危重病人的營養(yǎng)與代謝支持

危重病人的營養(yǎng)與代謝支持2Contents重癥患者營養(yǎng)不良特點、評估及現(xiàn)狀重癥患者營養(yǎng)支持時機與意義腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持小結(jié)一般狀況、飲食情況、身體測量指標和生化指標4營養(yǎng)不良類型及診斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（Kwashiorkor）

：主要表現(xiàn)在內(nèi)臟蛋白含量與免疫機能降低；人體測量正常。急性，既往營養(yǎng)狀態(tài)良好的患者混合型營養(yǎng)不良（MarasmicKwashiorkor）

：嚴重的危機生命的營養(yǎng)不良骨骼肌、脂肪、內(nèi)臟蛋白均↓↓，多器官功能受損、感染發(fā)生率高蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（Marasmus）

：人體測量（fat）異常、但血清蛋白維持正常。逐漸消耗導致。細胞外水分半饑餓狀態(tài)正常KwashiorkorMarasmicKwashiorkowMarasmusSepsis

或重大損傷CASE-嚴重感染早期身高：180cm體重：80kgALB28→

21g/lTFN172→

121mg/dlPAB15.2→

6.5mg/dlMetabolicresponsesduringstarvation&

ISRMetabolicConsequencesStarvationISRREE↑↑↑RQLow(0.7)High

(0.85)主要熱量FatMixed蛋白質(zhì)水解↑↑↑↑尿氮丟失↑↑↑↑結(jié)構(gòu)蛋白↓↓↓↓急性相蛋白—↑↑↑糖原異生↑↑↑↑酮體產(chǎn)生↑↑↑↑6“InjuryStressResponse(ISR)”ISR

導致靜息能量消耗（RestingEnergyExpenditure

REE）增加，變化程度與應激狀態(tài)相關：30%aftermajor

surgery40%aftertrauma50%after

sepsis100%afterBurnEarly

stage：分解代謝，伴有胰島素抵抗的高血糖—“應激性高糖血癥”

Prolonged

stage：LBM持續(xù)下降。主要原因在于持續(xù)的骨骼肌蛋白丟失與內(nèi)臟蛋白減少。導致嚴重衰弱和需要長時間的ICU支持。Chroniccriticalillness,CCI應激后機體代謝與營養(yǎng)改變DeathSurvivalCCIRecuperationfull

dependentonnutrition

supportAcuteCritical

IllnessCritCare.2013;17(Suppl1):

S7.8營養(yǎng)評估營養(yǎng)風險篩查評估是否存在營養(yǎng)不良或發(fā)生營養(yǎng)不良的風險方法：病史、營養(yǎng)史、用藥史、體檢、人體測量、實驗室檢查方法營養(yǎng)風險篩查NRS-2002NUTRICscore評估營養(yǎng)風險與預后的相關性，并確定能從積極營養(yǎng)支持獲益的對象ESPEN：NRS

2002step

2：營養(yǎng)狀態(tài)評分——final

screeningScore≥3：制定營養(yǎng)支持計劃Score＜3：暫不進行臨床營養(yǎng)支持，但需定時再次進行NRS。NutritionalRisk

Screening-2002(NRS-2002)NRS

2002

更適合于非ICU患者NUTRIC

score更適用于ICU患者營養(yǎng)不良的評估病史人體測量身高體重BMI三頭肌皺褶厚度中臂周徑實驗室檢查內(nèi)臟蛋白測定肌酐身高指數(shù)氮平衡血漿氨基酸譜免疫功能測定營養(yǎng)不良程度指標參數(shù)正常范圍輕度中度重度體重(%)>9080～9060～79<60體質(zhì)指數(shù)18.5～2317～18.416～16.9<16TSF(%)>9080～9060～80<60上臂肌圍(%)>9080～9060～79<60CHI(%)>9585～9470～84<70白蛋白(g/l)>3030～2524.9～20<20轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/l)>21.6～2.01.2～1.5<1.2總LC(×109/l)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/l)+1–5~–

