內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導專業(yè)實踐能力第06章 內(nèi)分泌代謝疾病

內(nèi)分泌代謝疾病

考試內(nèi)容

系統(tǒng)單元細目

一、甲狀腺

甲狀腺功能亢進癥*Graves病

疾病

(1)糖尿病

1.糖尿病*(2)糖尿病急性并發(fā)癥

(3)糖尿病慢性并發(fā)癥

2.血脂和脂蛋白異常癥

二、代謝性*

疾病(1)水、鈉代謝失常(失水、水過多和水中毒、低鈉血癥、

高鈉血癥)

3.水、電解質(zhì)代謝和酸

(2)鉀代謝失常(低鉀和高鉀血癥)

堿平衡失調(diào)*

(3)酸堿平衡失調(diào)(代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸

性酸中毒、呼吸性堿中毒、混合性酸堿平衡障礙)

甲狀腺功能亢進癥

先來看看甲狀腺結(jié)構(gòu)

酒泡上皮細胞：膠質(zhì)：甲狀腺

T,和“球蛋白

甲狀腺毒癥是多種原因引起血液循環(huán)中甲狀腺激素分泌過多,引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性

增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。

多種原因?？

甲狀腺毒癥的常見病因

一、甲狀腺功能亢進癥：二、非甲狀腺功能亢進類型:

L彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)1.亞急性甲狀腺炎

2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫2.無癥狀性甲狀腺炎

3.甲狀腺自主高功能腺瘤3.橋本甲狀腺炎

4.碘致甲狀腺功能亢進癥4.產(chǎn)后甲狀腺炎

5.橋本甲亢5.外源甲狀腺激素替代

6.新生兒甲狀腺功能亢進癥6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生

7.垂體TSH腺瘤

最常見的原因是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)。

Graves病(GD)是器官特異性自身免疫病之一,臨床上有甲狀腺彌漫性腫大、甲狀腺激素增多綜合征、

突眼、局限性黏液性水腫等。

病因及發(fā)病機制

(-)遺傳因素：多基因、多因素的遺傳性疾病。

(二)自身免疫因素：重要作用。

特征：甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，稱TSH受體抗體(TRAb)o

TSH受體刺激性抗體(TSAb)

TSII受體刺激阻斷性抗體(TSBAb)

補充

受體：指糖蛋白或脂蛋白構(gòu)成的生物大分子，存在于細胞膜、胞漿或細胞核內(nèi)。能夠同激素、神經(jīng)遞

質(zhì)、藥物或細胞內(nèi)的信號分子結(jié)合并能引起細胞功能變化的生物大分子。

抗體：在抗原物質(zhì)刺激下，由B細胞分化增殖成的漿細胞(效應(yīng)B細胞)所產(chǎn)生的、可與相應(yīng)抗原發(fā)

生特異性結(jié)合反應(yīng)的免疫球蛋白。

病因及發(fā)病機制

特征：甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，稱TSH受體抗體(TRAb),

TSH受體刺激性抗體(TSAb)

?*

TSH受體刺激性抗體(TSAb)

TSH受體刺激阻斷性抗體(TSBAb)

TSH受體刺激性抗體(TSAb)

?刺激甲狀腺細胞增生

,分泌亢進

TSH受體刺激阻斷性抗體(TSBAb)

.抑制TSH與其受體結(jié)合

好嘲!!

看看甲狀腺激素怎么影響我們的身體

臨床表現(xiàn)

l.T：i,T,分泌增多的高代謝癥候群

2.甲狀腺腫大

3.眼征

4.特殊表現(xiàn)

（一）Ts、T」分泌增多的癥候群

生理作用甲幾

促進糖的分解，產(chǎn)熱量增加怕熱、多汗、皮膚潮濕

脂肪分解

消瘦乏力

蛋白質(zhì)合成

心血管：增加收縮力，心率加快心悸、氣短、心動過速、心律失常：房早和房顫多見

神經(jīng)興奮性增高易激惹、失眠，手、眼瞼及舌震顫

促進腸道蠕動多食、大便次數(shù)增多、大便不成形

骨骼肌肌無力和肌萎縮多見

月經(jīng)稀少、閉經(jīng)

生殖系統(tǒng)

