診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)課件

診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新血栓與止血基礎(chǔ)診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論血栓與止血檢驗(yàn)血栓與止血檢驗(yàn)血栓與止血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新出血和止血血液從破損的血管壁流出的過(guò)程，謂之出血。出血后的及時(shí)止血是機(jī)體維持生命的重要功能。出血后的止血過(guò)程是快速的，局限性的。止血的性質(zhì)：血液凝固，堵塞住血管破損的部位，防止血液進(jìn)一步丟失。診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新

凝血過(guò)程診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新理論基礎(chǔ)正常止血機(jī)制有賴(lài)于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的完整性以及它們之間的生理性平衡和調(diào)節(jié)診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新影響血液凝固的6個(gè)方面1.血管壁2.血小板系統(tǒng)3.凝血系統(tǒng)4.抗凝血系統(tǒng)5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)6.血液流變學(xué)系統(tǒng)各系統(tǒng)相互制約處于動(dòng)態(tài)平衡保持血液流通診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新

第一節(jié)血管壁的止血作用

內(nèi)膜（intima）中膜（media）外膜（advertitia）

一、血管壁的結(jié)構(gòu)診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新1.內(nèi)膜（intima）：內(nèi)皮層和內(nèi)皮下組織棒管狀小體（特有）（Weibel-Paladebody）a.

vWF

（vonWillabrandFactor）b.P選擇素（P-selectin）①內(nèi)皮細(xì)胞Endothelialcells診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新1.內(nèi)膜（intima）：內(nèi)皮層和內(nèi)皮下組織②內(nèi)皮下組織

（subendothelium）——基底膜基底膜Basementmembrane診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新內(nèi)膜：生理情況下，內(nèi)皮細(xì)胞緊密排列在基底膜上，內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜共同構(gòu)建起了雙重防止血液外滲的屏障。內(nèi)皮下組織則由少量平滑肌細(xì)胞和零散的巨噬細(xì)胞及其中填充的細(xì)胞外間質(zhì)所組成的內(nèi)皮下基質(zhì)所構(gòu)成。

診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新2.中膜（media）：彈性蛋白、平滑肌和基底膜參與血管的舒縮支

誘持

導(dǎo)血

Plt管

粘

附②平滑肌細(xì)胞smoothmusclecells③基底膜basallamina①?gòu)椥缘鞍注購(gòu)椥缘鞍?/p>

Elasticfibres診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新中膜大血管的中膜（media）是較厚的一層。往往由一層基本的彈性蛋白質(zhì)（elasticlamina）來(lái)隔離內(nèi)膜，并最大限度地保持血管壁的形狀和維持血管壁的質(zhì)地。中膜層還具有相當(dāng)數(shù)量的平滑肌細(xì)胞及其分泌的糖蛋白(glycoprotein)和蛋白聚糖(proteoglycans)。診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新3.外膜（advertitia）：疏松結(jié)締組織疏松結(jié)締組織纖維細(xì)胞fibrocyte網(wǎng)狀纖維

reticularfibres診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新外膜處在中膜外的一層疏松結(jié)締組織被稱(chēng)為外膜（advertitia）。外膜中有些神經(jīng)末梢和滋養(yǎng)血管，其主要作用是完整地、連續(xù)地將血管與周?chē)M織器官分隔開(kāi)。診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新

總結(jié)：①內(nèi)膜（intima）②中膜（media）③外膜（advertitia）血管壁的結(jié)構(gòu)：診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新

二.血管的止血作用（一）內(nèi)皮的止血作用（二）內(nèi)皮的抗血栓形成作用診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新

血管收縮作用激活血小板促進(jìn)血液凝固血液凝固的調(diào)節(jié)作用㈠內(nèi)皮的止血作用診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新二、血管的止血功能1.血管收縮作用診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新血管收縮

血管收縮是血管參與止血最快速的反應(yīng)。可直接引起血流減慢、血管損傷處的閉合、血管斷端的回縮，以及出血的終止。這種反應(yīng)，最快時(shí)僅需0.2秒左右。對(duì)大血管而言，血管收縮通常是中膜層平滑肌細(xì)胞在神經(jīng)調(diào)節(jié)下完成的，這種血管收縮不至于導(dǎo)致血管閉合，只會(huì)影響血流；小血管收縮，則依賴(lài)于內(nèi)膜層中的內(nèi)皮細(xì)胞，這種收縮是強(qiáng)烈的，主要依賴(lài)體液中的活性物質(zhì)，發(fā)生持續(xù)的收縮反應(yīng)，在血栓止血中具有重要作用。診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新血管收縮：縮血管物質(zhì)舒血管物質(zhì)兒茶酚胺乙酰膽堿去甲腎上腺素激肽血管緊張素核苷酸（腺嘌呤）血管加壓素前列環(huán)素（PGI2）內(nèi)過(guò)氧化物（PGG2、PGH2、PGD2）低血氧血栓烷A2（TXA2）H+增高纖維蛋白肽（FPA、FPB）CO2增高腎上腺素（也擴(kuò)張血管）K+增高5-羥色胺（5-HT，也擴(kuò)張血管）組胺（也有縮血管作用）內(nèi)皮素NO診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新二、血管的止血功能2.激活血小板診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新激活血小板作用