10–10~–

15<–15血漿蛋白半衰期及血漿濃度項目半衰期（d）正常值使用范圍白蛋白（ALB）2030-45g/L半衰期長、不適用于效果評價轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）82-3.6g/L受鐵劑影響前白蛋白（PAB）320-40mg/dl適于監(jiān)測營養(yǎng)支持效果視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）0.555-69mg/L費用高、受腎功、VitA影響醫(yī)院營養(yǎng)不良現(xiàn)狀16BMJ

1994,308:945營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityand

mortality.HeylandDKetal,JPEN2003;

27(5):355-373.能量供給不足（>5天）與機械通氣時間、總并發(fā)癥發(fā)生率、感染性并發(fā)癥、抗生素應用時間以及ICU天明顯相關。累積能量負平衡與ICU期間并發(fā)癥相關性S.Villet,etal.ClinNutrition

2005;24:502-50919Contents重癥患者營養(yǎng)不良特點、評估及現(xiàn)狀重癥患者營養(yǎng)支持時機與意義腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持小結(jié)營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;

27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費HeylandDKetal,JPEN2003;

27(5):355-373.ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)早期側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。結(jié)論：以循證醫(yī)學為基礎的營養(yǎng)支持管理方案，有助于改善重癥病人營養(yǎng)支持效果，降低病死率與住院時間CMAJ,2004;170

:197循證醫(yī)學為基礎的管理方案推薦意見—中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會

2006重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持 （C級）重癥病人的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力 （E級）重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始（B級）營養(yǎng)支持時機Meta分析表明：比較對重癥病人感染與病死率的影響早期EN（<24h）vs.

PN延遲EN（傷后或入ICU>24h）vs.

PN如果早期不能耐受EN，應積極開始PN，以補充機體代謝所需要的能量與營養(yǎng)SimpsonFandDoigGS.IntenCareMed

2005；31：126/9trialswithENfeeding<24hrsafteradmissionorinjuryandallachieveearlyENviatranspyloricorjejunalfeedingtubes,2/9startfeedingwithin48hrs,1/9startfeedingafter7dyas.AsubgroupanalysisattributedthisreductioncamefromPNvs.delayed

ENMortalitywasreducedwithPNvs.

EN早期可能更為重要

！27危重病人的熱卡評估—“允許性”低熱卡根據(jù)患者病程ASPEN

2009應激早期（～1wk）“允許性”低熱卡

20～25

kcal/kg

BW/

d中期（2～3wk）：25～30kcal/kgBW/d– 后期（>3～4wk）：30～35kcal/kgBW/d計算REEIndirect

Calorimetry

金標準能量需求熱卡測量儀提供精確的能量消耗測定，但不可能常用可用Harris

Benedict

(H

B)

公式計算，預測基礎能量消耗(BEE)男性：REE

=66.5+(13.8

x

weight)+(5.0x

height)

–(6.8

x

age)女性：REE

=655.1+(9.6x

weight)+(1.8

x

height)

–(4.7

x

age)總能量消耗=基礎能量消耗(BEE)

x

創(chuàng)傷及活動因素進行校正最簡單能量需求計算方法是乘以公斤體重(不包括體脂異常狀況)按照無應激、休息狀態(tài)男性的基礎能量消耗值(BEE)為1

kcal/kg/h

(4.18

kJ/kg/h),性別（女性酌減5-10%）、活動水平、應激程度、體重異常應作適當調(diào)整允許性低熱卡Meta分析顯示低熱卡對預后有對預后改善的趨勢但并不確切– 熱卡33-66%– 熱卡<33%結(jié)局可能有害ASPEN

2009：EN應達到目標熱卡50-65%才能改善預后2013加拿大指南：建議對低熱卡謹慎營養(yǎng)支持治療的方式腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,

PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,

EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)32Contents重癥患者營養(yǎng)不良特點、評估及現(xiàn)狀重癥患者營養(yǎng)支持時機與意義腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持小結(jié)腸外營養(yǎng)(Parenteral

