華山醫(yī)院內(nèi)科中期理論考

1.患者女性，33歲，于2006年1月起經(jīng)常感覺頭昏、乏力，動則心悸、氣促，尤其在乘公共

汽車，登梯時癥狀更顯著，夜間睡眠欠佳。曾在街道醫(yī)院就診，給予地西泮、維生素C等口服，癥

狀未見改善。追問病史，18歲月經(jīng)來潮，平素月經(jīng)量多，門診以頭昏原因待查收入院。

體檢：T37.1℃、P76次/分、R18次/分、BP120/83mmHg,神清，中度貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，皮

膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及；胸骨無壓痛；雙肺無異常：心率76次/分，率

齊，心尖區(qū)可聞及柔和2級收縮期雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及；雙下肢無水

腫；病理反射未引出。

輔助檢查:血象：紅細(xì)胞2.5X1012/L,血紅蛋白72g/L,白細(xì)胞5.OX109/L,血小板130X109/L,

MCV.MCH、MCHC均偏低。虹細(xì)胞形態(tài)偏小，染色較淺。大便常規(guī)無異常。X線檢查：心肺無特殊發(fā)

現(xiàn)。

問題：

1.該患者應(yīng)診斷為何種疾??？

答：1）初步診斷貧血原因待查：缺鐵性貧血。

2.請列出3個護(hù)理診斷，并指出護(hù)理目標(biāo)是什么？

答：護(hù)理診斷：

1）活動無耐力：與貧血致全身組織缺氧有關(guān)；

2）營養(yǎng)失調(diào)：與食物中的鐵補(bǔ)充不足，不能維持體內(nèi)鐵的需要量有關(guān)：

3）焦慮：與貧血有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：

1）減輕或去除因缺氧引起的不適；

2）補(bǔ)充營養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物；

3）進(jìn)行徹底治療，提高防病知識和自我護(hù)理能力，焦慮減輕或消除。

3.該病治療原則是什么？主要用藥是什么？你如何進(jìn)行該藥物指導(dǎo)？

答：1）治療原則：治療病因，補(bǔ)充營養(yǎng)，對癥處理，如有必要可婦科會診。

2）主要的藥物是鐵劑。

3）鐵劑的藥物指導(dǎo)：

①口服鐵劑最好空腹時服用，有消化道疾病或有消化道反應(yīng)應(yīng)與進(jìn)餐時或進(jìn)餐后服用。

②禁飲濃茶，因茶葉中含有糅酸，易使鐵劑沉淀，影響腸道吸收。

③可與維生素C、以助鐵吸收。

④避免與牛奶、咖啡、蛋類、植物纖維、磷酸鹽同服，防止高磷影響鐵吸收。

⑤液體鐵應(yīng)用吸管服用，防破壞牙釉，使牙齒變黑。

⑥服用鐵劑后大便會變黑，告知患者，避免緊張。

⑦注射鐵劑劑量要準(zhǔn)確，易深部肌肉注射。

⑧一般口服鐵劑1周后，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)上升達(dá)高峰，2周后血紅蛋白開始上升，平均2個月

恢復(fù)。

4.該患者的飲食護(hù)理要求有哪些？（本科生）

答：宜進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、含鐵豐富易消化的食物，強(qiáng)調(diào)均衡飲食。由于鐵是合

成血紅蛋白的原料，所以應(yīng)指導(dǎo)病人吃含鐵豐富的食品，如：瘦肉、蛋黃、動物肝、魚、豆類、

紫菜、海帶及木耳等。血紅蛋白的合成需要氨基酸，在補(bǔ)鐵的同時需給予高蛋白、高熱量食物。

5.為確診還需做哪些進(jìn)一步的檢查？（本科生）

答：進(jìn)一步檢查措施：需做血清鐵，總鐵結(jié)合力測定，血清鐵蛋白定量測定，骨髓鐵染色檢查，

婦產(chǎn)科會診，B超檢查等。

2.患者女性，42歲，職員。10余年前發(fā)現(xiàn)起床時指間關(guān)節(jié)不能伸直，稍有疼痛，未引起重視。近3

年來所有小關(guān)節(jié)疼痛，天冷時加重，尤其是清晨關(guān)節(jié)均僵硬，目前關(guān)節(jié)活動不便。最近2個月經(jīng)常

口干，瞼結(jié)膜發(fā)炎，無分泌物，少淚。

體檢:T37.5℃,P82次/分，R20次/分，BP130/80mmHg,神志清楚，情緒低落，心肺（-）,腕掌

關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)腫脹，近端指間關(guān)節(jié)呈梭狀指，左中指呈紐扣花畸形，雙踝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛明顯。

余無異常發(fā)現(xiàn)。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞4.0*107L,血紅蛋白82g/l,紅細(xì)胞3.0*10'7L,嗜酸性粒細(xì)胞0.05,

紅細(xì)胞沉降率47mm/h；類風(fēng)濕因子陽性，抗核抗體陽性；C反應(yīng)蛋白增高。肝腎功能正常，X線關(guān)節(jié)

間隙狹窄。

問題：

1.該病人的醫(yī)療診斷是什么？存在哪些護(hù)理問題？

答：1）醫(yī)療診斷：①類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。②繼發(fā)性干燥綜合癥？

2）護(hù)理問題：

⑴軀體移動障礙：與關(guān)節(jié)疼痛、僵直、功能障礙有關(guān)；

⑵有廢用綜合癥的危險：與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)；

⑶預(yù)感性悲哀：與疼痛經(jīng)久不愈，關(guān)節(jié)可能致殘，影響生活質(zhì)量有關(guān)；

（4）潛在并發(fā)癥：干燥綜合癥。

2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)？

答：1）每天晨僵持續(xù)最少lh,病程至少6w；

2）有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫至少6w；

3）腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少一處，持續(xù)6w；

4）對稱性關(guān)節(jié)腫至少6w；

5）有皮下結(jié)節(jié)；

6）手X線射片改變（骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；

7）類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1：20）.

符合以上7項中的4項，便可診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

3.該患者目前關(guān)節(jié)僵硬，活動受限，你如何進(jìn)行護(hù)理？

答：緩解期的病人要進(jìn)行鍛煉，并從事力所能及的工作和活動；鼓勵病人生活自理，必要時給與幫

助或提供適當(dāng)?shù)妮o助工具，切記不可長時間活動而致關(guān)節(jié)僵硬，影響功能。夜間睡眠注意病變關(guān)節(jié)

的保暖，預(yù)防晨僵。關(guān)節(jié)已僵硬者，須進(jìn)行局部理療，按摩，可緩解癥狀，幫助關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

4.可用那些藥物治療？并闡明其作用機(jī)制？（本科生回答）

答：⑴可用非番體抗炎藥如：雙氯芬酸、美洛昔康，塞來昔布、布洛芬、口引除美辛等。主要機(jī)制是

消炎止痛。⑵也可用慢作用抗風(fēng)濕藥：如甲氨喋吟、來氟米特、柳氮磺毗咤、羥氯嗤及生物制劑等。

這類藥物可作用于機(jī)體的不同免疫成分，并有控制病情進(jìn)展的可能，同時又有抗炎作用。⑶另外，

對于癥狀嚴(yán)重不易控制的病例可用小劑量糖皮質(zhì)激素治療，短時間用于控制癥狀。機(jī)制：抑制炎癥。

5.該患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，你如何進(jìn)行保健指導(dǎo)？（本科生回答）

答：1）加強(qiáng)患者對本病的進(jìn)一步的認(rèn)識，了解其發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，增強(qiáng)信心；

2）避免各種誘因，如寒冷、潮濕、過度疲勞、精神刺激、感染；

3）指導(dǎo)合理飲食，多食高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵、富營養(yǎng)的食物；

4）理療、按摩療法可促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕癥狀，鼓勵患者適當(dāng)活動，或做醫(yī)療體育活動，避免

肌肉萎縮和關(guān)節(jié)廢用；

5）增加室內(nèi)濕度55%~65%,有助于保持眼睛濕潤，減輕干燥癥狀。餐后勤漱口，減少口腔激發(fā)感染

及踽齒的發(fā)生。

6）堅持服藥，定期復(fù)查。

3.患者男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周?；颊?周前在無明顯誘因下出現(xiàn)咽痛，服