內(nèi)皮細(xì)胞在補(bǔ)體、纖維蛋白、葡萄糖，甚至某些藥物，如1-去氨基-8-D-精氨酸加壓素（DDAVP）的作用下可增加vWF的合成和釋放，進(jìn)而激活血小板，使血小板通過(guò)vWF粘附在內(nèi)皮細(xì)胞表面。膠原、凝血酶、腫瘤壞死因子（tumournecrosisfactor,TNF）等均可促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放血小板活化因子（plateletactivatingfactor,PAF），而PAF是迄今已知最強(qiáng)的血小板誘聚劑，可誘導(dǎo)血小板活化、聚集。當(dāng)血中PAF濃度達(dá)到相當(dāng)高的時(shí)候，可直接引發(fā)血栓形成。診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新二、血管的止血功能

3.促進(jìn)血液凝固診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新促進(jìn)血液凝固作用

人類(lèi)已知的14個(gè)凝血因子中有9個(gè)存在于內(nèi)皮細(xì)胞中，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞破損時(shí)，組織因子(tissuefactor,TF)、因子V和纖維蛋白原(fibrinogen,Fg)可進(jìn)入血液，在局部引起快速的凝血激活和纖維蛋白形成。另外，在細(xì)胞因子和其他尚不明確的因素作用下，內(nèi)皮細(xì)胞可表達(dá)因子IX、因子X(jué)，促進(jìn)血液凝固。而內(nèi)皮細(xì)胞參與合成和釋放的因子X(jué)II，無(wú)論是否已被活化，都已證實(shí)與因子X(jué)I或因子IX以及高相對(duì)分子質(zhì)量激肽原一樣不參與體內(nèi)的凝血過(guò)程。內(nèi)皮細(xì)胞中的Ca2+，可自由進(jìn)出內(nèi)皮細(xì)胞膜內(nèi)外，對(duì)調(diào)節(jié)血液凝固速度有著重要作用。診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新血液凝固的調(diào)節(jié)作用

內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，由它合成和分泌入血的纖溶酶原活化抑制劑(plasminogenactivatorinhibitor,PAI)特別多，遠(yuǎn)大于組織纖溶酶原活化物(tissueplasminogenactivator,t-PA)的合成和釋放。PAI活性的增高，顯然在血液凝固調(diào)節(jié)中起到阻止血液凝塊溶解的作用，可以加強(qiáng)止血作用。在內(nèi)毒素、凝血酶、TNFα和IL-1的刺激下，內(nèi)皮細(xì)胞都能合成PAI。缺氧時(shí)，又能促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放PAI。診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新

血管松弛和舒張作用抑制血小板聚集作用血液凝固和調(diào)節(jié)作用(二)內(nèi)皮的抗血栓形成作用診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新1.血管松弛和舒張作用松弛舒張物質(zhì):①PGI2：AA的代謝產(chǎn)物②NO：內(nèi)皮是其主要的合成細(xì)胞作用：NO→cAMP↑→平滑肌松弛

NO抑制血小板聚集診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新2.抑制血小板聚集作用松弛舒張物質(zhì):

PGI2

、NO

→cAMP↑→抑制血小板聚集3.血液凝固和調(diào)節(jié)作用AT、TM、TFPI、t-PA合成和釋放場(chǎng)所：滅活活化的因子、促進(jìn)血塊溶解、抑制血小板活化診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新

第二節(jié)血小板止血作用一.概述圖1.血涂片上的血小板診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新

一.血小板的結(jié)構(gòu)表面結(jié)構(gòu)骨架系統(tǒng)和收縮蛋白血小板細(xì)胞器和內(nèi)容物特殊膜系統(tǒng)血小板結(jié)構(gòu)診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新1.血小板形態(tài)的改變2.血小板表面特殊蛋白的表達(dá)3.血漿血小板特異產(chǎn)物水平增高(一)血小板活化的表現(xiàn)診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新血小板功能診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新1.血小板的粘附功能機(jī)制：直接粘附血管內(nèi)皮下成分機(jī)制：依賴(lài)于vWF、血小板膜糖蛋白

