耳鼻咽喉科臨床診療指南

第一章慢性鼻竇炎理生理機(jī)制復(fù)雜。在過(guò)去的10年中，我國(guó)在"南昌指南"(2008)基礎(chǔ)上修訂的"昆明指南"(2012),既借鑒了歐洲鼻竇炎和鼻息肉意見(jiàn)書(shū)(Europeanpositionpaperonrhino定義與分型CRS是鼻竇黏膜的慢性炎性疾病，病程超過(guò)12周。CRS根據(jù)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)情況分為：(1)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主；(2)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為流行病學(xué)成都9.38%。這一患病率高于巴西圣保羅(5.51%)、國(guó)(6.95%)和加拿大(女5.7%,男3.4%),略低于歐洲(10.9%)和美國(guó)(12%~14%)。系密切。全球變態(tài)反應(yīng)與哮喘歐洲協(xié)作網(wǎng)(GlobalAllergyandAsthmaEuropeanNetwork,GA2LEN)2012年在歐洲12個(gè)國(guó)家進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CRS患者哮喘的患病率比非反應(yīng)。在需手術(shù)治療的CRS患者中，氣道高反應(yīng)的發(fā)生率為45.4%,哮喘的發(fā)生率為10.4%,(一)解剖因素(二)纖毛運(yùn)動(dòng)障礙癥等，通常是可逆性改變。原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙是一種常染色體遺變態(tài)反應(yīng)可能不是引起CRS的初始原因，但它是CRS發(fā)生發(fā)展的一個(gè)易細(xì)菌是否為引起CRS的初始原因尚不明確。基于細(xì)菌16SrRNA的微生物組學(xué)研究提(五)病毒(六)真菌(七)超抗原(八)囊性纖維化(十)阿司匹林耐受不良(十一)胃食管反流(十二)牙源性疾病(十三)醫(yī)源性因素(十四)遺傳學(xué)因素CRS有家族聚集傾向，CRSwNP遺傳的可能性為13.3%~52.0%,同卵雙胞胎均發(fā)生鼻息SERPINAI、TLR、HLA-A、HLA-B、HLA-CHLA-DRHLA-DQHLA-DQAl、HLA-DQBIIL-1RL1、IL-4、IL-33等。參與慢性鼻竇炎發(fā)病的細(xì)胞和炎性介質(zhì)IL為白細(xì)胞介素；TSLP為胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)(一)CRSwNP的免疫病理學(xué)改變CRSwNP的組織病理學(xué)特征和浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞類(lèi)型具有人種和地區(qū)的差異，白種人主要表現(xiàn)為T(mén)h2介導(dǎo)的嗜酸粒細(xì)胞性炎癥，哮喘合并率高；而東亞地區(qū)(包括中國(guó)、韓國(guó)和日應(yīng)。比較嗜酸和非嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP,極化現(xiàn)象，白細(xì)胞介素(IL)-4、IL-5、IL-13和I(cytotoxicTcell,Tc)1[干擾素(IFN)及TGF-βR3的下調(diào)有關(guān)，而中國(guó)人則可能與基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix(二)CRSsNP的免疫病理學(xué)改變1.鼻內(nèi)鏡檢查：2.影像學(xué)檢查：3.實(shí)驗(yàn)室檢查：(一)主觀病情評(píng)估(二)客觀病情評(píng)估2.感染和變應(yīng)性因素的評(píng)估：3.CRS相關(guān)伴發(fā)疾病的評(píng)估：5.病變范圍的評(píng)估：Lund-Mackay評(píng)分法(。"?？跇?biāo)準(zhǔn)"(1997)中的CRSsNP(I型)和CRSwNPCRS患者骨炎的發(fā)生率為33.83%~53.89%,CT上表現(xiàn)為骨質(zhì)的增生性變化或骨質(zhì)吸收。病變向眼眶、顱內(nèi)迅速侵犯，短時(shí)間即可出現(xiàn)鼻面部腫脹、突眼或失內(nèi)并發(fā)癥，病死率高。