支氣管哮喘的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座

支氣管哮喘診治新進(jìn)展（bronchialasthma）福建醫(yī)科大學(xué)從屬協(xié)和醫(yī)院呼吸科林挺巖支氣管哮喘的診治進(jìn)展第1頁(yè)

概述

病因和發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

診療標(biāo)準(zhǔn)

判別診療

治療

講授主要內(nèi)容支氣管哮喘的診治進(jìn)展第2頁(yè)概述因?yàn)橄歪t(yī)生束手無(wú)策而死于維也納貝多芬1770-1827支氣管哮喘的診治進(jìn)展第3頁(yè)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第4頁(yè)

支氣管哮喘是由各種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參加氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥造成氣道高反應(yīng)性增加,并引發(fā)重復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇,通常出現(xiàn)廣泛多變可逆性氣流受限,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解定義支氣管哮喘的診治進(jìn)展第5頁(yè)哮喘炎癥學(xué)說(shuō)老觀(guān)念--痙攣學(xué)說(shuō)

重復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說(shuō)

發(fā)作期:快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期:長(zhǎng)久抗炎治療，控制發(fā)作支氣管哮喘的診治進(jìn)展第6頁(yè)哮喘本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主抗炎治療

Infection

特異性炎癥:

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主抗感染治療支氣管哮喘的診治進(jìn)展第7頁(yè)〔流行病學(xué)〕全球約1.6億患者,患病率1-13%不等,我國(guó)1-4%,兒童發(fā)病率高于成人,有報(bào)道半數(shù)12歲以前發(fā)病,40%有家族史。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第8頁(yè)〔病因和發(fā)病機(jī)制〕一、病因遺傳原因和環(huán)境原因雙重影響遺傳原因相關(guān):40%有家族史。環(huán)境原因包含一些激發(fā)原因分為致敏性:吸入性:花粉、塵螨、皮屑食入性:魚(yú)、蝦、蟹、蛋、奶藥品性、青霉素、阿斯匹林、心得安非致敏性:包含感染如細(xì)菌、霉菌、病毒,寄生蟲(chóng)等，冷空氣，化學(xué)性氣體、粉塵、運(yùn)動(dòng)及情緒波動(dòng)等。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第9頁(yè)

二、發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制不完全清楚多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等原因相互作用相關(guān)

支氣管哮喘的診治進(jìn)展第10頁(yè)二、發(fā)病機(jī)制:和變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥，氣道高反應(yīng)性及神經(jīng)等原因相關(guān)。（一）變態(tài)反應(yīng):當(dāng)變應(yīng)原進(jìn)入含有特異性體質(zhì)病人機(jī)體后B淋巴細(xì)胞（或槳細(xì)胞）合成大量特異性IgE與支氣管粘膜下肥大細(xì)胞（及血液中嗜堿粒細(xì)胞）表面高親和性IgE受體結(jié)合，成為致敏肥大細(xì)胞，（特異性IgE也可結(jié)合于巨噬細(xì)胞，單核細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞上低親和性受體），當(dāng)再次接觸特異性抗原致敏肥大細(xì)胞上IgE和特異性抗原（過(guò)敏原）交聯(lián)等使肥大細(xì)胞合成并釋放各種活性介質(zhì)如組胺，嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子等造成平滑肌收縮粘液分泌增加，血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等，產(chǎn)生哮喘臨床癥狀，依據(jù)過(guò)敏原吸入后哮喘發(fā)生時(shí)間分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR），和遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR），速發(fā)型哮喘幾乎在吸入變應(yīng)原同時(shí)馬上發(fā)生反應(yīng)，15-30分鐘達(dá)高峰，2小時(shí)后逐步恢復(fù)正常。遲發(fā)型哮喘約6小時(shí)左右發(fā)病，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天，臨床癥狀重，常呈連續(xù)性哮喘表現(xiàn)，遲發(fā)型哮喘不但與IgE介導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒相關(guān)，主要是氣道炎癥所致，是氣道變應(yīng)性炎癥結(jié)果。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第11頁(yè)（二）氣道炎癥學(xué)說(shuō):氣道慢性炎癥是哮喘本質(zhì)，此時(shí)支氣管壁內(nèi)大量炎性細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）浸潤(rùn)和聚集。分泌出50各種炎癥介質(zhì)和25種以上細(xì)胞因子（組胺、前列腺素、白三烯、內(nèi)皮素等）使氣道反應(yīng)性增高，氣道收縮，粘液分泌增加，血管滲出增多，在哮喘發(fā)病中起主要作用。（三）氣道高反應(yīng)性（AHK）表現(xiàn)為氣道對(duì)各種剌激出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早收縮反應(yīng)，氣道炎癥是造成氣道高反應(yīng)性原因之一，氣道高反應(yīng)性是哮喘發(fā)生發(fā)展一個(gè)主要原因。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第12頁(yè)白細(xì)胞介素18對(duì)豚鼠哮喘模型氣道炎癥作用試驗(yàn)觀(guān)察陳湘琦林挺巖（福建醫(yī)科大學(xué)從屬協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科福州350001）[摘要]目標(biāo)觀(guān)察白細(xì)胞介素18對(duì)豚鼠哮喘模型氣道炎癥作用。方法采取卵蛋白(OVA)腹腔注射致敏加霧化吸入激發(fā)方法復(fù)制豚鼠哮喘模型。30只豚鼠隨機(jī)均分成3組進(jìn)行處理,分別為哮喘模型組(A組)、模型對(duì)照組(B組)和IL-18干預(yù)組(C組)。光鏡下檢測(cè)各組豚鼠支氣管肺泡灌洗液(BALF)中炎癥細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi),用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定BALF中Th1細(xì)胞因子IFN-γ、IL-2和Th2細(xì)胞因子IL-4.IL-5濃度,并進(jìn)行3組之間比較。結(jié)果豚鼠BALF中嗜酸粒細(xì)胞(EOS)個(gè)數(shù)A組、B組、C組分別為(98±58)×106/L、(12±10)×106/L、(29±10)×106/L,A組與B組、C組比較差異有非常顯著性(P<0.01);中性粒細(xì)胞個(gè)數(shù)A組與B組、C組比較差異有顯著性(P<0.05)。IFN-γ和IL-2濃度A組與B組比較差異有顯著性(P<0.05),與C組比較差異有非常顯著性(P<0.01)。IL-4濃度A組與B組、C組比較差異有顯著性(P<0.05);IL-5濃度A組與B組、C組比較差異有非常顯著性(P<0.01)。結(jié)論IL-18可經(jīng)過(guò)調(diào)整Th1/Th2細(xì)胞因子平衡而到達(dá)控制哮喘氣道炎癥作用。[關(guān)鍵詞]白細(xì)胞介素18;哮喘;炎癥;趨化細(xì)胞因子類(lèi)Effectsofinterleukin-18onasthmaticairwayinflammation:experimentalstudyofguineapigasthmaticmodelCHENXiang-qi,LINTing-yangDepartmentofRespiratoryDiseases,UnionHospital,FuJianMedicalUniversity,Fuzhou,350001,China[abstract]objectiveToinvestigatetheeffectsofInterleukin-18(IL-18)onasthmaticairwayinflammation.MethodsThirtyhealthyadultmaleguineapigswererandomlydividedinto3equalgroups:asthmaticmodelgroup(GroupA),undergoingintraperitoneallyinjectionofovalbumin(OVA)onceandsprayingofOVAaerosolonceadayfor5days;controlgroup(GroupB),undergoingintraperitoneallyinjectionofOVAonceandsprayingofnormalsalineaerosolonceadayfor5days;andinterleukin(IL)-18ofinterventiongroup（GroupC）undergoingintraperitoneallyinjectionofOVAonceandntraperitoneallyinjectionofIL-18onthedays1,3.8,10,15,17,and19.Twenty-fourhoursafterthefinalsprayingorIL-18injectionthebronchalveolarlavagefluid（BALF）oftheleftlungwereobtained.HEstainingwasconductedtothesedimenttoexaminethenumbersofeosinophils,neutrophils,andmonocytes.ELISAwasusedtodetecttheTh1/Th2cytokinesintheBALF.Theleftlungunderwentpathologicalexamination.ResultsThenumberofEOSinBALFofGroupAwas(98±58)×106/L,significantlyhigherthanthoseofGroupB,(12±10)×106/L,andGroupC,(29±10)×106/L(P<0.01andP<0.05).ThenumbersofneutrophilsintheBALFofGroupAwas(24±支氣管哮喘的診治進(jìn)展第13頁(yè)白細(xì)胞介素13在哮喘發(fā)病機(jī)制中作用