陽痿、男性乳腺發(fā)育

造血系統(tǒng)白細胞總數(shù)較低，淋巴及單核細胞增多。血小板壽命縮短

（~）甲狀腺腫大

1.對稱性彌漫性腫大。

2.觸之有震顫，聽之有雜音。

（三）眼征

1.單純性突眼

女性：男性：W18.6mm

2.浸潤性突眼（惡性突眼）

與自身免疫有關(guān)

合并眼肌麻痹、眼瞼水腫增厚、角膜外露、畏光、流淚、斜視、復視，失明。

（四）甲狀腺毒癥性心臟病

心臟增大、心力衰竭、嚴重心律失常,

甲亢控制后心臟病情好轉(zhuǎn)。

（五）甲亢合并周期性癱瘓

青年男性多見；

GD、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎或過量甲狀腺激素；

輕者休息或自發(fā)緩解，重則需補鉀。

（六）甲狀腺危象

1.誘因

感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。

2.臨床表現(xiàn)

高熱或過高熱（T239°C）、心動過速（＞140次/分）、厭食、惡心、嘔吐、煩躁、焦慮不安、失水、

休克、昏迷等。

哪些指標可以檢查出來

輔助性檢查

TSH反映甲狀腺功能最敏感的指標。

血清總Ts（TL）、T,（TT,）篩選試驗。

IT、TT,氨麗嬴瓦合球蛋白（TBG）影響：妊娠、口服避孕藥、病毒性肝炎可使其升高

游離T3（FTs）、游離T,（FL）診斷甲亢的主要指標

⑶I攝取率

?吸碘率增高

?伴高峰前移

甲狀腺自身抗體測定

?TRAb是鑒別甲亢病因、診斷Graves病的重要指標之一

?TSAb可作為治療效果評價、停藥時機確定及預(yù)測復發(fā)的最重要指征

影像學檢查

?放射性核素、超聲波、X線片、CT、MR1

?提示甲狀腺及眼球后病變性質(zhì)

甲亢診斷

咱打脛前黏液

眼征性水腫

TRAb、

TSAb、

TPOAb,

為Ab陽性

GD的診斷必備條件診斷輔助條件

女，36歲。頸前包塊10年，心慌氣短、怕熱、多汗半年。查體：P110次/分，BP160/70mmIIg,無突

眼，甲狀腺觸及多個結(jié)節(jié)，中等硬度，表面光滑，隨吞咽可上下移動。實驗室檢查：丁3、T,增高，TSH降低,

TPOAb及TGAb均陰性。最可能的診斷是

A.單純性甲狀腺腫

B.結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫

C.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

D.甲狀腺自主高功能腺瘤

E.彌漫性毒性甲狀腺腫

「正確答案」B

28歲，女，手顫、心悸、多汗1年，近5天發(fā)熱，咳嗽，今日突然惡心、嘔吐、大汗淋漓來診，應(yīng)想

到的診斷為

A.神經(jīng)官能癥

B.休克

C.甲亢危象

D.虛脫

E.上呼吸道感染

『正確答案」C

鑒別診斷

甲亢所致的甲狀腺毒癥破壞性甲狀腺毒癥

病史甲m幾—5―亞急性甲狀腺炎

甲狀腺體征對稱性彌漫性腫大有觸痛

1311攝取率增高一減低一

共同特點高代謝表現(xiàn)、甲狀腺腫和血清甲狀腺激素水平升高

甲亢的原因鑒別：

多結(jié)節(jié)性、自主高功能腺瘤鑒別

檢查手段：放射性核素掃描和B超。

GD：核素均質(zhì)性增強分布;

多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫:核素分布不均,增強和減弱區(qū)呈灶狀分布;

甲狀腺自主性功能性腺瘤：僅在腫瘤區(qū)有核素濃聚,其他區(qū)域的核素分布稀疏。

圖1:正常甲狀腺顯像

甲狀鼻雙葉呈［狀.雙葉內(nèi)放射性分布均勻

與多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤鑒別。

檢查手段：放射性核素掃描和B超。

治療方法及其適應(yīng)證

(-)抗甲狀腺藥物

硫胭類

■甲硫氧嗑咤(MTU)及丙硫氧喀咤(PTU)

■具有在外周組織抑制T,轉(zhuǎn)換為％的獨特作用

■控制甲亢癥狀快，6?8小時給藥一次

咪哇類

■甲疏咪嚏(MMI)及卡比馬嚶(CMZ)

■半衰期長，每天單次使用

作用機制

?阻斷甲狀腺激素合成;

