2023成人高血壓食養(yǎng)指南

南(2023年版)一、前言 1二、疾病特點(diǎn)與分型 2(一)高血壓定義與分類 2(二)中醫(yī)對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)及分型 2三、食養(yǎng)原則和建議 4(一)減鈉增鉀，飲食清淡 4(二)合理膳食，科學(xué)食養(yǎng) 5(三)吃動(dòng)平衡，健康體重 6(四)戒煙限酒，心理平衡 7(五)監(jiān)測(cè)血壓，自我管理 7附錄1成人高血壓患者的食物選擇 9附錄2常見食物交換表 12附錄3不同地區(qū)食譜示例 12一、東北地區(qū) 17二、西北地區(qū) 22三、華北地區(qū) 27華東地區(qū) 32五、華中地區(qū) 37六、西南地區(qū) 41七、華南地區(qū) 46附錄4不同證型食養(yǎng)方舉例 51附錄5高血壓水平分級(jí) 541成人高血壓食養(yǎng)指南(2023年版)高血壓是以血壓升高為主要特點(diǎn)的全身性疾病?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020年)》顯示，我國18歲歲和60歲及以上居民高血壓患病率分別為13.3%、37.8%和導(dǎo)致了我國254萬人的死亡，其中95.7%死于心血管疾病。如果對(duì)高血壓患者進(jìn)行治療，與維持現(xiàn)狀相比每年可減少因此，高血壓是我國當(dāng)前面臨的重要公共衛(wèi)生問題。高血壓危險(xiǎn)因素多與不合理膳食相關(guān)，包括高鈉、低鉀膳食、過量飲酒等。與膳食密切相關(guān)的超重和肥胖也是高血更為密切。膳食干預(yù)是國內(nèi)外公認(rèn)的高血壓防治措施，對(duì)血壓改善極為重要。以“辨證施膳”為核心的中醫(yī)食養(yǎng)是在中醫(yī)辨證施治理論基礎(chǔ)上的非藥物調(diào)養(yǎng)方法，強(qiáng)調(diào)根據(jù)體質(zhì)、輔助預(yù)防疾病上效果顯著。針對(duì)不同體質(zhì)高血壓患者，選取不同特性的食物或食藥物質(zhì)食用，可改善患者血壓水平。2為輔助預(yù)防和控制我國人群高血壓的發(fā)生發(fā)展，改善高食養(yǎng)服務(wù)，根據(jù)《健康中國行動(dòng)(2019—2030年)》和《國民營養(yǎng)計(jì)劃(2017—2030年)》相關(guān)要求，制定本指南。本指國傳統(tǒng)中醫(yī)的理念和調(diào)養(yǎng)方案，提出具有多學(xué)科優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的成人高血壓患者食養(yǎng)基本原則和食譜示例。本指南主要面向成人高血壓患者以及基層衛(wèi)生工作者(包括營養(yǎng)指導(dǎo)人員)，為高血壓輔助預(yù)防與改善提供食養(yǎng)指導(dǎo)。有其他合并癥的高血壓患者，可參考(但不拘泥于)本指南制定食養(yǎng)方案，同時(shí)使用者應(yīng)在醫(yī)師或營養(yǎng)指導(dǎo)人員等專業(yè)人員的指導(dǎo)下，根據(jù)患者具體情況設(shè)計(jì)個(gè)性化食養(yǎng)方案。二、疾病特點(diǎn)與分型高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3純收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓壓分級(jí)及心血管風(fēng)險(xiǎn)分層見附錄。高血壓屬于中醫(yī)學(xué)的“眩暈”“頭痛”等范疇。臨床主要表現(xiàn)為頭暈、頭脹、頭痛，或頭重腳輕，或如坐舟車，常水平分級(jí)以及觀察降壓療效的常用方法。3伴耳鳴心悸，血壓升高。中醫(yī)認(rèn)為高血壓病的發(fā)生與五志過主要病位在心、肝、脾、腎，病性有實(shí)有虛，臨床多以虛實(shí)夾雜為主。常見辨證分型及臨床表現(xiàn)如下。兼見耳鳴如潮、脅痛口苦、便秘溲黃等癥，舌紅，苔黃，脈呆惡心、嘔吐痰涎、身重困倦、少食多寐等癥，苔膩，脈滑。悶心悸、手足麻木、夜間尤甚等癥，舌質(zhì)暗，脈弦澀。陰虛陽亢證：以眩暈、耳鳴、腰酸膝軟、五心煩熱為主兼見面白、自汗或盜汗、心悸失眠、納呆、腹脹便溏等癥，沖任失調(diào)證：婦女月經(jīng)來潮或更年期前后出現(xiàn)頭痛、頭暈為主癥，兼見心煩、失眠、脅痛、全身不適等癥，血壓波動(dòng)，舌淡，脈弦細(xì)。4三、食養(yǎng)原則和建議根據(jù)營養(yǎng)科學(xué)理論、中醫(yī)理論和目前膳食相關(guān)慢性病科學(xué)研究文獻(xiàn)證據(jù)，在專家組共同討論、建立共識(shí)的基礎(chǔ)上，鈉增鉀，飲食清淡。2.合理膳食，科學(xué)食養(yǎng)。3.吃動(dòng)平衡，每人每日食鹽攝入量逐步降至5g以下；增加富鉀食物攝入。清淡飲食，少吃含高脂肪、高膽固醇的食物。鈉鹽攝入過多可增加高血壓風(fēng)險(xiǎn)。我國居民膳食中75%以上的鈉來自于家庭烹調(diào)鹽，其次為高鹽調(diào)味品。隨著膳食模式的改變，加工食品也成為重要的鈉鹽攝入途徑。所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施，限制來源于各類食物的鈉鹽攝5增加膳食中鉀攝入量可降低血壓。建議增加富鉀食物(如新鮮蔬菜、水果和豆類等)的攝入量；腎功能良好者可選擇高鉀低鈉鹽。不建議服用鉀補(bǔ)充劑(包括藥物)來降低血壓。腎功能不全者補(bǔ)鉀前應(yīng)咨詢醫(yī)生。適當(dāng)選擇富含鈣、鎂的食物。膳食鈣攝入不足是我國居民的普遍問題，建議高血壓患者適當(dāng)增加鈣的攝入。鎂對(duì)周圍血管系統(tǒng)可以起到血管擴(kuò)張作用，可對(duì)抗高鈉的升壓作用。膳食中的飽和脂肪酸可以升高血脂和血清膽固醇水平，從而增加高血壓患者發(fā)生冠心病、腦卒中等風(fēng)險(xiǎn)。因此，高血壓患者要注意限制膳食脂肪和膽固醇攝入量，包括油炸食(二)合理膳食，科學(xué)食養(yǎng)。谷薯類，包括谷類(含全谷物)、薯類與雜豆；第二類為蔬第四類為大豆類和堅(jiān)果；第五類為烹調(diào)油和鹽。合理膳食是指在平衡膳食基礎(chǔ)上，根據(jù)患者自身狀況，調(diào)整優(yōu)化食物種類和重量，滿足自身健康需要。高血壓患者應(yīng)該遵循合理膳推薦高血壓患者多吃含膳食纖維豐富的蔬果，且深色蔬菜要占到總蔬菜量的一半以上，蔬菜和水果不能相互替代；適量的谷類、薯類，其中全谷物或雜豆占谷類的1/4~作為蛋白質(zhì)來源；限制添加糖攝入；減少攝入食鹽及含鈉調(diào)6味品(醬油、醬類、蠔油、雞精、味精等)。高血壓患者各類食物的推薦攝入量可參考附錄1。2.科學(xué)食養(yǎng)。飲食貴在“不傷其臟腑”，采取有效合理的中醫(yī)食養(yǎng)對(duì)高血壓有輔助預(yù)防和改善的作用?！氨孀C施膳”“辨體施膳”是中醫(yī)食養(yǎng)的基本原則，應(yīng)針對(duì)高血壓的不同證型給予相應(yīng)的飲食。肝火上炎證：飲食以清淡為主，平肝潛陽。瘀血內(nèi)阻證：飲食以清淡、溫平為主，活血通絡(luò)。陰虛陽亢證：飲食以清淡、養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，滋陰潛陽。沖任失調(diào)證：飲食以清淡、富含營養(yǎng)為主，調(diào)和沖任。(三)吃動(dòng)平衡，健康體重。推薦將體重維持在健康范圍內(nèi)：體質(zhì)指數(shù)(BMI)在＜85cm，女性腰圍＜80cm。建議所有超重和肥胖高血壓患者減重?？刂企w重，包括控制能量攝入和增加身體活動(dòng)。能量攝入過多易導(dǎo)致超重和肥胖，每天能量的攝入取決于諸多因素，我國18~49歲成年人輕身體活動(dòng)水平每日平胖者應(yīng)減少能量攝入，每天能量攝入比原來減少300~7500kcal，同時(shí)控制高能量食物(高脂肪食物、含糖飲料和酒類等)的攝入。提倡進(jìn)行規(guī)律的中等強(qiáng)度有氧身體運(yùn)動(dòng)，減少靜態(tài)行為時(shí)間。一般成年人應(yīng)每周累計(jì)進(jìn)行2.5~5小時(shí)中等強(qiáng)度有血壓水平。建議非高血壓人群(為降低高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn))或(四)戒煙限酒，心理平衡。不吸煙，徹底戒煙，避免被動(dòng)吸煙。戒煙可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈建議高血壓患者戒煙。不飲或限制飲酒。即使少量飲酒也會(huì)對(duì)健康造成不良影響。過量飲酒顯著增加高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且其風(fēng)險(xiǎn)隨著飲酒量的增加而增加。建議高血壓患者不飲酒，飲酒者盡量戒減輕精神壓力，保持心理平衡。精神緊張可激活交感神經(jīng)從而使血壓升高，高血壓患者應(yīng)進(jìn)行壓力管理，可進(jìn)行認(rèn)壓力導(dǎo)致的血壓波動(dòng)。規(guī)律作息，保證充足睡眠，不熬夜。(五)監(jiān)測(cè)血壓，自我管理。定期監(jiān)測(cè)血壓，了解血壓數(shù)值及達(dá)標(biāo)狀態(tài)，遵醫(yī)囑進(jìn)行管總體風(fēng)險(xiǎn)及血壓水平(參見附錄5)進(jìn)行隨診。可根據(jù)自身健康狀況選擇適宜的膳食模式。81.得舒飲食(DASH)。富含新鮮蔬菜、水果、低脂(或脫脂)乳制品、禽肉、魚、大豆和堅(jiān)果以及全谷物，限制含鎂、鈣等礦物質(zhì)、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和膳食纖維。2.東方健康膳食模式。我國東南沿海地區(qū)居民高血壓、腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較低，期望壽命也較高，東南沿海一帶的代表性膳食統(tǒng)稱為東方健康膳食模式。其主要特點(diǎn)是清淡少鹽、食物多樣、谷物為主，蔬菜水果充足，魚蝦等水產(chǎn)品豐富，奶類、豆類豐富等，并且具有較高的身體活動(dòng)量。