妊娠期高血壓疾病患者圍術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防及麻醉管理

妊娠期高血壓疾病患者圍術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防及麻醉管理目的：探討妊娠期高血壓疾病患者圍術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防及麻醉管理。方法：58例妊娠期高血壓疾病施行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者，術(shù)前對(duì)已有潛在危險(xiǎn)的病例做好預(yù)防性治療及對(duì)癥處理。對(duì)已出現(xiàn)抽搐、昏迷、肺水腫、心衰的患者采取緊急有效的治療、控制和搶救處理，術(shù)中嚴(yán)密觀察和監(jiān)控，積極維護(hù)心、腦、肺、腎等器官功能，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。結(jié)果：本組58例患者，中度28例，重度30例。其中24例并發(fā)抽搐，血壓升高；4例并發(fā)抽搐，收縮壓≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg，經(jīng)術(shù)前積極治療和對(duì)癥處理，病情穩(wěn)定2h后行剖宮產(chǎn)術(shù)；2例重度患者不僅出現(xiàn)抽搐、昏迷，且并發(fā)肺水腫、心衰，行靜脈全麻插管后手術(shù)，迅速娩出胎兒的同時(shí)，作相應(yīng)的對(duì)癥處理和搶救措施，1例母嬰平安度過危險(xiǎn)期，15d后治愈出院；另1例由于入院時(shí)病情過于嚴(yán)重，經(jīng)搶救無效，母嬰死亡，余56例均順利完成手術(shù)，母嬰健康。結(jié)論：積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，積極有效的麻醉管理是圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率下降和提高搶救治療成功率的關(guān)鍵。[Abstract]Objective：Toinvestigatethepreventionandanesthesiamanagementofperioperativecomplicationsinpatientswithhypertensivedisordersinpregnancy.Method：58patientswithhypertensivedisordersinpregnancyweretreatedwithcesareansection，andtherewerepotentialdangerouscasesbeforeoperation.Preventivetreatmentandsymptomatictreatmentweredone.Tohaveconvulsions，coma，pulmonaryedema，heartfailurepatientstookurgentandeffectivetreatment，controlandemergencytreatment，postoperativecloseobservationandmonitoring，activelyprotecttheheart，brain，lung，kidneyandotherorgansfunctiontomaintainhemodynamicstability.Result：58casesofthisgroup，moderatein28cases，severein30cases.The24casescomplicatedwithconvulsion，bloodpressure.4casescomplicatedwithconvulsion，systolicbloodpressuregreaterthanorequalto160mmHg，diastolicbloodpressuregreaterthanorequalto110mmHg，afterpreoperativetreatmentandsymptomatictreatment，conditionwasstablewithin2hunderwentcesareansection.2casesofseverepatientsnotonlyconvulsions，coma，andpulmonaryedema，heartfailure，intravenousgeneralanesthesiaintubationwasperformedaftersurgery，rapiddeliveryofthefetusand，asappropriatesymptomatictreatmentandrescuemeasures，1caseofmaternalandchildsafelythroughthedangerousperiod，15dwerecuredanddischargedfromthehospital.Anotherexampleoftheadmissionconditionwastooserious，aftertherescueinvalid，maternaldeaths，morethan56casesweresuccessfullycompletedsurgery，maternalandchildhealth.Conclusion：Activeandeffectiveanesthesiamanagementisthekeytotheincidenceofperioperativecomplicationsandthekeytoimprovethesuccessrateofthetreatment.[Keywords]Hypertensivedisordersinpregnancy；Perioperative；Complication；Anesthesiamanagementdoi：10.14033/ki.cfmr.2016.1.006妊娠期高血壓疾病，系指妊娠20周后，由于全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣而引起的高血壓、蛋白尿、水腫為特征的三聯(lián)征體征，并伴有全身多臟器的損害；其中妊娠高血壓、子癇前期和子癇統(tǒng)稱為妊娠期高血壓疾病[1]。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、腦出血、心力衰竭、胎盤早剝和彌漫性血管內(nèi)凝血，甚至死亡，該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一[1]。