眼眶或頭部疼痛是侵襲性真菌性鼻竇炎變應(yīng)性真菌性鼻竇炎則是由真菌作為變應(yīng)原引起的鼻竇黏膜變應(yīng)性炎癥，鼻竇CT表鼻息肉的4%~6%,兒童鼻息肉的33%。根據(jù)起源位置大致可分為屬上皮源性良性腫瘤，約占鼻腔鼻竇腫瘤的0.4%~4.7%。復(fù)為其臨床特性。術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)13.8%(3%~30%),惡變率為5%~15%,是一種臨界性腫瘤。多單強(qiáng)掃描表現(xiàn)為自起源部位向周邊放射狀的"腦回征",確診需行組織病理學(xué)檢查。是一種少見(jiàn)的鼻咽部良性腫瘤，患者中90%以上為青春期男性(10~25歲高發(fā)),女性罕翼腭窩侵犯。MRI可清晰顯示腫瘤大小、侵及范圍括嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌)、腺樣囊腺癌、黑色素瘤、最為多見(jiàn)。男性多于女性。臨床癥狀與受累的部位有關(guān)，可牙齒麻木、突眼或眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。腫物與半透明息肉不同，表腦膜腦膨出、腦膜瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫等前顱底良性病變易被誤位及程度。鼻竇CT和MRI作為診斷鼻源性并發(fā)癥的主要抵抗力下降時(shí)，感染會(huì)直接累及眼眶，引起嚴(yán)重的鼻眼相關(guān)并發(fā)癥。表現(xiàn)為眼瞼充血水腫和壓痛，眼球向前移位(按膿腫部位可向前外、前上或前下移位),重者出現(xiàn)復(fù)視和視力障礙。4.眶內(nèi)膿腫：5.球后視神經(jīng)炎：藥物治療糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抗水腫和免疫抑制作用，是CRS藥物治療體系中最重要的藥物，主要包括全身(口服)和局部(鼻用)兩種用藥方式。(一)鼻用糖皮質(zhì)激素臨床推薦鼻用糖皮質(zhì)激素作為CRS的一線首選治療藥物，療程不少于12減少手術(shù)出血；術(shù)后應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素可以減少?gòu)?fù)發(fā)。鼻用糖皮質(zhì)激素一般每天使用1~2次，每側(cè)鼻腔至少100μg,需長(zhǎng)期持續(xù)用藥(>12周)以維持療效。術(shù)后患者通常在第一次清理術(shù)腔后開(kāi)始用藥，根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況，持續(xù)用藥3~6個(gè)月。(二)口服糖皮質(zhì)激素臨床僅推薦對(duì)CRSwNP患者，尤其是嚴(yán)重復(fù)發(fā)性鼻息肉患者，可給予短期mg/(kg.d)或15~30mg/d,晨起空腹頓服，療程10~14d,無(wú)需逐漸減量，可直接停藥。(2)序貫療法：劑量相當(dāng)于潑尼松5~10mg/d,晨起空腹頓服，連續(xù)口服1~6個(gè)月。適用于伴有哮喘、嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)、阿司匹林耐受不良及變應(yīng)服，安全性和耐受性較好。全身使用糖皮質(zhì)激素需注意禁忌證，密大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物主要應(yīng)用于常規(guī)藥物治療效果不佳、無(wú)嗜酸粒細(xì)胞服，療程不少于12周?？梢韵仁褂贸Ｒ?guī)劑量(500mg/d)治療1周，待病情緩解后再改為小劑量(250mg/d)長(zhǎng)期用藥，療程3~6個(gè)月。治療起源于1991年。隨后，1998年日本CRS治療指南(草案)2007年和2012年EPOS均推薦應(yīng)用14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物。我國(guó)"南昌指南"(2008)和"昆明指南"(2012)也推薦了該療法。臨床研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療CRS的有效率為62.0%~92.1%,配合手術(shù)比單獨(dú)用藥效果好，對(duì)于CRSsNP的長(zhǎng)期療效優(yōu)于CRSwNP,對(duì)膿性分泌物較多的難治性鼻竇炎有一定療效。