福建醫(yī)科大學(xué)從屬協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科林挺巖王君支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是嚴(yán)重威脅健康慢性呼吸道疾病,是因?yàn)門(mén)h2型細(xì)胞過(guò)分釋放細(xì)胞因子誘導(dǎo)IgE產(chǎn)生,造成肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒,引發(fā)氣道速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)和以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主慢性炎癥。白細(xì)胞介素13(IL-13)是一個(gè)主要介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)Th-2型細(xì)胞因子,與哮喘發(fā)生、發(fā)展關(guān)系親密[1]。本文就IL-13生物學(xué)功效、近年來(lái)與哮喘關(guān)系研究進(jìn)展作一綜述。1IL-13基因結(jié)構(gòu)及產(chǎn)物編碼人IL-13(hIL-13)基因定位于染色體5q31,約4.6kb,為單考貝基因,由4個(gè)外顯子和3個(gè)內(nèi)含子組成。其cDNA全長(zhǎng)為1.4kb,含有單一開(kāi)放閱讀框架。hIL-13基因在IL-4基因上游約-25kb處,在染色體上與IL-3、IL-4、IL-5.IL-9和GM-CSF基因相鄰,組成一個(gè)基因家簇。hIL-13是由132個(gè)氨基酸組成非糖基化蛋白,分子量為12KD。IL-13蛋白和IL-4蛋白有25%同源性[2]。2IL-13起源、受體和信號(hào)傳導(dǎo)IL-13主要由活化Th2細(xì)胞分泌,而活化單核細(xì)胞、CD8+細(xì)胞、B細(xì)胞等也可分泌少許IL-13。編碼IL-13受體(IL-13R)基因定位于X染色體Q24區(qū),屬于細(xì)胞因子受體超家族中IL-2R亞家族組員。IL-13R復(fù)合物廣泛表示于各種細(xì)胞上,如巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、B細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和一些腫瘤細(xì)胞等。有試驗(yàn)研究證實(shí),有兩種hIL-13R鏈,分別由兩個(gè)不一樣cDNA編碼,命名為IL-13Rα1和IL-13Rα2。IL-13Rα1cDNA編碼427個(gè)氨基酸,以低親協(xié)力結(jié)合IL-13,IL-13α2由380個(gè)氨基酸組成,在無(wú)IL-4Rα鏈存在時(shí)與IL-13結(jié)合為高親和性。IL-13受體復(fù)合物均由兩條鏈組成,有三種組成形式,分別為:IL-4Rα鏈和IL-13Rα1鏈、IL-4R和IL-13α2鏈、IL-13Rα1鏈和IL-13Rα2鏈。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第14頁(yè)誘導(dǎo)痰中炎性細(xì)胞及細(xì)胞因子在哮喘患者發(fā)病中作用福建醫(yī)科大學(xué)從屬協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科林挺巖陳湘琦李志鷹吳峰劉青陳麗敏