1資料與方法1.1一般資料2013年10月-2015年5月筆者所在醫(yī)院收治妊娠期高血壓疾病患者58例，年齡22～38歲，平均（24.6±1.8）歲，平均體重（63.8±6.9）kg，孕周33～40周，其中中度28例，重度30例。其中24例并發(fā)抽搐、血壓升高，4例并發(fā)抽搐，收縮壓≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg，經(jīng)術(shù)前積極治療和對(duì)癥處理，病情穩(wěn)定2h后剖宮產(chǎn)術(shù)。1.2方法1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)密切監(jiān)護(hù)母嬰狀態(tài)，除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，重癥患者需監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、CVP等。治療和處理主要為對(duì)癥處理，鎮(zhèn)靜、解痙、降壓和利尿。（1）鎮(zhèn)靜：可用地西泮10mg肌肉注射或靜脈注射；冬眠合劑：哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg加10%葡萄糖溶液500ml緩緩靜脈滴注。（2）解痙：首選藥物為硫酸鎂，它有輕度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用和血管擴(kuò)張作用，可松馳子宮肌層，改善子宮血供。首次負(fù)荷劑量為25%硫酸鎂10mg加于10%葡萄糖溶液20ml，緩慢靜脈推注，5～10min推完；繼后以25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖液溶液500ml靜脈滴注，1～2g/h。（3）降壓：對(duì)于收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥100mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg者，需用降壓藥物。①肼苯噠嗪：每15～20min給藥5～10mg，直至出現(xiàn)滿意反應(yīng)（舒張壓控制在90～100mmHg）或40mg加入5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注。有心臟病或心力衰竭者不宜應(yīng)用此藥。②拉貝洛爾：為α、β腎上腺素受體阻斷藥，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可對(duì)抗血小板聚集，促進(jìn)胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引起血壓過低或反射性心動(dòng)過速。用法：50～100mg加入5%葡萄糖溶液中靜脈滴注。③硝酸甘油：用0.01%硝酸甘油（10mg硝酸甘油加入5%葡萄糖溶液100ml中）靜脈滴注開始1μg/（kg·min），觀察降壓效果，然后調(diào)節(jié)滴速，一般3～6μg/（kg·min）。（4）利尿：一般不主張應(yīng)用，僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫或血容量過多且伴有潛在肺水腫者。常用藥物有：呋塞米、甘露醇。搶救術(shù)前應(yīng)備好各種搶救設(shè)備和搶救藥品：如麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸引器、纖維咽喉鏡、氣管導(dǎo)管等，各種鎮(zhèn)靜、止痙、降壓、強(qiáng)心及利尿藥等，并做好新生兒搶救準(zhǔn)備。1.2.2麻醉選擇與術(shù)中管理硬膜外阻麻醉對(duì)于術(shù)前經(jīng)治療對(duì)癥處理病情穩(wěn)定控制，凝血功能正常的產(chǎn)婦，宜選用硬膜外阻滯麻醉。因其可降低母體循環(huán)中去甲腎上腺素和腎上腺素的水平，改善子宮胎盤血供，又可降低血壓。術(shù)中應(yīng)注意血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止血壓驟降。如出現(xiàn)血壓下降超過術(shù)前對(duì)照值30%時(shí)，不宜過速輸液，以免誘發(fā)急性肺水腫，可慎用2.5～5mg麻黃堿靜脈注射維持血壓[2]。硬-腰聯(lián)合阻滯麻醉因其麻醉顯效快，效果確切，能保證手術(shù)時(shí)間，又能保留導(dǎo)管，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。硬膜外麻醉適應(yīng)證患者，大多可選用硬一腰聯(lián)合阻滯麻醉[3]。但因其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，故重癥、血容量不足及凝血功能異常的患者禁用。靜吸復(fù)合全麻對(duì)于子癇患者處于抽搐狀態(tài)、昏迷或術(shù)前已使用大劑量鎮(zhèn)靜藥物意識(shí)恍惚，有出血傾向的患者宜選用全身麻醉[4]。誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)避免使用氯胺酮，可用抗高血壓藥物控制血壓。術(shù)中如血壓過高，可用硝酸甘油靜脈滴注，3～6μg/（kg·min）（也可用微量泵靜脈注射）。術(shù)前應(yīng)用大劑量鎂劑治療的患者，肌松藥應(yīng)適當(dāng)減量。控制先兆子癇的進(jìn)展，控制血壓及保護(hù)胎兒（1）給予擴(kuò)容治療：對(duì)于血壓驟降者，應(yīng)保持血壓穩(wěn)定，給予擴(kuò)容治療。但輸液不能過速、過量，注意晶膠比例，防止誘發(fā)肺水腫。可慎用小劑量麻黃堿靜脈維持血壓。（2）給予MgSO44～6g于15min靜脈注射，后以1～3g/h速度靜脈滴注，以達(dá)到抗驚厥、安宮保胎和輕微的擴(kuò)血管作用。（3）應(yīng)用抗高血壓藥物：血壓過高時(shí)可用抗高血壓藥物治療。①硝苯地平10mg舌下含化；②拉貝洛爾5～10mg一次靜脈注射；③肼屈嗪5～10mg一次靜脈注射；④硝酸甘油0.2～3μg/（kg·min）靜脈滴注。治療少尿可考慮根據(jù)CVP和PA、HCT及有無充血性心力衰竭情況進(jìn)行輸液治療?？