及用藥1個(gè)月后進(jìn)行肝功能檢查。值得注意的是，通過(guò)肝臟代謝的口服抗組胺藥與大環(huán)內(nèi)酯此，對(duì)于正在接受大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物抗炎治療的患者，如確需使用CRS穩(wěn)定期不推薦抗菌藥物治療，急性發(fā)作時(shí)可參考《國(guó)家抗微生物治療指南(第2版)》推薦的急性鼻竇炎治療方案。酯，療程通常為10d。備選治療包括：(1)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)感染者，采用苯唑西林靜脈注射；(2)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)感染者，選擇萬(wàn)古霉抗菌藥物的不良反應(yīng)主要包括過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道于2周。對(duì)于伴有支氣管哮喘、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒細(xì)胞增多的CRS患者，口服抗白三烯是I型變態(tài)反應(yīng)的主要炎性介質(zhì)，臨床上將第二代口服抗組胺藥、鼻用抗組胺藥和白三第二代口服抗組胺藥一般每天用藥1次，晚上睡前口服；鼻用抗組胺藥每天用藥2次，早晨和晚上行鼻腔噴霧，療程均為2周以上。新型第二代口服抗組胺藥除了抗變態(tài)反應(yīng)作用外，還具有一定的拮抗白三烯、血小板活化因子等抗白三烯受體拮抗劑作為全身抗炎治療的一個(gè)組成部分，有助于減輕鼻腔鼻竇黏膜的炎性反影響呼吸道黏液性質(zhì)和促進(jìn)分泌物清除的藥物統(tǒng)稱(chēng)為黏液活性節(jié)黏液至正常范圍并降低其黏滯度的一類(lèi)藥物，而黏液促動(dòng)劑主要或刺激咳嗽反射的藥物。這類(lèi)藥物總體安全性和耐受性良好減充血?jiǎng)棣聊I上腺素能受體激動(dòng)劑，可緩解鼻黏膜炎性反應(yīng)導(dǎo)致的黏膜充血和腫脹，減輕鼻竇引流通道的阻塞，改善鼻腔通氣和引流。鼻用減充血?jiǎng)p充血?jiǎng)?duì)鼻腔黏膜的損傷與藥物濃度、用藥頻率、時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。長(zhǎng)期用藥可導(dǎo)致藥物性鼻炎以及對(duì)藥物的快速耐受，反而加重慢性鼻塞。鼻用減充血心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者，因此有嚴(yán)重高血壓和心血管疾病的患者慎用；甲狀腺功能亢法(高容量低壓力)和噴霧法(低容量高壓力),前者可能更容易使鹽水通過(guò)竇口進(jìn)入上頜竇緩沖高滲海水行鼻腔噴霧(每天6次，共3周)對(duì)改善黏液纖毛清除功能和減輕術(shù)后黏膜充手術(shù)治療異常；(2)影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的鼻息肉；(3)原則上須經(jīng)過(guò)不少于12周的(Wigand術(shù)式)。1.篩竇開(kāi)放術(shù)：2.上頜竇開(kāi)放術(shù)：3.額竇開(kāi)放術(shù)：4.蝶竇開(kāi)放術(shù)：倡經(jīng)中鼻道以上鼻甲或最上鼻甲為標(biāo)志定位，并經(jīng)蝶竇自然口擴(kuò)大和開(kāi)放蝶竇。如存在1.不可降解材料：2.可降解材料：3.生物活性材料：續(xù)時(shí)間近期1年，遠(yuǎn)期至少3年。(一)術(shù)前準(zhǔn)備和處理手術(shù)器械準(zhǔn)備；(5)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；(6)知情同意；(7)術(shù)后處理方案制訂。(二)術(shù)中處理(見(jiàn)手術(shù)部分)2.局部處理：處理原則和方法為：(1)術(shù)后早期(2~4周)主要針對(duì)竇腔積聚的黏液、假膜、結(jié)痂或殘留需考慮修正性手術(shù)(見(jiàn)難治性鼻竇炎部分)。