透析患者合理控制干體重的護理查房

透析患者合理控制干體重

的護理查房目錄2341相關(guān)知識護理病歷護理診斷、措施、目標小結(jié)

隨著血液凈化技術(shù)的進步及應(yīng)用的普及，尿毒癥患者長期存活成為可能。如何提高維持性血液透析患者的透析質(zhì)量，最終使患者的生存質(zhì)量得到提高，是從事血液凈化工作的醫(yī)護人員面臨的一個重要問題.

在透析過程中，干體重和脫水量的確認是比較棘手的。如果處理不好，不但短期內(nèi)會有血壓不穩(wěn)、鈣等物質(zhì)丟失、人感到不舒服等癥狀，長期下來還可造成持續(xù)性高血壓而使心腦血管老化以及心包積液、腹水等危象，嚴重者會危及生命。因而，找準自己的干體重和控制脫水量標準是透析時必須掌握的重要條件。那么怎樣才算找準了，脫到了呢？因此每一位透析患者都應(yīng)知道自己的干體重是多少，了解干體重是怎么來的以及他的臨床意義有哪些，知道這些知識非常重要。干體重的定義干體重是針對透析患者的特有名詞，是指身體內(nèi)無多余水分潴留也不缺水時的理想體重，是透析治療結(jié)束時希望達到的理想體重。干體重是指患者心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，無水鈉潴留時的體重。干體重是指透析結(jié)束后患者將要但還沒有發(fā)生低血壓綜合征，且感覺舒適的體重。干體重的判斷標準1、面容:沒有眼瞼及面部水腫2、癥狀:無呼吸困難，無頸靜脈怒張，無肝腫大，雙肺無濕性羅音，無哮鳴音3、血液透析后血壓基本正常4、胸部X線片：示心影不大，肺野清晰，無胸水征5、超聲心動圖：示心臟大小正常影響干體重達標的因素1、尿量及大便影響干體重，(透析前測量體重時,要評估肚子里的“干貨”，切勿將大便算作體重增長)2、食物影響，進食后食物自身重量不能算作體重的增加3、衣服的增減4、情緒1.傳統(tǒng)方法：生物化學(xué)標志物（心鈉素、腦鈉素），下腔靜脈直徑，生物電阻抗，在線血容量監(jiān)測等。傳統(tǒng)方法根據(jù)患者臨床癥狀、體征、實驗室檢查、連續(xù)的臨床評估。最基本的是臨床評估，但由于臨床醫(yī)生缺乏經(jīng)驗，只有當患者容量負荷顯著增高或降低時才能發(fā)現(xiàn)。2、自我評估：1.血色素＞100g/L，

2.每次透析脫水量，不超過體重5%3.沒有低蛋白血癥透析前血壓建議控制在140/90mmHg以內(nèi)，透析后血壓建議控制在130/80mmHg以內(nèi)。3、身體水腫：查看面部、雙眼瞼，下肢有無水腫。通常情況下，晚上睡覺早晨容易臉部，眼瞼水腫。活動了一天，晚上睡覺前，容易下肢水腫。若存水多了，手掌、指頭也會感覺腫脹。4、醫(yī)療檢查：可以拍胸片或做彩超檢查有無胸水、腹水、心包積液。如果存在，可能需要降干體重。5、透析后：透析結(jié)束后，沒有高血壓、低血壓、頭疼、惡心乏力、失衡等癥狀。皮膚粘膜無水腫，四肢活動時沒有異常，不抽筋或者存在輕微抽筋。不口渴。如何評估干體重干體重的確認

