術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭(zhēng)論

術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭(zhēng)論P(yáng)ainfreeisthebasisofenjoyable

life!無(wú)痛是享受美好人生的前提術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)例數(shù)600005000040000300002000010000013435（22.76%）

3290（5.57%）1 分類(lèi)術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)(PubMed04-3-30)59025（100%）術(shù)后問(wèn)題術(shù)后疼痛術(shù)后鎮(zhèn)痛在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中以主題詞途徑檢索有關(guān)術(shù)后問(wèn)題的文章共有59025篇，其中有22.76%討論術(shù)后疼痛問(wèn)題，有5.57%討論術(shù)后鎮(zhèn)痛的問(wèn)題術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)在全部討論術(shù)后疼痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)中，絕大部分是最近10年發(fā)表的1343520185（57.35%）3290852（64.41%）02000400060008000100001200014000例數(shù)1分類(lèi)PubMed相關(guān)文獻(xiàn)(PubMed,04-3-30)術(shù)后疼痛post1994術(shù)后鎮(zhèn)痛post1994硬膜外、靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況3290（100%）1292（39.27%）472（14.35%）2119（100%）852（40.21%）315（14.87%）3500300025002000150010005000全部術(shù)后鎮(zhèn)痛文獻(xiàn)

1994年后術(shù)后鎮(zhèn)痛 硬膜外 靜脈在總共3290篇介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)中，硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛分別占約40%、14.35%；硬膜外應(yīng)用阿片類(lèi)藥物的歷史1900年，羅馬尼亞人N.

Racoviceanu-Pitesti首次報(bào)道嗎啡椎管內(nèi)應(yīng)用1971年發(fā)現(xiàn)阿片受體，1973年成功分離阿片受體1979年，Behar開(kāi)始將嗎啡經(jīng)硬膜外隙應(yīng)用以控制癌痛和用于術(shù)后鎮(zhèn)痛1988年，嗎啡開(kāi)始用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)手術(shù)后疼痛是否有效？該技術(shù)是否安全？硬膜外自控鎮(zhèn)痛PCEA90年代起微電腦PCA泵開(kāi)始在臨床應(yīng)用國(guó)內(nèi)是1994年開(kāi)始引進(jìn)PCA各種類(lèi)型鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用使PCEA更加方便、安全硬膜外鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的機(jī)制在脊神經(jīng)后根阻斷感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)硬膜外鎮(zhèn)痛的機(jī)制局麻藥：阻滯感覺(jué)神經(jīng)纖維阿片類(lèi)藥物：與阿片受體結(jié)合阻斷疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)，減少創(chuàng)傷部位致疼物質(zhì)釋放；減輕神經(jīng)內(nèi)分泌反射；抑制疼痛反應(yīng)中的中樞敏化機(jī)制和外周敏化機(jī)制阿片類(lèi)藥物的作用機(jī)制中樞作用機(jī)制：親脂性強(qiáng)的藥物（如芬太尼、舒芬太尼）透過(guò)血管比透過(guò)腦脊膜容易，中樞作用為主外周作用機(jī)制：親脂性相對(duì)較弱藥物（如嗎啡）不易進(jìn)入血液循環(huán)，作用于脊髓阿片受體為主術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的藥物選擇局麻藥單獨(dú)應(yīng)用效果不佳硬膜外單獨(dú)應(yīng)用局麻藥可引起病人感覺(jué)減退、難以接受的運(yùn)動(dòng)阻滯和低血壓，而且鎮(zhèn)痛失敗率較高，因此從來(lái)沒(méi)有成為術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。大量研究表明阿片類(lèi)藥與局麻藥聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)鎮(zhèn)痛作用DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupicacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg

1992;74:362-5LowsonSMetal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52

KampeS,etal.Postoperativeanalgesiawithnomotorblockbycontinuousepiduralinfusionofropivacaine0.1%andsufentanilaftertotalhipreplacement.AnesthAnalg

1999;89:395-8

LiuS,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth

1995;20:303-10Newdrugsfor

epiduralLALevobupivacaineRopivacaineBothlesstoxicthanbupivacaineandlessmotorblockOtheradditional

drugsClonidineKetamineNeostigminemidazolamTramadolProlongedanalgesiceffectbutpotentialneurotoxicityformidazolam/ketamine羅哌卡因在硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用具有較好的感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯作用，毒性低，效能強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)Naropin

耐樂(lè)品

推薦劑量：與阿片類(lèi)藥物合用時(shí)可降低濃度耐樂(lè)品用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛耐樂(lè)品2mg/ml，以6－10ml/h的速度，持續(xù)硬膜外滴注用于術(shù)后止痛，可提供最適合的條件:感覺(jué)阻滯的良好擴(kuò)散有效的止痛減少嗎啡的應(yīng)用有限的、無(wú)漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)阻滯硬膜外鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證極為廣泛，凡屬脊神經(jīng)支配區(qū)域，如軀干和四肢部位的手術(shù)，尤其是胸腹部或下肢手術(shù)的病人，只要沒(méi)有確切禁忌證均適合采用。硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)（一）鎮(zhèn)痛完善病人可早期活動(dòng)阿片類(lèi)藥物使用量少較少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐和過(guò)度鎮(zhèn)靜阻滯交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮：腸蠕動(dòng)增強(qiáng)減少阿片類(lèi)藥物所致的便秘的發(fā)生硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)（二）呼吸系統(tǒng)影響小鎮(zhèn)痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。靜脈鎮(zhèn)痛使用阿片類(lèi)藥物劑量較大，可發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜。上腹部及胸部手術(shù)時(shí)深呼吸及咳嗽時(shí)人可引起疼痛。早期下床活動(dòng)和出院呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少腸蠕動(dòng)恢復(fù)快硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)何時(shí)選用硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇年齡:嬰幼兒與高齡病人應(yīng)選擇靜脈鎮(zhèn)痛手術(shù)部位:頭頸部手術(shù)使用靜脈鎮(zhèn)痛患者配合情況配合的患者可選擇硬膜外鎮(zhèn)痛某些特殊情況（心肌缺血和下肢靜脈血栓）使用硬膜外鎮(zhèn)痛較好硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外和靜脈美沙酮術(shù)后鎮(zhèn)痛比較*方法ivPCAiePCA總劑量（mg）3020100美沙酮用量比較**32101方法術(shù)后第２，３小時(shí)疼痛平分ＶＡＳ42nd

