外科感染課件

外科感染

Surgicalinfection定義Surgicalinfection：需要外科治療的infection，包括創(chuàng)傷，手術(shù)，燒傷,侵入性診斷和治療后等并發(fā)的infection。Surgicalinfection的特點(diǎn)：1.混合菌;2.局部表現(xiàn)突出;3.器質(zhì)性病變;4.疤痕愈合，影響功能特點(diǎn)病原菌和病變標(biāo)準(zhǔn)非特異性（nonspecificinfection）：化膿或一般infection，同一致病菌可以引起多種不同的表現(xiàn)，而不同的致病菌又可導(dǎo)致相同的病變，缺乏特異性特異性（specificinfection）：一種致病菌引起某一特定的病變，致病菌各有不同的致病作用。病程標(biāo)準(zhǔn)：急性：進(jìn)展快，病程在3周內(nèi)亞急性：病程遷延3周—2月間慢性：持續(xù)達(dá)2月以上分類按發(fā)生條件分類：條件性（機(jī)會(huì)性）感染—opportunisticinfection二重感染---superinfection醫(yī)院內(nèi)感染---nosocomialinfection原發(fā)性感染繼發(fā)性感染外源性感染內(nèi)源性感染病因

細(xì)菌：病菌的粘附因子病菌的毒性或毒素病菌的數(shù)量-增值速度機(jī)體：

局部情況全身性anti-infection能力降低致病菌機(jī)體組織酶-毒素凝血補(bǔ)體激肽PLT，巨噬細(xì)胞IFNIL-1IL-4IL-6TNF血管吞噬作用促炎細(xì)胞因子炎性反應(yīng)病灶轉(zhuǎn)歸局部全身慢性炎癥改變病理生理：表現(xiàn)局部：紅，腫，熱，痛，功能障礙全身：全身中毒反應(yīng)體溫增高、呼吸循環(huán)改變特異性表現(xiàn)：結(jié)核破傷風(fēng)(tetanus)氣性壞疽(gasgangrene)真菌(fungus)常見非特異性感染常見非特異性感染金黃色葡萄球菌:

G+，

最常見，常存于人鼻咽黏膜/皮膚和附屬腺。致病力強(qiáng)，主要產(chǎn)生溶血素、凝固酶、殺白細(xì)胞素。膿液稠厚、黃色無臭，易發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫。溶血鏈球菌:

G+存于口鼻咽腸腔內(nèi)，產(chǎn)生溶血素和多種酶(透明質(zhì)酸酶/鏈激酶/溶纖維蛋白酶)膿液稀薄、淡紅色、量多、不易局限,易致敗血癥,很少形成轉(zhuǎn)移性膿腫診斷病史：外傷、影響免疫力的慢性疾病、外科治療等表現(xiàn)：局部：紅、腫、熱、痛和功能障礙，局部波動(dòng)感、潰破溢膿、區(qū)域淋巴結(jié)腫疼、淋巴管炎、試穿刺有膿液全身:

中毒癥狀，體溫升高實(shí)驗(yàn)室和影像：WBC↑，核左移，涂片/細(xì)菌培養(yǎng)（血/膿）（+）；B超、CT、核磁檢查等影像學(xué)檢查。社區(qū)infection:加強(qiáng)宣教，注意環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生，增強(qiáng)體質(zhì)，積極治療慢性病。院內(nèi)infection:(病原菌毒力/耐藥力高)嚴(yán)格醫(yī)療用品的消毒，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)/其他外科操作無菌術(shù)。注意創(chuàng)口的清創(chuàng)和保護(hù)，減少術(shù)中副損傷和徹底止血/引流。預(yù)防應(yīng)用抗生素。加強(qiáng)支持治療及并存病的治療。預(yù)防治療治療目的:制止病原菌生長,促進(jìn)機(jī)體組織修復(fù)方法:局部：