干體重是指維持人體正常生命活動所必要的“凈體重”。并非真的是“干到木乃依”。人的總體重60%是水分，它的多少主要靠人的腎臟和汗腺（主要還是腎臟）來調(diào)節(jié)。腎衰病人由于失去了主要的身體自我自動調(diào)節(jié)功能，而靠人為的（機器）來調(diào)整。因而這個調(diào)的“度”（時間和量）就要把握的較為準確。這樣才能使“五臟六腑”長期處于一個舒適的環(huán)境中“工作、存在”。干體重設(shè)置過高，會使身體容量負荷增加，而導(dǎo)致高血壓和引發(fā)左心室肥厚、心衰、腦出血等疾病，而影響透析生活和生存。1.血壓：血壓高在175/100mmHg以上（指服藥前的血壓值）或者吃幾種降壓藥都降不下來的高血壓，大多跟干體重不達標、體內(nèi)水潴留有關(guān)。2、心血管：長期過度的水潴留，容量負荷過重和高血壓，都會增加心臟負荷，導(dǎo)致左室肥大、動脈硬化等，影響心臟功能；長期高容量負荷和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，還會導(dǎo)致體內(nèi)交感神經(jīng)興奮性增高，而造成動脈壓力增高，心律失常等

。干體重的確認干體重過低干體重設(shè)置過低，也會對透析和身體產(chǎn)生影響，具體如下：1、干體重設(shè)置過低，會引起低血壓。嚴重的，會導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。2、影響殘余腎功能，加速殘余腎功能的減少，甚至喪失。3、會引起血液透析間期低血壓，從而引起一系列的并發(fā)癥，比如：腦供血不足、體位的變換引起頭暈、黑朦等。干體重的確認病人的干體重和正常人的一樣，是一個變數(shù)，隨著季節(jié)、年齡、飲食、排泄、天氣等因素的變化而變化。病人還有一個由于并發(fā)癥帶來損耗的因素。因而要特別注意這些條件的變化，適時對自己干體重進行調(diào)整。

另外，在透析過程中，還要注意觀察有的病人總是要脫到掉血壓，抽筋才認為是脫到了，這是一個誤區(qū)！在一個相對穩(wěn)定的時段內(nèi)，確定了干體重后，每次不一定非要脫的很干，留上一點，也無大礙。為確保不至于潴溜，每間隔一段時間（例如一個月或者兩個月）重新確定一次自己的干體重。每次上機前如何確定長了多少？設(shè)定多少呢？首先想一想今天上機前大便情況，是否吃飯，吃了多少？如果今天沒有大便，而且吃飯也不少，那么長水就可能多，反之就可能少。出現(xiàn)這種情況，就要和正常狀態(tài)要有所區(qū)別，在設(shè)定時考慮減少或增加脫水量，在下機后的稱重時可能就與預(yù)期的干體重重量不一樣?；蛟S沒脫到你認定的干體重，也不必驚慌。另外考慮透前透后回水的量以及透析中間的飲食量，在設(shè)定時可多2000ml-1000ml左右。透析時間長了，可以做到對自己的干體重心中有數(shù)。間隔漲水控制

透析間隔控制多少？當然不漲最好，但不漲又是不可能的（個別有尿者例外），由于飲食等原因加上透析頻度的間隔時間不一，一般控制在不高于2000~3000ml較宜。透析間隔的漲水控制在自己干體重的3%—5％左右。兩次透析間隔期體重增長最好在干體重的3%左右，最多不超過5%。如果隔日透析患者，大多數(shù)一周三次，一般體重增長不超過干體重的3%。比如患者體重為50kg，體重增加應(yīng)不超50x3%=1.5kg，即1500ml；隔兩日透析時(存在雙休日時段)，體重增長應(yīng)不超過干體重的5%?；颊呙撍咳绾斡嬎隳?公式為：脫水量=透析前體重-干體重。比如：一位患者干體重為50kg，透析前稱其體重為52kg，則52kg-50kg=2kg，即脫水量設(shè)為2kg=2000ml。比如：患者體重為50kg，一般體重增加應(yīng)不超過50x5%=2.5kg，即2500ml；針對特殊病人，如心功能不全、頑固性低血壓，更應(yīng)該控制透析間期的體重增長，一般不超過干體重的2.5%，比如患者體重為50kg，體重增加應(yīng)不超過50x2.5%=1.25kg，即1250ml。干體重的確認