3.中國心臟健康膳食(CHH-Diet)。與中國城市人群普增加了蛋白質(zhì)、碳水化合物、鉀、鎂、鈣和膳食纖維攝入。9成人高血壓患者的食物選擇一、食物選擇增加全谷物和薯類食物攝入，粗細(xì)搭配。推薦成年居民每天攝入谷類食物(大米、小麥、玉米、小米等)200~300g(其中包含全谷物和雜豆類50~150g)，薯類(紅薯、山藥等)50~100g；少食用或不食用加入鈉鹽的谷類制品，如咸味面包、方便面、掛面等。或不食用高鹽、高脂肪、高膽固醇的動(dòng)物性食物。推薦吃各l豆?jié){、豆腐干等。推薦每日攝入大豆15~25g，相當(dāng)于豆?jié){折算。少食豆豉、豆瓣醬、腐乳等。上，且深色蔬菜要占到總蔬菜量的一半以上；推薦富鉀蔬菜，例如菠菜、芥蘭、萵筍葉、空心菜、莧菜、口蘑等；水果每推薦食用原味堅(jiān)果，每周50~70g，食用堅(jiān)果時(shí)應(yīng)注意控制攝入的總能量，合并超重和肥胖者應(yīng)注意避免脂肪攝入優(yōu)先選擇富含不飽和脂肪酸的菜籽油、亞麻籽油、橄欖每天控制在25~30g。少食用或不食用油炸和含反式脂肪酸不宜飲酒，飲酒者盡量戒酒。即使少量飲酒也會(huì)對(duì)健康影響。不宜飲用含糖飲料，推薦白水，保證攝入充足水分。在溫和氣候條件下，輕身體活動(dòng)水平成年人每天喝水1500~1700m1。食鹽及含鈉調(diào)味品(醬油、醬類、蠔油、雞精、少食用或不食用特別辛辣和刺激性的食物，不推薦飲用山楂、桃仁、余甘子、鮮白茅根、當(dāng)歸、姜黃。菊花、決明子、葛根、牡蠣、枸杞子、鮮蘆根、天麻?。黃芪?。常見食物交換表、合理搭配。等(不包括干面條)約半個(gè)粉條(絲)及淀粉蔬菜(綜合)常見蔬菜(不包含腌——茴香、莧菜等(特指胡蘿卜、山藥等(不包、刀豆、豌豆等(新鮮，帶莢)蘑菇類(鮮)菇蘑菇類(干)水果(綜合)常見水果(不包括糖——等桃等各類鮮棗、芒果、荔等畜肉類(綜合)——畜肉類(純瘦，畜肉類(瘦，脂畜肉類(肥瘦，畜肉類(較肥，畜肉類(肥，脂等等(碳水化合物≥(脂肪≥40%)(脂肪20%~腰果、胡麻子、核桃(鮮)、白芝麻等l豆皮(干)豆腐干、豆腐絲、素純牛乳(全脂)、鮮牛乳酸奶(全脂)555555555不同地區(qū)食譜示例表3.1~3.7參考不同地區(qū)飲食實(shí)踐，融合食藥物質(zhì)和傳統(tǒng)食養(yǎng)方案，經(jīng)過專家討論優(yōu)化，給出了七大地區(qū)四季食譜示例(以生重計(jì))。食譜適合輕身體活動(dòng)水平的成人高血身活動(dòng)量及其他因素合理調(diào)整能量。使用者可參照食養(yǎng)原則我國東北地區(qū)土壤肥沃，主要種植大豆、玉米、粳米、飼養(yǎng)，屬于天然牧場(chǎng)。居民飲食以主食、畜禽肉及奶類(牧系列食譜遵循高血壓患者食養(yǎng)原則，合理搭配東北地區(qū)特色食材，在尊重本地區(qū)傳統(tǒng)飲食文化、保留特色飲食的同時(shí)，盡可能的降低油鹽使用量。東北地區(qū)食譜示例見表3.1。g花椒卷(面粉50g，花椒*10g)30g)筍100g)麥面粉100g)g)筍100g)花150g)大棗酸棗仁湯(酸棗仁*20g，大棗*20g)100g)100g)裙帶菜山藥湯(裙帶菜10g，山藥*50g)椒鹽蒸餅(面粉50g，花椒*10g)0g)大棗銀耳姜湯(大棗*20g，銀耳20g，生姜*20g)菜100g)100g)gg銀耳百合蓮子湯(銀耳15g，蓮子*20g，百合*25g)花椒卷(面粉60g，花椒*10g)20g)菜100g)g150g)0g)100g)芽100g)g50g)g)0g，糯米30g，赤小豆*15g)白菜50g)圓白菜100g)g黃芪蘿卜湯(白蘿卜50g，黃芪*5g)我國西北地域廣闊，飲食文化歷史悠久，是多民族聚居葉蔬菜相對(duì)較少。居民夏季喜清淡素食，冬季喜酸辣咸厚味食品。本系列食譜遵循高血壓患者食養(yǎng)原則，合理搭配西北地區(qū)各季特色食材，在尊重本地區(qū)傳統(tǒng)飲食文化、保留特色飲食的同時(shí)，盡可能的降低油鹽使用量。西北地區(qū)食譜示例大棗蓮子粥(糯米30g，蓮子*10g，大棗*10g)50g，面粉50g)g)gg20g，韭菜20g，蕎麥面粉60g，菜40g，面粉70g)g)米飯(大米80g)全麥饅頭(全麥面粉60g)涼拌三絲(胡蘿卜50g，海帶20g，豆腐絲50g)雜豆飯(大米80g，赤小豆*10g)蒸紅薯(紅薯50g)g豬肝50g，枸杞子*5g，生姜*2g)饅頭(面粉80g)ml，磚茶2g，減少或者不添加鹽)涼拌海帶絲(海帶50g)g狗澆尿(地方特色面點(diǎn))(面粉50g，青稞粉30g)饅頭(面粉50g)ml，磚茶2g，減少或者不添加鹽)g)50g)g牛肉砂鍋(土豆20g，豆腐20g，鵪鶉蛋15g，牛肉50g，豆腐皮g)青瓜木耳炒山藥(山藥*50g，木耳5g，胡蘿卜10g，黃瓜10g)八寶粥(薏苡仁*10g，大米20g，蓮子*5g，大棗*5g，赤小豆*3g)蒸南瓜(南瓜75g)0g)ml85g)花卷(面粉50g)八寶粥(小米10g，黑米10g，黑豆10g，枸杞子*8g，花生10g，桂圓*5g，大棗*5g)涼拌萵筍絲(萵筍50g)mlg饅頭(面粉50g)0ml，磚茶2g，減少或者不添加鹽)g)g饅頭(面粉80g)腐絲50g)gg0g)ml蛋50g)gg)頭(全麥面粉50g)薯50g)2.*為食譜中用到的食藥物質(zhì)：如枸杞子、山藥、大棗等。我國華北地區(qū)屬于典型的溫帶季風(fēng)氣候，夏季炎熱多雨，冬季寒冷干燥。華北地區(qū)的地貌復(fù)雜多樣，因此飲食習(xí)慣也饅頭、烙餅、面條、餃子、窩窩頭、玉米粥、小米粥等是其日常主食；蔬菜水果品種豐富。本系列食譜遵循高血壓患者食養(yǎng)原則，在尊重本地區(qū)傳統(tǒng)飲食文化、保留特色飲食的同50g)(海帶50g)g)g山藥米飯(山藥*50g，大米50g)g50g)g100g)100g)蒸紅薯、山藥(紅薯150g，山藥*50g)g)(海帶50g)g0g)g)槐米茶(槐米*15g)g)100g)25g)gg50g)0g)素炒西葫蘆(西葫蘆200g)g100g)大棗豆?jié){(黃豆25g，大棗*10g)0g)g)50g)100g)0g)蛋50g)涼拌黃瓜(黃瓜50g)g大米75g)g)gg250ml)素炒西蘭花(西蘭花200g)薯50g)蛋50g)g)g素?zé)?冬瓜200g)0g)gg50g)菜200g)薯100g)g)g)栳(莜麥面粉75g)素?zé)?冬瓜200g)g75g)2.*為食譜中用到的食藥物質(zhì)：如山藥、槐米、枸杞子等。我國華東地區(qū)是指中國東部八個(gè)省市，華東大部分地區(qū)主食以大米為主，飲食方面講究葷素搭配。尤其是浙江、上海、江蘇、福建等東部沿海地區(qū)食物多樣、蔬菜水果豆制品豐富、魚蝦水產(chǎn)多，具有東方健康膳食模式的特點(diǎn)。另外，華東地區(qū)豐富的“食藥物質(zhì)”如菊花、黃精等，對(duì)高血壓食養(yǎng)有重要作用。本系列食譜遵循高血壓患者食養(yǎng)原則，合理保留特色飲食，同時(shí)保持較少的油鹽使用量。華東地區(qū)食譜示g)菜100g)ggg)饅頭(面粉70g)g150g)g20g，枸杞子*10g)豆芽60g)山藥薏苡仁糊(山藥*30g，薏苡仁*30g)g)(粳米80g)g蘋果(200g)，低脂牛奶(200ml)g100g)g)米飯(大米90g)g0g)100g)gg)0g)山楂二花茶(山楂*10g，金銀花*10g，菊花*10g)(粳米100g)菜150g)gg)g煮鴨蛋(鴨蛋70g)ggg，荷葉*10g)200g)西芹百合(西芹150g，百合*20g)蘋果(200g)，低脂牛奶(200ml)g)g0g)枸杞菊花決明飲(枸杞子*10g，菊花*10g，決明子*15g)梗米50g)200g)梨(200g)，酸奶(200g)g鍋邊(糯米粉30g，蜆子15g，油菜15g，芹菜10g，香菇10g，蝦煮鴨蛋(鴨蛋70g)玉米飯(大米80g，玉米粒20g)土豆燒羊肉(羊肉40g，土豆30g，胡蘿卜20g)炒木耳菜(木耳菜150g)竹蓀豆腐湯(豆腐50g，竹蓀5g)米飯(大米100g)西紅柿豆皮燴絲瓜(絲瓜50g，西紅柿40g，豆腐絲30g)南煎肝(豬肝60g，柿子椒40g，洋蔥10g)苦瓜蛤蜊湯(蛤蜊60g，苦瓜20g)全天總用量：植物油25g，鹽4g15g，南瓜50g，蓮子*10g)饅頭(面粉100g)白灼生菜(生菜200g)小蔥冬瓜(冬瓜150g)橘子(200g)，低脂牛奶(200ml)g大棗豆?jié){(黃豆10g，大棗*15g)80g)g)菊花山楂茶(菊花*、茶葉各10g，山楂*15g)80g)菜150g)蘋果(200g)，牛奶(200ml)150g)g0g，菜花30g)葉130g)我國華中地區(qū)地處長(zhǎng)江中下游，是著名的魚米之鄉(xiāng)。主肉、牛、羊肉等畜肉是最主要的動(dòng)物性食物來源，蔬菜水果種類多樣。此地區(qū)居民擅長(zhǎng)烹制淡水魚蝦，也擅長(zhǎng)腌、臘等食品加工，菜肴烹制以蒸、煨、炸、燒、炒為主，講究鮮、嫩、柔、滑、爽?？谖遁^重，油鹽攝入較高。本系列食譜遵重本地區(qū)傳統(tǒng)飲食文化、保留特色飲食的同時(shí)，盡可能的降低油鹽使用量。華中地區(qū)食譜示例見表3.5。g)gg子*5g，鴿肉30g)g)紅豆飯(大米90g，赤小豆*20g)g)ggg苓*8g，白扁豆*15g，芡實(shí)*10g，牛蛙40g)75g)瓜100g)g)百合香干(香干25g，百合*20g)菜200g)黨參老鴨湯(生姜*1g，黨參*5g，鴨肉40g，枸杞子*1g，大棗*4g)雜糧飯(大米50g，黑米25g)g)筍50g)雜豆飯(大米75g，赤小豆*25g)g00g)g)50g)g)gggg米100g)當(dāng)歸黃芪烏雞湯(當(dāng)歸*10g，烏雞肉50g，黨參*5g，黃芪*7g，大2.*為食譜中用到的食藥物質(zhì)：如枸杞子、當(dāng)歸、茯苓等。黃芪、黨參，非試點(diǎn)地區(qū)限執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用。我國西南地區(qū)居民喜食辛香刺激之物，常備腌(煙熏)制品，大多喜酸辣。西南地區(qū)的居民主食多為大米和糯米，兼食小麥、玉米、蠶豆、青稞、蕎麥和高粱等。四季食材豐為主；飲食常表現(xiàn)為油多、鹽多。本系列食譜遵循高血壓患者食養(yǎng)原則，合理搭配西南地區(qū)特色食材，在尊重本地區(qū)傳統(tǒng)飲食文化、保留特色飲食的同時(shí)，適當(dāng)增加水產(chǎn)品攝入，盡可能的降低油鹽使用量。