廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷協(xié)辦業(yè)務(wù)信息表_第1頁
廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷協(xié)辦業(yè)務(wù)信息表_第2頁
廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷協(xié)辦業(yè)務(wù)信息表_第3頁
廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷協(xié)辦業(yè)務(wù)信息表_第4頁
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-16-附件1廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷協(xié)辦業(yè)務(wù)信息表參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）：序號(hào)姓名證件

號(hào)碼業(yè)務(wù)

類型機(jī)構(gòu)

代碼定點(diǎn)醫(yī)藥

機(jī)構(gòu)名稱費(fèi)用發(fā)生

起始時(shí)間費(fèi)用發(fā)生

終止時(shí)間總費(fèi)用（元）上傳病歷上傳費(fèi)用

明細(xì)完成上傳

時(shí)間備注12……注：1.業(yè)務(wù)類型欄：填寫普通門診/門診特定病種/日間手術(shù)/藥店購藥。2.機(jī)構(gòu)代碼欄:填寫國家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)信息編碼標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼或零售藥店代碼。3.費(fèi)用發(fā)生起始（結(jié)束）時(shí)間欄：就醫(yī)診療業(yè)務(wù)按醫(yī)療費(fèi)用財(cái)政票據(jù)上顯示的診療起止時(shí)間填寫，購藥業(yè)務(wù)按購藥小票日期填寫，格式為2021年1月25日。4.總費(fèi)用欄：填寫財(cái)政票據(jù)或購藥小票上顯示的總金額。5.上傳病歷欄:確需上傳病歷幫助判斷是否符合報(bào)銷規(guī)定的，應(yīng)在本欄明確需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳該參保人員普通門診、門診特定病種、日間手術(shù)等病歷蓋章（醫(yī)保辦）掃描件。僅需上傳明細(xì)的，本欄填“否”6.上傳費(fèi)用明細(xì)：填寫“是”，必要時(shí)可詳細(xì)說明。7.完成上傳時(shí)間欄：填寫定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須完成上傳的截止時(shí)間，如2021年1月25日。原則上應(yīng)預(yù)留5個(gè)工作日。8.每張財(cái)政票據(jù)或購藥小票信息填寫一條。經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：

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