刂瞥榇ぐl(fā)作給予氧氣吸入，必要時(shí)行氣管插管。抗抽搐和驚厥的藥物有：（1）硫噴妥鈉50～100mg靜脈注射；（2）地西泮2.5～5mg靜脈注射；（3）咪達(dá)唑侖1～2mg靜脈注射；（4）MgSO42～4g靜脈注射，以后靜脈滴注維持；（5）20%甘露醇250ml靜脈快速滴注降低顱內(nèi)壓。2結(jié)果58例妊娠期高血壓疾病患者中，在剖宮產(chǎn)過程中2例重度患者不僅出現(xiàn)抽搐、昏迷，而且并發(fā)肺水腫、心衰，經(jīng)過快速鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿和強(qiáng)心治療，行靜脈全麻插管后手術(shù)，迅速娩出胎兒的同時(shí)，作相應(yīng)的對(duì)癥處理和搶救措施。1例母嬰平安度過危險(xiǎn)期，15d后治愈出院；另1例由于入院時(shí)病情過于嚴(yán)重，經(jīng)搶救無效，母嬰死亡。余56例均順利完成手術(shù)，母嬰健康。3討論妊娠期高血壓疾病生理病理變化主要是全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣，是子癰前期-子癇的基本病變。由于小動(dòng)脈痙攣，外周阻力增大，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液及蛋白滲漏，表現(xiàn)為血壓升高、水腫、蛋白尿及血液濃縮。腦、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重缺血可導(dǎo)致心、肝及腎功能衰竭，肺水腫及腦水腫，甚至抽搐、昏迷、胎盤梗死、出血而發(fā)生胎盤早剝及胎盤功能減退，危及母嬰安全；血小板、纖維素沉積于血管內(nèi)皮，激活凝血過程，消耗凝血因子，導(dǎo)致DIC[5]。并發(fā)癥的防治及處理，具體如下。3.1肺水腫與心力衰竭3.1.1預(yù)防：（1）根據(jù)患者的情況精確計(jì)算和監(jiān)測(cè)進(jìn)入體內(nèi)的液體量，防止逾量；（2）已有肺水腫及心力衰竭者，應(yīng)盡早應(yīng)用有創(chuàng)法監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，仔細(xì)監(jiān)測(cè)出入量，并觀察癥狀和體征及早治療和處理；（3）積極治療原發(fā)病。3.1.2急救處理：（1）對(duì)呼吸困難出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥者，均應(yīng)作氣管插管，行機(jī)械通氣以改善通氣功能。（2）必要時(shí)應(yīng)用CPAP或PEEP通氣模式。（3）降低心臟前負(fù)荷：①患者取半臥位。②給予硝酸甘油。③呋噻米10～20mg一次靜脈注射，總量可達(dá)40～80mg，插入導(dǎo)尿管記錄尿量。④嗎啡2mg靜脈注射，總量可達(dá)5～10mg，此時(shí)必須注意呼吸抑制情況，做好輔助呼吸準(zhǔn)備。（4）進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)鈾z查和ECG檢查。（5）加心肌收縮力：①停用心肌抑制藥。②進(jìn)行侵入法血流動(dòng)力學(xué)檢查。③給予強(qiáng)心藥，如多巴胺3～10μg/（kg·min）或多巴酚丁胺3～10μg/（kg·min）或氨力農(nóng)，先給0.75～15mg負(fù)荷量于30min靜脈注射，以5～15μg/（kg·min）靜脈滴注。④若出現(xiàn)支氣管痙攣，則給予氨茶堿5mg/kg，緩慢靜脈注射，以后用0.5mg/（kg·h）靜脈滴注，可以降低血管阻力[6]。3.2HELLP綜合證HELLP綜合征是以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，常危及生命[7]。3.2.1臨床表現(xiàn)典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體重驟增，脈壓增寬，收縮壓>140mmHg，舒張壓20.5μmol/L，以間接膽紅素為主，血細(xì)胞比容0.005～0.015。（2）肝酶升高：血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶均升高，其中乳酸脫氫酶升高出現(xiàn)最早。（3）血小板減少：血小板<100×109/L，根據(jù)血小板減少程度將HELLP綜合征分三級(jí)：I級(jí)：血小板計(jì)數(shù)≤50×109/L；Ⅱ級(jí)：50×109/L<血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；Ⅲ級(jí)：血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L。3.2.3HELLP綜合征的處理（1）控制病情、預(yù)防及控制出血：①腎上腺皮質(zhì)激素：可增加血小板，改善肝功能，穩(wěn)定病情，使尿量增加，平均動(dòng)脈壓下降，并可促進(jìn)胎兒肺成熟。常用地塞米松10mg靜滴，1次/d，②輸注血小板：血小板≤50×109/L或注射部位自發(fā)性出血時(shí)應(yīng)輸注血小板，但預(yù)防性輸注血小板并不能預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。③輸注血漿：用新鮮血漿置換患者血漿，可減少毒素、免疫復(fù)合物、血小板聚集抑制因子對(duì)孕婦的損害，同時(shí)可降低血液黏稠度、補(bǔ)充血漿因子等，對(duì)未發(fā)生并發(fā)癥的患者有良好效果[8]。（2）麻醉選擇及處理：①血小板減少有局部出血危險(xiǎn)，故陰部阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉及硬脊膜腰外腔阻滯麻醉禁忌，宜采用局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉。②治療HELLP綜合征的同時(shí)，積極治療原發(fā)病，如妊娠期高血壓疾病等。（3）凝血功能異常的處理：補(bǔ)充血容量和凝血因子，可輸入新鮮血液有效補(bǔ)充血容量及凝血因子。應(yīng)用肝素可阻斷凝血過程，防止凝血因子及血小板的消耗，宜在血液高凝狀態(tài)下盡早使用。禁止在有顯著出血傾向或纖維溶亢進(jìn)階段使用?？估w溶治療：常用藥物為抑肽酶