摘要目標(biāo)：探討白細(xì)胞介素13（IL-13）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）在哮喘中發(fā)病機(jī)制以及診療意義。方法：采取酶聯(lián)免疫吸附法（ELASE）測(cè)定33例哮喘患者誘導(dǎo)痰上清液及血清中IL-13.TNF-α，同時(shí)用肺功效儀測(cè)定FEV?%pre及計(jì)數(shù)痰涂片中嗜酸粒細(xì)胞，與20例健康對(duì)照者結(jié)果進(jìn)行比較，同時(shí)分析IL-13.TNF-α與痰炎癥細(xì)胞及FEV?%pre關(guān)系。結(jié)果：①哮喘組痰LogIL-13濃度2.09±0.25pg/ml、嗜酸粒細(xì)胞/白細(xì)胞%（EOS/Leu%）15.8±5.7%、痰TNF-α濃度58.38±13.28pg/ml高于對(duì)照組LogIL-13濃度1.71±0.19pg/ml、EOS/Leu%1.6±0.4%和TNF-α濃度15.20±4.99g/ml有顯著差異；②哮喘組痰LogIL-13濃度與痰內(nèi)EOS/Leu%呈正相關(guān)（г=0.823，p=0.000），與FEV?%pre呈負(fù)相關(guān)（г=0.752，p=0.000）。結(jié)論：哮喘發(fā)作時(shí)IL-13.TNF-α濃度及嗜酸粒細(xì)胞顯著增高，提醒IL-13可能經(jīng)過(guò)對(duì)嗜酸粒細(xì)胞調(diào)整從而參加哮喘發(fā)病過(guò)程，同時(shí)IL-13參加哮喘呼吸道炎癥及其呼吸道高反應(yīng)性發(fā)生機(jī)制。

主題詞哮喘/病理生理學(xué)哮喘/診療白細(xì)胞介素13/代謝腫瘤壞死因子α/代謝支氣管哮喘的診治進(jìn)展第15頁(yè)（四）神經(jīng)機(jī)制,支配氣道口徑神經(jīng)有3類(lèi),每類(lèi)神經(jīng)均包含可使氣道平滑肌收縮或舒張受體。比如腎上腺素能神經(jīng)α受體,膽堿能神經(jīng)M1和M3受體興奮,和非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)釋放出神經(jīng)激肽、P物質(zhì)可引發(fā)氣道口徑縮??；相反,腎上腺素能神經(jīng)β受體,膽堿能神經(jīng)M2受體興奮和非腎上腺素能神經(jīng)VIP受體（血管活性腸肽）,一氧化氮可使氣道口徑變大,哮喘減輕。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第16頁(yè)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第17頁(yè)粘液分泌過(guò)多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹(shù)突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘當(dāng)代觀(guān)點(diǎn)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第18頁(yè)速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediateasthmaticreaction,IAR)15～30分鐘到達(dá)高峰,2小時(shí)后逐步恢復(fù)正常遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmaticreaction,LAT)數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘,連續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可達(dá)數(shù)天支氣管哮喘的診治進(jìn)展第19頁(yè)

早期肉眼可無(wú)異常疾病發(fā)展肉眼可見(jiàn)肺膨脹及肺氣腫,支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓鏡下可見(jiàn)氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)氣道黏膜下組織水腫,微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣,杯狀細(xì)胞增殖重復(fù)發(fā)作,肌層肥厚,氣道上皮細(xì)胞下纖維化病理支氣管哮喘的診治進(jìn)展第20頁(yè)Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應(yīng)時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程BarnesPJ支氣管哮喘的診治進(jìn)展第21頁(yè)急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第22頁(yè)一、癥狀重復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解,緩解后如同常人咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息

臨床表現(xiàn)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第23頁(yè)