西南地區(qū)食譜示例見表3.6。g75g)g)g天麻鯽魚湯(鯽魚45g，天麻*3g，茯苓*3g，生姜*3g)清炒馬齒莧(馬齒莧*70g，生姜*2g)g北芪黨參燉羊肉(羊肉40g，黃芪*5g，黨參*5g，大棗*10g)雙耳湯(銀耳15g，木耳*15g)頭(全麥面粉65g)清炒豆芽(黃豆芽90g)包蛋(雞蛋50g)薏苡仁紫米飯(薏苡仁*30g，紫米70g)gg)菇70g)芹菜炒木耳(芹菜80g，木耳*15g)清蒸鱸魚(鱸魚50g)冬瓜湯(冬瓜80g)g0g)g)紅薯薏苡仁飯(薏苡仁*65g，紅薯80g)枸杞菊花決明飲(枸杞子*10g，菊花*10g，決明子*15g)青稞飯(青稞75g)牛奶銀耳百合羹(牛奶100ml，銀耳20g，枸杞子*5g，百合*10g)50g)gg40g)菜150g)g0g)帶70g)百合蓮子銀耳湯(銀耳30g，百合*10g，蓮子*10g)g)00g)g)山楂決明瘦肉湯(山楂*10g，豬瘦肉20g，決明子*10g)ggg米50g)g紅豆?jié){(赤小豆*5g，黃豆5g，大棗*10g)苦丁菊花茶(苦丁茶15g，菊花*10g)比較符合中國居民膳食指南推薦的“東方健康膳食模式”。華南地區(qū)氣候潮濕，食養(yǎng)多采用健脾祛濕的食材。本系列食譜遵循高血壓患者食養(yǎng)原則，合理搭配華南地區(qū)特色食材，尊重本地區(qū)傳統(tǒng)飲食文化，保留特色飲食，同時(shí)保持較少的油鹽使用量。華南地區(qū)食譜示例見表3.7。g)250g)0g)gg200g)g100g，生姜*10g)g米60g)荷葉粥(荷葉*8g，蓮子*10g，粳米60g)200g)g蛋50g)5g，雞肉50g)葛根赤小豆薏苡仁排骨湯(葛根*8g，赤小豆*15g，薏苡仁*10g，豬排00g，鱸魚50g)牛奶紅豆羹(牛奶200ml，赤小豆*15g)g鴨肉50g，生姜*10g)g煮鵪鶉蛋(鵪鶉蛋50g)黑芝麻山藥羹(黑芝麻*10g，山藥*50g)菊花炒肉片(豬瘦肉50g，菊花*30g)50g)苓*10g，黃芪*6g，大米35g)包(白扁豆*15g，大棗*10g，面粉35g)g米70g)決明黨參蒸鰻魚(鰻魚75g，黨參*5g，決明子*5g)g蚌25g，玉米須15g，黃蘑30g)雞蛋腸粉(糯米粉60g，澄粉(小麥淀粉)20g，玉米淀粉10g，雞蛋決明燉烏雞(烏雞肉90g，決明子*5g，生姜*3g)杜仲枸杞豬肚湯(豬肚25g，杜仲葉*5g，枸杞子*5g，生姜*3g)ggg0g)木瓜豆芽蜆子湯(木瓜*10g，黃豆芽35g，蜆子30g)山藥*180g，兔肉25g)金針菇炒韭菜(金針菇40g，韭菜60g)gg土豆100g)槐花雞蛋餅(槐花*20g，雞蛋50g)g70g)使用。不同證型食養(yǎng)方舉例(一)芹菜粳米瘦肉粥。制作方法：芹菜洗凈切碎，與粳米、枸杞子、豬瘦肉末同煮為粥，佐餐食用。(二)枸杞菊花決明飲。制作方法：枸杞子、菊花、炒決明子同煮，去渣取汁，調(diào)入冰糖，代茶飲。(一)橘皮飯。制作方法：橘皮洗干凈表面的灰塵，剪成小條，同粳米餐食用。(二)雪羹湯。主要材料：荸薺、海蜇頭各100g。制作方法：荸薺、海蜇頭一同煮湯，佐餐食用。(一)山楂粥。制作方法：山楂沖洗干凈，煮水取汁與粳米一起熬制成(二)歸芪蒸雞。制作方法：雞宰殺后去毛及內(nèi)臟，將黃芪、當(dāng)歸塞入雞用。黃芪，非試點(diǎn)地區(qū)限執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用。(一)苦丁菊花茶。(二)百合銀耳雪梨羹。制作方法：百合、銀耳、雪梨、枸杞子加冰糖適量，小火熬制為羹，佐餐食用。(一)烏雞菌湯。制作方法：烏雞、木耳、香菇、枸杞子，小火同煮1小時(shí)，熬至濃湯，佐餐分次食用。(二)桑椹粥。(一)蓮子百合棗羹。制作方法：蓮子、百合、大棗、糯米加水同煮，成粥后加入少量冰糖，佐餐食用。(二)黃芪當(dāng)歸鯽魚湯。制作方法：鯽魚除去魚鱗和內(nèi)臟，洗凈切塊，同黃芪、試點(diǎn)地區(qū)限執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用。(一)當(dāng)歸羊肉蘿卜湯。主要材料：當(dāng)歸10g，羊肉50g，白蘿卜100g，生姜3制作方法：當(dāng)歸、羊肉、白蘿卜、生姜加適量水，小火熬制成湯，佐餐食用。(二)阿膠雞蛋湯。均勻，加熱煮成蛋花湯，出鍋前加鹽調(diào)味，佐餐食用。1高血壓水平分級(jí)他心血管危險(xiǎn)因素和(或)無——肥胖癥診療指南(2024年版)一、概述近年來，我國超重和肥胖人群的患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。作為慢性疾病中的獨(dú)立病種及多種慢性疾病的重要致病因素，肥胖癥已成為我國重大公共衛(wèi)生問題，是我國第六大致死致殘主要危險(xiǎn)因素[1]。多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinaryteam,MDT)診療模式可有效提升肥胖癥診療水平。為規(guī)范我國肥胖癥臨床診療，為患者提供個(gè)性化診療方案，并不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)肥胖癥診療同質(zhì)化水平，提升肥胖癥治療效果，改善長(zhǎng)期預(yù)后，特制定本指南。二、肥胖癥的病因?qū)W(一)遺傳因素遺傳因素在肥胖癥的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。流行病學(xué)調(diào)查表明，肥胖癥具有家族聚集性[2]，提示肥胖癥可能與家族中的遺傳背景相關(guān)。人類遺傳學(xué)研究結(jié)果顯示，與肥胖易感性相關(guān)的遺傳基因可能涉及能量代謝、食欲調(diào)控、脂肪細(xì)胞分化等多個(gè)方面[3]。一些罕見的遺傳病，如Prader-Willi綜合征(Prader-WilliSyndrome,PWS)和家族性瘦素受體(leptinreceptor,LEPR)基因突變等，亦可導(dǎo)致肥胖癥的發(fā)生[4,5]。2(二)生活方式因素過多攝入高能量、高脂肪、高糖、低膳食纖維的食物和飲料，通過刺激神經(jīng)中樞攝食神經(jīng)元，引發(fā)進(jìn)食過量、進(jìn)食行為不規(guī)律等不良飲食習(xí)慣可導(dǎo)致肥胖癥[6]。此外，長(zhǎng)期高油、高糖膳食會(huì)破壞能量攝入消耗和脂肪合成分解平衡[7,8]。保持營養(yǎng)均衡的飲食，合理攝入蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)等營養(yǎng)素，有助于降低肥胖癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。2.身體活動(dòng)缺乏身體活動(dòng)是導(dǎo)致肥胖癥的重要原因。身體活動(dòng)可以消耗能量，有助于控制體重。此外，身體活動(dòng)產(chǎn)生的一系列代謝有益分子對(duì)抑制進(jìn)食和增強(qiáng)人體能量消耗有額外益處增強(qiáng)胰島素受體敏感性[11]。3.精神心理精神壓力會(huì)影響人體下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進(jìn)皮質(zhì)醇釋放，引起食欲上升和進(jìn)食行為改變[12]。精神壓力還可能影響胰島素的分泌和外周組織受體功能變化。胰島素不適當(dāng)分泌和外周組織胰島素抵抗的共同作用促進(jìn)肥胖癥的發(fā)生[13]。此外，暴食、亞健康的壓力性進(jìn)食以及精神科藥物也可導(dǎo)致肥胖癥。不良的睡眠習(xí)慣也是肥胖癥的重要危險(xiǎn)因素。睡眠時(shí)間3不足可導(dǎo)致胃饑餓素、瘦素和肽YY(PeptideYY,PYY)分泌失衡從而引起進(jìn)食增多和能量消耗減少。而睡眠時(shí)間過長(zhǎng)使機(jī)體處于低能耗狀態(tài)，能量轉(zhuǎn)化為脂肪儲(chǔ)存于體內(nèi)，引發(fā)生理失調(diào)性肥胖[14]。(三)疾病和藥物因素一些疾病如庫欣綜合征等，以及一些藥物，如類固醇藥物中的潑尼松和氫化可的松，和抗抑郁藥物中的米氮平、曲唑酮、度洛西汀和阿米替林等，均可導(dǎo)致體重增加，引發(fā)肥胖癥[15-17]。此外，腸道菌群失調(diào)也與肥胖癥及其代謝紊亂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[7][18]。(四)環(huán)境和社會(huì)因素經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、城市化進(jìn)程加速、糧食供給模式改變、環(huán)境污染、以久坐為主的工作方式、擁擠的生活環(huán)境等均可促使公眾的生活方式發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致易感個(gè)體出現(xiàn)超重和肥胖癥[3]。社會(huì)因素如經(jīng)濟(jì)狀況、文化背景、社會(huì)時(shí)尚、社會(huì)規(guī)范、社會(huì)輿論、政策導(dǎo)向等也會(huì)對(duì)公眾的體重產(chǎn)生潛移默化的影響[19]。三、肥胖癥的流行病學(xué)2020年)》，按癥患病率為16.4%，6-17歲青少年兒童超重率和肥胖癥患病率分別為11.1%和7.9%，6歲以下兒童的超重率和肥胖癥患病率分別為6.8%和3.6%[20]。中國人群肥胖癥的流行病學(xué)特4征呈現(xiàn)五個(gè)特點(diǎn)：(1)男性超重率和肥胖癥患病率比例均高于女性[21]；(2)男性超重率和肥胖癥患病率的高峰年齡比女性小，男性超重比例在50-54歲達(dá)到峰值，而女性在65-69歲達(dá)到峰值；男性肥胖癥患病率在35-39歲達(dá)到峰值，而女域差異，北方地區(qū)普遍高于南方地區(qū)[22]；(4)超重率和肥胖癥患病率顯示出與人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(grossdomesticproduct,GDP)的相關(guān)性，人均GDP較低地區(qū)的超重率和肥胖癥患病率較高，男性則相反[21]。超重和肥胖癥會(huì)對(duì)健康造成嚴(yán)重影響，并引發(fā)一系列疾病，這些疾病會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾和過早死亡。