?抑制免疫,使TSAb降低

?PTU,T,轉(zhuǎn)變丁3減少。

適應(yīng)證

?輕、中度病情;

?甲狀腺輕、中度腫大:

?妊娠、高齡或不適宜手術(shù)；

?術(shù)前和13，1治療前；

?術(shù)后復發(fā)及不適宜放射性碘治療者。

劑量與療程

?初治期:4周復查

?減量期:甲狀腺激素正常后減。2?4周減一次，3?4個月減至維持量。

?維持期:維持治療1?L5年，2個月復查。

停藥指征

?癥狀完全緩解、甲狀腺腫縮小、雜音消失。

?維持劑量很小。

?TSAb轉(zhuǎn)陰。

藥物副作用

(1)粒細胞缺乏癥:用藥2?3個月以內(nèi)。

停藥指征：

白細胞＜3X1()9/L

或中性粒細胞VL5X109/L。

(2)肝臟損害;

(3)嚴重皮疹、血管炎。

(二)⑶I治療

1.適應(yīng)證

■度以上腫大；

ATD治療失敗或過敏；

合并心臟病；

白細胞和(或)血小板或全血細胞減少；

合并肝苜等臟器功能隕害；

術(shù)或有手術(shù)禁忌

澧閏性突眼。

II度以上■浸潤雙眼心肝腎臟

白板少■看不到受不了

2.⑶I治療禁忌證

妊娠和哺乳期女性。

3.并發(fā)癥

①甲狀腺功能減退；

②放射性甲狀腺炎；

③誘發(fā)甲狀腺危象。

（三）手術(shù)治療

1.適應(yīng)證

①中、重度甲亢,長期服藥無效，或停藥復發(fā)，或不能堅持服藥者;

②有壓迫癥狀;

③胸骨后甲狀腺腫;

④細針穿刺細胞學檢查懷疑惡變;

⑤ATD治療無效或者過敏的妊娠患者，手術(shù)在妊娠T2期施行。

2.禁忌證

①伴嚴重Graves眼??；

②合并較重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)；

③妊娠初3個月和第6個月以后。

（四）甲狀腺眼病的治療

一船治療活動性GO

戒煙、高枕、眼罩、墨甲裝尼龍加入生理鹽水

造、局部眼藥穩(wěn)葡沖擊治療

-----------&9^^O

球后或垂體放射治療、球后外照射

眶減壓術(shù)聯(lián)合糖皮增加療效

以上措施無效時可使用

甲亢危象的治療措施

首選丙硫氧嗑噬（PTU）：減少甲狀腺激素的合成和釋放。1小時后，加盧戈液（復方碘溶液）。

降低周圍組織對甲狀腺激素反應(yīng)：普奈洛爾

拮抗應(yīng)激:氫化可的松或地塞米松靜脈滴注

溫

（糾正水、電解質(zhì)縈亂

V去除誘因、防治感染和各種并發(fā)癥

女，38歲，Graves病甲狀腺次切除術(shù)后10年。近4個月心悸、怕熱、多汗、手顫抖，體重下降5kg。

血TSH、FT3、FT,檢查證實甲亢復發(fā)，服他巴哇2周后因嚴重藥疹而停藥。下一步治療應(yīng)