間隔漲水控制漲水控制除個人控制能力因素，還與透析（鈉濃度）有較大關(guān)系。有些病人在透析初期由于水鈉潴溜浮腫嚴重，醫(yī)院在透析時電導(dǎo)度調(diào)到較高水平（14.3以上），有的甚至高出正常指標以上，待病人已達正常干體重后，由于害怕水脫不凈，始終把電導(dǎo)控制在較高水平（14.3以上），久而久之就行成了惡性循環(huán)：漲的多，喝的多！電導(dǎo)度的調(diào)動不可在短時間內(nèi)忽高忽低，調(diào)整應(yīng)逐步穩(wěn)定，在相對穩(wěn)定時段循序漸進進行，以免引起電解質(zhì)紊亂和對心腦血管造成影響！干體重的確認間隔漲水控制：有尿病人的脫水有的病人為了保住現(xiàn)有的尿量而對于自己的喝水量不加控制，在已發(fā)生了水腫時仍然堅持不脫水，最后導(dǎo)致腹水和心包積液。其實這也是一個誤區(qū)！從另一方面講尿量大，蛋白丟失也多！如果營養(yǎng)供給再不足，雖然“嘴”不受委曲了，但卻是在透支身體，后患無窮！因而這類病人應(yīng)隨時觀察自己的水鈉潴留情況，該脫時一定要毫不猶豫的脫水！不要等到萬不得已時才去脫水。這類病人在透析過程中一定要特別注意：1、一旦發(fā)現(xiàn)水腫（經(jīng)常檢查腳踝骨處）2、發(fā)現(xiàn)心衰（稍加活動就心慌氣短）3、飲食突減（無食欲）4、血色素下降5、沒有原因的體重上長6、血壓升高等干體重的確認間隔漲水控制：有尿病人的脫水這就可能提示體內(nèi)有水潴留了！這時就要引起重視：該脫水了！這里特別要提及的一點是：有病人有尿。表面上看不“腫”，但是血壓持續(xù)據(jù)高不下（排除其它因素），什么降壓藥都用了也不管用。實際上他已經(jīng)有水鈉潴留了（有許多這樣的病人在有經(jīng)驗的護士的調(diào)控下，脫下去好幾千克的水后，血壓正常了?。?。有醫(yī)生認為，病人有尿就預(yù)示著病人還有殘余腎功。為了保護“殘余腎功”盡可能地不給病人脫水。其實任何事情都有兩方面。這樣長期下去，殘余腎功“可能”保住了，身體的其它器官卻遭到了不同程度的損害！干體重的確認日?？刂疲簩τ诟审w重的維持，最根本的解決辦法是控制水分的攝入，提高自我管理的自覺性?？刂扑望}的攝入是最重要的一條。于日常水分的控制，要做到“吃好、喝少”為原則。吃好，就是“飯要吃好”，保證攝取充足的營養(yǎng)。建議患者應(yīng)習(xí)慣吃干食，每餐進食量有計劃分配，盡量不吃湯面等含水量多的食物。不隨意吃零食，尤其不隨便吃腌制食品。飲食要清淡、低鹽，以減輕腎臟負擔，也有利于減少口渴的感覺。喝少，就是“水要少喝”，避免增加心臟的負擔。鈉的攝入量應(yīng)小于2g/天（一啤酒蓋的鹽大約為6克，每天的食鹽總量就是一啤酒蓋的1/3）隱形”含鈉較高的食物有皮蛋、板鴨、鯡魚、紅腸、火腿、豆腐腦、香干、豆干、蜜餞、橄欖、烤過的花生、罐裝的番茄汁、罐裝的玉米、罐裝的泡菜等食物。透析治療：保持合適的透析時間和透析頻率，比如：大部分病友都是一周2~3次，每次4小時，間隔一天透析一次。合理的透析時間和頻率，可以保證透析中水的清除，直接與透析間期體重增長有關(guān)。而每次透析保持較低的脫水量，對于避免透析過程中的并發(fā)癥，改善透析的長期生存幾率是非常有益的?；颊吒审w重的維持方法每天允許水份的攝入總量為前一天的尿量加500ml，如病人前一天尿量為300m1l，飲水量=300ml+500m1=800ml。每天三測，心中有數(shù)：

測尿量

測量出入水量（飲水＋服藥用水輸液量）

測體重（同一時間、同秤、同地點、每日早晚后評估水分是否攝入過多）固定水量，平均分配：利用計量茶杯或玻璃杯，將一日可飲水用量固定容器裝好，平均分配到一天當中透析患者水分管理技巧