2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示：超重和肥胖癥導(dǎo)致的死亡在全因死亡中占比由1990年的2.8%，上升至2019年的7.2%；在慢性非傳染8.0%。超重和肥胖癥導(dǎo)致的死亡在全因傷殘調(diào)整壽命年損失慢性非傳染性疾病相關(guān)傷殘調(diào)整壽命年損失中占比由1990。四、肥胖癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、分期及相關(guān)疾病(一)肥胖癥的定義世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)將肥胖癥定義為對(duì)健康產(chǎn)生不良影響的異?；蛘哌^度脂肪蓄積5[23]。通常，脂肪組織并非在全身均勻分布，腹腔內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪比例存在個(gè)體間差異，故呈現(xiàn)出對(duì)人體代謝影響的不同表現(xiàn)特征[24]。近年來，也有一些學(xué)術(shù)組織和學(xué)者建議以“以肥胖為基礎(chǔ)的慢性疾病”(adiposity-basedchronicdisease,ABCD)來定義肥胖癥[25]。(二)肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.基于體質(zhì)指數(shù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex,BMI，kg/m2)是評(píng)估全身性肥胖的通用標(biāo)準(zhǔn)[23]，該指數(shù)應(yīng)用身高對(duì)體重進(jìn)行校正，以減少身高因素對(duì)肥胖癥評(píng)估的影響，其計(jì)算方式為：體重(kg)除以身高(m)的平方。研究顯示，一般人群BMI與體脂比具有良好的相關(guān)性[26,27]，并可反映肥胖癥相關(guān)疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[28,29]。在我國成年人群中，BMI低于18.5kg/m2為kgm于24kg/m2為正常體重，達(dá)床診療，需要對(duì)肥胖癥的程度進(jìn)一步分級(jí)，根據(jù)肥胖癥國際分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及亞洲人群特征，以及本指南專家組的討論共識(shí)，建議BMI達(dá)到28.0kg/m2且低于32.5kg/m2kgm低于37.5kg/m2為中度肥胖癥、達(dá)到37.5kg/m2且低于50kg/m2為重度肥胖癥、達(dá)到或超過50kg/m2為極重度肥胖癥[31,32]。然而，應(yīng)用BMI作為肥胖癥評(píng)估指標(biāo)，存在一定的局限性。隨著年齡增長(zhǎng)，瘦體重(去脂體重)逐漸降低，體脂含6量逐漸上升，因而具有相同BMI的青年人和老年人，體脂比會(huì)存在差異；在相同BMI水平下，經(jīng)常從事高強(qiáng)度體力活動(dòng)者和專業(yè)運(yùn)動(dòng)員的體脂比通常低于一般人群[33]。2.基于體型特征的診斷標(biāo)準(zhǔn)脂肪組織在人體內(nèi)的分布存在異質(zhì)性，我國人群以腹腔內(nèi)臟脂肪分布較多為主要特征，故較易形成中心性肥胖(腹型肥胖)。內(nèi)臟脂肪過多與代謝紊亂及心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)性更強(qiáng)[34]，且與過早死亡具有相關(guān)性[35]。腰圍是反映中心性肥胖的常用指標(biāo)，基于我國成年人群特點(diǎn)和健康風(fēng)險(xiǎn)腰圍≥90cm(男性)和≥85cm(女性)即可診斷為中心性肥胖[30]。此外，腰圍/臀圍比(waist-hipratio,WHR)是另一個(gè)反映中心性肥胖的指標(biāo)，當(dāng)WHR≥0.90(男性)和≥0.85(女腰圍和WHR隨著年齡增長(zhǎng)呈緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)[37]。3.基于體脂比的診斷標(biāo)準(zhǔn)體脂比是指人體內(nèi)脂肪重量在人體總體重中所占的比(bioelectricalimpedanceanalysis,BIA)[38]和雙能X射線吸收測(cè)定法(dualenergyX-rayabsorptiometry,DEXA)、用于測(cè)量體內(nèi)脂肪的計(jì)算機(jī)斷層掃描(computertomography,CT)[39]7前將成年人體脂比超過25%(男性)或者30%(女性)定義為體脂過多，但其局限性在于較難全面反映體內(nèi)脂肪組織的分布，不是常規(guī)的臨床診斷方法[41]。4.兒童青少年肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于7歲以下兒童，可以性別年齡青少年，可以性別年齡別BMI作為篩查超重與肥胖標(biāo)準(zhǔn)，并與中國成人超重、肥胖篩查標(biāo)準(zhǔn)接軌[43]。(三)肥胖癥的分型1.基于病因的分型按照病因，通常分為原發(fā)性肥胖癥和繼發(fā)性肥胖癥兩種原發(fā)性肥胖癥，是指由于環(huán)境與遺傳多種因素共同作用所導(dǎo)致的肥胖癥。其中，環(huán)境因素主要包括：久坐的生活方式、高能量或不均衡飲食、缺乏身體活動(dòng)、睡眠不足等。原發(fā)性肥胖癥的遺傳因素和確切病因通常很難被精準(zhǔn)確定。繼發(fā)性肥胖癥，是指病因明確的肥胖，相對(duì)少見，去除病因可以使肥胖癥得到顯著改善甚至恢復(fù)到正常體重。繼發(fā)性肥胖癥主要包括：(1)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的肥胖癥，如庫欣綜合征、甲狀腺功能減退癥、性腺功能減退癥等；(2)藥物導(dǎo)致的肥胖癥，如糖皮質(zhì)激素類藥物、部分抗精神病藥物等；(3)綜合征性肥胖癥或單基因肥胖癥，通常罕見、早發(fā)、嚴(yán)重，其特征是常常表現(xiàn)為自幼出現(xiàn)的貪食、食欲亢進(jìn)8和嚴(yán)重肥胖，同時(shí)常伴有神經(jīng)發(fā)育遲緩或畸形等臨床表現(xiàn)[44]，包括PWS、Bardet-Biedl綜合征(Bardet-Biedlsyndrome,BBS)、先天性瘦素缺乏、先天性瘦素受體缺陷、前促黑素皮質(zhì)素(pro-opiomelanocortin,POMC)缺陷、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯proproteinconvertasesubtilisin/kexintype1,lanocortinreceptorMC4R)缺陷等[44,45]。2.基于有無代謝異常的分型基于有無代謝異常進(jìn)行肥胖癥分型的方式，是根據(jù)腰圍、BMI、內(nèi)臟脂肪、瘦體重及代謝異常(參考代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[46])，劃分為不同的肥胖癥分型(表1)。該分型方式有助于更好地評(píng)估肥胖癥相關(guān)健康風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)制定適合的治療方案[47]。表1基于有無代謝異常的肥胖癥分型代謝健康體重正常(MHNW)代謝不健康體重正常(MUNW)代謝健康肥胖癥(MHO)代謝不健康肥胖癥(MUO)肌少性肥胖癥(SO)腰圍正常正常/高正常高高BMI正常范圍正常范圍肥胖肥胖肥胖內(nèi)臟脂肪正常高正常高高瘦體重正常正常高正常低代謝異常無有無有有注：MHNW:metabolicallyhealthynormalweight;MUNW:metabolicallyunhealthynormalweight;MHO:metabolicallyhealthyobese;MUO:metabolicallyunhealthyobese;SO:sarcopenicobese.3.基于病理生理的分型基于病理生理的分型體系將肥胖癥分為四種表型，分別為腦饑餓型、胃腸饑餓型、情緒饑餓型、低代謝型。其中，9腦饑餓型指自由進(jìn)食大于同性別人群進(jìn)食量的第75百分位，即女性>894Kcal/餐，男性>1376Kcal/餐；胃腸饑餓型指胃排空加速，即放射性標(biāo)記固體餐排空時(shí)間小于同性別人群的第25百分位，即女性<101分鐘，男性<86分鐘；情緒饑餓型指享樂性進(jìn)食的異常，即焦慮行為問卷評(píng)分大于人群第75百depressionscale,HADS)≥7分；低代謝型指靜息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE)小于人群的第25百分位REE<94%預(yù)計(jì)REE。該分型有助于指導(dǎo)基于病理生理的肥胖癥治療[48-50]。(四)肥胖癥的分期考慮到常用的人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)(如體重、BMI、腰圍、WHR、體脂比等)與健康狀況間相關(guān)聯(lián)的局限性，目前國際上有多個(gè)肥胖癥分期系統(tǒng)試圖“以肥胖癥相關(guān)疾病為中心”的方法來更精準(zhǔn)地診斷和管理肥胖癥患者，如埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)、心臟代謝疾病分期以及以肥胖為基礎(chǔ)的慢性疾病分1.埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)system,EOSS)將肥胖癥患者分為0到4共五個(gè)分期，從肥胖癥相關(guān)疾病、身體功能狀態(tài)、精神心理三個(gè)方面進(jìn)行肥胖癥分期，有利于識(shí)別出健康風(fēng)險(xiǎn)高的人群，為其選擇最佳干預(yù)方案，合理利用醫(yī)療資源與衛(wèi)生服務(wù)[51]。2.