗劑低劑量ICS加茶堿中/高劑量ICS加LABA加LAMA'高劑量ICS加白三烯受體拮抗劑高劑量ICS加茶堿加LAMA加IgE單克隆抗體加IL-5單克隆抗體緩解藥物按需使用SABA按需使用SABA按需使用SABA或低劑量布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅注:推薦選用的治療方案,但也要考慮病人的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。低劑量ics指每日吸人布地奈德（或等效其他ICS）200~400pLg,+等劑量為〉400~800輝，高劑量為＞800~1600p,g免疫療法分為特異性和非特異性兩種。特異性免疫治療是指將誘發(fā)哮喘發(fā)作的特異性變應(yīng)原（如蟠、花粉、貓毛等）配制成各種不同濃度的提取液,通過皮下注射、舌下含服或其他途徑給予對(duì)該變應(yīng)原過敏的病人，使其對(duì)此種變應(yīng)原的耐受性增高，當(dāng)再次接觸此變應(yīng)原時(shí)，不再誘發(fā)哮喘發(fā)作，或發(fā)作程度減輕，此法又稱脫敏療法或減敏療法。適用于變應(yīng)原明確，且在嚴(yán)格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘病人。一般需治療1~2年，若治療反應(yīng)良好,可堅(jiān)持3~5年。非特異性免疫治療，如注射卡介苗及其衍生物、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等,有一定輔助的療效?？人宰儺愋韵托貝炞儺愋韵闹委熢瓌t與典型哮喘治療相同。大多數(shù)病人可選擇吸入低劑量ICS聯(lián)合長(zhǎng)效p2受體激動(dòng)劑或白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿，必要時(shí)可短期口服小劑量激素治療。療程則可以短于典型哮喘。重癥哮喘，是指在過去1年中＞50%時(shí)間需要給予高劑量ICS聯(lián)合LABA和（或）LTRA/緩釋茶堿，或全身激素治療，才能維持哮喘控制，或即使在上述治療下仍不能控制的哮喘。治療包括:①首先排除病人治療依從性不佳，并排除誘發(fā)加重或使哮喘難以控制的因素;②給予高劑量ICS聯(lián)合/不聯(lián)合口服激素，加用白三烯調(diào)節(jié)劑、抗IgE抗體聯(lián)合治療;③其他可選擇的治療包括免疫抑制劑、支氣管熱成形術(shù)等。【哮端的教育與管理】哮喘病人的教育與管理是提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高病人生活質(zhì)量的重要措施。為每位初診哮喘病人制訂長(zhǎng)期防治計(jì)劃，使病人在醫(yī)生和?？谱o(hù)士指導(dǎo)下學(xué)會(huì)自我管理，包括了解哮喘的激發(fā)因素及避免誘