關(guān)因素有：(1)配準(zhǔn)的精確度；(2)術(shù)中移位或漂移；(3)缺少框架的軟組織結(jié)構(gòu)、操手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素主要包括：(1)病變范圍廣；(2)再次手術(shù)，失去正常解剖標(biāo)志、紙樣板缺如等；(3)手術(shù)的側(cè)別，右側(cè)更易發(fā)生；(4)局部麻醉或全身麻醉；(5)術(shù)中出血導(dǎo)致解剖標(biāo)志辨認(rèn)不清；(6)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足；(7)鼻竇解剖變異，如Haller氣房、紙樣板(一)眼部并發(fā)癥3.鼻淚管損傷：5.視神經(jīng)損傷：(二)顱內(nèi)并發(fā)癥2.其他顱內(nèi)并發(fā)癥：(三)嚴(yán)重鼻出血2.手術(shù)療法施行扁桃體切除術(shù)(tonsillectomy)分為原發(fā)性鼻出血(特發(fā)性或自發(fā)性)和繼發(fā)性鼻出血(病因明確)。表1常見(jiàn)鼻出血的原因創(chuàng)傷(包括手術(shù)創(chuàng)傷)類(lèi)抗炎藥物使用、酗酒等)鼻腔鼻竇炎癥心血管疾病急性傳染病鼻部腫瘤內(nèi)分泌疾病解剖變異常表現(xiàn)為口鼻同時(shí)流血或雙側(cè)流血。血塊大量凝集于2.檢查：(1)前鼻鏡檢查：(2)鼻內(nèi)鏡檢查：用于明確鼻腔后部或隱匿部位的出血。應(yīng)特別注意檢查下鼻道穹隆頂部、中鼻道后上部、(3)數(shù)字減影血管造影術(shù)(digitalsubtractionangiography,DSA):對(duì)頭顱外傷所致的鼻腔大出血，應(yīng)高度警惕頸內(nèi)動(dòng)脈破裂、頸內(nèi)動(dòng)(4)其他檢查：鼻出血的處理流程在出血期，經(jīng)前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查出血點(diǎn)明確，應(yīng)采取電凝止血；如果不具備內(nèi)鏡診療條件，建議采用指壓止血法或鼻腔填塞止血，危重患者，應(yīng)在保證患者生命體征安全的情況下，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。若鼻出血處于間歇期，應(yīng)行鼻內(nèi)鏡探查，明確出血部位，切忌盲目施行鼻腔填塞。(一)局部治療首先取出鼻腔內(nèi)填塞物及血凝塊，以1%丁卡因(含減充血?jiǎng)?棉片收縮、麻醉鼻腔黏膜，詳細(xì)檢查鼻腔及鼻咽部，根據(jù)出血部位或出血狀況選擇合理的止血方法。1.指壓止血法：適用于鼻腔前部的出血，尤其是兒童和青少年。方法：患者取坐位、頭部略前傾，用手指按壓出血側(cè)鼻翼或捏緊雙側(cè)鼻翼10～15min,同時(shí)令患者吐出口內(nèi)血液，避免誤咽。適用于出血點(diǎn)明確的患者。注意電凝功率不宜過(guò)大，一般雙極電凝<10w、單極電凝<253.鼻腔填塞術(shù)：包括前鼻孔填塞術(shù)和后鼻孔填塞術(shù)。4.血管凝固(結(jié)扎)術(shù)：頸外動(dòng)脈凝固(結(jié)扎)術(shù)等。 (二)全身治療第四章鼻中隔偏曲第五章慢性化膿性中耳炎2、骨瘍型中耳炎(肉芽型中耳炎)3、預(yù)防徹底治療急性化膿性中耳炎；積極治療慢性上呼吸道的慢性疾病。第六章分泌性中耳炎負(fù)壓型(C型)聲反射消失。(1)抗生素抗炎治療。(2)糖皮質(zhì)激素。(3)1%麻黃素或鼻腔局部激素(噴)鼻。第七章慢性扁桃體炎3.非手術(shù)療法4.手術(shù)療法施行扁桃體切除術(shù)(tonsillectomy),局麻下行低溫等離子輔助下扁桃體切第八章聲帶息肉3.特別巨大息肉或不能排除腫瘤者可行喉裂開(kāi)術(shù)切除新生物?！緟⒖肌抖茄屎砜茖W(xué)》、《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》、《臨床診療指南-耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分冊(cè)》】第九章突發(fā)性聾急性特發(fā)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，也稱(chēng)突發(fā)性聾或特發(fā)性突聾，為了規(guī)范名稱(chēng)，避免混淆，本指南統(tǒng)一命名為突發(fā)性聾(簡(jiǎn)稱(chēng)突聾)。