心臟代謝疾病分期肥胖癥會(huì)加重胰島素抵抗，促進(jìn)心臟代謝疾病的進(jìn)展。CMDS)對(duì)肥胖癥患者進(jìn)行分期，可以獨(dú)立于BMI預(yù)測(cè)多種肥胖癥相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，從而優(yōu)化肥胖癥干預(yù)措施的收益/風(fēng)險(xiǎn)比[52]。3.以肥胖為基礎(chǔ)的慢性疾病分期以肥胖為基礎(chǔ)的慢性疾病分期由美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(Americanassociationofclinicalendocrinology,AACE)與美國內(nèi)分泌協(xié)會(huì)(Americancollegeofendocrinology,ACE)聯(lián)合建議提出，其中A代表肥胖癥的病因，B代表BMI，C代表肥胖癥相關(guān)疾病，D代表相關(guān)疾病的嚴(yán)重程度，因其引入了肥胖癥的病因和相關(guān)疾病，故有利于針對(duì)病因的肥胖癥治療，也可以更好地對(duì)肥胖癥相關(guān)疾病作出全面評(píng)估[25]。表2不同肥胖癥分期比較肥胖癥分期系統(tǒng)EOSSCMDSABCD分期5期5期肥胖癥病因√肥胖合并疾病及嚴(yán)重程度√√√身體/器官功能狀態(tài)√精神/心理狀態(tài)√BMI√腰圍√(五)肥胖癥相關(guān)疾病1.血糖異常超重和肥胖癥是糖尿病前期和2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)的重要原因。肥胖程度越高，發(fā)生糖尿病前期和T2DM的風(fēng)險(xiǎn)越大。在肥胖癥人群中糖尿病前的T2DM患者相比，超重和肥胖癥的T2DM患者心血管危險(xiǎn)因素更不容易得到良好控制[54]，且發(fā)生代謝相關(guān)脂肪性肝病、心血管疾病、慢性腎病等風(fēng)險(xiǎn)更高[55]。對(duì)于超重或肥胖癥患者，通過積極減輕體重可預(yù)防從糖尿病前期發(fā)展至糖尿??；對(duì)于超重或肥胖癥的T2DM患者，通過有效減重或可實(shí)現(xiàn)T2DM及其部分并發(fā)癥的改善甚至緩解[56-60]。2.血脂異常(triglyceride,TG)水平增高尤為突出，且與肥胖程度呈正相。此外，亦常見低密度脂蛋白膽固醇(lowdensitylipoproteincholesterol,LDL-C)和總膽固醇(totalcholesterol，TC)水cholesterol,HDL-C)水平降低[61]。我國接受減重與代謝手術(shù)的肥胖癥患者中，46%術(shù)前存在以TG升高為主要表現(xiàn)的血)機(jī)體組織對(duì)游離脂肪酸的動(dòng)員和利用減少，導(dǎo)致血液中游離脂肪酸過多積聚；(2)肥胖癥患者常合并高胰島素血癥，而胰島素有促進(jìn)脂肪合成、抑制脂肪分解的作用等[63]。肥胖癥患者通過有效的減重治療，可意的是，雖然TG異常是肥胖人群血脂異常的常見表現(xiàn)，但在肥胖癥人群中血脂管理仍著重于其LDL-C水平的達(dá)標(biāo)[32]。3.高血壓肥胖癥患者常合并有高血壓。我國接受減重與代謝手術(shù)的肥胖癥患者中，52%在術(shù)前患有高血壓[62]。肥胖相關(guān)性高血壓的診斷切點(diǎn)定為≥140/90mmHg，由于肥胖患者上臂圍顯著增大，應(yīng)選擇合適尺寸的袖帶準(zhǔn)確測(cè)量血壓[64]。肥胖致高血壓的病理生理機(jī)制主要涉及心輸出量增加、血漿容量擴(kuò)張和鈉潴留(鹽敏感)、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、胰島素抵抗、腦腸軸功能異常、脂肪因子失衡、炎癥/氧化應(yīng)激、血管外脂肪功能異常以及睡眠呼吸暫停綜合征等。肥胖癥患者合并的高血壓，有可能表現(xiàn)為難治性高血壓，較非肥胖個(gè)體往往需要使用更多的降壓藥物，且合并隱蔽性高血壓和單純舒張期高血壓的比例高于正常體重人群。對(duì)于肥胖相關(guān)性高血壓人群推薦達(dá)標(biāo)值為小于140/90mmHg，如合并有多種心血管代謝危險(xiǎn)因素或腎臟損害者應(yīng)小于130/80mmHg[65]。肥胖相關(guān)性高血壓的藥物治療應(yīng)遵循控制體重和相關(guān)代謝紊亂與降低血壓并重。研究顯示，對(duì)于合并高血壓的肥胖癥患者，進(jìn)行積極減重治療，可有效降低動(dòng)脈收縮壓和舒張壓[66,67]。4.非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD)是一系列臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝 licsteatohepatitis,NASH)、肝纖維化和肝硬化，病理表現(xiàn)包括肝細(xì)胞脂肪變性、肝細(xì)胞損傷、肝臟炎癥和纖維化等[68,69]。超重和肥胖癥是NAFLD的重要病因和危險(xiǎn)因素，其主要機(jī)制是脂肪酸在肝細(xì)胞內(nèi)異位蓄積，引起局部炎癥從而導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死[70]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，超重人群中NAFLD、癥人群中NAFLD、NAFL和NASH患病率分別為75.3%、著肝纖維化檢出率分別為20.3%和21.6%，進(jìn)展期肝纖維化檢出率分別為6.7%和6.9%[71]。另一方面，在臨床診斷為NASH的患者中，超過80%的患者為肥胖癥[72]。在接受減重與代謝手術(shù)的肥胖癥患者中，超過90%的患者合并有不同程度的NAFLD[62,73]。近年來，全球部分專家建議將NAFLD更名為代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolicdysfunction-associatedfattyliverdisease,MAFLD)[74]。2023年，全球?qū)W者再次建議 (metabolicdysfunction-associatedsteatoticliverdisease,MASLD)，并調(diào)整了代謝異常的定義[75]。NAFLD、MAFLD標(biāo)準(zhǔn)，且≥5%肝細(xì)胞大泡性脂肪變性與氣球樣變及小葉內(nèi)炎癥和/或門管區(qū)炎癥合并存在時(shí)可診斷代謝相關(guān)脂肪性肝炎 表3NAFLD、MAFLD和MASLD的定義及異同比較NAFLDMAFLDMASLD中文名稱定義排他性診斷代謝功能障礙代謝功能障礙(成人/亞洲)非酒精性脂肪性肝病肝臟脂肪變性，并及其他病因1986*是不考慮/代謝相關(guān)脂肪性肝病肝臟脂肪變性，合并超重或肥胖或2型糖尿病或7項(xiàng)代謝危險(xiǎn)因素中至少2020**否符合三項(xiàng)中的一項(xiàng)：1.超重或肥胖(BMI≥23kg/m2)；2.2型糖尿?。?.7項(xiàng)代謝危險(xiǎn)因素中至少符合2項(xiàng)：(1)腰圍≥90cm/80cm(亞洲人，男性/(2)血壓≥130/85mmHg或使用降壓藥(3)TG≥1.70mmol/L或使用降脂藥(4)HDL-C<1.0mmol/L/1.3mmol/L(男性/女性)或使用降脂藥物；(5)糖尿病前期(FPG5.6-6.9mmol/L或P2BG7.8-11.0mmol/L或HbA1c5.7-6.4%)；(6)HOMA-IR指數(shù)≥2.5；(7)hsCRP>2mg/L.代謝功能障礙相關(guān)性脂肪性肝病肝臟脂肪變性，合并5項(xiàng)心臟代謝2023***否1.BMI≥23kg/m2或腰圍＞2.FPG≥5.6mmol/L或P2BG≥7.8mmol/L或HbA1c≥5.7%或診斷2型糖尿病或進(jìn)行2型糖尿病治療；3.血壓≥130/85mmHg或使用降壓物；4.TG≥1.70mmol/l或使用降血脂藥5.HDL-C≤1.0mmol/L/1.3mmol/L(男性/女性)或使用降脂藥物。注：FPG:空腹血糖;HbA1c:糖化血紅蛋白;HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇;HOMA-IR:穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù);hsCRP:超敏C反應(yīng)蛋白;P2BG:餐后2h血糖;TG:甘油三酯*:SchaffnerF,ThalerH.Nonalcoholicfattyliverdisease.ProgLiverDis.1986;8:283-98.**:Anewdefinitionformetabolicdysfunction-associatedfattyliverdisease:Aninternationalexpertconsensusstatement.JHepatol.2020Jul;73(1):202-209.***:AmultisocietyDelphiconsensusstatementonnewfattyliverdiseasenomenclature.JHepatol.2023Dec;79(6):1542-1556.NAFLD、MAFLD或者M(jìn)ASLD，尤其是合并有超重或肥胖癥的治療仍以減重治療為基礎(chǔ)治療。對(duì)于合并肥胖癥的NAFLD患者，減重5%可改善肝臟脂肪含量，減重10%肝臟纖維化可有顯著改善。對(duì)于合并肥胖癥的NASH患者進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)，可使部分患者的肝臟轉(zhuǎn)氨酶、脂肪性肝炎和肝纖維化得到改善；應(yīng)用減重藥物治療，也會(huì)對(duì)肝纖維化有顯著改善作用[77]；接受減重與代謝手術(shù)后，肝臟轉(zhuǎn)氨酶、脂肪性肝炎和肝纖維化同樣會(huì)得到顯著改善，且優(yōu)于強(qiáng)化生活方式干預(yù)聯(lián)合優(yōu)化藥物治療[78-80]。5.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructivesleepapneasyndrome,OSAS)是指在睡眠期間反復(fù)發(fā)作上呼吸道阻塞/塌陷，從而引起的夜間通氣障礙。