二、體檢廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長(zhǎng)輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第24頁(yè)1、血液檢驗(yàn)2、痰液檢驗(yàn)3、呼吸功效檢驗(yàn)FEV1、FEV1/FVC％、PEF均降低，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線(xiàn)檢驗(yàn)6.特異性變應(yīng)原檢測(cè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第25頁(yè)〔試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)〕一、血液檢驗(yàn),發(fā)作時(shí)可有嗜酸粒細(xì)胞增高（計(jì)數(shù)正常50—300/mL）感染時(shí)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞百分比增高。二、痰液檢驗(yàn):痰涂片見(jiàn)較多嗜酸粒細(xì)胞，可見(jiàn)粘液栓和透明哮喘珠，合并感染涂片及培養(yǎng)可找出致病菌。經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)痰液中細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)含量測(cè)定，幫助哮喘診療及病情判斷。三、呼吸功效檢驗(yàn):在哮喘發(fā)作時(shí)相關(guān)呼氣流速全部指標(biāo)均顯著下降，一秒鐘用力呼氣量（FEV1），一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值FEV1/FVC%，最大呼氣中期流速（MMFR），呼氣流量峰值（也叫最大呼氣流量PEF）均降低，緩解期可逐步恢復(fù)。哮喘病人支氣管痙攣肺通氣功效障礙，但彌散功效正常。峰流速儀:用來(lái)測(cè)最大呼氣流量（PEF）。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第26頁(yè)四、動(dòng)脈血?dú)夥治?哮喘發(fā)作可缺氧,PaO2降低,因?yàn)檫^(guò)分通氣PaCO2下降,PH↑表現(xiàn)為呼吸性堿中毒,可面罩給O2糾正。嚴(yán)重哮喘氣道阻塞嚴(yán)重,CO2潴留,PaCO2升高為呼吸性酸中毒。五、胸部X線(xiàn)檢驗(yàn),早期兩肺透亮度增加,呈過(guò)分充氣狀態(tài),并發(fā)呼吸道感染可見(jiàn)肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影,要注意肺不張、氣胸、縱隔氣腫并發(fā)癥。六、特異性變應(yīng)原檢測(cè),用放射性變應(yīng)原吸附試驗(yàn)測(cè)定IgE,過(guò)敏性哮喘者血清IgE可較正常人高2-6倍。在緩解期用可疑過(guò)敏原作皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn),可作出過(guò)敏原診療,要注意誘發(fā)哮喘或全身反應(yīng),休克等及時(shí)采取對(duì)應(yīng)處理。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第27頁(yè)1.重復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)2.可聞哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.除外其它疾病所引發(fā)喘息、胸悶和咳嗽5.癥狀不經(jīng)典者(如無(wú)顯著喘息和體征)最少應(yīng)有以下三項(xiàng)中一項(xiàng)陽(yáng)性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值＞200ml]；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％符合1～4條或4.5條者，可診療診療標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第28頁(yè)(一)分期

依據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性連續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,肺功效恢復(fù)到急性發(fā)作前水平,并維持3個(gè)月以上(新版“指南”)。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第29頁(yè)哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生,或原有癥狀急劇加重,常有呼吸困難,以呼氣流量降低為其特征,常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不妥等所致。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第30頁(yè)慢性連續(xù)期是指在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi),每七天均不一樣頻度和（或）不一樣程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）支氣管哮喘的診治進(jìn)展第31頁(yè)(二)病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘患者病情嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)分為三個(gè)部分

1.治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)：包含新發(fā)生哮喘患者和既往已診療為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥品治療見(jiàn)表1支氣管哮喘的診治進(jìn)展第32頁(yè)表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)治療前臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP4重度連續(xù)STEP3中度連續(xù)STEP2輕度連續(xù)STEP1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日?；顒?dòng)天天又有癥狀天天需用

2-激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%預(yù)計(jì)值變異率>30%>60%-<80%預(yù)計(jì)值變異率>30%>80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%>80%預(yù)計(jì)值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA年)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第33頁(yè)重度連續(xù)重度連續(xù)重度連續(xù)重度連續(xù)重度連續(xù)重度連續(xù)中度連續(xù)中度連續(xù)重度連續(xù)中度連續(xù)輕度連續(xù)輕度連續(xù)中度連續(xù)輕度連續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)中度連續(xù)輕度連續(xù)間歇發(fā)作病人當(dāng)前癥狀及肺功效原設(shè)定治療級(jí)別表2治療期間（已用藥）

哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第34頁(yè)哮喘控制水平分級(jí)任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次?出現(xiàn)部分控制3項(xiàng)或3項(xiàng)以上特征<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最正確值（如已知）正常肺功效?

(PEForFEV1)≥1次/年*無(wú)惡化＞2次/周無(wú)(≤2次/周)需緩解藥品治療任何無(wú)夜間癥狀/夜間覺(jué)醒任何無(wú)活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)受限＞2次/周無(wú)(≤2次/周)日間癥狀未控制（任意一周內(nèi)）部分控制

(任意一周內(nèi)滿(mǎn)足一項(xiàng)或兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn))控制(符合全部以下標(biāo)準(zhǔn))特征任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)定維持治療,以確保治療足夠到達(dá)控制哮喘?任意一周內(nèi)一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對(duì)5歲及5歲以下兒童,肺功效并不是一項(xiàng)可靠測(cè)試指標(biāo)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第35頁(yè)哮喘臨床控制水平評(píng)定工具

（1）哮喘控制測(cè)試（theAsthmaControlTest,ACT）（2）哮喘控制問(wèn)卷（theAsthmaControlQustionnaire,ACQ）（3）哮喘療效評(píng)定問(wèn)卷（theAsthmaTherapyAssessmentQustionnaire,ATAQ）（4）哮喘控制記分系統(tǒng)（theAsthmaControlScoringSystem）有利于改進(jìn)哮喘控制,逐周或逐月提供可重復(fù)客觀(guān)指標(biāo),改進(jìn)醫(yī)護(hù)人員和患者之間交流與溝通。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第36頁(yè)表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話(huà)方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚平靜

常無(wú)

輕度增加

常無(wú)

散在，呼吸末期

<100次／min

無(wú)，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％稍事活動(dòng)

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話(huà)

嗜睡或意識(shí)含糊

胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

減弱、乃到無(wú)

脈率變慢不規(guī)則

無(wú)，提醒呼吸肌疲勞

降低支氣管哮喘的診治進(jìn)展第37頁(yè)輕易誤診疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無(wú)效全身激素有效肺功效可逆性大季節(jié)性及重復(fù)性家族史抗生素治療通常有效肺功效可逆性小支氣管哮喘的診治進(jìn)展第38頁(yè)一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)判別診療支氣管哮喘的診治進(jìn)展第39頁(yè)〔判別診療〕