Nutrition,

PN)從靜脈供應病人所需要的營養(yǎng)要素:包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，使病人在不進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加、創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長和發(fā)育。34腸外營養(yǎng)的應用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術或解剖問題禁止使用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者腸外營養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥嚴重高血糖尚未控制

一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)種類營養(yǎng)素種類營養(yǎng)素水Water電解質(zhì)Sodium（鈉）蛋白質(zhì)Aminoacids（氨基酸）Potassium（鉀）碳水化合物Glucose（葡萄糖）Calcium（鈣）脂肪Linoleic

acid（亞油酸）Magnesium（鎂）Linolenic

acid（亞麻酸）Chloride（氯）Phosphorus（磷）水溶性維生素Thiamine(硫胺，B1)微量元素Iron（鐵）Riboflavin（核黃素，B2）Zinc（鋅）Niacin（煙酸）Copper（銅）Vitamin

B6Chromium（鉻）Folacin（葉酸）Manganese（錳）Vitamin

B12（維生素B12）Selenium（硒）Pantothenic

acid（泛酸）Molybdenum（鉬）Biotin（生物素）Fluor（氟）Ascorbic

Acid（維生素C）Iodine（碘）脂溶性維生素VitaminA（維生素A）VitaminD（維生素D）VitaminK（維生素K）Tocopherol（維生素E）腸外營養(yǎng)需要的各種必需營養(yǎng)素基本原理：作用不同葡萄糖脂肪乳氨基酸能量（非蛋白熱卡）合成蛋白質(zhì)主要營養(yǎng)素及應用原則葡萄糖靜脈營養(yǎng)的主要底物，4

kcal/gMinimum

2-3

g/kg、Optimum

4-5

g/kg、輸入速率<

5

mg/kg/minGlu：F

一般在

60:40

~

50:50應激時機體對糖利用率下降，及時監(jiān)測血糖血糖維持范圍<150

-

180mg/dl

(8.3-10mmol/L)39主要營養(yǎng)素及應用原則氮（蛋白質(zhì)）量–ASPEN

2009：1.2-2.0g/Kg–

中華醫(yī)學會指南2006:

1.2-1.5g/Kg–

氮量約0.2-0.25

g/kg/day，組織增長需要>2~2.5g/kg/d–

非蛋白熱卡：氮=100~150:1嚴重應激代謝紊亂者可降至100

kcal:1g

N氨基酸嚴重分解代謝狀況下、大量丟失、或嚴重營養(yǎng)不良時，病人需求量增加肝、腎功能衰竭，應調(diào)整氨基酸的量和種類通常的氨基酸溶液：濃度為3.5-15%，含13-20種氨基酸，包括：必需氨基酸和非必需氨基酸一般氨基酸溶液中均含有電解質(zhì)，應注意電解質(zhì)入量應提供足夠的非蛋白熱卡腸外營養(yǎng)支持—主要營養(yǎng)素及應用原則主要營養(yǎng)素及應用原則脂肪乳劑等滲，單位體積含熱卡量高脂肪用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg.d，老年病人0.5-1.0g/kg.d，輸注速度不要超過：0.15

g

/kg.hr（LCT）;

0.20g

/kg.hr（MCT/LCT）脂肪乳和葡萄糖--雙重能量系統(tǒng)，避免葡萄糖超負荷，達到氮平衡所消耗的能量相對較少，須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用。減少glucose的需要量，降低淤膽等并發(fā)癥↓CO2產(chǎn)生減少，RQ低補充必需脂肪酸，防止EFA的缺乏44維生素與微量營養(yǎng)但某些病人的多種維生素的組份可能不足，需額外添加劑量或單一制劑由于多數(shù)消耗病人硫胺素(thiamine,

維生素B1)

缺乏，甚至嚴重缺乏,

每天常規(guī)應用25

mg微量元素制劑提供基礎需要量特殊臨床病人須加量（如：燒傷或胃腸道瘺病人）劑量排泄改變的情況下（如：梗阻性黃疸或腎功能衰竭）需做進一步調(diào)整腸外營養(yǎng)支持—主要營養(yǎng)素及應用原則“全合一”的特性和優(yōu)勢營養(yǎng)液的混合輸注，All

in

One更少的護理時間更少的床旁技術設備較少的并發(fā)癥治療費用減少病人的住院時間糖脂利用率

氮平衡

代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓腎病病人:

