心理咨詢服務(wù)檔案

絕密資料XXXXX臨床心理?？崎T(mén)]診部來(lái)訪者檔案ClientArchive檔案編號(hào):__________________咨詢師:__________________建檔日期:__________________心理咨詢服務(wù)知情同意書(shū)尊敬的來(lái)訪者:歡迎您(來(lái)訪者)來(lái)到XXXXX臨床心理?？崎T(mén)診部(下稱本中心),我們將竭誠(chéng)為您提供心理咨詢服務(wù)。為了更好地開(kāi)展心理咨詢服務(wù),保護(hù)您的權(quán)益,請(qǐng)您仔細(xì)閱讀下列全部?jī)?nèi)容。心理咨詢:是指受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的咨詢者依據(jù)心理學(xué)理論和技術(shù),通過(guò)與來(lái)訪者建立良好的咨詢關(guān)系,幫助其認(rèn)識(shí)自己,克服心理困擾,充分發(fā)揮個(gè)人的潛能,促進(jìn)其成長(zhǎng)的過(guò)程。1、關(guān)于保密和資料使用1.1保密性1)心理咨詢工作中的有關(guān)信息,包括個(gè)案記錄、測(cè)驗(yàn)資料、錄音和錄像(如果有)、信件及其他資料,均屬專業(yè)信息,在嚴(yán)格保密的情況下進(jìn)行保存,避免在任何公共場(chǎng)合公開(kāi)。2)咨詢中所涉及來(lái)訪者的個(gè)人隱私及相關(guān)資料},亦將受到嚴(yán)格保密。1.2保密例外一般情況下,我們對(duì)您所提供的信息保密,但如有以下情況,我們不承諾履行保密義務(wù),并會(huì)通知相關(guān)的個(gè)人和機(jī)構(gòu)：1)①觸犯相關(guān)法律(如:您可能對(duì)自己或他人構(gòu)成嚴(yán)重危險(xiǎn),您有虐待兒童、老人或需要依靠您生活的人的嫌疑):②您的情況比較嚴(yán)重,并涉及到自身的安全(如:自殺、自殘、嚴(yán)重抑郁、嚴(yán)重的精神疾病等不適合心理咨詢工作),我們會(huì)在必要時(shí),通知您的親屬或監(jiān)護(hù)人,并同時(shí)征求您的意見(jiàn),以確保您的安全:③法律規(guī)定的其他例外情況。2)如需將案例用作不涉及具體人物的專業(yè)教學(xué)、研討及論文撰寫(xiě),應(yīng)征得您的書(shū)面同意并會(huì)對(duì)您的個(gè)人隱私作嚴(yán)格技術(shù)處理。3)如來(lái)訪者患有精神分裂癥、心境障礙等嚴(yán)重精神疾病,自知力不完整,需要住院治療時(shí),咨詢師會(huì)通知來(lái)訪者的監(jiān)護(hù)人向其告知有關(guān)來(lái)訪者的相關(guān)信息和嚴(yán)重程度信息,并會(huì)建議來(lái)訪者到符合法律規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。1.3資料使用1)如需對(duì)案例進(jìn)行專業(yè)督導(dǎo)和討論,或采用案例進(jìn)行教學(xué)、寫(xiě)作等工作時(shí),應(yīng)征得您的書(shū)面同意,并會(huì)隱去能辨認(rèn)出您個(gè)人身份的信息。2)如需對(duì)您的案例進(jìn)行錄音和錄像,或發(fā)表完整的案例,以及邀請(qǐng)您參加科學(xué)研究時(shí),應(yīng)征得您的書(shū)面同意。3)來(lái)訪者需要對(duì)咨詢過(guò)程錄像、錄音的,須事先征得咨詢師同意并須復(fù)制一份給咨詢師存檔。2、關(guān)于心理咨詢時(shí)間和費(fèi)用2.1收費(fèi)1)您支付的費(fèi)用是為咨詢師為來(lái)訪者投入的時(shí)間和精力付費(fèi),并不是為保證咨詢結(jié)果付費(fèi)。心理咨詢的最終效果,取決于您和容詢師共同努力的結(jié)果。容詢師和本中心均對(duì)心理咨詢效果不作擔(dān)保和承諾。2)心理咨詢收費(fèi)有可能會(huì)根據(jù)物價(jià)水平和容詢師年資和能力的長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)整,對(duì)此種情形,我們將提前3個(gè)月通知您。