支氣管哮喘的診治進(jìn)展第40頁(yè)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第41頁(yè)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第42頁(yè)四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn),見(jiàn)于熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥,有哮喘嗜酸增多,但本病系蠕蟲(chóng)感染相關(guān),X線(xiàn)可見(jiàn)肺部浸潤(rùn)性病變,消散較快,嗜酸顯著升高可達(dá)30%以上,肺組織活檢也有利于判別。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第43頁(yè)并發(fā)癥氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病支氣管哮喘的診治進(jìn)展第44頁(yè)

治療一、治療目標(biāo)

1.有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕癥狀，甚至無(wú)任何癥狀

2.預(yù)防哮喘加重

3.盡可能使肺功效維持在靠近正常水平

4.保持正常活動(dòng)（包含運(yùn)動(dòng)）能力

5.防止哮喘藥品不良反應(yīng)

6.預(yù)防發(fā)生不可逆氣流受限

7.預(yù)防哮喘死亡，降低哮喘死亡率

支氣管哮喘的診治進(jìn)展第45頁(yè)二、哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)

1.最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包含夜間癥狀

2.哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少

3.無(wú)需因哮喘而急診

4.最少（或最好不）按需使用β2受體激動(dòng)劑

5.沒(méi)有活動(dòng)(包含運(yùn)動(dòng))限制

6.PEF晝夜變異率<20％

7.PEF正常或靠近正常

8.最少或沒(méi)有藥品不良反應(yīng)

支氣管哮喘的診治進(jìn)展第46頁(yè)三、治療標(biāo)準(zhǔn)

脫離變應(yīng)原

藥品治療支氣管哮喘的診治進(jìn)展第47頁(yè)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第48頁(yè)糖皮質(zhì)激素治療哮喘作用機(jī)制支氣管哮喘是一個(gè)氣道慢性炎癥性疾病。激素治療哮喘作用機(jī)制為:干擾花生四烯酸代謝；降低白三烯和前列腺素合成；抑制嗜酸性粒細(xì)胞趨化與活化；抑制細(xì)胞因子合成；降低微血管滲漏；增加細(xì)胞膜上β2受體合成。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第49頁(yè)慣用藥品治療(一)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效抗變態(tài)反應(yīng)炎癥藥品給藥路徑包含吸入、口服和靜脈應(yīng)用等1.吸入給藥:局部抗炎作用強(qiáng)藥品直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應(yīng)較少

支氣管哮喘的診治進(jìn)展第50頁(yè)骨:骨質(zhì)疏松和骨折眼:白內(nèi)障和青光眼代謝:肥胖、糖代謝紊亂皮膚:痤瘡、多毛、紫紋、色素從容循環(huán)系統(tǒng):高血壓內(nèi)分泌系統(tǒng):庫(kù)欣綜合征、抑制HPA軸性功效異常易發(fā)感染精神癥狀全身激素治療主要不良反應(yīng)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第51頁(yè)一項(xiàng)研究調(diào)查117例口服糖皮質(zhì)激素COPD患者58%患者有骨質(zhì)疏松癥,61%有椎骨骨折在使用中位劑量為30mg潑尼松龍治療亞組,患者發(fā)生椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)增高近2倍(OR=1.94)。潑尼松龍可降低骨礦物質(zhì)密度（BMD）,但骨折風(fēng)險(xiǎn)增加并不依賴(lài)于其對(duì)骨密度降低作用WalshLJ,etal.AJRCCM.;166:691-6951.943.381.241.01.943.381.241.0中位劑量7153061劑量范圍支氣管哮喘的診治進(jìn)展第52頁(yè)全身激素治療不良反應(yīng)

——高血糖癥一項(xiàng)對(duì)10項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)Meta分析,研究口服和靜脈皮質(zhì)激素對(duì)COPD急性發(fā)作患者療效和安全性1口服和靜脈皮質(zhì)激素(相對(duì)于撫慰劑):↑危險(xiǎn)性藥品相關(guān)副作用(OR:2.29)1高血糖癥(OR:5.48)1體重增加2食欲增加2失眠2支氣管哮喘的診治進(jìn)展第53頁(yè)噴射式霧化吸入能夠使藥品抵達(dá)下呼吸道發(fā)揮治療作用,同時(shí)能夠提升患者血氧飽和度(-)(-)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第54頁(yè)霧化吸入激素治療:對(duì)腎上腺皮質(zhì)功效影響較小24h尿皮質(zhì)醇濃度是反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功效分泌抑制一個(gè)敏感檢測(cè)方法。伴隨外源性皮質(zhì)激素劑量增加,24h尿皮質(zhì)醇分泌量隨之下降。MoriceAHetal,ClinicalPharmacology&Therapeutics1996,60,675-678NielsenLP,etal.AmJRespirCriticalCareMed.;162:2053-2057MartinRJ,etal.al.AmJRespirCriticalCareMed.;165:1377-13830500100015002500霧化布地奈德組口服潑尼松組尿皮質(zhì)激素含量（mg/24h）兩組比較P<0.051079與口服潑尼松相比,霧化吸入布地奈德對(duì)腎上腺皮質(zhì)功效抑制作用顯著較弱支氣管哮喘的診治進(jìn)展第55頁(yè)多項(xiàng)臨床研究表明霧化吸入布地奈德8mg