A.他巴喋加抗過敏藥物

B.改用丙基硫氧口密咤

C.改用B受體阻滯劑

D.再次手術(shù)治療

E.用核素⑶I治療

『正確答案』E

某女性患者，29歲，妊娠5個月合并甲亢。治療選擇

A.首選藥物治療

B.待分娩后治療甲亢

C.首選碘劑治療

D.首選放射性I治療

E.首選手術(shù)治療

『正確答案』A

女，21歲，心悸，怕熱，多汗3個月,考慮Graves病，白細胞4.0義lO'/L,中性粒細胞2.5XlO'/L,

給予甲硫咪H坐和美托洛爾治療，2周后復查白細胞I.OXIOVL,中性粒細胞0.4X109/L,中性粒細胞缺乏最

可能的原因是

A.粒細胞分布異常

B.B受體阻滯劑副作用

C.甲亢病情加重

D.抗甲狀腺藥物副作用

E.葉酸或維生素B”缺乏

『正確答案JD

（1~4題共用題干）

患者女，36歲。甲亢，服丙基硫氧喀咤月余，癥狀好轉(zhuǎn)，近兩日喉痛，心率增高，全身乏力，似有低

熱。

1.首先應(yīng)進行的是

A.肌注青霉素

B.加用普蔡洛爾

C.增加丙基硫氧嚓咤劑量

D.TTs、TTi的測定

E.白細胞計數(shù)及分類

F.肝功檢查

『正確答案』E

2.抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)包括

A.甲狀腺功能低下

B.皮疹

C.粒細胞減少

D.中毒性肝病

E.消化道癥狀

F.肌無力

G.房顫

［正確答案』BCD

3.丙基硫氧口密喘治療4個月，癥狀緩解，但甲狀腺腫大更明顯，突眼也加重，最宜采取的措施是

A.加大抗甲狀腺藥物

B.抗甲狀腺藥物減量并加甲狀腺制劑

C.更換另一種抗甲狀腺藥物

D.放射性叫治療

E.手術(shù)治療

F.選兩種抗甲狀腺藥物

r正確答案』B

4.下述指標預(yù)示甲亢可能治愈，可以停藥的是

A.TRAB轉(zhuǎn)為陰性

B.甲狀腺腫明顯縮小

C/3、T”降至正常范圍

D.TSH恢復正常

E.粒細胞減少

F.肝功損害

『正確答案JAB

手寫板圖示

Ab

糖尿病

(1)糖尿病

(2)糖尿病急性并發(fā)癥

(3)糖尿病慢性并發(fā)癥

原因：胰島素的缺乏或相對不足,以及胰島素的敏感性下降——胰島素抵抗(發(fā)病機制)。

特征:血葡萄糖(血糖)水平增高；

影響因素:遺傳與環(huán)境因素；

結(jié)果:慢性全身性的代謝性疾??；

糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常，水、電解質(zhì)、酸堿代謝的全面紊亂。

拆分

說說胰島素

胰島素是降血糖的，如何降？

胰島素能促進全身組織對

葡萄糠的提取和利用

?組織紐宛戰(zhàn)楂

?血稔升冬a

抑制糖原的分解，

促進糖原合成

?糖的儲備減少，易如何降？

發(fā)生低血糠

抑制糖異生

?蛋白質(zhì)，脂肪分解增

感受糖尿病

糖尿病分型

1型糖尿病

2型糖尿病

其他特殊類型

妊娠糖尿病

1.1型糖尿?。築細胞破壞，胰島素絕對缺乏。

元兇（原因）：

?自身免疫性疾病

?遺傳因素

?環(huán)境因素共同參與

證據(jù)

?血清中存在胰島細胞抗體

胰島細胞抗體

?胞漿抗體（ICA）

?自身抗體（IAA）

?谷氨酸脫痰酶抗體（GADA）

2.2型糖尿病

遺傳因素與環(huán)境因素共同作用

胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷

胰島a細胞功能異常和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）分泌缺陷。

胰高血糖素樣肽T（GLPT）的降糖效應(yīng)的機理不包括以下哪項

A.促進胰島素分泌

B.減少a細胞的胰高血糖素分泌

C.減低體重

D.作用于中樞的食欲控制系統(tǒng)，增加飽感

E.促進胰島P細胞凋亡

『正確答案1E

2型糖尿病的主要發(fā)病機制是

A.胰島素抵抗

B.胰升血糖激素分泌升高

C.胰島素絕對缺乏

D.胰島素相對缺乏

E.編碼胰島素基因異常

［正確答案JA

3.其他特殊類型

4.妊娠糖尿?。?/p>

發(fā)生時間：妊娠期間

事件：不同程度的糖代謝異常

排除:孕前已診斷或已患糖尿病

比較一下

1型、2型糖尿病

1型和2型糖尿病的鑒別要點

鑒別要點1型糖尿病2型糖尿病

起病年齡及其峰值<25歲，12-14>40歲，60?65

起病急緩慢

三多一少癥狀明顯不明顯

體重正?；蛳莘逝?/p>

酮癥酸中毒傾向大傾向小

胰島素及C肽釋放實驗低下或缺乏峰值延遲或不足

抗體

ICA陽性陰性

GADA陽性陰性

IAA陽性陰性

治療胰島素生活方式，口服降糖藥或胰島素

相關(guān)的自身免疫性疾病并存幾率高并存幾率低

臨床表現(xiàn)