2.血小板聚集功能血小板血小板活化血小板聚集3.血小板釋放功能溶酶體、a-顆粒和致密顆粒內(nèi)容物參與凝血、溶栓和組織修復(fù)4.血小板促凝功能血小板能與血漿凝血蛋白反應(yīng)的過(guò)程5.血塊收縮功能釋放血小板收縮蛋白6.維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性凝血酶、ADP血小板膜糖蛋白血小板的止血作用Ca2+、Ⅰ診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新總結(jié)：血小板功能1.粘附功能2.聚集功能

3.釋放反應(yīng)

4.促凝作用

5.血塊收縮作用

診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新內(nèi)皮下組織暴露血小板粘附血小板聚集血小板釋放纖維蛋白形成堅(jiān)固的凝血塊ADP血小板的促凝血塊收縮診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新

第三節(jié).血液凝固一、凝血因子的一般特性二、凝血因子的功能及其分子基礎(chǔ)三、凝血機(jī)制診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新

（一）依賴(lài)維生素K凝血因子FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ：共同特征：

N末端含有γ羧基谷氨酸殘基，此羧基依賴(lài)VitK在合成的最后環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)接上去。合成部位：肝臟診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新

（二）接觸系統(tǒng)因子FⅪ、FⅫ、PK（激肽釋放酶）、HMWK（高分子激肽原）：共同特征：①可被液相物質(zhì)（Ⅱa）或固相物質(zhì)（體外帶負(fù)電荷）激活。②活化后的因子能接觸激活其他因子。③可參與纖溶和補(bǔ)體系統(tǒng)的活化。④缺乏：無(wú)出血，而有血栓形成及纖溶活性下降的趨勢(shì)。合成部位：肝臟診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新

（三）凝血酶敏感因子FⅠ、FⅤ、FⅧ、FⅩⅢ：共同特征：對(duì)凝血酶（Ⅱa）敏感。合成部位：FⅠ、Ⅴ——

肝臟

FⅧ——

不明

FⅩⅢ——

肝、血小板診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新（四）其他因子FⅢ、FⅣ、vWF：合成部位：FⅢ——

腦、胎盤(pán)、肺等各種組織

FⅣ——Ca2+vWF——

內(nèi)皮、血小板診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新ⅫⅪⅨⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅫa

ⅪaⅨaⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerFigure3.COAGULATIONCASCADEⅧa-phospholipid-Ⅸa-Ca2+內(nèi)源凝血系統(tǒng)（一）內(nèi)源凝血途徑（intrinsicpathway）FⅦa

+TF固、液診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerFigure3.COAGULATIONCASCADETissuefactor（TF）ⅦⅦaⅦa-TF-Ca2+外源凝血系統(tǒng)（二）外源凝血途徑（extrinsicpathway）診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerFigure3.COAGULATIONCASCADE共同途徑（三）共同途徑診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新ⅫⅪⅨⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅫaⅪaⅨa+Ⅷa

+PF3ⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerTissuefactor（TF）ⅦⅦaⅦa-TF-Ca2+Figure3.COAGULATIONCASCADECa2+內(nèi)源凝血系統(tǒng)外源凝血系統(tǒng)共同途徑Injurytovesselexposescollagenfiber診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新三、凝血因子作用及血液凝固機(jī)制：①外源性凝血途徑：由組織因子啟動(dòng)的凝血過(guò)程稱(chēng)為外源性凝血途徑，參與的凝血因子少（Ⅲ、Ⅶ、Ca2+），反應(yīng)速度快（15秒以?xún)?nèi)）。②內(nèi)源性凝血途徑：內(nèi)源性凝血從因子Ⅻ激活開(kāi)始。參與的因子還有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原（HMWK）、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ca2+、PF3等。③凝血的共同途徑：凝血酶原激活物使凝血酶原激活為凝血酶。凝血酶再激活纖維蛋白原為纖維蛋白，凝血即告完成。

診斷學(xué)-血栓與止血基礎(chǔ)最新血液抗凝系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)：抗凝血蛋白質(zhì)（酶）對(duì)凝血因子的滅活功能：抵抗凝血系統(tǒng)，滅活活化凝血因子。內(nèi)容：①細(xì)胞抗凝作用：?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞系統(tǒng)，肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞②體液抗凝作用

抗凝血酶（AT）、蛋白C系統(tǒng)、組織因子途徑抑制物、肝素輔因子Ⅱ等抗凝血酶（ATⅢ）肝、內(nèi)皮細(xì)胞分泌的抑制凝血因子（Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ）及蛋白酶（纖溶酶、激肽釋放酶），肝素加強(qiáng)抗凝