新痍片后稍好轉(zhuǎn)，1周前癥狀又加重，體溫39℃,皮膚有瘀點(diǎn)和瘀斑；胸骨壓痛及四肢關(guān)節(jié)痛。外

院查血常規(guī)示白細(xì)胞下降，診斷未明轉(zhuǎn)來我院就診。

體檢：查體：T39℃,P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,面色蒼白，皮膚散在出血點(diǎn)

和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，胸骨有壓痛，，心率88次/分，律齊，無雜音，兩肺呼吸

音清，無啰音，腹平軟，肝脾未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC3.65X10'2/L,Hb80g/L,WBC2.8x109/L,PLT30x109/L；分類：原始粒細(xì)胞12%,

早幼粒細(xì)胞28%,中幼8%,骨髓增生明顯-極度活躍，可見大量原始細(xì)胞。

問題：

1。該患者的診斷是什么？該疾病的診斷依據(jù)是什么？

答1）診斷：急性非淋巴細(xì)胞白血病川2：2）診斷依據(jù):①發(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：

皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞，以早

幼粒細(xì)胞為主；④骨髓檢查支持急性非淋巴細(xì)胞白血病

2.該患者主要的治療原則是什么？

答：1.）化學(xué)治療；一般支持療法；防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血??；造血干細(xì)胞移植：免疫治療。

3.患者在進(jìn)行化療時如何進(jìn)行血管的保護(hù)？

答：患者需反復(fù)化療，靜脈給藥療程長，藥物刺激性強(qiáng)，必須合理保護(hù)血管。①先從遠(yuǎn)端大靜脈穿

刺，左右交替。②靜脈穿刺一針見血，注藥時確保針頭在血管內(nèi)?；熐昂笥蒙睇}水靜脈開路、

沖管。③控制輸液滴速、不宜過快。④盡量使用留置針，有條件者可埋植PICC.⑤輸液過程中注意

觀察病情及藥液是否外滲，發(fā)現(xiàn)外滲立即停止輸入，局部用冰袋冷敷，也可用25%硫酸鎂濕敷，喜

療妥涂抹。

4.患者行骨髓穿刺檢查術(shù)后注意點(diǎn)有哪些？（本科生回答）

答：①拔針后局部按壓5~10分鐘，24小時內(nèi)注意觀察穿刺部位有無出血、血腫。②臥床休息2~4

小時，保持穿刺點(diǎn)局部清潔、干燥，3天內(nèi)勿洗澡。③若局部出現(xiàn)紅腫、觸痛等及時匯報醫(yī)生，給予

處理。

5.為防止顱內(nèi)出血的發(fā)生，你應(yīng)該如何觀察和處理？（本科生回答）

答：1）臥床休息，減少頭部活動，密切觀察病情變化。若出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安，

則表現(xiàn)為顱內(nèi)出血先兆，應(yīng)喔患者保持安靜，立即通知醫(yī)生給予處理。2）一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，立即

將患者平臥，頭偏一側(cè)，隨時吸出嘔吐物或口腔分泌物，保持呼吸道通暢；開放靜脈，遵醫(yī)囑給予

輸注單采血小板；密切觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，做好詳細(xì)記錄。

參考文獻(xiàn)

《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》科學(xué)技術(shù)出版社

《內(nèi)科病人健康教育指導(dǎo)手冊》人民軍醫(yī)出版社

《臨床護(hù)理教程》復(fù)旦大學(xué)出版社

10w任愛芝

4.患者男性,82歲，患者6小時前無明顯誘因下出現(xiàn)右下肢麻木感、無肢體乏力、活動障礙、無頭

痛、嘔吐。頭顱CT示“老年腦改變，左側(cè)腦室旁，半卵圓中心腔隙性腦?！?。為進(jìn)一步診治收治入院。

既往有I型糖尿病.冠心病、心臟起搏器安裝史、原發(fā)性高血壓、甲減史?？崭寡?.0,餐后12.2,

甲狀腺功能正常范圍。

PE:神志清，對答切題,查體合作，心率70次/分，律齊,腹膨隆,全腹無壓痛,肝、脾觸診不滿意,雙下

肢無水腫，四肢肌力5°,右下肢針刺感較左側(cè)差,共濟(jì)可,病理(一)，膝反射(+)。

問題：

1.老年人高血壓的特點(diǎn)是什么？

答：老年人高血壓有以下特點(diǎn)：

(1)半數(shù)以上以收縮壓升高為主。

(2)部分病人是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來。

(3)靶器官并發(fā)癥較為常見。

(4)血壓波動大，易發(fā)生體位性低血壓，尤其在降壓治療過程中。

2.該病人進(jìn)行體育鍛煉時的注意事項

答：⑴運(yùn)動時間：每次20?30分鐘，一般不超過30分鐘,3次/周。

(2)運(yùn)動強(qiáng)度：要遵循個體化和從輕到重循序漸進(jìn)的原則，重視運(yùn)動中和運(yùn)動后的感覺，如果出

現(xiàn)呼吸費(fèi)力、頭暈、面色蒼白等癥狀，應(yīng)及時停止運(yùn)動。

(3)避免低血糖：經(jīng)常測運(yùn)動后血糖;不在胰島素作用高峰時間運(yùn)動；避免在運(yùn)動肢體注射胰島

素;應(yīng)注意運(yùn)動停止數(shù)小時可誘發(fā)的遲發(fā)性低血糖。

(4)運(yùn)動禁忌癥:急性感染、糖尿病壞疽、心、腦血管疾病的急性期或嚴(yán)重微血管病變者。

3.甲減出現(xiàn)黏液性水腫昏迷的治療和護(hù)理

答：(1)補(bǔ)充甲狀腺激素。開始階段最好用靜脈制劑CD,1.-三碘甲狀腺原氨酸。首劑量40?120ug,

每6小時靜注5~15ug,直至病人清醒改為口服。無快速制劑時可用LT4,首劑量200?250ug

靜脈注射。嚴(yán)格遵守用藥時間和劑量。

(2)低流量(1?2L/min)吸氧，保持呼吸道暢通,必要時氣管切開,并按氣管切開常規(guī)護(hù)理。

(4)腎上腺皮質(zhì)激素：每4--6小時給氫化可的松50—TOOmg,清醒后遞減或撤藥。

(5)遵醫(yī)囑輸液，緩慢滴注，記24小時出入液量，監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

(6)積極控制感染。(3)保暖。

(7)搶救休克、昏迷，并按有關(guān)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

(8)避免水腫皮膚受壓，防止褥瘡。

4.人工心臟起博器安裝者的健康教育(本科生回答)

答：(D病人應(yīng)隨身攜帶及妥善保存起博器植入卡(有起博器型號、有關(guān)參數(shù)、安裝日期等)以便治

療,也便于登機(jī)時通過金屬檢測儀的檢查。

(2)教會病人自己數(shù)脈搏，出現(xiàn)脈率比設(shè)置頻率低10%或再次出現(xiàn)安裝起博器前的癥狀應(yīng)及時就

醫(yī)。

(3)因其他問題就醫(yī)時,應(yīng)告知醫(yī)生身上裝置人工心臟起博器。

(4)不要隨意撫弄起博器植入的部位。自行檢查該部位有無紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)或出血

現(xiàn)象，出現(xiàn)不適應(yīng)立即就醫(yī)。

(5)避免劇烈運(yùn)動，裝有起博器一側(cè)上肢應(yīng)避免做用力過度或幅度過大的動作(如背、扛重物，

打網(wǎng)球，使用粗重工具等)，以免影響起博器功能或電極脫落。

(6)教導(dǎo)病人避免出入高電量，強(qiáng)磁場的場所，遠(yuǎn)離某些家用電器、醫(yī)院的理療設(shè)備，以免干擾

起博器功能。

(7)定期隨防，最初半年每月一次，以后每3?6個月一次。以測定起博器功能，當(dāng)電池即將耗盡

前每周一次。

5.患者，男性，83歲。

患者于一天前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，期間解大便兩次，不成形，淡紅色，便中含粘液，便后