1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)和中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì)組織制定了《突發(fā)性聾診斷依據(jù)和療效分級(jí)》,2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)和中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)修訂并刊出了指南的制訂缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持。2007年啟動(dòng)的中國(guó)突發(fā)性聾多中心臨床研究新研究進(jìn)展，對(duì)我國(guó)2006版突發(fā)性聾診療指南進(jìn)行了再次修訂。注：目前約90%的突發(fā)性聾病因不明，因此治療上缺乏針對(duì)性。由于缺少高質(zhì)量的臨床研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，文獻(xiàn)報(bào)告的各種突聾治療方法及療效常有很大爭(zhēng)議。截至2014年，國(guó)研究只有30余項(xiàng)，其中部分為雙盲對(duì)照研究，采用單一或聯(lián)合治療方案進(jìn)行對(duì)照；還有3項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究，但未采用隨機(jī)方案；而其他研究，包括于上述原因，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)和中華聯(lián)合組織了全國(guó)突發(fā)性聾多中心前瞻性隨機(jī)臨床研究，共收集病例1024例，根據(jù)不同的聽(tīng)力盡管美國(guó)和德國(guó)的突發(fā)性聾診療指南都很強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但歧，其中主要原因與各國(guó)不同的醫(yī)療模式、保險(xiǎn)機(jī)制以好的經(jīng)驗(yàn)，但不盲從，根據(jù)我國(guó)多中心研究結(jié)果，結(jié)合實(shí)際國(guó)情，重新下降型、平坦下降型和全聾型(含極重度聾)。2000Hz(含)以上頻率聽(tīng)力下降，至少4000、8000Hz處聽(tīng)力損失≥20dBHL。3.平坦下降型：所有頻率聽(tīng)力均下降，250～8000Hz(250、500、1000、2000、3000、4000、804.全聾型：所有頻率聽(tīng)力均下降，250～8000Hz(250、500、1000、2000、3000、4000、80注：中頻下降型突發(fā)性聾(聽(tīng)力曲線1000Hz處有切跡)我國(guó)罕見(jiàn)，可能為骨螺旋板局降型)。我國(guó)突聾發(fā)病率近年有上升趨勢(shì)，但目前尚缺乏大樣本流為5～20人/10萬(wàn)，每年新發(fā)約4000～25000例。日本突聾發(fā)病率為3.9人/10萬(wàn)(1972年)、14.2人/10萬(wàn)(1987年)、19.4人/10萬(wàn)(1993年)、27.5人/10萬(wàn)(2001年),呈逐年上升趨勢(shì)。2004年德國(guó)突聾指南報(bào)告中發(fā)病率為20人/10萬(wàn)，2011年新指南中增加到每年160～400人/10萬(wàn)。部患者的1.7%～4.9%,我國(guó)多中心研究中雙側(cè)發(fā)病比例為2.3%。常見(jiàn)的病因包括：血管性疾病、病毒感染、自身免疫性疾~15%的突聾患者在發(fā)病期間能夠明確病因，另有約1/3患者的病因是通過(guò)長(zhǎng)期隨訪評(píng)估推測(cè)成、膜迷路積水以及毛細(xì)胞損傷等。不同類(lèi)型的聽(tīng)力曲線可能和預(yù)后上均有較大差異：低頻下降型多為膜迷路積水；高頻下降2.耳鳴(約90%)。3耳悶脹感(約50%)。4眩暈或頭暈(約30%)。6耳周感覺(jué)異常(全聾患者常見(jiàn))。3.純音測(cè)聽(tīng)：包括250、500、1000、2000、3000、4000及8000Hz的注：對(duì)于有設(shè)備噪聲或較強(qiáng)刺激聲的檢查(如MRI、ABR等),除因懷疑2.未發(fā)現(xiàn)明確病因(包括全身或局部因素)。征等)、內(nèi)分泌疾病(甲狀腺功能低下等)、神經(jīng)系多發(fā)性硬化等)、感染