冰塊糖果，緩解口渴：1.把水果汁、牛奶凍成冰塊，口渴時含在口中，讓冰慢慢熔化，化了就吐掉2.含不太甜的硬糖，嚼口香糖，或擠一點檸檬汁在口中，減少口渴3.稍微口渴時，用棉花棒濕潤嘴唇或漱口，十分渴時才小心喝水4.透析前含氮范圍、滲透壓高、容易口渴，可適量多喝水適量運動，增加出汗：做輕度運動或找事做，盡可能使身體保持活動狀態(tài)，促進排汗，減少想喝水的感覺，如果心臟不好的人，要控制出汗。透析患者吃水果技巧：水分多的水果：白天吃，運動量大的時候吃。水分少的水果：下午6點至晚上8點以前吃，肚子餓時吃，熱量不足時吃。透析患者水分管理技巧疾病介紹患者孫煥見，男，46歲?；颊咛悄虿?6余年，高血壓6年余。長期口服藥物治療，2020年10月份因血壓高達196/103mmHg，血糖：21.5mmol/L伴心慌胸悶隨在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院治療。經(jīng)醫(yī)院檢查示：肌酐868umol/L。診斷：腎功能衰竭，在蚌埠第一附屬醫(yī)院行右頸靜脈插管并做好內(nèi)瘺開始誘導(dǎo)透析治療，隨后返回我院繼續(xù)透析，于2020年1月?lián)艹覀?cè)頸內(nèi)靜脈置管開始經(jīng)內(nèi)瘺穿刺規(guī)律透析至今，一周三次，一次3h30min。

T：36.3℃P：70次/分R：17次/分BP：120/78mmHg入院診斷：1、CKD5期2、腎性高血壓3、糖尿病既往史

患者患有糖尿病十六年余，高血壓十余年年。具體用藥不詳。體格檢查患者孫某，男，46歲?；颊呗阅I病容，神志清醒，眼瞼、口唇及甲床稍蒼白，輕度貧血，顏面部略浮腫，呼吸平穩(wěn)，雙肺叩診清音，未聞及干濕啰音。心界叩診無擴大，左手前臂外帶動靜脈內(nèi)瘺，聽診有震顫音。查血：肌酐：895umol/L，磷：2.09mmol/L血紅蛋白：111g/L