腹痛不緩解，但仍惡心，未嘔吐，兩次便量約400—500ml左右，其后一直有里急后重感，至就診是

解便共十余次，但每次量極少，均位淡紅色，急診查血常規(guī)示“WBC13.9X10'7l,N90%”糞常規(guī)示

“粘液（+）RBC2-4/HPWBC1-3/HP隱血+++”腹軟，無壓痛反跳痛腸鳴音亢進(jìn)。初步診斷位

急性腸胃炎。為進(jìn)一步治療收入院。入院后結(jié)腸鏡檢查示“腸粘膜多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍,

表面附有黏液”。既往有冠心病、高血壓、腦梗塞、前列腺增生史。

問題

1.該病人有哪些護(hù)理問題，相關(guān)的護(hù)理措施

答：

（1）腹瀉與腸道疾病有關(guān)

1）病情觀察：包括排便情況、伴隨癥狀等。

2〉飲食護(hù)理：飲食以少渣、易消化食物為主，避免生冷、粗纖維、味道濃烈的刺激性食物。急性腹

瀉應(yīng)根據(jù)病情和醫(yī)囑，給予禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食。

3）活動與休息：急性起病、全身癥狀明顯的病人應(yīng)臥床休息，注意腹部保暖?？捎脽崴鼰岱蟾共?

以減弱腸道運(yùn)動，減少排便次數(shù)，并有利于腹痛等癥狀的減輕。

4）用藥護(hù)理：腹瀉的治療以病因治療為主。應(yīng)用止瀉藥時注意觀察病人排便情況，腹瀉得到控制應(yīng)

及時停藥。應(yīng)用解痙止痛劑如阿托品時，注意藥物不良反應(yīng)如口干、視力模糊、心動過速等。

5）肛周皮膚護(hù)理：排便頻繁時，因糞便的刺激，可使肛周皮膚損傷，引起糜爛及感染。排便后應(yīng)用

溫水清洗肛周，保持清潔干燥，涂無菌凡士林或抗生素軟膏以保護(hù)肛周皮膚，促進(jìn)損傷處愈合。

6〉心理護(hù)理：慢性腹瀉治療效果不明顯時，病人往往對預(yù)后感到擔(dān)憂，結(jié)腸鏡等檢查有一定痛苦，

某些腹瀉如腸易激綜合征與精神因素有關(guān)，故應(yīng)注意病人心理狀況的評估和護(hù)理，鼓勵病人配合

檢查和治療，穩(wěn)定病人情緒。

（2）有體液不足的危險與大量腹瀉引起失水有關(guān)

1）動態(tài)觀察液體平衡狀態(tài)：急性嚴(yán)重腹瀉時丟失大量水分和電解質(zhì)，可引起脫水及電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)

重時導(dǎo)致休克。故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征、神志、尿量的變化；有無口渴、口唇干燥、皮膚彈

性下降、尿量減少、神志淡漠等脫水表現(xiàn)；有無肌肉無力、腹脹、腸鳴音減弱、心律失常等低鉀

血癥的表現(xiàn)；監(jiān)測血生化指標(biāo)的變化。

2）補(bǔ)充水分和電解質(zhì)：及時遵醫(yī)囑給予液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)，以滿足病人的生理需要量，補(bǔ)充

額外丟失量，恢復(fù)和維持血容量。一般可經(jīng)口補(bǔ)液，嚴(yán)重腹瀉、伴惡心與嘔吐、禁食或全身癥狀

顯著者經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。注意輸液速度的調(diào)節(jié)。老年病人尤其應(yīng)及時補(bǔ)液并注意輸液速

度，因老年人易因腹瀉發(fā)生脫水，也易因輸液速度過快引起心衰。

2.簡訴觀察糞便的性狀與氣味的重要性

答：因?yàn)榧S便的性狀與氣味可提示各種原因所致的腹瀉，通過觀察來協(xié)助診斷。如：大便次數(shù)不多

而量多，爛或稀薄，粘液少，含油質(zhì)和不消化食物，很臭，大多為小腸性腹瀉；大便次數(shù)多而量少，

多粘液或帶膿血，大多為結(jié)腸性腹瀉;糞便呈深褐色，糊狀而帶泡沫與不完全消化的物質(zhì)，有惡臭，

大多為胃消化功能障礙；糞便含大量粘液常見于腸激惹綜合征；糞便量多，呈糊狀，灰色且有油光

色彩，常見于胰腺性脂肪瀉。

3.做結(jié)腸鏡的適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些

答：適應(yīng)癥：

1）便血或大便潛血反復(fù)陽性而未發(fā)現(xiàn)上消化道出血證據(jù)。

2）X線檢查結(jié)腸有異常改變或無異常變化，但有不能解釋的結(jié)腸癥狀。

3）結(jié)腸息肉的確診及治療。

4）炎癥性腸病的鑒別及隨訪。

5）結(jié)腸癌或息肉術(shù)后隨訪。

禁忌癥：

1）幾周前有急性心肌梗塞或現(xiàn)有嚴(yán)重心肺功能不全。

2）急劇惡化的結(jié)腸炎癥（包括潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、白塞氏病、缺血性或感染結(jié)腸炎等）、急

性膿腫期的結(jié)腸憩室炎，特別是已處于結(jié)腸高度擴(kuò)張、腹膜炎、可疑腸穿孔征象時。

3）精神失常不能配合檢查。

4）妊娠或婦女月經(jīng)期。

對于手術(shù)后或腹膜炎后有廣泛粘連的患者不要勉強(qiáng)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。

4.結(jié)腸鏡檢查時病人應(yīng)取何體位？檢查有哪些并發(fā)癥？（本科生）

答：除了硬式乙狀結(jié)腸鏡插入時采取膝胸位外，纖維結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡最常用的插入體位是左側(cè)

臥位。因?yàn)樵擉w位最有利于通過會陰。結(jié)腸鏡頭插入肛管前先涂些潤滑油，進(jìn)入2~3cm后，就開始

尋找腸腔。在循腔進(jìn)鏡的過程中，還要根據(jù)需要適當(dāng)更換體位。必要時，操作醫(yī)師可能會用手按壓

患者腹部以利于進(jìn)鏡。

并發(fā)癥主要有腸穿孔、出血、腸系膜（主要是乙狀結(jié)腸系膜）撕裂、漿膜撕裂、腹膜后氣腫、結(jié)腸

黏膜下氣腫、一過性菌血癥等。

6.患者，男性，88歲。

有吸煙史50余年，戒煙20年，出現(xiàn)慢性咳嗽，咳痰20年，近10年來癥狀逐漸加重，已常年不斷，

伴有喘急和呼吸困難，且冬春季更甚，3天前因受涼感冒，而致發(fā)熱，劇咳，咳黃膿痰，量多氣急，

發(fā)維，今晨起更出現(xiàn)神志模糊，躁動不安。故急送來院就診。

體檢：T39.2℃P122次/分R30次/分Bpl50/90mniHg半臥位，神志模糊，唇頰發(fā)組，球結(jié)膜充血，

皮膚濕暗，桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，叩診顯過清音，聽到哮鳴音和濕啰音，心尖搏動不明顯，心音

遙遠(yuǎn)，以劍突下明顯，律齊，劍突間聽到II級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝肋下觸及2cm,質(zhì)軟，脾肋下

未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：BEC5.5X1012/LHbl6g/LWBC13X109/LN92%,血?dú)夥治鍪綪H7.30,PaQ>6.9Kpa50mmHg