除年齡因素外，肥胖尤其是中心性肥胖是OSAS的重要危險(xiǎn)因素。在BMI超過30kg/m2ASBMI超過40kg/m2的肥胖癥患者合并OSAS[81,82]。在我國接受減重與代謝手術(shù)的肥胖癥患者中，57%術(shù)前合并有不同程度的OSAS[62]。此外，OSAS與高血壓、T2DM、血脂異常、缺血性心臟病、抑郁癥、生活質(zhì)量降低、心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)增加，以及與預(yù)期壽命縮短相關(guān)[83,84]。同時(shí)，OSAS導(dǎo)致的睡眠質(zhì)量下降和睡眠時(shí)長(zhǎng)縮短，也是體重增加的高風(fēng)險(xiǎn)因素。研究表明，通過運(yùn)動(dòng)和飲食控制使體重輕度減輕，即可有效改善OSAS患者的呼吸紊亂指數(shù)[85,86]。減重與代謝手術(shù)對(duì)肥胖癥患者合并的OSAS治療作用最為確切，超過80%的患者在接受減重與代謝手術(shù)后，OSAS得到顯著改善或完全緩解[87]。多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是育齡女性最常見的代謝性生殖內(nèi)分泌疾病，我國育齡女性患病率約為7.8%[88]。在我國接受減重與代謝手術(shù)的育齡期女性中，PCOS的患病率約為19%[62]。肥胖癥相關(guān)代謝紊亂是導(dǎo)致PCOS卵巢功能障礙的重要病因[89,90]。肥胖癥合并PCOS患者輔助生殖成功率更低[91]。肥胖癥與PCOS患者不孕不育癥、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。改變生活方式、服用減重藥物或接受減重與代謝手術(shù)治療能有效改善PCOS患者胰島素敏感性，提高自然受孕率[92]。在未合并PCOS的女性育齡期人群中，肥胖癥也與生育能力降低相關(guān)，肥胖會(huì)損害女性排卵、卵母細(xì)胞質(zhì)量、子宮內(nèi)膜功能、受精卵著床，降低肥胖癥女性自然受孕的機(jī)率[93]。同時(shí)，肥胖癥會(huì)增加孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。2009年美國醫(yī)學(xué)研究所(InstituteofMedicine,IOM)發(fā)布的妊娠期體重建議指出，肥胖孕婦足月分娩建議妊娠期增重5-9kg。目前也有研究表明，妊娠期體重增長(zhǎng)低于當(dāng)前IOM建議的下限值在肥胖孕婦中可能是安全的，并且可能對(duì)重度肥胖癥孕婦有益，以有助于降低與孕前肥胖癥相關(guān)的不良母嬰健康結(jié)局的負(fù)擔(dān)[94]。此外，肥胖癥會(huì)引起男性生殖內(nèi)分泌功能異常。在中青形態(tài)、活力呈負(fù)相關(guān)，與血清泌乳素和雌二醇水平呈正相關(guān)[95]肥胖癥還會(huì)影響睪丸和附睪的正常結(jié)構(gòu)并進(jìn)一步影響精子的發(fā)生發(fā)育，甚至引起子代的健康問題[96]。7.心血管疾病肥胖癥是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肥胖癥患者常合并有動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、心肌病等，使得心血管意外風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。其機(jī)制與肥胖癥患者常合并有高血壓、血脂異常、機(jī)體炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗等相關(guān)[97]。減重治療可作為肥胖癥患者降低心血管事件的有效干預(yù)措施[98]。此外，F(xiàn)ramingham研究顯示，成年人中肥胖癥使心房顫動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱房顫)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加49%[99]。BMI每增加1kg/m2，房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4%-5%[100]。肥胖人群的病理生理機(jī)制是多方面的，除了血流動(dòng)力學(xué)因素影響的心房重構(gòu)，局部組織瘢痕的形成和心臟周圍脂肪組織的聚集以及炎癥因子的增加，均會(huì)對(duì)肥胖癥患者房顫的發(fā)生產(chǎn)生重要影響。減重治療可有效改善心臟的結(jié)構(gòu)重塑，降低心律失常的陣發(fā)性房顫發(fā)展為持續(xù)性房顫的可能[101]。BMI與心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱心衰)發(fā)生相關(guān)。研究顯示，與正常體重人群相比，超重和肥胖癥人群的BMI水平與整體心衰的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴性正相關(guān)，BMI每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，心衰整體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加29%，其中射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加38%，射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加10%。此外，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；而中重度肥胖可顯著增加HFrEF的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，肥胖主要增加HFpEF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)HFrEF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響相對(duì)較弱[102,103]。對(duì)于心衰A期和B期患者，通過減輕體重可以減少心衰發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[104]；對(duì)于心衰C期(癥狀性心衰)患者，無論是HFrEF還是HFpEF，均可使用具有心血管獲益的減重藥物[102,103]。8.腫瘤一些惡性腫瘤疾病在超重和肥胖癥人群中發(fā)病率顯著增高。研究表明，BMI異常增高與結(jié)直腸癌、食管腺癌、腎癌和胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)呈強(qiáng)相關(guān)性；此外，男性甲狀腺癌、女性膽囊癌、子宮內(nèi)膜癌和絕經(jīng)后乳腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)也隨著BMI水平的增加而相應(yīng)升高[105,106]。而白血病、男性惡性黑色素瘤、男性多發(fā)性骨髓瘤、男性直腸癌癥、以及女性絕經(jīng)前乳腺癌與肥胖癥程度呈弱相關(guān)性[107]。9.精神心理異常肥胖癥和精神心理健康狀況密切相關(guān)，是精神心理健康狀況惡化的一個(gè)危險(xiǎn)因素，二者常相互影響。肥胖癥引起的焦慮是最常見的行為特征，且肥胖癥患者患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)顯會(huì)顯著增加進(jìn)食障礙的風(fēng)險(xiǎn)，如暴食癥與大量暴飲暴食有關(guān)，并伴有失控感，是最常見的一種進(jìn)食障礙[109]。此外，肥胖癥與雙相障礙密切相關(guān)，其發(fā)生率顯著增加。肥胖癥還可能與欺凌、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量、適應(yīng)問題等有關(guān)，而上述問題對(duì)肥胖癥治療的進(jìn)展和預(yù)后也會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。研究還顯示肥胖癥患者存在不同程度和類型的認(rèn)知功能受損，如執(zhí)行功能、短時(shí)記憶；并會(huì)加速認(rèn)知功能衰退，這可能與肥胖癥導(dǎo)致的代謝問題和腦血管疾病有關(guān)[110]。10.其他相關(guān)疾病中心性肥胖是膽石癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素，可能與肥胖癥患者過多攝入高脂肪含量的食物相關(guān)[111]。由于承重應(yīng)力作用，肥胖癥也是膝、骨關(guān)節(jié)炎、腰椎疾病等發(fā)病和疾病進(jìn)展的主要BMIBMI亞健康改變(包括大腦體積減少、白質(zhì)微結(jié)構(gòu)損傷以及白質(zhì)五、肥胖癥的評(píng)估(一)病因調(diào)查評(píng)估年時(shí)期超重或肥胖癥病史；(2)體既往曾經(jīng)嘗試過的減重方式及效果；(4)有無可能引起體重增加的疾病史(如甲狀腺疾病、垂體疾病、腎上腺疾病等)；(5)有無可能引起體重增加的藥物史(如糖皮質(zhì)激素、抗0精神病類藥物等)；(6)肥胖癥相關(guān)疾病病史及治療史。2.家族史包括：肥胖癥家族史及主要的肥胖癥相關(guān)疾病家族史。(2)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣；(3)睡眠情況；(4)工作性質(zhì)及工作強(qiáng)度；(5)吸煙史；(6)飲酒史等。(二)精神心理評(píng)估建議對(duì)超重或肥胖癥患者進(jìn)行初步的精神心理評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致超重或肥胖以及由超重或肥胖導(dǎo)致的潛在精神心理問題。