現(xiàn)病史患者上機前血壓范圍150/90mmHg-130/80mmHg于2022年11月1日。設(shè)定透析時間3h40min脫水量4000ml透析三小時左右出汗，血壓：112/70mmHg遵醫(yī)囑暫停超濾后主訴好轉(zhuǎn)。后患者要求提前10min下機，脫水量3400ml。于2022年11月3日設(shè)定透析時間3h40min脫水量3600ml三小時出汗，血壓：74/56mmHg遵醫(yī)囑減少超濾600ml半小時后復(fù)測血壓:100/62mmHg主訴癥狀好轉(zhuǎn)。透析脫水量3000ml于2022年11月8日透析脫水量3700ml三小時出汗，血壓：110/65mmHg遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水200ml輸入后復(fù)測血壓：120/70mmHg主訴癥狀好轉(zhuǎn)。透析脫水量3700ml于2022年11月10日透析脫水量3600ml三小時出汗，血壓：97/70mmHg遵醫(yī)囑減少超濾400ml后復(fù)測血壓：110/65mmHg主訴癥狀好轉(zhuǎn)。透析結(jié)束脫水量3200ml于2022年11月12日調(diào)整干體重由73.5kg增加到73.8kg。設(shè)置脫水量3000ml，透析3h40min分鐘順利結(jié)束。2022年11月15日透析脫水量3500ml三小時血壓:109/61mmHg遵醫(yī)囑減少超濾200ml后復(fù)測血壓：130/80mmHg。患者將干體重調(diào)整為74Kg，11月17日至今透析3h40min未出現(xiàn)低血壓出汗現(xiàn)象，透析順利結(jié)束。實驗室檢查藥物使用情況降壓藥：米洛地兒PO5mgBid促紅素：3000uivtiw左卡尼?。?.0givqw胰島素：8.0-9.0uqn護理診斷1.透析中低血壓：與脫水量大，有效血容量減少有關(guān)2.焦慮：與出汗、血壓低疾病困擾有關(guān)3.有跌倒的風(fēng)險：與低血壓、低血糖發(fā)生有關(guān)4.舒適改變，皮膚瘙癢：與血磷控制不佳有關(guān)5.知識缺乏：與患者對內(nèi)瘺及干體重相關(guān)知識缺乏有關(guān)6.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與食欲下降，機體消耗增多7.有關(guān)潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)有關(guān)透析中低血壓：與脫水量大，有效血容量減少有關(guān)護理目標：患者透析中未出現(xiàn)低血壓護理措施：1.請醫(yī)生適時調(diào)整病人干體重，告知患者每日體重增加≤1kg，透析間期干體重不超過干體重4%。2.透析前充分預(yù)沖透析器，透析過程中，采用高鈉低溫透析，密切監(jiān)測血壓情況，勤巡視，發(fā)現(xiàn)低血壓、出汗，立即降低血流量、暫停超濾并給予0.9%生理鹽水輸入，等癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)血流量和脫水速度。3.合適的進餐時間，最好選擇在透析1-2小時進餐，并限制攝入量。4.告知出現(xiàn)出汗，打哈欠，頭暈，惡心，嘔吐等癥狀及時告知，透析后待病人病情穩(wěn)定后才能讓離開病室。3.低鹽低鈉飲食，避免進食水分較多的水果4.指導(dǎo)患者如何控制飲水量，使用有刻度的量水杯，每天制定飲水總量。評價：患者愿意采取以上措施宣教并未出現(xiàn)低血壓出汗現(xiàn)象焦慮：與出汗、血壓低疾病困擾有關(guān)護理目標:患者心情放松，情緒正常。護理措施：1、接待患者和善，語氣溫柔。

2、由于出汗，低血壓患者眼盲不知如何處理，情緒焦慮煩躁不安，及時交流談心并安慰、鼓勵患者積極治療。

3、向患者及家屬講解控制水分攝入量的目的是使患者知道維持干體重的重要性，使患者積極配合治療，并交代注意事項，使其具有與疾病做斗爭的信心。護理評價：患者焦慮情緒得到緩解有跌倒的風(fēng)險：與低血壓、低血糖發(fā)生有關(guān)護理目標：患者未發(fā)生跌倒護理措施：1.合理用藥，指導(dǎo)患者當日透析一定要吃早餐，合理使用胰島素，在家做好血糖，血壓的監(jiān)測，建議身邊隨時攜帶糖果，以防低血糖發(fā)生。2.患者因眼盲看不見東西，指導(dǎo)患者起床建議使用輔助工具并慢起、慢坐、慢站。以防摔倒。3.指導(dǎo)患者穿防滑鞋，并保持地面干燥評價：患者合理控制干體重，透析過程中未發(fā)生低血壓、低血糖而引起跌倒舒適改變，皮膚瘙癢：與血磷控制不佳有關(guān)護理目標：患者皮膚瘙癢能較前緩解護理措施：1.告知患者高磷的危害，規(guī)律透析，指導(dǎo)患者低磷飲食，如肉類可吃豬肉、雞肉等，水煮去湯汁，蔬菜要切碎并浸泡30min焯水后再進行烹飪，烹飪時減少調(diào)味料，大米用水煮后去米湯撈起蒸飯，避免進食堅果類及湯類。2.遵醫(yī)囑正確按時服用降磷藥，皮膚瘙癢時可隔衣服用指腹輕輕拍打，勿用力抓撓，以免抓破皮膚及抓撓內(nèi)瘺側(cè)手引起感染3.保持大便通暢，避免便秘導(dǎo)致腸道內(nèi)磷等物質(zhì)的重吸收評價：患者通過住院治療，皮膚瘙癢較前緩解護理目標：患者對合理控制體重相關(guān)知識了解護理措施：1、向患者及家屬進行疾病相關(guān)知識的宣教。2、告知患者自我評估方法，異常情況及時發(fā)現(xiàn)處理。3、做好內(nèi)瘺的護理，患者控制水分攝入量