一般癥狀

多飲、多食、多尿和體重減輕（三多一少）；

許多無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)（約2/3）；

代謝綜合征、肥胖、高血糖、血脂異常和高血壓；

糖尿病并發(fā)癥表現(xiàn)。

并發(fā)癥

慢性并發(fā)癥

急性并發(fā)癥

眼部病變

糖尿病足

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

并發(fā)癥

（一）急性并發(fā)癥

1.糖尿病酮癥酸中毒

2.糖尿病高滲高血糖狀態(tài)

3.糖尿病乳酸酸中毒

乙酰乙酸、B羥丁酸和丙酮

又稱高滲高血糖綜合征及高滲性非酮癥性糖尿病昏迷

類型酮癥酸中毒高滲高血糖綜合征乳酸酸中毒

胰島素不足以及升糖激急性感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)、脫水、用大量雙胭類藥物及肝腎功

病因

素水平升高靜脈高營養(yǎng)療法能不全、休克、心衰等

血糖>llmmol/L>33.3mmol/L正?；蛏?/p>

血鈉>155mmol/L

尿糖強陽性強陽性

尿酮體強陽性陰性或弱陽性正常或稍高

血漿滲

2320mosm/L可診斷正常

透壓

血HCO：i<15mmol/L>15mmol/L下降

pH<7.3>7.3<7.0

臨床表

呼吸深快，爛蘋果味多尿、多飲顯著；脫水明顯嘔吐、意識障礙

現(xiàn)

（1?3題共用題干）

男，70歲。軟弱無力，進食減少，口渴，多尿2周，近2天嗜睡，急診檢查：BP70/50mmHg,神志朦

朧，皮膚干燥失水，呼吸34次/分，心率108次/分，尿糖（++++）,尿酮（±）。既往無糖尿病史。

1.最可能的診斷是

A.糖尿病腎病

B.糖尿病性神經(jīng)病變

C.糖尿病酮癥酸中毒

D.高滲性非酮體癥性糖尿病昏迷

E.糖尿病乳酸性酸中毒

r正確答案」D

2.為明確診斷，除血糖外，首選的檢查是

A.血電解質(zhì)+BUN、Cr

B.糖基化血紅蛋白+BUN、Cr

C.血氣分析+BUN、Cr

D.血酮體+血氣分析

E.血乳酸+血氣分析

I1正確答案」A

3.最主要的治療措施是

A.抗感染

B.腎上腺皮質(zhì)激素

C.口服降血糖藥

D.小劑量胰島素及補液

E.補充堿性物質(zhì)

『正確答案JD

（二）慢性并發(fā)癥：

大血管并發(fā)癥：冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等。

微血管病變：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)和心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變?yōu)橹匾?/p>

糖尿病腎病：是T1DM的主要死亡原因。

下列提示糖尿病微血管病變的是

A.足部潰瘍

B.高血壓

C.腦卒中

D.眼底出血

E.心肌梗死

『正確答案JD

（三）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

番矍隧高血糖高滲狀態(tài)或低血糖癥的

中樞神經(jīng)系統(tǒng):?缺血性腦卒中；

■腦老化加速及老年性癡呆。

周國神經(jīng)病變:■最常見：遠端對稱性多

發(fā)性神經(jīng)病變

,胃腸道'泌尿

自主神經(jīng)病變:

生殖系統(tǒng)

（四）糖尿病足

是截肢、致殘的主要原因，表現(xiàn)為足部畸形、臍脹、潰瘍、壞疽等。

（五）眼部病變

白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。

感染性疾病

皮膚用癰、真菌性陰道炎、巴氏腺炎、結(jié)核、泌尿系感染等。

肥胖'高血壓、血脂異

自身免疫性疾病常及阻塞性睡眠呼吸暫

停低通氣綜合征

總結(jié)

糖尿病診斷

診斷標準

典型的糖尿病癥狀+隨機血漿葡萄糖濃度211.Immol/L。

空腹血漿葡萄糖（FPG）^7.Ommol/L

OGTT2小時血漿葡萄糖211.Immol/L

單獨符合一條，均可作為診斷依據(jù)或標準。

（每種檢查必須重復一次以確診）

幾點說明：

1.正常：FPG<6.Immol/L或OGTT2hPG<7.8mmol/L?