PaC028Kpa60mmHg

該病人診斷為1）COPD急性發(fā)作

2）慢性呼吸衰竭（H型）

3）慢性肺源性心臟病

4）右心功能衰竭

問題

1.該患者存在的護(hù)理問題

答:護(hù)理問題1）咳嗽、咳痰2）氣急、氣喘3）意識障礙（意識模糊）4）發(fā)熱5）生活不能自理6）

有昏迷、窒息、腦疝、酸堿平衡失調(diào)等的潛在危險。

2.該患者的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理要點(diǎn)如何？

答：護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，改善通氣糾正缺氧和二氧化碳潴留，防止肺性腦病。

護(hù)理要點(diǎn)：1）按危重病期護(hù)理：包括休息、飲食、煩躁不安或精神錯亂的處理、病室要求等方

面；2）病情判斷及觀察：按血?dú)夥治鼋Y(jié)果、神志改變，以及有無嚴(yán)重并發(fā)癥等估計病情輕重，并備

好各種搶救器材：注意神志、呼吸、心率與血壓、瞳孔、痰量及性狀、尿量和糞便顏色等的變化，

及時采取相應(yīng)護(hù)理措施；3）清除積痰，保持呼吸道通暢；4）合理用氧；5）正確采集血?dú)夥治鰳?biāo)本

送檢；6）預(yù)防窒息，一旦發(fā)生窒息立即采取緊急措施恢復(fù)呼吸道通暢；7）根據(jù)病情需要作氣管插

管、氣管切開和使用呼吸器時，應(yīng)作好相應(yīng)的護(hù)理工作；8）呼吸衰竭糾正后，應(yīng)根據(jù)不同情況給予

保健指導(dǎo)，以促進(jìn)患者康復(fù)。

3.對該呼吸衰竭患者應(yīng)如何合理用氧？

答：該患者為低氧血癥伴高碳酸血癥，應(yīng)給予低流量（l-2L/min）,相當(dāng)于吸氧濃度為25%-30%持續(xù)

吸氧；如使用輔助呼吸器和呼吸興奮劑時，給氧濃度可適當(dāng)提高，可根據(jù)S02監(jiān)測調(diào)整吸氧濃度使

S02維持在90%左右。但應(yīng)避免長時間吸入高濃度（>60%）氧，否則可導(dǎo)致氧中毒綜合征。且吸氧

過程中應(yīng)加強(qiáng)觀察，若呼吸困難緩解，心率減慢，發(fā)綃減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識障

礙加深，需警惕C0：,潴留加重，應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系給予呼吸興奮劑或輔助呼吸器。

4.肺性腦病的誘發(fā)因素，早期表現(xiàn)及使用呼吸興奮劑的注意事項（本科生）

答：肺性腦病的誘發(fā)因素：呼吸道感染、吸氧不當(dāng)及麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、脫水、利尿劑使用不當(dāng)。

早期表現(xiàn)：1）嗜睡2）睡眠改變3）頭暈、頭痛4）行為反常5）撲翼震顫6）眼、皮膚體征球

結(jié)膜充血水腫，皮膚潮濕多汗。

使用呼吸興奮劑的注意事項：1.呼吸興奮劑一定要在氣道通暢的基礎(chǔ)上應(yīng)用，否則可使耗氧量

增加，反而加重缺氧。2.應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)氣道護(hù)理，及時應(yīng)用抗生素控制感染；定時進(jìn)行霧化吸入，解痙

平喘，稀釋痰液；經(jīng)常給患者翻身、拍背等，以保持呼吸道通暢。3.應(yīng)密切注意輸液的速度，觀察

應(yīng)用呼吸興奮劑后的反應(yīng)。①當(dāng)出現(xiàn)惡心嘔吐、煩躁不安、顏面潮紅、眼瞼及嘴角肌肉抽動等早期

不良反應(yīng)時，應(yīng)及時減慢液體滴速；②若出現(xiàn)抽搐驚厥時應(yīng)及時停止使用，并通知醫(yī)師予以處理。

③應(yīng)注意呼吸興奮劑的配伍禁忌，如可拉明不能于氯霉素混合，若混合應(yīng)用，可發(fā)生沉淀。

7.患者男，22歲，兩天前因吸入花粉，開始喘息，不能平臥，渾身大汗，自服氨茶堿無效而入院。

兩年來有類似發(fā)作多次，自服氨茶堿后能緩解。本次發(fā)作以來進(jìn)食少。

入院體檢：T37.1℃,P120次/分，R32次/分，BP105/85mmHg端坐位，張口呼吸，大汗，口

唇發(fā)維，胸廓脹滿，呈吸氣位，兩肺廣泛哮鳴音，呼氣明顯延長，心律齊，下肢無水腫，四肢末端

發(fā)紫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞5.3X10"/L白細(xì)胞12.5X107L中性細(xì)胞占90%。血?dú)夥治觯篜I1

7.30,血氧分壓7.IKPa,二氧化碳分壓7.8KPa?

問題：

1.該患者醫(yī)療診斷是什么？

答：診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（危重）

2.針對此疾病的治療原則

答：1）去除病因及誘因，脫離過敏源（花粉）。

2）監(jiān)測生命體征，監(jiān)測血?dú)夥治觥?/p>

3）濕化吸氧，氧流量3-5L/min

4）保持呼吸道通暢，在補(bǔ)充足夠液體的基礎(chǔ)上，給予霧化吸入Bid,翻身，拍背，促進(jìn)痰液

排出。

5）解除支氣管痙攣，可口服和靜滴茶堿類藥物，吸入擬腎上腺素類和抗膽堿能藥物，吸入及

靜脈滴注激素。

6）抗感染治療，輔以止咳、化痰處理。

7）糾正酸中毒，維持水，電解質(zhì)的平衡。一般每日入液量控制在2500—3500ml。

8）必要時予呼吸機(jī)輔助通氣治療。

3.患者病情平穩(wěn)后，如何做好健康宣教？

答：1）解釋哮喘發(fā)作的有關(guān)因素，調(diào)整和穩(wěn)定情緒，避免精神緊張和劇烈運(yùn)動。

2）居室環(huán)境力求簡單，禁止放鮮花，地毯，不養(yǎng)寵物、花草。

3）每日注意開窗通風(fēng)，溫、濕度適宜，避免接觸刺激性氣體，如煙霧，灰塵，油煙等。

4）避免受涼及上呼吸道感染。

5）飲食以清淡，易消化，營養(yǎng)豐富為宜，忌食誘發(fā)哮喘發(fā)作的食物。

6）生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠，休息。

7）教會病人自我監(jiān)測病情，了解常用平喘藥物的正確用法，用量及觀察副作用。

8）指導(dǎo)病人尋找過敏源，避免接觸過敏源。

4.說出此疾病急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的判斷（本科生回答）

答：1）輕度：患者自覺癥狀輕微，僅步行時感氣促、體位自由，可以平臥，能連續(xù)交談，僅能聽到輕

微的哮鳴音，呼吸略感短促，但情緒尚安靜。無肺性奇脈，脈率＜100次/分，應(yīng)用支擴(kuò)劑后PEF

占預(yù)計值＞70%,Pa02（吸空氣時）＞80mmHg,PaCoK35nlmHg,SaO?（吸空氣時）＞95%.

2）中度：患者自覺呼吸急促、困難，尤其稍有活動即很明顯，喜歡取坐位，交談時語句短促，

可以聽到哮鳴音，呼吸急促，有時情緒焦慮和煩燥，并有多汗現(xiàn)象?？捎蟹涡云婷}

（10—25mmHg）,脈率100—120次/分,應(yīng)用支擴(kuò)劑后PEF占預(yù)計值50%—70%,Pa02（吸空氣

時）60—80mmHg,PaCo2＜45mmHg,SaO-（吸空氣時）91%—95%.

3）重度：患者呼吸困難很明顯，即使在休息時也感呼吸短促、增快，坐時取前傾位，只能發(fā)出

片言只語，可以聽到廣泛哮鳴音。常有情緒焦慮和煩躁，且大汗淋漓，甚至口唇、指甲發(fā)絹。

常有肺性奇脈（＞25mmHg）,脈率＞120次/分，應(yīng)用支擴(kuò)劑后PEF占預(yù)計值〈50%,PaO2（吸空氣

時）＜60mmHg,PaCo2＞45mmHg,Sa02（吸空氣時）〈90%.