保護(hù)infection部位（殺）消毒劑涂布、中西藥抗菌素濕敷/涂布、紫外光照射（促）熱敷、理療、引流合理應(yīng)用抗生素全身：對(duì)癥治療，改善病人全身狀況，并存病/并發(fā)癥治療。炎癥消退:病菌量少，炎癥反應(yīng)輕，治療及時(shí)有效，死菌殘?bào)w/細(xì)胞崩解產(chǎn)物等被完全吞噬吸收。治愈,受染組織功能恢復(fù)。膿腫形成:病菌量較多，病變范圍大，雖經(jīng)有效治療，病變局限，但崩解產(chǎn)物不能被吸收。炎癥擴(kuò)展:病菌毒性大，繁殖力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低，形成全身擴(kuò)散。慢性遷延:耐藥/治療不徹底/抵抗力低，形成慢性炎癥。轉(zhuǎn)歸影響感染轉(zhuǎn)歸的因素病原菌因素：種類和毒力：致病力與胞外酶/外毒素/內(nèi)毒素有關(guān)菌數(shù)：>106個(gè)/1g活體健康組織病人因素：全身：免疫力下降/營養(yǎng)/年齡局部：血循環(huán)障礙/死腔/積血積液/壞死組織治療因素：及時(shí)/得當(dāng)/徹底性臨床常見淺表非特異感染癤（furuncle）癰（carbuncle）丹毒(erysipelas)蜂窩織炎（cellulitis）淋巴結(jié)炎(lymphadenitis)淋巴管炎(lymphangitis)軟組織膿腫（abscess）壞疽（gangrene）粉瘤infection癤癰急性蜂窩織炎丹毒全身性外科感染菌血癥(bacteremia)毒血癥膿血癥膿毒癥(sepsis)-sepsissyndrome膿毒敗血癥病因：致病菌數(shù)目多，毒力強(qiáng)，機(jī)體anti-infection能力低下。

常見于大面積燒傷創(chuàng)面infection，開放性骨折合并infection，急性彌漫性腹膜炎，急性化膿性膽管炎，靜脈導(dǎo)管infection，腸源性infection。全身炎癥反應(yīng)綜合征:

systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)感染引起的全身反應(yīng)包括體溫、呼吸、心率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面的改變，實(shí)質(zhì)上是各種嚴(yán)重侵襲造成的體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。膿毒癥（sepsis):外科感染合并有全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)，如體溫、呼吸、循環(huán)改變。當(dāng)合并有器官灌注不足的表現(xiàn)-sepsissyndrome.當(dāng)血培養(yǎng)陽性-bacteremia.全身性的外科感染臨床表現(xiàn)：1.T>38o或<36o2.中毒癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)異常3.心率快（〉90次/分），脈細(xì)弱，呼吸困難（變快〉20次/分）。4.肝脾可腫大，黃疸，皮下淤血斑實(shí)驗(yàn)室檢查

WBC>12000/ulor<4000/ul,

酸中毒，氮質(zhì)血癥，溶血，肝腎功能異常血培養(yǎng)陽性全身性外科感染治療治療：1.處理原發(fā)病灶2.抑制和殺滅致病菌3.全身支持治療臨床常見特異性感染破傷風(fēng)(tetanus):梭狀G+厭氧，常存于人畜糞便/土壤中，人常因創(chuàng)傷后感染（釘扎傷/戰(zhàn)傷/斷臍），痙攣毒素與神經(jīng)組織有特殊親和力,入血/淋巴,與灰質(zhì)中突觸前膜結(jié)合,抑制性遞質(zhì)釋放受限，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去中樞抑制,表現(xiàn)出肌肉興奮性增強(qiáng)(咀嚼肌-表情肌-頸背肌-腰腹肌-膈肌),交感神經(jīng)興奮。典型表現(xiàn)為持續(xù)肌收縮并陣發(fā)性痙攣.潛伏期約7日，又稱七日風(fēng)，潛伏期愈短，痙攣持續(xù)時(shí)間愈長，痙攣間歇期愈短，預(yù)后愈差。治療(被動(dòng)免疫/主動(dòng)免疫,抗生素,傷口,對(duì)癥)臨床常見特異性感染G+厭氧性梭狀芽胞桿菌氣性壞疽（gasgangrene）:G+厭氧，梭形芽孢桿菌,存活力強(qiáng),不利環(huán)境形成芽孢,傳染性可維持?jǐn)?shù)年.致病性與酶及外毒素(水腫,壞死)有關(guān),潛伏期1-4天,病情突然惡化，煩躁不安，全身情況12-24小時(shí)內(nèi)全面迅速惡化，傷口內(nèi)大量漿液性滲出，可見氣泡冒出，X線照片可顯示軟組織間有積氣。臨床常見特異性感染真菌感染（fungalinfection）：經(jīng)常以二重infection的形式出現(xiàn)，1.抗生素大量，長期使用；2.免疫抑制劑；3.長期靜脈置管。多于bacterialinfection混合存在，臨床上易漏診，誤診。常用藥物氟康唑，二性霉素B。注意創(chuàng)面曲霉菌，毛霉菌。臨床常見特異性感染外科操作后并發(fā)的感染切口感染（incisionalinfection）:發(fā)生率2-5%，原因：1.病人因素；2.醫(yī)護(hù)人員原因。術(shù)后密切觀察切口。拆除縫線，清除積膿，積血，線頭異物，引流換藥，二期縫合。血管導(dǎo)管相關(guān)感染（central-venous-catheterrelatedinfection）:

發(fā)生率2-4%，原因：1.皮膚來源;2.接頭污染