常用心理評(píng)估初步篩查量表包括但不限于：(1)9項(xiàng)患者健康問卷(patienthealthquestionnaire-9,PHQ-9[115])；(2)7項(xiàng)廣泛性焦慮障礙量表(generalizedanxietydisorderinventory,EDI[117])，建議由精神心理專業(yè)醫(yī)師作出診斷。(三)體格檢查項(xiàng)目1.人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)及相關(guān)指標(biāo)計(jì)算：身高、體重、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比，具體測(cè)量/計(jì)算方法見附件1。2.肥胖癥相關(guān)疾病或?qū)е吕^發(fā)性肥胖癥的疾病相關(guān)體征：如黑棘皮、滿月臉、水牛背、腹部寬大紫紋、甲狀腺腫(四)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目1.肥胖癥相關(guān)疾病評(píng)估，需至少包括：(1)血糖、糖化1TG)血尿酸；(4)肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素、間接膽紅素；(5)腎功能：血肌酐、腎小球?yàn)V過率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)等。甲狀腺功能：促甲狀腺激素(thyroidstimulatinghormone,TSH)及游離T4水平(freethyroxine,FT4)；(2)庫欣綜合腺功能：當(dāng)臨床疑似存在性腺功能減退時(shí)進(jìn)行篩查。(五)體脂含量及內(nèi)臟脂肪含量測(cè)定1.體脂含量測(cè)定體脂含量是指體內(nèi)脂肪的含量或脂肪占總體重的百分等。BIA法可作為臨床初步篩查應(yīng)用，如需進(jìn)一步精確評(píng)估，可使用DEXA法，以較為準(zhǔn)確地評(píng)估脂肪、肌肉、骨骼的含量及分布。2.內(nèi)臟脂肪含量測(cè)定內(nèi)臟脂肪含量測(cè)定可反映內(nèi)臟脂肪聚積程度，常用的方法有腹部CT和MRI，二者均可較為精準(zhǔn)地反映脂肪在內(nèi)臟及外周組織的分布，但上述影像學(xué)檢查多用于研究，通常不作為臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目。(六)肥胖癥相關(guān)疾病評(píng)估肥胖癥相關(guān)疾病初篩可以問卷方式進(jìn)行，常用問卷包括2-itemshort-form,SF-36[118]、摩爾海德生活質(zhì)量問卷[119])、體重對(duì)生活質(zhì)量影響量表(theimpactofweightonqualityoflife,IWQOL-Lite[120])、抑郁自評(píng)量表 selfratinganxietyscaleSAS[122])、Epworth嗜睡程度評(píng)價(jià)表[123])、睡眠呼吸暫停初篩量表(STOP-Bangquestionnaire,STOP-BANG[124])、胃食管反流自測(cè)量表(gastroesophagealrefluxdiseasequestionnaire,GERD-Q[125])等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)于OSAS，可應(yīng)用便攜式睡眠監(jiān)測(cè)記錄儀進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)可行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography,PSG)。對(duì)于NAFLD，可行腹部(肝臟)超聲、肝臟瞬時(shí)彈性成像、腹部(肝臟)CT或MRI檢查，采用肝纖維化4因子指數(shù)(fibrosis4score,FIB-4)[126,127]、NAFLD肝纖維化評(píng)分(NAFLDfibrosisscore,NFS)[128]，必要時(shí)通過肝臟活檢病理進(jìn)一步評(píng)估肝臟疾病進(jìn)展。展甲狀腺：臨床疑似甲狀腺相關(guān)疾病時(shí)可進(jìn)行甲狀腺超聲檢查；(2)腎上腺：臨床疑似腎上腺相關(guān)疾病時(shí)可進(jìn)行腎上腺CT或超聲檢查；(3)腦垂體：臨床疑似垂體相關(guān)疾病時(shí)可MRI查。(七)功能學(xué)檢查流行病學(xué)研究顯示，超重或肥胖癥與生活質(zhì)量下降以及心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，因此有必要對(duì)肥胖癥患3者進(jìn)行身體功能評(píng)估，了解體重對(duì)于其生活的影響，必要時(shí)還需要對(duì)重要臟器功能進(jìn)行評(píng)估，包括如超聲心動(dòng)圖、心肺運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估、基礎(chǔ)代謝分析等相關(guān)檢查。(八)其他評(píng)估內(nèi)容為了充分了解肥胖癥患者的病因，并制定最合理的個(gè)體化診療方案，還需要對(duì)患者進(jìn)行家庭、社會(huì)資源支持評(píng)估，并了解患者減重的動(dòng)機(jī)以及預(yù)期目標(biāo)，與患者共同商討合理的減重計(jì)劃。六、肥胖癥的治療原則肥胖癥治療的主要目的在于減少蓄積在體內(nèi)過多的脂肪，降低肥胖癥相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，緩解或改善已合并的肥胖癥相關(guān)疾病和精神心理異常，提高肥胖癥患者的健康水平和社會(huì)適應(yīng)能力。此外，改善與肥胖相關(guān)的精神心理障礙和癥狀、提高肥胖癥患者的社會(huì)適應(yīng)水平也是肥胖癥治療的重要內(nèi)容。肥胖癥的減重目標(biāo)應(yīng)進(jìn)行分層設(shè)定，需綜合考慮肥胖癥的程度以及肥胖癥相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)和程度。對(duì)于大多數(shù)超重和輕度肥胖癥患者，可設(shè)定為在3-6個(gè)月之內(nèi)至少將體重降低5%-15%并維持；對(duì)于中、重度肥胖癥患者則可設(shè)定更高的減重目標(biāo)，以獲得代謝異常和相關(guān)臨床結(jié)局的更優(yōu)改善。同時(shí)，減重的速率也需要關(guān)注，減重速率與肥胖癥程度和所采取的減重方式相關(guān)，減重過程中需關(guān)注脫水、肌少癥和內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，建議每3-6個(gè)月對(duì)減重效果和代謝指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。4肥胖癥治療有多種手段，主要包括：行為心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、臨床營養(yǎng)治療、藥物治療、外科手術(shù)治療以及中醫(yī)藥治療等。此外，近年來數(shù)字健康工具，如可穿戴設(shè)備、移動(dòng)健康應(yīng)用程序、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備等在肥胖癥管理中得到研究和應(yīng)用。在制定減重治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮患者心理預(yù)期，通過醫(yī)患共同決策，綜合使用不同手段，以期獲得最佳治療效果。一般建議所有患者均應(yīng)接受營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理指導(dǎo)作為全程基礎(chǔ)管理。根據(jù)超重和肥胖癥程度、肥胖癥相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)和程度，在基礎(chǔ)治療之上，本指南推薦采取如下診療路5相關(guān)疾病包括但不限于：血糖異常、血脂異常、高血壓、代謝相關(guān)性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、心血管疾病等。圖1超重和肥胖癥診療路徑七、行為心理干預(yù)肥胖癥不僅是病理生理問題，而且與生活方式、行為模式、心理因素和社會(huì)因素之間存在復(fù)雜的關(guān)聯(lián)，因此，行為與心理干預(yù)在肥胖癥管理中具有重要作用。行為技能訓(xùn)練：輔導(dǎo)有效的應(yīng)對(duì)壓力技巧，避免因情緒波動(dòng)導(dǎo)致過度進(jìn)食。訓(xùn)練正念飲食，提高對(duì)饑餓和飽足感的感知能力；(2)目標(biāo)設(shè)定與追蹤：與患者共同設(shè)立短期和長(zhǎng)期減重目標(biāo)，定期進(jìn)行進(jìn)度評(píng)估，強(qiáng)化正面反饋，提高自我管理能力[129,130]。6(CognitiveBehavioralTherapy,CBT)：包括6-9次面對(duì)面的治療，每次90分鐘，涉及行為療法和認(rèn)知療法兩個(gè)主要部分。其中，行為療法包括健康教育、營養(yǎng)和飲食習(xí)慣、體育運(yùn)動(dòng)3個(gè)模塊，在健康教育模塊，治療師要向患者介紹肥胖的相關(guān)科普知識(shí)，與患者建立積極良好的關(guān)系，介紹CBT治療原則，幫助患者建立自我監(jiān)測(cè)和制定合適的目標(biāo)；營養(yǎng)和飲食習(xí)慣模塊中，幫助患者自我監(jiān)控飲食，并養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，做出健康的食物選擇，管理飲食行為、承擔(dān)飲食后果；體育運(yùn)動(dòng)模塊中，帶領(lǐng)患者學(xué)習(xí)時(shí)間管理技能，增加日常活動(dòng)，建立電子產(chǎn)品使用的家庭規(guī)則，并尋找替代活動(dòng)，識(shí)別并尋找行為改變的阻力。