4）危重：除以上重度發(fā)作時的表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)嗜睡甚至意識模糊等。

5.說出入院時主的兩個護(hù)理診斷，并說出診斷依據(jù)（本科生回答）答：1）通氣功能受損致低氧血癥：

與支氣管痙攣有關(guān)。

依據(jù)：主訴咳喘，查體有發(fā)綃，呼氣延長伴哮鳴音，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y

2）有體液不足的危險：與液體攝入減少，丟失增加有關(guān)。

依據(jù)：進(jìn)食少，張口呼吸，使呼吸道丟失增加。大汗，使皮膚丟失增加。使用氨茶堿也有

利尿作用。

參考文獻(xiàn)：

《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》光明日報出版社姚景鵬主編

《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》上?？茖W(xué)技術(shù)出版社馮正儀主編

《護(hù)理常規(guī)》上海科學(xué)技術(shù)出版社

8.患者男性，33歲，三月前出現(xiàn)頭痛，頭暈，伴有間歇性發(fā)熱，體溫維持于37-38℃。行腰穿示:

腦脊液壓力〉400H20水柱,蛋白744mg/L,氯化物為115mmol/L,潘氏試驗(yàn)(+)。隱球菌試驗(yàn)滴度為(+),

為進(jìn)一步治療診斷為隱球菌性腦膜炎收治入院。

入院后患者持續(xù)性主訴頭痛，并伴有意識不清，行頭顱CT示：幕上腦積水，中腦導(dǎo)水管阻塞。

請腦外科會診后考慮患者為顱高壓所至。立即在全麻下為患者行Ommya植入術(shù)加腦室外引流。術(shù)后

患者神志轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)。現(xiàn)治療上予以20%甘露醇250mlQ12h降壓治療，5%G$500ml+兩性霉素

B25mg+地塞米松2mg抗真菌治療，并予以保肝，糾正電解質(zhì)，支持治療。

問題：

1.腦脊液的蛋白，糖，氯化物，壓力的正常值

答:蛋白150-450mg/L

糖2.5-4.5mmol/L

氯化物120-132mmol/L

壓力80-180mmH20

2.顱內(nèi)壓增高的動態(tài)觀察

答：顱內(nèi)壓增高臨床以劇烈頭痛，頻繁嘔吐及視神經(jīng)乳頭水腫為三大主要癥狀。

1)密切觀察患者的頭痛是否劇烈，白頁內(nèi)壓超過200廊1120時，刺激硬腦膜，血管或顱神經(jīng)就會產(chǎn)

生頭痛，壓力愈高，頭痛愈劇烈。頭痛進(jìn)行性加劇，表示顱內(nèi)病變有發(fā)展。

2)觀察有無噴射性嘔吐、血壓增高及脈搏變慢等癥狀及體征。

3)通過眼底的觀察有無視神經(jīng)乳頭水腫

4)觀察患者的神志的變化

5)觀察患者的瞳孔的變化，警惕腦疝的發(fā)生。正常瞳孔在自然光線下直徑約3?4mm,兩側(cè)等大等

圓，對光反應(yīng)靈敏。

3.腦室外引流的護(hù)理

答：

1)患者取平臥位，保持安靜，對意識不清，躁動不安，有精神癥狀和小兒患者，予以約束，防

止患者自行拔除引流管而發(fā)生意外。

2)觀察傷口敷料是否干燥，清潔，防止針頭脫出，引起腦脊液外漏。

3)妥善固定腦室外引流管，防止裝置脫落。一般針頭(側(cè)腦室前角)，在體外投影為眉弓高度，

距滴管10-15cm,特殊病情根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。

4)嚴(yán)格保持整個引流裝置及管道的清潔和無菌，各接頭處用無菌敷料包裹。

5)腦室引流早期注意引流速度，切忌引流過速，過多，控制150-200ml/d。

6)定時巡視觀察引流情況，觀察液面有無波動，無法判斷者可囑清醒者深呼吸和咳嗽，或抬高

或放低引流管觀察。

7)每日正確記錄引流的色，質(zhì)，量。正常腦脊液為無色透明，術(shù)后1-2天腦脊液略帶血性，以

后轉(zhuǎn)為橙黃色，若術(shù)后腦脊液中有大量鮮血或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦

室內(nèi)有出血，及時通知醫(yī)生處理。

8)密切觀察患者有無頭痛，嘔吐及意識改變，及時通知醫(yī)生。

4.使用脫水劑(甘露醇)的護(hù)理要點(diǎn)

答：

1)必須嚴(yán)格按照脫水劑的給藥時間、劑量，準(zhǔn)確準(zhǔn)時給藥，以免延誤治療

2)由于脫水劑的應(yīng)用對血管的刺激性大，需要強(qiáng)調(diào)對血管的保護(hù)和合理應(yīng)用

3）甘露醇為高滲性脫水劑，要求15-30分鐘內(nèi)滴完，必須定時巡視液體點(diǎn)滴是否通暢，注意液

體勿漏出血管外，以免引起皮膚，粘膜及血管損傷、壞死。

4）脫水劑使用前后觀察病人頭痛、嘔吐情況以及脫水劑間隔時間與癥狀改善的關(guān)系。

5）記錄尿量，顏色，監(jiān)測腎功能，同時注意水，電解質(zhì)平衡。

5.使用兩性霉素B護(hù)理要點(diǎn)（本科生回答）

答：

1）兩性B需要避光慢滴，滴速維持于15-20滴/分。滴速過快可引起心室顫動或心臟驟停。

2）定期監(jiān)測肝，腎功能及電解質(zhì)的變化。

3）用藥后大量鉀離子排出，可導(dǎo)致頑固性低鉀血癥。應(yīng)告知患者多食含鉀豐富的食物。如：香蕉，

香菇，橙汁等。

4）藥物對靜脈壁的刺激大，多次靜滴后硬如條索，疼痛明顯，應(yīng)注意對靜脈的保護(hù)，最好使用中

心靜脈給藥。

5）該藥物會引起視物模糊，復(fù)視或聽力下降，告知患者，向患者做好宣教，如有上述情況出現(xiàn)，

及時與醫(yī)生聯(lián)系。

6）該藥物與多種藥物有配伍禁忌，靜脈給藥前，加適量無菌注射用水（不可用氯化鈉注射液溶解），

使藥液溶解，再加入5%G$500ml中。

7）用兩性霉素B時可加用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素減少反應(yīng)，嚴(yán)格掌握激素的劑量。注意有無使用

激素后的并發(fā)癥，如消化道潰瘍等。

參考文獻(xiàn)：

《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》光明日報出版社姚景期烏主編

《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》上海科學(xué)技術(shù)出版社馮正儀主編

《護(hù)理常規(guī)》上?？茖W(xué)技術(shù)出版社

9.患者男性，60歲，有咳嗽、咳痰史5年，冬重夏輕，多為粘液痰，半年前開始出現(xiàn)活動后氣

急，癥狀逐漸加重，現(xiàn)走平路時亦感氣急，伴乏力、納差，無發(fā)熱、咯血、胸痛.來我院就診，拍

攝X片示：“肋間隙增寬，膈肌低平，兩側(cè)肺野透明度增加，肺內(nèi)可見肺大泡；肺紋理稀疏；心影表

現(xiàn)為狹長的垂位心型?？紤]為慢支、肺氣腫。”肺功能檢查示：“第一秒用力呼氣量/用力肺活量

（FEV1/FVC）<60%,FEV尚為50%,門診予止咳化痰治療,效果不佳，收住入院。PE：神清，HR100

次/分，BP130/90mmIlg（皮膚粘膜無紫綃，胸廓呈桶狀，肋間隙飽滿，觸覺語顫減低，叩診呈過清音，

心濁音界縮小，肝濁音界下降。聽診呼吸音減弱，呼氣延長。

問題：

1.慢性阻塞性肺?。–0PD）包括哪些疾??？

答：COPD通常包括慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫.