2.2時(shí)間1)心理咨詢會(huì)談會(huì)準(zhǔn)點(diǎn)開(kāi)始,到時(shí)仍照原標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。2)如有必要,咨詢師和您都可以在約定時(shí)間的24小時(shí)之前,取消預(yù)約或更改預(yù)約時(shí)間。3)心理薩詢違約,是指在約好時(shí)間內(nèi)缺席或沒(méi)有在24小日時(shí)之前取消預(yù)約。如您違約，需按照與咨詢師協(xié)商的辦法支付費(fèi)用,如咨詢師違約,則需要為您提供一次免費(fèi)心理咨詢（不可抗力因素所致違約例外)。4)心理咨詢的長(zhǎng)短及頻率:心理咨詢是定期會(huì)談,為了確保心理咨詢的連貫性,您需要為后續(xù)的會(huì)談提前預(yù)約時(shí)間,我們會(huì)盡力為您安排符合您需要的時(shí)于間,但具體安排以實(shí)際情況為準(zhǔn),至子間隔時(shí)間及頻率,則要根據(jù)您的個(gè)別情況和具體需要而商定。3、關(guān)于來(lái)訪者和咨詢師的權(quán)利義務(wù)以及咨詢關(guān)系3.1來(lái)訪者的權(quán)利和義務(wù):1)咨詢的任何時(shí)段您都可以根據(jù)個(gè)人意愿選擇或更換咨詢師；2)對(duì)咨詢方案、咨詢收費(fèi)、咨詢時(shí)間您有知情權(quán)和選擇權(quán)；3)您有義務(wù)遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案、咨詢收費(fèi)、咨詢時(shí)間等約定；4)未成年人來(lái)訪者的來(lái)訪與離開(kāi)均應(yīng)在監(jiān)護(hù)人管理之下,本中心及咨詢師不對(duì)成年來(lái)訪者的監(jiān)管承擔(dān)任何責(zé)任；5)您在心理咨詢過(guò)程中與咨詢師的合作十分重要,因此您的配合、投入與真誠(chéng)將有助于推動(dòng)咨詢過(guò)程。3.2咨詢師的權(quán)利和義務(wù)：1)咨詢師應(yīng)嚴(yán)格遵守保密等咨詢行業(yè)倫理原則；2)咨詢師應(yīng)盡量避免與來(lái)訪者之間發(fā)生雙重關(guān)系,更不得利用來(lái)訪者獲得咨詢收費(fèi)以外的其他利益:3)咨詢師不得因來(lái)訪者的年齡、性別、種族、性取向、宗教和政治信仰、文化、身體狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等任何方面的因素歧視來(lái)訪者;4)咨詢師有權(quán)選擇合適的來(lái)訪者,有權(quán)了解與來(lái)訪者心理問(wèn)題有關(guān)的個(gè)人資料；5)對(duì)于可能患有精神障礙的來(lái)訪者,咨詢師有義務(wù)建議來(lái)訪者到合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。4、關(guān)于心理咨詢中的轉(zhuǎn)介、退出和終止4.1自由退出您有權(quán)在任何時(shí)候終止心理咨詢服務(wù),但建議您在正式退出心理咨詢之前和您的咨詢師討論您的想法。4.2心理咨詢的轉(zhuǎn)介咨詢師如果認(rèn)為自己已不適合對(duì)您繼續(xù)進(jìn)行咨詢工作時(shí),將向您明確說(shuō)明,并本著對(duì)您負(fù)責(zé)的態(tài)度將您轉(zhuǎn)介給其他合適的咨詢師或醫(yī)師。4.3終止1)如果咨詢師在咨詢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)您可能患有精神障礙,或有嚴(yán)重自殺或他殺傾向,生命處于危險(xiǎn),或有自殺、受虐或暴力傾向歷史,出現(xiàn)幻覺(jué)以及有藥物或酒精濫用等不適宜進(jìn)行心理咨詢的情況,咨詢師有權(quán)終止咨詢服務(wù)并建議您到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2)如果您在心理咨詢期間存在違犯法律法規(guī)的行為、咨詢室內(nèi)外的攻擊性行為、可能對(duì)自己或他人構(gòu)成危險(xiǎn)的行為等不適宜繼續(xù)進(jìn)行心理咨詢的行為,咨詢師有權(quán)單方面終止心理咨詢。