認(rèn)知療法包括識(shí)別消極想法和情持和預(yù)防復(fù)發(fā)共6個(gè)模塊。識(shí)別消極想法和情緒模塊中，幫助患者識(shí)別和記錄與飲食和身體活動(dòng)習(xí)慣相關(guān)的想法和情緒；自動(dòng)思維模塊討論參與者如何影響他們的自動(dòng)思維，并挑戰(zhàn)消極認(rèn)知的有效性和作用；壓力管理模塊學(xué)習(xí)情緒調(diào)節(jié)策略，避免情緒化進(jìn)食；問題解決模塊學(xué)習(xí)區(qū)分饑餓和渴望，學(xué)習(xí)處理食物有關(guān)的困難情境；自尊和身體形象模塊促進(jìn)自尊和健康的身體形象；維持預(yù)防和預(yù)防復(fù)發(fā)模塊包括回顧行為矯正目標(biāo)和應(yīng)對(duì)計(jì)劃，學(xué)習(xí)采用認(rèn)知策略來幫助改善體重的維持，學(xué)習(xí)制定應(yīng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)情況的計(jì)劃。CBT強(qiáng)調(diào)認(rèn)知、感覺和行為之間的關(guān)系，并利用涉及動(dòng)機(jī)增強(qiáng)、目標(biāo)設(shè)定、7問題解決和知識(shí)/技能獲取的技術(shù)來促進(jìn)可持續(xù)的飲食行為改變；CBT有助于幫助肥胖癥換著思考與飲食習(xí)慣相關(guān)的情緒和消極的自動(dòng)想法，幫助調(diào)節(jié)情緒，促進(jìn)解決問題，以應(yīng)對(duì)難以控制食物的高風(fēng)險(xiǎn)情況，改變自尊和身體形象，以及預(yù)防復(fù)發(fā)的認(rèn)知策略[131,132]；(2)情感支持：提供情感支持，處理由肥胖癥帶來的心理困擾，如自卑、抑郁、焦慮等，通互助團(tuán)體支持：鼓勵(lì)患者參與互助小組或支持團(tuán)體，構(gòu)建良好的社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)，提高患者的社會(huì)適應(yīng)能力和堅(jiān)持治療的實(shí)施行為與心理干預(yù)后，應(yīng)定期進(jìn)行隨訪評(píng)估，觀察干預(yù)效果，適時(shí)調(diào)整治療方案，并根據(jù)患者的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整心理輔導(dǎo)內(nèi)容。八、運(yùn)動(dòng)干預(yù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是肥胖癥運(yùn)動(dòng)干預(yù)的重要措施[134]。對(duì)于肥胖癥患者，運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案應(yīng)以注重患者安全為原則，在運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(包括機(jī)械性損傷風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)疾病風(fēng)險(xiǎn))的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的BMI、體能、基礎(chǔ)疾病和肥胖癥相關(guān)疾病制定個(gè)以及減重過程中的運(yùn)動(dòng)進(jìn)階，隨訪運(yùn)動(dòng)執(zhí)行情況，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，適時(shí)根據(jù)心肺功能和健康狀況的改善逐漸增加運(yùn)動(dòng)總量和強(qiáng)度。評(píng)估與篩查：了解運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和參與意愿，排除常見合并8癥，建議測(cè)定體脂成分和肌肉含量，并強(qiáng)烈推薦使用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以了解運(yùn)動(dòng)中的氧脈搏(即心臟每次搏動(dòng)輸出的血量所攝取的氧量,可以用每分?jǐn)z氧量除以心率來計(jì)算)拐點(diǎn)，確定安全的運(yùn)動(dòng)干預(yù)中的無氧閾心率，界定有氧運(yùn)動(dòng)的可靠參提高心血管安全。力量抗阻訓(xùn)練[136]：推薦力量訓(xùn)練，尤其是注重下肢和脊柱的穩(wěn)定性訓(xùn)練，可以保持肌肉彈性和肌肉保有量，保持運(yùn)動(dòng)中的主動(dòng)攝氧量，推薦穩(wěn)定性訓(xùn)練；推薦自重抗阻訓(xùn)練，主要針對(duì)大肌肉群進(jìn)行靜態(tài)或等長(zhǎng)阻力訓(xùn)練，比如站立踮腳、貼墻站馬步，以增加大體重者足弓足踝的堅(jiān)固堅(jiān)實(shí)度，保證各項(xiàng)動(dòng)態(tài)訓(xùn)練的安全，減少受傷風(fēng)險(xiǎn)。靜態(tài)或等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)每次持續(xù)2分鐘，運(yùn)動(dòng)12-15分鐘；動(dòng)態(tài)抗阻的力量訓(xùn)練建議每周2-3次，針對(duì)主要肌群，采用個(gè)人最大負(fù)荷強(qiáng)度的50%-70%，每組肌群抗阻訓(xùn)練重復(fù)次數(shù)需循序漸進(jìn)，以達(dá)到主觀疲勞水平為適量。有氧耐力運(yùn)動(dòng)[137,138]:進(jìn)行有氧耐力運(yùn)動(dòng)需先測(cè)量靜態(tài)心率，然后計(jì)算出靶心率，并在運(yùn)動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)心率，使心率處于有氧耐力運(yùn)動(dòng)靶心率區(qū)間。靶心率的計(jì)算公式：靶心率=[(220-年齡)-靜態(tài)心率]*(60%-80%)+靜態(tài)心率。在減重期間，成年人應(yīng)該每周進(jìn)行150-420分鐘的有氧耐力運(yùn)動(dòng)；在體重維持階段，應(yīng)該每周進(jìn)行200-300分鐘的有氧耐力運(yùn)動(dòng)，如步行、騎車、游泳等持續(xù)性、有節(jié)奏的、運(yùn)動(dòng)大肌肉群的運(yùn)9。同時(shí)，建議進(jìn)行靜態(tài)/動(dòng)態(tài)等拉伸以增強(qiáng)身體柔韌性，如次。此外，培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和愛好，幫助患者了解最大攝氧量概念和安全心率概念，以激發(fā)運(yùn)動(dòng)興趣和對(duì)運(yùn)動(dòng)能量消耗概念的認(rèn)知，對(duì)維持減重效果和長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)習(xí)慣顯得尤為重要。九、臨床營養(yǎng)治療(一)臨床營養(yǎng)治療標(biāo)準(zhǔn)化流程及減重膳食推薦臨床營養(yǎng)治療(medicalnutritiontherapy,MNT)是肥胖癥綜合治療的基礎(chǔ)療法，指在臨床條件下對(duì)肥胖癥采取特殊營養(yǎng)干預(yù)措施的總稱，包括個(gè)體化營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)狀況評(píng)定、營養(yǎng)診斷、制定營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施與監(jiān)測(cè)[139]。開發(fā)基于患者代謝狀態(tài)、生活方式和口味偏好的個(gè)性化飲食計(jì)劃并提供營養(yǎng)治療方案定制的流程和工具。針對(duì)臨床營養(yǎng)治療肥胖癥而采用的標(biāo)準(zhǔn)化流程，旨在提高醫(yī)學(xué)減重的質(zhì)量，同時(shí)有助于改善患者的臨床結(jié)局。肥胖癥臨床營養(yǎng)治療可分四步，即營養(yǎng)篩查及評(píng)估、干預(yù)、監(jiān)測(cè)、營養(yǎng)教育與管理。醫(yī)學(xué)減重膳食是為了滿足肥胖癥患者的基本能量需求和減重需求而采取的調(diào)整營養(yǎng)素比例的膳食方式，主要包括限能量飲食、高蛋白飲食、輕斷食模式、低碳水化合物飲食等方式(見表4)[140,141]。表4常用醫(yī)學(xué)減重膳食方法的臨床應(yīng)用比較30減重膳食種類膳食特點(diǎn)適用人群臨床應(yīng)用局限性限能量飲食極低能量飲食高蛋白飲食輕斷食模式低碳水化合物飲食低脂飲食在限制能量攝入(日常飲食能量的基礎(chǔ)上營養(yǎng)素比例符合平衡膳食的要求每日僅攝入600-800kcal能量飲食，保持蛋白質(zhì)和碳水化合物的最低需要量每日蛋白質(zhì)攝入量超過20%，但一般不高于35%的膳食模式采用5+2連續(xù))則攝取平常的1/4能量(男性500Kcal/d)的膳食模式目前尚無碳水化合物供能比的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般在20%-40%，<20%為極低碳水化合物飲食目前尚無脂肪供能比統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般在20%-25%或全天脂肪攝入各類人群速減重治療，僅短期應(yīng)用人群期應(yīng)用脂肪肝)等短期應(yīng)用超重肥胖、合并群顯著減輕體重及體脂量，改善血抗，降低動(dòng)脈粥險(xiǎn)，可長(zhǎng)期施行短期內(nèi)快速體重代謝重、保護(hù)肌肉組織，及用于減重后體重維持有效減少體脂；調(diào)節(jié)血糖、血脂；改善胰島素敏感性；延緩衰老及減少腫瘤風(fēng)險(xiǎn)低體重中優(yōu)于其他飲食方法，有一定衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益入，尤其是飽