2.入院后，應(yīng)如何觀察其病情變化？

答：應(yīng)密切觀察痰液性質(zhì)，呼吸等情況。若痰量增多，粘液度增加或?yàn)辄S色膿性，應(yīng)考慮有呼吸道

感染。若呼吸困難加重，口唇皮膚紫笫，應(yīng)考慮呼吸衰竭。若突發(fā)胸痛，刺激性干咳，應(yīng)考慮

是否有自發(fā)性氣胸發(fā)生。若出現(xiàn)水腫，惡心，嘔吐，尿少，頸靜脈充盈，應(yīng)考慮右心衰的發(fā)生。

3.為什么C0PD病人采用低濃度吸氧？

答：因?yàn)榇祟惒∪艘恢碧幱贑02儲留狀態(tài)，C02升高已經(jīng)不能刺激呼吸中樞引發(fā)呼吸運(yùn)動，主要依靠

缺氧刺激化學(xué)感受器（如頸動脈竇和主動脈體）引發(fā)呼吸運(yùn)動。低濃度吸氧既能保持對化學(xué)感

受器的刺激，又能緩解機(jī)體缺氧癥狀。

4.康復(fù)期的呼吸肌鍛煉方法

答：1）縮唇呼吸：教會病人用具吸氣用口呼氣，呼氣時嘴唇縮成吹笛狀，氣體經(jīng)縮窄的嘴唇緩慢

呼出，吸氣和呼氣之比為1：2或1：3。

2）腹式呼吸鍛煉：病人取立位或坐位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸氣時盡力挺腹，

胸部不動；呼氣時腹部內(nèi)陷，盡量將氣呼出。每分鐘呼吸7?8次，每次10?20分鐘，

每日鍛煉2次。

3）如有條件，可使用阻力呼吸器，加強(qiáng)呼吸肌力量鍛煉。

4）根據(jù)病情適當(dāng)進(jìn)行全身運(yùn)動鍛煉，如步行、踏車、上下樓等。

5.若患者病情發(fā)展至終末期，除藥物治療和康復(fù)治療外，還有什么其他治療方法？（本科生回答）

答：還可以用手術(shù)治療。（按肺部切除術(shù)后護(hù)理常規(guī)）

1）肺減容術(shù)：采用外科方法切除少量通氣/血流嚴(yán)重失調(diào)的無功能或相對功能較差的肺組織,

使剩余的肺組織的肺功能得以改善。

2）肺移植術(shù)：由于供體受限目前難以廣泛開展。（按肝移植手術(shù)前后護(hù)理常規(guī)）

參考文獻(xiàn)：

《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》光明日報出版社姚景鵬主編

《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》上海科學(xué)技術(shù)出版社馮正儀主編

《護(hù)理常規(guī)》上?？茖W(xué)技術(shù)出版社

10.患者女性，78歲，反復(fù)尿急尿頻三十余年，一直查尿常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)增加，當(dāng)時考慮為

尿路感染，予以抗炎對癥治療后好轉(zhuǎn)。2年前開始發(fā)現(xiàn)血肌醉升高，約100、200umol/L（具體不祥），

一直未重視。07年7月10查血肌好406umol/L,07年8月4患者出現(xiàn)腰酸，解肉眼血尿數(shù)次來我

院就診，當(dāng)時左腎叩痛（+）,查血肌酎：786umol/L,尿素氮：30mmol/L.血鉀：5.8mmol/L,RBC：

2.81X10T2、HB：84g/L、WBC：11.3X10'9/L>尿常規(guī)：P急血：2+、蛋白：2+、細(xì)菌計數(shù)：668.8/ul；

予以利尿降鉀治療后血鉀降至4.8mmol/L,為進(jìn)一步診治收入院。

PE：神清，T：36.6℃、P：70次/分、R：18次/分、BP：130/65mmHg,胃納差，有惡心，全身

皮膚瘙癢，夜尿增多，雙肺呼吸音清，心率齊，各瓣膜區(qū)心音正常，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫,

神經(jīng)反射（一）。

問題：

1、根據(jù)上述病史，你認(rèn)為該患者的初步診斷是什么？

答：該患者的初步診斷是慢性腎功能不全一尿毒癥期及尿路感染。

2、入院后患者需做中段尿培養(yǎng)和菌落計數(shù)，請問在采集標(biāo)本時需注意什么？

答：⑴應(yīng)在患者使用抗菌藥物之前或停藥五天之后收集尿標(biāo)本。

⑵宜收集清晨第一次尿標(biāo)本，因?yàn)槟蛟诎螂變?nèi)停留6-8小時后其菌落計數(shù)易達(dá)陽性標(biāo)準(zhǔn)。

⑶保證尿標(biāo)本不受污染，收集標(biāo)本前充分清洗陰部，然后取中段尿置于無菌試管內(nèi)。

⑷留取標(biāo)本后應(yīng)立即送驗(yàn)，以免雜菌生長，影響培養(yǎng)結(jié)果。

3、8月14日患者行腹透置管擬行腹膜透析治療，請簡述腹透置管的術(shù)后護(hù)理？

⑴觀察傷口和腹透管出口處有無滲液、滲血，有無紅腫及膿性分泌物，及時發(fā)現(xiàn)并更換敷料。

⑵術(shù)后宜半臥位或坐位，防止咳嗽及便秘。

⑶開始透析時合理飲食是關(guān)鍵：

可適量攝入①優(yōu)質(zhì)動物蛋白，如瘦肉、牛奶、雞蛋、魚等。②B族維生素含量豐富的食物。③纖維素

的食物。

限制攝入①高磷食物（如黃豆、動物肝臟、雞蛋黃、鯉魚、就魚、蝦子等）。②高鉀食物（如鮮蘑菇、

馬鈴薯、冬筍、紅棗、榨菜、香蕉、橙等）。③鹽。④甜食和脂肪。

⑷病室環(huán)境清潔、空氣新鮮，房間每日用紫外線照2次，每次30分鐘。

4、血液中的蛋白質(zhì)過低，腹膜炎的感染危險就會增加，除了每天吃適量的含高蛋白食物：如肉、家

禽、魚、豆腐等，還可以采用哪些提高蛋白質(zhì)攝入的方法？——本科生回答

答：⑴在透析液引流時進(jìn)餐以避免飽脹感覺。

⑵在進(jìn)餐結(jié)束的時候才灌入液體，以免液體引起飽脹感而影響攝食。

⑶少食多餐，特別是在開始腹膜透析時，以后慢慢增加每次進(jìn)食的量。

⑷首先吃高蛋白質(zhì)食物，然后再吃米面等其他食物。

⑸在感染或腹膜炎的時候，應(yīng)比平常吃更多的肉和蛋。

5、在腹膜透析過程中如有透析不充分患者會有哪些臨床表現(xiàn)？——本科生回答

答：⑴營養(yǎng)不良、疲乏無力、口唇蒼白。

⑵表情淡漠、注意力不集中。

⑶惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、口腔異味和口腔潰瘍。

⑷皮膚干燥、瘙癢、汗排泄不出，膚色發(fā)黑。

⑸水腫（眼瞼、手及腳踝）。

⑹肢體麻木疼痛、骨痛、容易骨折。

⑺嚴(yán)重者可出現(xiàn)高血壓、肺水腫、心包炎、心衰、神志不清、抽搐或昏迷。

11.患者女性，16歲，6月12日勞累后出現(xiàn)雙下肢浮腫，先以足部及小腿為重，后逐漸延伸至腰部,

并伴有眼瞼浮腫，晨起為重，下午可消退；口干、飲水較多，但小便量較前減少，尿色加深；久坐

后有腰痛，無腰酸、發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、毛發(fā)脫落；之前也無感冒史；在金山醫(yī)院急診查尿常規(guī):

尿蛋白：4+、紅細(xì)胞：1~2個/Hp、白細(xì)胞廣2個/Hp、24小時尿蛋白定量:3.8g/24小時、血白蛋

白：17g/L,為進(jìn)一步診治收入院。

PE：神清，T：37℃、P：76次/分、R：18次/分、BP：105/65mmllg,全身皮膚鞏膜無黃染，淺

表淋巴結(jié)（一），雙下肢明顯凹陷性水腫，雙眼瞼浮腫，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，腹緊

張，無壓痛反跳痛及肌衛(wèi)，腹水征（一）神經(jīng)反射（一）。

問題：

1、腎病綜合征的臨床表現(xiàn)是什么？

答：腎病綜合征的臨床表現(xiàn)是大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/24h）、低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）、

