術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展課件

術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展

術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展

疼痛引起的機(jī)體變化心血管

HR↑BP↑SVR↑心臟作功↑呼吸系統(tǒng)咳嗽減少通氣血流比不匹配低氧血癥肺萎縮胃腸道惡心嘔吐腸梗阻術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展

疼痛引起的機(jī)體變化泌尿系統(tǒng)

少尿尿潴留四肢

骨骼肌痛活動(dòng)受限血栓形成內(nèi)分泌

胰島素↓代謝↑類(lèi)固醇↑醛固酮兒↑茶酚胺↑術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展

疼痛引起的機(jī)體變化中樞神經(jīng)

恐懼疲憊免疫系統(tǒng)

受損術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展

硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥＋阿片類(lèi)藥物（協(xié)同作用）減輕疼痛特別是活動(dòng)時(shí)疼痛提前恢復(fù)腹部手術(shù)的胃腸功能減少肺部并發(fā)癥術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展

硬膜外鎮(zhèn)痛

局麻藥

布比卡因羅哌卡因左旋布比卡因阿片類(lèi)藥物嗎啡氫嗎啡酮芬太尼術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展硬膜外鎮(zhèn)痛

阿片類(lèi)藥物的選擇和應(yīng)用問(wèn)題作用部位：脊髓OR脊髓上？單次與持續(xù)輸注的區(qū)別？哪種阿片類(lèi)藥物比較理想？術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展硬膜外鎮(zhèn)痛

阿片類(lèi)藥物的選擇和應(yīng)用椎管內(nèi)阿片類(lèi)藥物→硬膜、蛛網(wǎng)膜→腦脊液彌散→軟膜→脊髓表面→白質(zhì)、灰質(zhì)脊髓背角的阿片受體速度和彌散程度取決于藥物的生化特性術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展硬膜外鎮(zhèn)痛

阿片類(lèi)藥物的選擇和應(yīng)用椎管內(nèi)藥物再分布親水性（嗎啡）容易彌散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向頭側(cè)擴(kuò)散（鎮(zhèn)靜、呼吸抑制）疏水性（芬太尼）不易彌散至脊髓背角（優(yōu)先被脂肪組織吸收，更易與髓鞘結(jié)合），脊髓生物利用度低，向頭側(cè)擴(kuò)散有限術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展硬膜外鎮(zhèn)痛

阿片類(lèi)藥物的選擇和應(yīng)用嗎啡脊髓機(jī)制椎管內(nèi)給藥的“金標(biāo)準(zhǔn)“芬太尼

單次節(jié)段性鎮(zhèn)痛效果（脊髓機(jī)制）持續(xù)輸注非節(jié)段性鎮(zhèn)痛效果（脊髓上機(jī)制）術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展硬膜外鎮(zhèn)痛

阿片類(lèi)藥物的選擇和應(yīng)用芬太尼

△單次給藥濃度梯度↑，盡管生物利用度低足量的芬太尼到達(dá)脊髓背角

△持續(xù)給藥與靜脈給藥一樣（鎮(zhèn)痛作用、副作用、劑量、血漿濃度），但血漿濃度需數(shù)小時(shí)才能接近。短期推注比長(zhǎng)時(shí)間輸注更易產(chǎn)生脊髓機(jī)制（分娩鎮(zhèn)痛）術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展硬膜外鎮(zhèn)痛

阿片類(lèi)藥物的選擇和應(yīng)用

舒芬太尼

非節(jié)段性鎮(zhèn)痛

阿芬太尼非節(jié)段性鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展

硬膜外鎮(zhèn)痛

抗凝抗凝治療停止12h后才可實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛停止后2h才可采用抗凝治療術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展

連續(xù)神經(jīng)阻滯——————————————————————

手術(shù)部位持續(xù)技術(shù)——————————————————————

肩斜角肌間溝肘/前臂腋窩/鎖骨下膝股骨腳坐骨——————————————————————術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展