≈全身潑尼松龍40mg布地奈德8mg霧化吸入能夠替換全身激素治療?支氣管哮喘的診治進(jìn)展第56頁(yè)哮喘激素治療-吸入給藥適應(yīng)證:吸入激素(ICS)是全部程度連續(xù)哮喘首選推薦用藥。慣用劑型:①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑。慣用劑量:依據(jù)哮喘病情控制分級(jí)調(diào)整劑量。普通布地奈德400μg/d，丙酸氟替卡松250-500μg/d能很好控制哮喘。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第57頁(yè)吸入激素(ICS)劑型氣霧劑(pMDI):①丙酸倍氯米松氣霧劑；②布地奈德氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑(DPI):①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑；④環(huán)索奈德(Ciclesonide)吸入劑(New)溶液:布地奈德霧化混懸液。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第58頁(yè)藥品低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）二丙酸倍氯米松200--500500--1000＞1000-布地奈德200--400400-800＞800-1600丙酸氟替卡松100--250250--500＞500-1000環(huán)索奈德80--160160--320＞320-1280慣用吸入激素天天劑量與交換關(guān)系支氣管哮喘的診治進(jìn)展第59頁(yè)藥品低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）二丙酸倍氯米松200--500500--1000＞1000-布地奈德200--400400-800＞800-1600丙酸氟替卡松100--250250--500＞500-1000環(huán)索奈德80--160160--320＞320-1280慣用吸入激素天天劑量與交換關(guān)系支氣管哮喘的診治進(jìn)展第60頁(yè)藥品低劑量（μg）中等劑量（μg）高劑量（μg）?二丙酸倍氯米松200-500>500-1000>1000-布地奈德*200-400>400-800>800-1600環(huán)索奈德*80-160>160-320>320-1280氟尼縮松500-1000>1000->氟替卡松100-250>250-500>500-1000糠酸莫米松*200-400>400-800>800-1200曲安縮松400-1000>1000->?本表所作比較基于有效數(shù)據(jù)。?除短期應(yīng)用外，擬應(yīng)用每日高劑量患者應(yīng)咨詢(xún)教授，考慮替換性控制藥品聯(lián)合應(yīng)用，最大推薦劑量可依據(jù)情況而定，但長(zhǎng)久應(yīng)用可能使發(fā)生全身效應(yīng)危險(xiǎn)性增加。*輕度患者可按此劑量每日一次應(yīng)用。注：?醫(yī)生對(duì)患者治療反應(yīng)判斷是選取適當(dāng)劑量最主要決定原因，醫(yī)生必須按臨床控制情況對(duì)患者治療反應(yīng)監(jiān)控，并對(duì)應(yīng)地調(diào)整劑量，抵達(dá)哮喘控制后，藥品劑量需小心滴定至維持控制所需最低劑量，以降低發(fā)生副作用可能性。?指定低、中等、高劑量由藥品廠(chǎng)家提供，明確劑量反應(yīng)關(guān)系則提供較少，所以用藥是找到每個(gè)患者最低有效控制劑量，高劑量并不一定更有效，且發(fā)生副作用可能性更大。?氟利昂來(lái)自于市場(chǎng)，臨床醫(yī)生應(yīng)慎重選擇應(yīng)用HFA等效正確劑量。成人吸入糖皮質(zhì)激素預(yù)計(jì)每日等效劑量+

支氣管哮喘的診治進(jìn)展第61頁(yè)2.口服給藥:急性發(fā)作病情較重哮喘或重度連續(xù)（四級(jí)）哮喘吸入大劑量激素治療無(wú)效患者普通使用半衰期較短糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍支氣管哮喘的診治進(jìn)展第62頁(yè)哮喘激素治療-口服給藥適應(yīng)癥:①中、重度哮喘急性發(fā)作；②重度連續(xù)哮喘早期。慣用激素:潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。推薦劑量:潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍40-50mg/d，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功效改進(jìn)后能夠考慮停藥或減量。起效時(shí)間:最少4小時(shí)起效。口服激素與靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價(jià)格廉價(jià)，有學(xué)者推薦口服激素。潑尼松或潑尼松龍維持劑量最好≤10mg/d。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第63頁(yè)3.靜脈用藥:嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可松（400～1000mg／d）或甲潑尼龍（80～160mg／d）無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴(lài)傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥有激素依賴(lài)傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步降低激素用量支氣管哮喘的診治進(jìn)展第64頁(yè)哮喘激素治療-靜脈給藥適應(yīng)癥:①?lài)?yán)重急性哮喘發(fā)作；②危重哮喘。治療標(biāo)準(zhǔn):盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等。慣用激素及劑量:①甲潑尼龍:40mg/次，靜滴，開(kāi)始48小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次，(80-160mg/d)×2天(起效時(shí)間約1小時(shí))。有效后激素減量50%×3天，改口服甲潑尼龍8mgbid×5天，直至FEV1達(dá)60%-70%?？偗煶碳s7-14天。②或琥珀酸氫化可松200mg/次，靜滴，開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次，400-600mg/d，有效后減量。療程7-14天。③地塞米松抑制HPA軸，盡可能防止使用或短期使用。停藥:①無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴(lài)傾向者,可在短期(3～5天)內(nèi)停藥;②有激素依賴(lài)傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步降低激素用量。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第65頁(yè)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第66頁(yè)使用激素要注意一些事情:（1）選擇短效激素，盡可能縮短療程；（2）選擇局部用激素，氣霧劑，副作用??；（3）長(zhǎng)久應(yīng)用激素應(yīng)激情況應(yīng)加量激素；（4）依據(jù)用藥時(shí)間確定撤藥速度，用激素時(shí)間越長(zhǎng)，撤藥時(shí)間應(yīng)越長(zhǎng)，三天內(nèi)可一次性停藥?？焖俪匪幟咳湛沙匪幜?0%，中速撤藥每七天撤強(qiáng)松2.5—5mg，慢速撤藥每個(gè)月撤1mg。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第67頁(yè)起效時(shí)間維持時(shí)間短效長(zhǎng)久有效速效沙丁胺醇吸入劑福莫特羅吸入劑特布他林吸入劑非諾特羅吸入劑慢效沙丁胺醇口服劑沙美特羅吸入劑特布他林口服劑長(zhǎng)久有效β2受體激動(dòng)劑不宜長(zhǎng)久單獨(dú)使用,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑分類(lèi)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第68頁(yè)β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，擬腎上腺藥品有腎上腺素，異丙腎上腺素，麻黃素，現(xiàn)在,有高選擇性β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，主要作用激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）含量增加，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，從而松馳支氣管平滑肌，β2受體興奮劑對(duì)β1受體興奮作用顯著減弱，心血管副作用減弱，量大時(shí)有時(shí)可出現(xiàn)心率加緊，肌肉顫動(dòng)，有報(bào)導(dǎo)以上副作用從小劑量開(kāi)始每次半片等逐步加量可降低副作用，常見(jiàn)有:舒喘靈（沙丁胺醇）每次2—4mg每日三次，或霧化氣霧劑吸入每次0.1—0.2mg每日2—3次。特布他林（博尼康尼）2.5mgtid,注射劑0.25mg皮下注射，喘康速氣霧劑吸入。長(zhǎng)期有效β2受體激動(dòng)劑有美喘清（丙卡特羅）25ugBid，安通克40ugBid,沙美特羅，班布特羅，劑量更小，副作用更少。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第69頁(yè)新版“指南”介紹了哮喘治療藥品新劑型,如透皮吸收劑型?2受體激動(dòng)劑妥洛特羅。藥品經(jīng)過(guò)皮膚吸收,所以能夠減輕全身不良反應(yīng),對(duì)預(yù)防晨降有效,且使用方法簡(jiǎn)單。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第70頁(yè)沙丁胺醇溶液霧化吸入治療哮喘重度發(fā)作療效觀(guān)察黃崢慧1林挺巖1黃建銘2(1.福建醫(yī)科大學(xué)從屬協(xié)和醫(yī)院呼吸科3500012.漳州市龍文醫(yī)院內(nèi)科363000)