hour ivPCA iePCA3rd

hour ivPCA iePCAParramonF,etal.Postoperativepatient-controlledanalgesiaismoreeffectivewithepiduralmethadonethanwithntravenousmethadoneinthoracicsurgery.RevEspAnestesiolReanim.200350(7):326;

*P＜０.０５局麻藥可減少阿片藥的用量親脂性高的阿片類(lèi)藥物單獨(dú)用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，其劑量比靜脈法高出約50%，但當(dāng)與低濃度局麻藥合用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，其劑量?jī)H為靜脈用藥方法的一半（如下圖）MenigauxC,etal.Moreepiduralthanintravenoussufentanilisrequiredtoprovidecomparablepostoperativepainrelief.AnesthAnalg.2001

Aug;93(2):472JorisJL，etal.Spinalmechanismscontributetoanalgesiaproducedbyepiduralsufentanilcombinedwithbupivacaineforpostoperativeanalgesia.AnesthAnalg.2003

Nov;97(5):1446200150100500劑量

250（mg）1方法局麻藥減少硬膜外舒芬太尼用量硬膜外舒芬太尼靜脈舒芬太尼硬膜外舒芬太尼+布吡卡因5mg/h靜脈舒芬太尼胸部外傷病人的鎮(zhèn)痛處理病例資料：24例胸部創(chuàng)傷的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫傷等），年齡、傷情、創(chuàng)傷評(píng)分等相近鎮(zhèn)痛方法PCIA：?jiǎn)岱蓉?fù)荷劑量0.1mg/kg，bolus２mg,鎖定時(shí)間10minPCEA:0.25%布吡卡因+0.005%嗎啡4-6ml/h，由APS成員根據(jù)VAS評(píng)分結(jié)果調(diào)整給藥速度結(jié)果RyanMM,etal.Prospective,RandomizedComparisonofEpiduralVersusParenteralOpioidAnalgesiainThoracicTrauma.Annalsofsurgery,1999,

229(5):684第1天和第3天，硬膜外組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈組RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,

229(5):684鎮(zhèn)痛第3天，硬膜外組呼吸功能恢復(fù)優(yōu)于靜脈組RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,

229(5):684鎮(zhèn)痛第2天、第3天硬膜外組血漿IL-8濃度低于靜脈組RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,

229(5):684老年人PCIA和PCEA比較病例選擇：70歲以上的老人64例，行腹部大手術(shù)分組：PCIA和PCEA組鎮(zhèn)痛方法PCIA組：靜脈嗎啡，負(fù)荷劑量5mg，bolus1.5mg，鎖定時(shí)間8minPCEA組：0.125%布吡卡因+1μg/ml舒芬太尼，背景輸注為3~5ml/h，bolus劑量2~3ml/次，鎖定時(shí)間為12min結(jié)果：PCEA的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，病人恢復(fù)快，滿(mǎn)意度高，并發(fā)癥少M(fèi)annC,etal.Comparisonofintravenousorepiduralpatient-controlledanalgesiaintheelderlyaftermajorabdominalsurgery.Anesthesiology. 2000Feb;92(2):433-41.術(shù)后0~5天鎮(zhèn)痛效果比較a=afternoon;e=evening;ext=extubation;m=morning;POD

=postoperative

day.MannC,etal.Anesthesiology.2000

Feb;92(2):433-41.ArethereanyevidencesthatepiduralisbetterthanPCA

?38papersonIVPCAvs

epiduralAbdominal,thoracic,orthopaedic,gynaecological

surgery.Pain

reliefOpioidsparingeffects:lessN&V,less

sedativeMobilizationRespiratory

functionCardiovascular

complicationsShortHospital

Stay兩組術(shù)后結(jié)果比較項(xiàng)目PCIA組（n=33）PCEA組（n=31）肛門(mén)排氣（h）72（48-96）70（36-72）排便（h）115（90-144）80（60-120）*鼻胃管留置時(shí)間（h）58（38-72）61（49-73）進(jìn)食后無(wú)惡心、嘔吐（h）182（140-240）142（120-164）*活動(dòng)（h）98（84-144）98（72-120）惡心、嘔吐（例/%）10（30%）10（32%）收縮壓<90mmHg（例/%）0（0%）5（16%）*SaO2<95%（例/%）5（15%）3（10%）術(shù)后譫妄（例/%）8（24%）8（26%）肺不張（例/%）6（18%）7（23%）住院天數(shù)（天）11.5（8-16）10.5（8.5-15）病人滿(mǎn)意程度（0/1/2/3）0/3/19/110/1/9/21*病人滿(mǎn)意度：nil

=0;mild=1;good=

2;excellent=3.*P<

0.05MannC,etal.Anesthesiology.2000

Feb;92(2):433-41.硬膜外鎮(zhèn)痛能降低冠狀動(dòng)脈結(jié)扎犬的心外膜和心內(nèi)膜下梗死面積DavisR,etal.AnesthAnalg65:711-717,

1986SummaryIntermsofpainrelief,respiratoryfunctionsandmentalstate,epiduralismoresuperiorthan

IVPCA.