5、其他事宜5.1緊急聯(lián)絡(luò)緊急情況,如果您想通過(guò)電話與您的咨詢師聯(lián)系,您可以在我們的工作時(shí)間致電XXXXX，如咨師無(wú)法立即接聽(tīng)您的電話,則會(huì)在可能的情況下盡早給您回復(fù)。5.2重要親屬約談咨詢?cè)缙?、中期、后?咨詢師都有可能提出約見(jiàn)您的重要親屬,為了保正心理咨詢的進(jìn)展,請(qǐng)您提供至少一位親屬的姓名、與您的關(guān)系、聯(lián)系方式等信息。他們同時(shí)也是您的緊急聯(lián)系人。1聯(lián)系人:_______________與你的關(guān)系:__________________聯(lián)系方式:________________2聯(lián)系人:_______________與你的關(guān)系:__________________聯(lián)系方式:________________5.3非面詢服務(wù)若您以網(wǎng)絡(luò)、電話等非面詢的形式接受遠(yuǎn)程咨詢,請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下事項(xiàng)。1)在開(kāi)始咨詢之前需要了解您的基本信息,為此您需要提供一些材料4來(lái)完成此項(xiàng)過(guò)程。2)如咨詢師認(rèn)為您不適宜非面詢服務(wù)時(shí),會(huì)建議您進(jìn)行面詢等其他咨詢方式.3)為了確保安全的咨詢情境,避免隱私泄露,如非必要,請(qǐng)勿對(duì)非面詢咨詢過(guò)程進(jìn)行錄音、錄像等。4)為了保證咨詢順利進(jìn)行,請(qǐng)您在遠(yuǎn)程咨詢前做好相應(yīng)準(zhǔn)備,同時(shí)對(duì)于遠(yuǎn)程咨詢中可能出現(xiàn)的網(wǎng)絡(luò)、電力、電話信號(hào)中斷等設(shè)備意外做好心理上的準(zhǔn)備。5)請(qǐng)您將簽好的《知情同意書(shū)》原件寄送給我們。5.4特別提示1)咨詢師為您提供的心理咨詢服務(wù)不涉及心理治療以及精神障礙的診斷和治療,僅涉及到困擾您內(nèi)心和生活的一些問(wèn)題。2)您與本中心以及咨詢師之間建立的是心理咨詢服務(wù)合同關(guān)系。以上條款最終解釋權(quán)歸本中心所有?！局匾崾尽磕坏┖灻幢砻鳎?、您確已閱讀并理解了以上全部?jī)?nèi)容;2、咨詢師確已對(duì)您履行了告知義務(wù)并對(duì)您的疑問(wèn)給予了令您滿意的解答。來(lái)訪者基本信息表填表日期姓名姓別□男□女年齡出生日期年月日籍貫現(xiàn)住址宗教信仰文化程度□高中以下□高中/中?！醮髮Ｂ?lián)系方式手機(jī)：緊急聯(lián)系人電話：聯(lián)系人電話：來(lái)深時(shí)間（）年□深圳長(zhǎng)大職業(yè)□公務(wù)員□公司職員□教師□醫(yī)生□學(xué)生□個(gè)體戶□自由職業(yè)□企業(yè)主□經(jīng)理人□離休□退休其他：______________月工資水平□1000-3000□3000-7000□8000-1萬(wàn)□1萬(wàn)以上婚姻狀況□已婚□未婚□離婚其他：______________家庭成員（住在一起）□祖父母□父母□岳父母□公公婆婆□夫妻兩人□其他（）□子女兒子()人,年齡為()歲(□住在一起□不住在一起)女兒()人,年齡為()歲(□住在一起□不住在一起)健康狀況慢性病史:__________________________服用藥物:_______________________________身體健康狀況:□很好□良好□一般最近體檢報(bào)告:□有□沒(méi)有助機(jī)構(gòu)□醫(yī)院□心理咨詢機(jī)構(gòu)□親戚或朋友□鄰居□單位領(lǐng)導(dǎo)或同事□社區(qū)居委會(huì)□婦聯(lián)或社工□寺廟□無(wú)□其他:_______________________________________□藥物治療□心理咨