2.空腹血糖減損（IFG）：

FPG26.Immol/L?<7.Ommol/L。

3.糖耐量減低（IGT）：

OGTT2hPG7.8mmol/L~ll.Immol/Lo

手寫板圖示

空腹血糖

OGTT

2h

隨機血糖

（1~2題共用備選答案）

A.空腹血糖6.8mmol/L,餐后2小時血糖7.5mmol/L

B.空腹血糖5.5mmol/L,餐后2小時血糖7.2mmol/L

C.空腹血糖2.7mmol/L,餐后2小時血糖3.9mmol/L

D.空腹血糖5.8mmol/L,餐后2小時血糖10.2mmol/L

E.空腹血糖7.8mmol/L,餐后2小時血糖11.5mmol/L

1.屬于正常血糖水平的是

2.可診斷糖尿病的血糖水平是

『正確答案JB、E

女，48歲，健康體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高。次日上午行75g口服葡萄糖耐糖量試驗，血糖結(jié)果：服糖前

6.8mlnoL/L、服糖后1小時12.2mmoL/L,2小時7.6mmoL/L,3小時5.8mmoL/L,目前該患者的診斷是

A.2型糖尿病

B.1型糖尿病

C.糖耐量異常

D,糖耐量減低

E.空腹血糖調(diào)節(jié)受損

『正確答案』E

妊娠糖尿?。℅DM）的診斷標準：

空腹血糖N5.Immol/L和（或）

OGTT后1小時血糖210.Ommol/L和（或）

OGTT后2小時血糖18.5mmol/Lo

溫馨提示：

兒童糖尿病診斷標準與成人一致；

糖尿病的診斷應(yīng)以血糖為準，尿糖及癥狀僅作為參考。

有關(guān)糖尿病的診斷，正確的是

A.空腹血糖升高是重要的診斷指標

B.空腹血糖正?？膳懦悄虿?/p>

C.兩次OGTT仍不能診斷時應(yīng)做第3次

D.糖耐量減低是糖尿病的一個亞型

E.尿糖陰性可排除糖尿病

『正確答案JA

治療

原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。

治療目標：使血糖達到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。

“五駕馬車”

宣傳教育

飲食治療

病情監(jiān)測

藥物治療

體育鍛煉

強調(diào)早期、長期、綜合、個體化的原則

藥

物

治

療

1.磺版類（SUs）

種類及用法

第一代：甲苯磺丁胭（D860）

第二代：格列苯胭（優(yōu)降糖）

格列毗嗪（美毗達、滅糖尿、迪沙片）

格列喳酮（糖適平）

格列波胭（克糖利）

格列齊特（達美康）

第三代：格列美版（亞莫利）

磺胭類（SUs）藥理作用：刺激胰島B細胞

其降血糖作用前提是存在一定數(shù)量有功能的胰島8細胞組織?！疤魬?zhàn)極限，精疲力竭”

適應(yīng)證：

T2DM、飲食和運動治療血糖控制不理想病人。

磺股類禁忌證或不適禁忌證或不適應(yīng)證

存在一定額里B

細胞

不良反應(yīng)：

①低血糖反應(yīng)：最常見:

②體重增加；

③皮膚過敏反應(yīng)；

④消化系統(tǒng)癥狀。

2.格列奈類

藥理作用常用藥物適應(yīng)證不良反應(yīng)

非磺酰膈類促禁忌證或不

瑞格列奈T2DM早期餐

胰島素分泌劑適應(yīng)證與

后后血糖

SUs相同

那格列奈

刺激胰島素的

早期分泌，控

餐后高血糖低血糖和體

制餐后高血糖。為主的老年

米格列奈重增加

3.雙胭類

藥理作用常用藥物適應(yīng)證不良反應(yīng)

消化道反應(yīng)：

抑制肝葡萄糖輸

T2DM治療一主要

出而降低血糖

線用藥

皮膚過敏

改善外周組織對

胰島素的敏感性、

最大劑里一乳酸性酸中

憎加葡萄糖的攝T1DM與胰島

般不超過素聯(lián)合應(yīng)用毒：最嚴重，

取和利用

2g/d罕見

3.雙股類禁忌證或不適應(yīng)證

禁忌證或不適應(yīng)證?慢性胃腸病、慢性營養(yǎng)不良

C肖化道反應(yīng)）?外傷、大手術(shù)

