ICU病歷管理制度

ICU病歷管理制度1.前言為了保障ICU病歷的規(guī)范管理，提高診療質(zhì)量和醫(yī)院管理效率，訂立本規(guī)章制度。本制度適用于我院全部ICU科室的醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士和行政人員。全部相關(guān)人員必需遵守本制度，確保病歷的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、保密。2.病歷書寫規(guī)范2.1病歷書寫要求全部ICU病歷必需使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行書寫，確保信息的統(tǒng)一、便于查詢與管理。病歷必需書寫清楚、拼寫正確，使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和規(guī)范化的縮寫，以保證溝通和溝通的準(zhǔn)確性。病歷必需依照時(shí)間次序記錄，準(zhǔn)確記錄患者入院時(shí)間、病情變化和治療過(guò)程等緊要信息。在填寫病歷時(shí)，必需注明填寫者姓名、職稱和簽名，而且確保全部?jī)?nèi)容的真實(shí)性和完整性。2.2病歷內(nèi)容要求患者基本信息：包含患者姓名、性別、年齡、電話、住址等個(gè)人信息。病史：包含既往病史、家族病史、過(guò)敏史等。診斷信息：包含重要診斷、次要診斷、并發(fā)癥等。檢查和檢驗(yàn)結(jié)果：包含試驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果，必需標(biāo)明檢查日期、檢查方法和結(jié)果。入院記錄：包含患者入院時(shí)間、主訴、查體結(jié)果、初步診斷等。診療計(jì)劃：包含治療方案、用藥計(jì)劃、手術(shù)布置、轉(zhuǎn)診看法等。醫(yī)囑：包含藥物醫(yī)囑、飲食醫(yī)囑、察看指標(biāo)和注意事項(xiàng)等。出院記錄：包含患者出院原因、出院時(shí)間、診斷修正、轉(zhuǎn)歸情況等。3.病歷查房制度3.1查房頻率ICU醫(yī)生每天至少進(jìn)行一次查房，以確保對(duì)患者的病情了解全面。查房時(shí)間應(yīng)布置在早晨，以便及時(shí)了解前一天夜間的患者變動(dòng)情況。3.2查房?jī)?nèi)容查房應(yīng)包含患者基本信息確認(rèn)、病情察看、體征檢查、治療效果評(píng)估等內(nèi)容。對(duì)患者病情緊要變動(dòng)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行記錄，并采取相應(yīng)的治療措施。查房結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)更新病歷，并在病歷中注明查房時(shí)間和查房醫(yī)生的姓名和職稱。3.3查房記錄查房記錄必需真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范地反映患者病情和治療情況。查房記錄應(yīng)注明查房日期、時(shí)間、查房醫(yī)生的姓名和職稱。查房記錄應(yīng)及時(shí)寫入電子病歷系統(tǒng)，并簽名確認(rèn)。4.病歷保密制度4.1保密責(zé)任全部醫(yī)務(wù)人員必需認(rèn)得到病歷的保密性質(zhì)和緊要性，嚴(yán)守保密責(zé)任。禁止未經(jīng)授權(quán)的人員查看、復(fù)制或泄露患者病歷信息。4.2病歷查詢權(quán)限管理醫(yī)院將依據(jù)職務(wù)和需要，調(diào)配不同級(jí)別的病歷查詢權(quán)限。每位醫(yī)務(wù)人員只能查詢與其工作職責(zé)相關(guān)的病歷，嚴(yán)禁越權(quán)查閱他人病歷。4.3電子病歷系統(tǒng)安全管理電子病歷系統(tǒng)必需采取措施確保數(shù)據(jù)傳輸和存儲(chǔ)的安全。醫(yī)務(wù)人員必需妥當(dāng)保管個(gè)人登錄賬號(hào)和密碼，不得將其泄露給他人。5.病歷歸檔和保管5.1病歷歸檔出院的患者病歷必需進(jìn)行歸檔，歸檔時(shí)間不得超出3個(gè)工作日。歸檔后的病歷必需妥當(dāng)保管，確保安全和易于檢索。5.2病歷保管期限未成年患者的病歷保管期限為18周歲。成年患者的病歷保管期限為10年。6.病歷質(zhì)量管理6.1病歷質(zhì)量評(píng)估醫(yī)院將定期對(duì)ICU病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，以確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確、完整和規(guī)范。質(zhì)量評(píng)估結(jié)果將作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的緊要依據(jù)。6.2病歷質(zhì)量改善依據(jù)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果，醫(yī)院將針對(duì)存在的問題訂立改善措施，并進(jìn)行跟蹤和落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)樂觀反饋病歷質(zhì)量問題，提出改進(jìn)建議，共同提高病歷管理水平。7.罰則7.1違規(guī)處理對(duì)嚴(yán)重違反病歷管理制度的醫(yī)務(wù)人員，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行懲罰，包含但不限于口頭警告、記過(guò)、撤銷崗位、開除等懲罰。對(duì)一般違規(guī)行為，將視情況予以批判、教育或者其他相應(yīng)懲罰。8.附則8.1規(guī)章制度的解釋本規(guī)章制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人。對(duì)于本制度未盡事宜，可依據(jù)實(shí)際情況訂立相關(guān)增補(bǔ)規(guī)定。8.2生效日期本制度自頒布之日起生效。以上為ICU病歷管理制度