明顯水腫和高脂血癥，其中前兩項為診斷所必需。

2、簡述腎病綜合征水腫的臨床特點(diǎn)是什么？

答：腎病綜合征的水腫呈指凹性，與體位有關(guān)，以組織疏松及低垂部位明顯，隨重力作用而移動，

臥位時以眼瞼、枕部或能部水腫為主，起床活動后則以下肢水腫明顯，嚴(yán)重時可引起胸腔、腹腔、

心包及縱隔的積液，甚至急性肺水腫。

3、患者入院后為明確病理類型，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后，可以行何種特殊檢查？請簡述其術(shù)后護(hù)理？

答：可行腎穿刺活檢術(shù)。

術(shù)后護(hù)理：⑴絕對平臥（不去枕）6小時，如尿色正?？稍诖采陷p微翻身，24小時可下床，但避免

突然彎腰、碰撞及過度使用腹肌。1周內(nèi)不做劇烈運(yùn)動，避免引起傷口出血，同時應(yīng)仔細(xì)觀察病人傷

口有無滲血并加強(qiáng)生活護(hù)理。

⑵術(shù)后2小時每半小時測血壓、脈搏一次，無異常改為1小時1次共4次，術(shù)后24小時取下腹帶。

⑶根據(jù)病情囑病人多飲水，一般不少于1000m],以盡快排出少量凝血塊，飲食予以宜消化食物，防

止腹脹和嘔吐。

⑷觀察尿色、量，如有肉眼血尿及時報告醫(yī)生，延長臥床時間至肉眼血尿消失，留取尿標(biāo)本送驗(yàn)直

至血尿消失3次以上，必要時遵醫(yī)囑予以止血藥物。

⑸注意有無腹痛、腰痛，觀察疼痛的性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，有無包塊及肌緊張。腰痛及不適持續(xù)

一周以上，經(jīng)B超證實(shí)有腎周血腫者，應(yīng)延長臥床時間。

⑹保持大便通暢，避免腹壓過高，引起傷口出血。

4、該患者在疾病治療過程中需使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松）及細(xì)胞毒性藥物（環(huán)磷酰胺），請簡述上

述藥物護(hù)理要點(diǎn)？-----本科生回答

答：⑴糖皮質(zhì)激素

①飲食應(yīng)低鹽、低脂、低糖、易消化，多補(bǔ)充維生素。

②激素應(yīng)飯后服用，以避免胃潰瘍的發(fā)生，每次服用后應(yīng)漱口。

③避免感染，注意口腔衛(wèi)生，勤刷牙、漱口、避免口腔感染。注意保暖，避免受寒及到人群密集處。

勤洗澡更衣保持會陰部的清潔，防止泌尿道感染。

④不可隨意停藥、減藥、以免發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能不全、疾病反復(fù)。

⑤定期隨訪電解質(zhì)。

⑥使用激素靜脈點(diǎn)滴時，速度不可過快，時間必須＞30分鐘。

⑵環(huán)磷酰胺

①飲食宜清淡，避免油膩。

②藥物不可注入血管外，以免發(fā)生局部組織壞死。

③藥物使用期間需觀察尿色，以便及時發(fā)現(xiàn)出血性膀胱炎的發(fā)生。

④定時隨訪肝功能、血常規(guī)。白細(xì)胞低于正常值時要注意預(yù)防感染。

12.患者男性，19歲，4月23日下午被打傷頭部后即時倒地昏迷，頭部破裂出血，半小時后醒來，

有頭痛、胸痛、惡心欲吐，至同濟(jì)醫(yī)院查頭顱CT、胸片、腹部B超未見明顯異常，予頭抱毗胺4.0

靜滴，在靜滴中患者出現(xiàn)顏面部皮疹、不癢，當(dāng)時考慮為藥物過敏，予地塞米松10mg加入靜滴后好

轉(zhuǎn)，當(dāng)天補(bǔ)液500ml,后患者回家后出現(xiàn)惡心嘔吐，24小時未解小便，遂于4月24日下午至我院急

診，頭顱CT示頭皮下血腫，查血肌醉：389umol/L,鉀：3.8mmol/L,予擴(kuò)容止吐保肝利尿治療，次

晨查血肌酎：593umol/L,尿素氮：11.9mmol/L,為進(jìn)一步診治收治入院。

PE：神清，T：36.9℃、P：80次/分、R：20次/分、BP：105/70inmHg,右側(cè)肢體多處軟組織挫

傷，右歌枕交界處傷口，已清創(chuàng)，全身皮膚無明顯蒼白黃染及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺

呼吸音清，未聞及干濕羅音，腹軟，肝脾肋下未捫及，右腎叩痛（+）,雙下肢無水腫，既往有頭狗

過敏史。

問題：

1、急性腎功能衰竭典型的臨床過程可分為哪幾期？你認(rèn)為該患者處于哪一期？

答：急性腎功能典型的臨床表現(xiàn)可分為少尿期、多尿期、恢復(fù)期。該患者處于少尿期。

2、入院后，你認(rèn)為對該患者的觀察要點(diǎn)是什么？

答：⑴監(jiān)測病人的尿量，正確記錄24h出入液量，監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、呼吸、腎功能的變化。

⑵觀察有無頭暈、乏力、心悸、胸悶、氣促等高血壓或急性左心衰竭的征象；監(jiān)測水、電解質(zhì)酸堿

平衡有無異常，觀察有無出現(xiàn)水中毒或稀釋性低鈉血癥的癥狀，如頭痛、嗜睡、意識障礙、共濟(jì)失

調(diào)、昏迷、抽搐等。

⑶營養(yǎng)狀況、每日飲水量、食欲與進(jìn)食量、體重變化。

⑷精神，心理狀況。

3、少尿期準(zhǔn)確記錄液體的出入量，嚴(yán)格限制液體入量，應(yīng)按照什么原則補(bǔ)充入液量，在實(shí)際應(yīng)用中

如何計算？

答：按照“量出為入”的原則補(bǔ)充入液量。在實(shí)際應(yīng)用中，入液量=前一日的出液量（尿量+大便

+嘔吐+引流創(chuàng)口滲液）+基礎(chǔ)補(bǔ)液量（不顯性失水）500ml,

4、患者在治療過程中最可能出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂是什么？降低及防止它的措施有哪些？-----本科生

回答

答：患者在治療過程中最可能出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂是高鉀血癥,

措施：⑴使鉀排出體外：透析療法是降低血鉀的最快最有效的措施，此外口服陽離子交換樹脂可使

鉀從糞便排出。

⑵糾正酸中毒：這是糾正高鉀血癥的有效措施之一，可靜脈注入或滴注5%碳酸氫鈉，促使血中的鉀

離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，從而降低血鉀。

⑶嚴(yán)格限制食物及藥物中鉀的攝入量：食物中如瘦牛肉、橘子、香蕉、炒花生、海帶、紫菜、土豆、

豆制品、低鈉鹽等含鉀量高。藥物中青霉素鉀鹽不宜大劑量應(yīng)用。

⑷積極控制感染：清除病灶及壞死組織、擴(kuò)創(chuàng)、引流。

⑸避免輸注陳舊庫存血液（兩周以上庫存血）。

⑹10%葡萄糖500毫升+正規(guī)胰島素10單位靜脈滴注，可促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，作用可持續(xù)4-6小

時。

⑺10%葡萄糖酸鈣10-20毫升靜脈推注，可拮抗鉀對心肌的毒性作用。

13.患者女性，68歲，于4年前無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)悶痛不適，心悸，活動后氣促明顯，時有

雙下肢浮腫。2005年在外院就治，出院診斷為冠心病，慢性心功能不全，心功能IH級。其后胸悶，

氣促等癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作誘因不確定，每次發(fā)作時，自服麝香保心丸后癥狀可有所緩解。近來患