水、電解質(zhì)、微量元素和某些維生素必須根據(jù)腎功能衰竭的程度和腎臟替代治療實施個體化方案。透析病人的熱卡及蛋白質(zhì)攝入不宜減少，應根據(jù)其它臨床情況調(diào)整或增加。肝性腦病:

應限制氨基酸的劑量，并給予高支鏈氨基酸溶液。心衰:

處于水和鈉超負荷的危險之中，應限制水和鈉入量呼吸功能衰竭:

減少葡萄糖攝入，相應增加脂肪乳劑嚴重營養(yǎng)不良:

細胞內(nèi)電解質(zhì)缺乏，處于再喂養(yǎng)綜合癥的危險中。應增加輸注鉀、鎂、維生素，特別是磷;

能量補充應循序漸進PN制劑基本量建議“Ifthegutworks（safely）,use

it!”“Onlyusethegutwhenitisin

function!”–Jieshou

Li當腸道有功能，且能安全使用時，使用它。Contents重癥患者營養(yǎng)不良特點、評估及現(xiàn)狀重癥患者營養(yǎng)支持時機與意義腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持小結(jié)腸屏障功能與腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性張崇廣,

中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志

2003;13(12):46-47.機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)有助于腸道細胞正常分泌IgA腸外營養(yǎng)vs.

腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)PeterJVetal,JCritCareMed2005;

33(1):21530-220.腸外營養(yǎng)vs.

腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;

102:412-429.腸外營養(yǎng)風險基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風險降低幅度N=427(95%CI:

-9%~+8%)死亡N=374(95%CI:

-22%~+5%)感染并發(fā)癥N=252(95%CI:

-26%~+18%)腹瀉由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)N=170(95%CI:

-57%~-3%)高血糖腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時機前提：血流動力學穩(wěn)定積極復蘇治療為早期EN

創(chuàng)造條件大劑量血管活性藥物聯(lián)合大量液體復蘇–

乳酸≥2-4–

MAP<60-70腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時機ESPEN經(jīng)口攝食不能滿足目標量60%并持續(xù)≥10d圍術期預計不能進食>7d，營養(yǎng)支持應及早開始，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)CanadaCPG強力推薦重癥病人早期（入ICU24-48hr）開始腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時機對于無法維持自主進食的重癥病人，應通過EN方式進行營養(yǎng)支持治療對于需要營養(yǎng)支持的重癥病人，應優(yōu)先選擇EN，而非PN應于入ICU最初24-48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，應在48-72小時內(nèi)達到喂養(yǎng)目標對于ICU病人，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始ENASPEN/SCCM2009:Critical

illness更強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)更激進早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.

延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風險LewisSJetal,BMJ2001;

32535:1-5.Carr延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風險基線=1早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風險降低幅度N=28(0.01-7.54)BeierHeslinHartsellStewart薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197(

0.12-3.94)N=58(

0.01-7.86)N=80(

0.01-7.95)N=423(

0.18-1.29)早期EN死亡風險低于延遲EN早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs.

延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：感染風險感染類型風險改變95%CI傷口感染↓29%0.44-1.17肺炎↓27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫↓13%0.31-2.42任何感染HR=0.7295%CI:

0.54-0.98利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)28%LewisSJetal,BMJ2001;

323:1-5.早期EN引起感染風險明顯低于延遲ENEN的時機早期可能更為重要

！Simpson&Doig.IntenCareMed.