非阿片鎮(zhèn)痛劑NSAIDSCOX1COX2α2受體激動(dòng)劑曲馬多

NMDA受體拮抗劑術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展

經(jīng)皮途徑

芬太尼透皮貼劑6－12h后起效血藥濃度穩(wěn)定持續(xù)72h術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展

術(shù)后慢性疼痛

發(fā)生率截肢30％－81％乳房手術(shù)50％膽囊手術(shù)3％－56％胸部手術(shù)29％－67％腹股溝疝手術(shù)0－37％術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展術(shù)后慢性疼痛

原因術(shù)前疼痛>1月多次手術(shù)心理因素術(shù)中神經(jīng)損傷術(shù)后放射治療、化療等術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)

惡心嘔吐的處理

胃復(fù)安氟哌利多

5－HT受體拮抗劑

恩丹西酮格拉司瓊

生理鹽水沖洗胃術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展

分娩鎮(zhèn)痛的進(jìn)展

術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展

分娩鎮(zhèn)痛的特殊性

分娩疼痛宮縮的啟動(dòng)而出現(xiàn)新生兒的娩出而終止無(wú)病灶存在鎮(zhèn)痛藥物不能在體內(nèi)滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免影響新生兒呼吸循環(huán)盡量減少疼痛治療對(duì)宮縮、腹壁肌肉收縮、胎盤(pán)血流和胎兒的影響，以免影響產(chǎn)程，危及胎兒不改變產(chǎn)婦的意識(shí)，必要時(shí)還可滿(mǎn)足手術(shù)的需要術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展蛛網(wǎng)膜下腔－硬膜外腔聯(lián)合（CSE）技術(shù)

行走的硬膜外△蛛網(wǎng)膜下腔芬太尼10－25ug，舒芬太尼2.5－10ug

鎮(zhèn)痛作用2－3h，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，自由行走加布比卡因0.5mg無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，快速鎮(zhèn)痛延長(zhǎng)時(shí)間嗎啡：起效慢鎮(zhèn)痛不完全副作用多持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)△硬膜外

0.0625％布比卡因＋芬太尼2ug/ml10ml/h術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展蛛網(wǎng)膜下腔－硬膜外腔聯(lián)合（CSE）技術(shù)優(yōu)點(diǎn)△最大限度地阻滯子宮和陰道的感覺(jué)神經(jīng)△對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕微

△起效快，效果好（產(chǎn)程早期、晚期）△不影響宮口擴(kuò)張、胎頭下降速度、第一、三產(chǎn)程，延長(zhǎng)第二產(chǎn)程△不增加剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血△不影響新生兒呼吸術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展蛛網(wǎng)膜下腔－硬膜外腔聯(lián)合（CSE）技術(shù)基本技術(shù)△宮口2－3cmL3-4△針內(nèi)針△蛛網(wǎng)膜下腔用藥（單、合用）△2－3h后連硬用藥（合用）△宮口開(kāi)大8cm停連硬用藥△阻滯平面T10－S術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展硬膜外分娩鎮(zhèn)痛常用配方△

0.0625％布比卡因＋2ug/ml芬太尼

10－12ml/h

鎮(zhèn)痛良好而無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯△布比卡因10mg＋芬太尼50ug首劑

0.1％布比卡因＋2ug/ml芬太尼10ml/h△0.2％羅哌卡因10ml首劑

0.1％布比卡因＋2ug/ml芬太尼10ml/h術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展硬膜外分娩鎮(zhèn)痛用藥時(shí)間△宮口經(jīng)產(chǎn)婦3cm初產(chǎn)婦5cm△過(guò)早用藥影響產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率↑△太遲用藥不能達(dá)到效果△宮口開(kāi)全停藥術(shù)后疼痛治療的進(jìn)展硬膜外分娩鎮(zhèn)痛

不良反應(yīng)搔癢、惡心