,苜、肝功能不全

禁忌證或不適應(yīng)證

,T2DM合并急性嚴重代謝紊亂、

厚L酸性酸中毒）嚴重感染、缺氧

■孕婦和哺乳期婦女

禁忌證或不適應(yīng)證?T1DM不宜單獨

岐膚過敏）,酗酒者

4.曝噗烷二酮類TZDs（胰島素增敏劑）主要作用：

增加外周組織對胰島素的敏感性：

改善血管內(nèi)皮細胞功能、使C反應(yīng)蛋白下降、提高纖溶系統(tǒng)活性。

補：能改善與胰島素低抗有關(guān)的多種心血管危險因素

促進脂肪重新分布：從內(nèi)臟組織轉(zhuǎn)移至皮下組織

臨床藥物：羅格列酮、毗格列酮。

酒石酸羅格列酮分散片

RosigHtazoneTartrateDispersibleTablets

不良反應(yīng)：

體重增加和水腫

肝毒性

噬唾烷二酮類TZDs適應(yīng)證：

T2DM,尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者

噬口坐烷二酮類TZDs禁忌證：

T1DM

禁忌證：

T1DM

孕婦、哺乳期婦女和兒童、心衰患者

活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍

嚴重骨質(zhì)疏松和骨折病史

禁用毗格列酮:

現(xiàn)有或既往有膀胱癌病史

原因不明肉眼血尿

匯集：膀癌，骨頭和血尿

5.a葡萄糖昔酶抑制劑(AGI)

臨床應(yīng)用藥物有：阿卡波糖、伏格列波糖

阿卡波糖片

拜唐蘋50mg

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30片裝1片含可卡漠於50宅yr

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6.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2)抑制劑

主要作用：

減少了腎臟近曲小管葡萄糖重吸收，增加尿液中葡萄糖的排出量。

不良反應(yīng)：

常見尿路感染和生殖器真菌感染。

藥物主要作用適應(yīng)證禁忌證不良反應(yīng)

磺胭類

刺激胰島B細胞T1DM低血糖

格列奈類

T2DM孕婦、哺乳期婦女

雙服類消化道反應(yīng)

增加外周組織對胰島素的敏感性

喔哇烷二酮類T1DM、膀癌、骨頭和血尿肝毒性

AGI延遲碳水化合物吸收餐后高血糖孕婦、哺乳期婦女和兒童消化道反應(yīng)

◎手寫板圖示一

技巧：

餐前血糖t體重

餐后血糖tBMI＞28—＞磺膈類

------＞二甲雙胭

餐前血糖正常、、

餐后血糖t阿卡波糖

男，56歲?？诳?、多飲、多尿3個月。查空腹血糖9mmol/L(171mg/dl),餐后血糖14mmol/L(252mg/dl)(.

肝功能、腎功能正常?；颊唧w重75kg,身高168cm。降血糖治療可選用

A.普通(短效)胰島素

B.中效胰島紊

C.磺胭類降血糖藥

D.雙肌類降血糖藥

E.a-葡萄糖昔酶抑制劑

I1正確答案」1)

男性，52歲，確診2型糖尿病1年，予合理飲食和運動治療并口服二甲雙胭500mg,每日3次。查體:

身高173cm,體重78kg,血壓130/90mmHg,心、肺和腹部檢查未見異常。復查空腹血糖5mmol/L,三餐后2

小時血糖分別為llmmol/L、：13mmol/L和12mmol/L,下一步最合理的治療是

A.二甲雙胭加大劑量

B.改用胰島素

C.改用磺胭類降血糖藥

D.加用磺服類降血糖藥

E.加用a-葡萄糖甘酶抑制劑

『正確答案JE

胰島素

1.適應(yīng)證

(1)T1DM、妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病。

(2)有急性代謝并發(fā)癥及嚴重慢性并發(fā)癥者。

(3)手術(shù)、妊娠和分娩。

(4)合并嚴重感染，消耗性疾病，心、腦、肝、腎疾病者。

(5)T2DM伴有明顯高血糖；或無明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者。

(6)B細胞功能明顯減退者。

(7)2型糖尿病飲食、運動、口服藥效果不好時。

(8)全胰切除后繼發(fā)性糖尿病。

胰島素適應(yīng)證考點匯集：

T1DM,手術(shù)、妊娠和分娩

并發(fā)癥、合并癥、應(yīng)激狀態(tài)6細胞功能明顯減退

某男性患者，18歲，“三多一少”癥狀1個月。血糖16.7mmol/L,尿糖陽性、尿酮陰性。治療首先選

擇

A.磺(R類降糖藥

B.雙胭類降糖藥

C