2005;31:12ObservationalStudieswithadjusted

analyses1000kcal/30gmproteinmoreassociated

withReducedinfection:OR0.76

(.59,0.98),p=0.04ReducedMortality:OR0.76(0.61,0.95)

p=0.01HeylandClinicalNutrition2010;AlberdaICM;

2009RCTsofaggressivefeeding

protocolsResultsinbetterprotein-energy

intakeAssociatedwithreducedcomplicationsandimproved

survivalTayloretalCritCareMed1999;MartinCMAJ2004Meta-analysisofEarlyvsDelayed

ENReducedinfections:RR0.76

(.59,0.98),p=0.04ReducedMortality:RR0.68(0.46,1.01)

p=0.06MoreEN=Improved

Outcomes58EN的時機腸內(nèi)營養(yǎng)的目標喂養(yǎng)量ESPEN2006

Guideline：ASPEN/SCCM2009Guideline：–

最初1周內(nèi)應努力使EN提供能量≥50-65%的目標熱卡，從而發(fā)揮EN的優(yōu)點早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng)危重癥EN應用中面臨的問題動力低下是EN最大障礙維持腸粘膜細胞機構(gòu)與功能的最低需要– 實際供給量高于目標喂養(yǎng)量的40-60%EN作為唯一營養(yǎng)供給途徑往往不能達到目標喂養(yǎng)量營養(yǎng)與能量的負債→導致累計蛋白質(zhì)—能量缺乏 營養(yǎng)不良 不良臨床結(jié)局

累計能量負平衡達到10,000

kcal，感染與傷口遲愈合機率明顯增加62VilletS,etal.ClinNutr2005;24:

502-9.n=48,stayinICU>5

dDatain669ICU

days,ENin433

daysMeantimetofeedwas3.1±2.2

daysMeandailyenergyintakewas1090±930

kcal.減少能量負債，減少營養(yǎng)不良相關并發(fā)癥在延重癥病人的綜合處理中至關重要63EN+PN在PN期間，反復評估，嘗試EN隨病人耐受性改善，以及EN提供的熱卡增加，可逐漸降低PN提供的熱卡直至EN提供熱卡≥60%目標喂養(yǎng)量，可終止PN腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是管飼喂養(yǎng)預測時間>6周?腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置鼻胃管鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術（PEJ）術中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高In

stomachIn

jejunal腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑Enteral

Nutrition(Amino

Acid)口服散劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑Enteral

Nutrition(Short

Peptide)口服散劑口服液體劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散劑口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑EnteralNutrition(Disease

Specific)口服散劑人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進入門靜脈(以短肽吸收為主)營養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進食嗎?腸外營養(yǎng)無否否是有否 是胃腸是否有功能？經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方是是是否否營養(yǎng)制劑-高熱卡制劑營養(yǎng)制劑-免疫制劑營養(yǎng)制劑-免疫制劑腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式間斷輸注模擬普通進食，方便反流多，胃排空延遲時困難持續(xù)輸注間歇性重力滴注連續(xù)滴注---耐受性好，反流少腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施－實施方案全程管理－喂養(yǎng)途徑與輸注－EN效果與安全性評估：殘余量，不良反應及耐受情況－體位－促動力藥應用（甲氧普胺，紅霉素，普瑞博斯）EN+PN在PN期間，反復評估，嘗試EN隨病人耐受性改善，以及EN提供的熱卡增加，可逐漸降低PN提供的熱卡直至EN提供熱卡≥60%目標喂養(yǎng)量，可終止PN腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估判斷導管的位置pH：判斷意義較大，胃液pH常<5聽診：常出現(xiàn)錯誤抽吸液體判斷：

胃液-清、無色或綠色小腸液-含膽汁腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估誤吸的危險因素意識障礙上胸（HOB）不能抬高或抬高不足鎮(zhèn)靜嘔吐嚴重疾病或病情降低誤吸風險的措施–

床頭抬高30-45℃選擇持續(xù)輸注EN方式使用促胃腸動力藥物或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑考慮幽門后喂養(yǎng)2次/日洗必泰漱口可降低VAP風險EN耐受性的評估-關于GRV的爭議GuidelineRecommendationADAguideline

2008>250mlCanadaCPG>250mlESPENENguideline

2006NAASPEN/SCCM

2009>500mlEN耐受性的評估-GRV評估價值要考慮病人的特點，以及單位時間喂養(yǎng)量下列評價是有意義的：2次以上GRV>200ml或