（摘要）目標(biāo):觀(guān)察沙丁胺醇溶液霧化吸入治療哮喘重度發(fā)作療效及安全性。方法:將56例哮喘重度發(fā)作患者隨機(jī)分為兩組，治療組用0.5％沙丁胺醇溶液1ml＋生理鹽水1.5ml混合后以超聲霧化器霧化吸入1次；對(duì)照組用沙丁胺醇定量吸入器200μg（2噴）吸入1次，兩組均于用藥后20分鐘進(jìn)行療效和不良反應(yīng)觀(guān)察。結(jié)果:治療組總顯效率為53.57％，總有效率為85.71％;對(duì)照組總顯效率為25％，總有效率為57.14％，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論:沙丁胺醇溶液霧化吸入在快速減輕哮喘重度發(fā)作癥狀及改進(jìn)肺功效方面療效確切，使用安全。（關(guān)鍵詞）哮喘重度發(fā)作；霧化吸入；沙丁胺醇溶液ObservationonclinicaleffectsofinhalingsalbutamolrespiratorsolutionintreatingsevereasthmaHUANGzhenghui，LINtingyan，HUANGjianming(TheUnionHospital,FujianMedicalUniversity,Fuzhou,350001,China)［Abstract］Objective:Toobserveefficacyandsafetyofinhalingsalbutamolrespiratorsolutionintreatingsevereasthma.Methods:56patientswererandomizedintotwogroups.Patientsweretreatedwithinhalingtheatomizedmixtureof0.5%salbutamolsolution1mland0.9%sodiumchloride1.5mlonetimebyultrasonicnebulizerintherapeutic(n=28),andinhaling200μg(2sprays)onetimewiththemetereddoseinhalerofsalbutamolincontrolgroup(n=28),bothw支氣管哮喘的診治進(jìn)展第71頁(yè)舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用低濃度茶堿含有抗炎和免疫調(diào)整作用

1.口服給藥：包含氨茶堿和控（緩）釋型茶堿用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療劑量每日6～l0mg／kg

(三)茶堿

支氣管哮喘的診治進(jìn)展第72頁(yè)2.靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中遲緩靜脈注射或靜脈滴注適合用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類(lèi)藥品病人負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／(kg·h)

多索茶堿作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕支氣管哮喘的診治進(jìn)展第73頁(yè)(四)抗膽堿能藥品

吸入抗膽堿能藥品:短效如異丙托溴銨，長(zhǎng)期有效如噻托溴銨等可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管其擴(kuò)張支氣管作用比β2受體激動(dòng)劑弱起效慢，長(zhǎng)用不易產(chǎn)生耐藥，老年人療效好

支氣管哮喘的診治進(jìn)展第74頁(yè)吸入膽堿能受體拮抗劑哮喘患者M(jìn)1.M3受體數(shù)量增加，功效亢進(jìn)，而M2受體數(shù)量降低，功效低下，膽堿能神經(jīng)活性亢進(jìn)。慣用藥品：異丙托溴銨（Ipratropiumbromide，愛(ài)全樂(lè)，Atrovent）噻托溴胺（Tiotropiumbromide，思力華，Spiriva）支氣管哮喘的診治進(jìn)展第75頁(yè)抗膽堿能藥品和

2激動(dòng)劑復(fù)方制劑可必特（異丙托溴銨+沙丁胺醇）經(jīng)過(guò)兩種不一樣路徑擴(kuò)張氣道5至15分鐘起效作用連續(xù)4至6小時(shí)天天4次,每次2噴,主要?jiǎng)┬陀袣忪F劑和霧化吸入溶液支氣管哮喘的診治進(jìn)展第76頁(yè)支氣管哮喘的診治進(jìn)展第77頁(yè)包含半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑

半胱氨酰白三烯受體拮抗劑:可減輕哮喘癥狀、改進(jìn)肺功效、降低哮喘惡化作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素本品可降低激素劑量，提升激素療效

(五)白三烯調(diào)整劑

支氣管哮喘的診治進(jìn)展第78頁(yè)

1．色甘酸鈉2．抗組胺藥品3．可能降低口服激素劑量藥品4.變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）5.中藥:可辨證施治，并酌情使用一些確有療效中（成）藥

(六)其它治療哮喘藥品支氣管哮喘的診治進(jìn)展第79頁(yè)其它控制藥品

氨甲喋呤、環(huán)孢霉素、金制劑、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)治療作用:對(duì)口服糖皮質(zhì)激素重度哮喘患者應(yīng)用不一樣治療藥品以降低激素劑量，教授監(jiān)控下有選擇使用。對(duì)長(zhǎng)久應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)治療哮喘其它作用當(dāng)前正在研究中。當(dāng)前不推薦靜脈應(yīng)用免疫球蛋白。

支氣管哮喘的診治進(jìn)展第80頁(yè)抗IgE治療作用:omalizumab限于治療血漿IgE水平增高者適應(yīng)癥:ICS未到達(dá)控制重度變態(tài)反應(yīng)性哮喘。對(duì)哮喘控制:降低癥狀，降低緩解藥品應(yīng)用，降低急性加重。治療劑量還未統(tǒng)一。副作用:較為安全

控制藥品HumbertM,Allergy;60(3):309-16支氣管哮喘的診治進(jìn)展第81頁(yè)

急性發(fā)作期治療

目標(biāo)∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功效預(yù)防深入惡化或再次發(fā)作預(yù)防并發(fā)癥

支氣管哮喘的診治進(jìn)展第82頁(yè)哮喘致死高危人群(新版“指南”)有機(jī)械通氣瀕于致死性哮喘病史。在過(guò)去1年中因?yàn)橄≡夯蚣痹\。正在使用或最近剛才停用口服激素。當(dāng)前未使用吸入激素。過(guò)分依賴(lài)支氣管擴(kuò)張劑。有心理疾病或社會(huì)心理問(wèn)題有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從歷史。支氣管哮喘的診治進(jìn)展第83頁(yè)哮喘急性發(fā)作:急診處理顯著改進(jìn)觀(guān)察1小時(shí)以上穩(wěn)定后回家臨床評(píng)價(jià):病史，體征，PEForFEV1吸入支氣管舒張劑:每20分鐘一次，連續(xù)3次吸氧（必要時(shí)）

部分改進(jìn)/反應(yīng)差全身使用激素顯著改進(jìn)

回家反應(yīng)差入院呼吸衰竭入住ICU支氣管哮喘的診治進(jìn)展第84頁(yè)依據(jù)病情分度進(jìn)行治療

1.輕度

效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動(dòng)劑控釋片吸入β2受體激動(dòng)劑每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～500μg)或加用抗膽堿藥支氣管哮喘的診治進(jìn)展第85頁(yè)2.中度規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)期有效β2受體激動(dòng)劑氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中,遲緩靜注加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(500-1000μg/d)或口服潑尼松20～60mg/d支氣管哮喘的診治進(jìn)展第86頁(yè)3.重度至危重度靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考400mg/d或甲潑尼龍（80～160mg／d病情緩解改為口服激素,逐步減量連續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑,或霧化吸入抗膽堿藥預(yù)防呼吸道感染,維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正,進(jìn)行機(jī)械通氣支氣管哮喘的診治進(jìn)展第87頁(yè)表6哮喘患者長(zhǎng)久治療方案選擇

嚴(yán)重度天天控制治療藥品其它治療選擇**第１級(jí)

間歇發(fā)作***·無(wú)須第２級(jí)

輕度連續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（≤-500ugBDP或相當(dāng)劑量）·緩釋茶堿，或

·色甘酸鈉，或·白三烯調(diào)整劑第3級(jí)

中度連續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（200～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)久有效β2激動(dòng)劑·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），適用緩釋茶堿，或

·吸入糖皮質(zhì)激素（500～100ugBDP或相當(dāng)劑量），適用長(zhǎng)久有效口服β2激動(dòng)劑，或

·吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相劑量），或

·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），適用白三烯調(diào)整劑第4級(jí)

重度連續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)久有效β2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上以下藥品：

·緩釋茶堿·白三烯調(diào)整劑

·長(zhǎng)久有效口服β2激動(dòng)劑

·口服糖皮質(zhì)激素支氣管哮喘的診治進(jìn)展第88頁(yè)治療步驟降低增加第一步第二步第三步第四步第五步控制部分控制未控制哮喘惡化控制水平維持并找到最低治療步驟考慮升級(jí)治療到達(dá)控制升級(jí)直到控制對(duì)惡化治療治療需采取步驟降低增加支氣管哮喘的診治進(jìn)展第89頁(yè)五步治療方案按需使用速效2-激動(dòng)劑按需使用速效2-激動(dòng)劑可選擇控制藥品選擇一個(gè)選擇一個(gè)加用一個(gè)或各種加用一個(gè)或各種低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)低劑量ICS加長(zhǎng)久有效2-激動(dòng)劑中/高劑量ICS加長(zhǎng)久有效2-激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)白三烯調(diào)整劑（