者胸悶氣促加重，活動后明顯，昨夜間不能平臥，咳嗽氣促，咳粉紅色泡沫痰。為進(jìn)一步治療收治

入院。既往史：有慢支病史20余年，94年腦梗3次。PE：BP110/70mmHg,HR80次/分,R20次/

分,神清，兩肺底布滿濕羅音。心界正常，律齊，無早博，無雜音，肝頸返流征(一)，雙下肢無水

腫。

［問題］

1、患者目前最主要的診斷為什么?護(hù)理要點(diǎn)？

答：冠心病、慢性心功能不全、急性左心衰、急性肺水腫。

措施：

(1)、立即通知醫(yī)生，急性發(fā)作時應(yīng)就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后可酌情安排患者于監(jiān)護(hù)室，并安慰

患者。

(2)、給患者半臥位或兩下肢垂坐位，輪流結(jié)扎四肢，減少回心血量。

(3)、30%—50%酒精濕化吸氧,6~8L/min。

(4),及早、準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、激素藥物。

最常用的藥物：①嗎啡5—10mgiv

②速尿20-40mgiv

③西地蘭0.4mg+0.9%N$稀釋iv

(5)、觀察、記錄患者神志、面色、心率、心律、呼吸、血壓尿量、藥物反應(yīng)情況。

(6)、備好吸引器等搶救設(shè)備，呈備用狀態(tài)。

2、酒精濕化吸氧的目的？

答：降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。

3、心功能如何分級？

答：

1級：患者患有心臟病但體力活動不受限制。平時一般活動不引起乏力，心悸，呼吸困難，

心絞痛等癥狀。

n級：體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后

很快緩解。

in級：體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，輕于平時一般的活動即可出現(xiàn)上述癥狀，休

息較長時間后方可緩解。

IV級：不能從事任何體力活動。休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重。

4、患者糾正急性肺水腫后還有哪些護(hù)理問題？措施？

答：［1］、氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血，換氣功能障礙有關(guān)。

(1)、休息與活動：癥狀發(fā)作緩解后增加休息時間，限制活動量，活動以不引起胸悶氣促為宜。

(2),必要時遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并觀察用氧療效。

(3)、減少機(jī)體耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保持環(huán)境安靜舒適，空氣流通，保持情緒穩(wěn)定，給予

易消化富含維生素的食物，少量多餐，避免過飽，勿用力大便，必要時使用緩瀉劑。

(4)、監(jiān)測呼吸情況，如有呼吸困難，發(fā)絹情況，立即使通知醫(yī)生。

(5)、指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌功能的鍛煉。

口口、活動無耐力：與供氧不足，乏力有關(guān)。

(1)、評估活動受限的程度，進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)。

(2)、制定活動原則，鼓勵患者參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動和體育鍛煉，最大活動量以不引起癥狀

發(fā)生為度。避免重體力勞動，適當(dāng)運(yùn)動有利于側(cè)支循環(huán)建立，從而提高患者的活動耐力。

(3)、活動中不良反應(yīng)的觀察處理。觀察患者在活動中有無呼吸困難、胸痛、脈搏過快的反

應(yīng)。一旦出現(xiàn)上述反應(yīng)，應(yīng)立即停止活動，并給予積極的處理，如含硝酸甘油、吸氧等。

5、如何鑒別心絞痛和急性心梗？［本科生］

心絞痛急性心梗

壓迫性不適或緊縮、發(fā)悶、堵塞、燒程度加重，呈難以忍受的壓榨、窒息或

胸痛性質(zhì)

灼感。燒灼感。

體力勞動或情緒激動而誘發(fā)，也可在

誘因無明顯誘因。

飽餐、受寒時發(fā)病。

持續(xù)時間1一5分鐘，〈15分鐘。>20分鐘，可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天。

緩解方式休息或含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)緩解。休息或含服硝酸甘油無效。

可出現(xiàn)非特異性ST段，T波異常，發(fā)ST段弓背樣抬高，T波倒置或壞死型Q

心電圖

作時ST段壓低。波形成。

實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶在病后迅速升高。

參考文獻(xiàn)：

內(nèi)科護(hù)理學(xué)人民衛(wèi)生出版社

臨床護(hù)理指導(dǎo)上海衛(wèi)生局

臨床護(hù)理教程復(fù)旦大學(xué)出版社

護(hù)理常規(guī)上?？茖W(xué)技術(shù)出版社

14.患者男性,81歲，5.20晨8點(diǎn)在無明顯誘因下突出胸痛，伴后背放射痛，嘔吐胃內(nèi)容物二次，

出冷汗。含服保心丸5粒，消心痛氣霧劑噴均不能緩解，救護(hù)車上測血壓70/50mmHg,予多巴胺維持

血壓105/70mmHg左右,EKG無ST—T改變,白細(xì)胞:10.57X10左L.血糖:2mml/L,心肌標(biāo)志物（二。

即日急診10Am收入院治療。既往有冠心病，糖尿病史。PE：神清神萎，HR60次/分，BP102/58mmHg

（多巴胺維持），兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音，腹軟，肝、脾肋下未及，雙下肢不腫。

問題一：目前給予護(hù)理措施是什么，主要觀察哪些病情動態(tài)變化？

答：予鼻導(dǎo)管低流量吸氧（2?41/min）,絕對臥床休息，保持病室安靜，穩(wěn)定患者情緒。予持續(xù)心

電監(jiān)護(hù)，QH觀察生命體征：血壓、脈搏、呼吸和神志。主要觀察心電監(jiān)護(hù)波形、根據(jù)血壓調(diào)節(jié)多巴

胺滴速控制在100/60mmHg左右。傾聽患者主訴疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、放射性等。測定肝腎

功能、血糖、心肌酶譜。

第二階段：住院過程中

患者當(dāng)日llAm時心電監(jiān)護(hù)提示弓背向上抬高，查EKG示V6~8ST弓背向上抬高，患者胸痛加重出

現(xiàn)躁動，予嗎啡1/3支靜脈推注，予拜阿司匹林0.3、玻利維300mg口服、法安明5000單位皮下注

射。測BP100/60mmHg（多巴胺維持），HR60次/分。

問題二：患者目前出現(xiàn)了什么情況，該如何對癥護(hù)理

答：患者出現(xiàn)急性心肌梗死癥狀，并出現(xiàn)心源性休克。應(yīng)臥床休息將患者頭部及下肢分別抬高30?

40度，高流量吸氧6?8L/min,心電監(jiān)護(hù)密切觀察生命體征、神志，尿量，注意保暖，保持靜脈通

暢，搶救藥品及用物呈備用狀態(tài)。

問題三：患者首選經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PTCA）,如何觀察及護(hù)理？（本科生）

答：1、心電、血壓監(jiān)護(hù)24小時。需嚴(yán)密觀察有無心律失常。心肌缺血、心肌梗塞等急性期并發(fā)癥。

對血壓不穩(wěn)定者每15-30分鐘測量1次，直至血壓穩(wěn)定后改為每1小時測量1次。防止因供血不足

引起重要器官的損傷。

2、觀察傷口滲血滲液情況以及肢體皮膚溫度、色澤、知覺、肢體遠(yuǎn)端動脈搏動。

3、使用抗生素，預(yù)防感染并注意保暖。

4、鼓勵多飲水，以加速造影劑排泄；進(jìn)忌糖半流質(zhì)飲食，保持大便通暢。

5、完全臥床休息3?7d,臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理，并限制探視，防止情緒波動。

問題四：如何做好康復(fù)指導(dǎo)？

答：1、飲食調(diào)節(jié)：急性心肌梗死恢復(fù)后的所有病人均應(yīng)采用飲食調(diào)節(jié)，可減少復(fù)發(fā)，鼓勵予低飽和

脂肪和低膽固醇飲食。

2、心理指導(dǎo)：充分理解并指導(dǎo)病人保持樂觀平和的心情，正確對待自己的病情，避免過度緊張焦慮，

要求家屬積極配合和支持。

3、康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)病人心理、年齡、心梗前活動水平及體力狀態(tài)等制定活動。

4、用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用及不良反應(yīng)，并教會病人定時測量脈搏，定期

門診隨訪。

5、照料者指導(dǎo)：心肌梗死是心臟性猝死的高危因素，應(yīng)教會照料者心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備急用。

15.患者男性，78歲，有反復(fù)胸悶，心前區(qū)不適數(shù)年，于1周前因天氣變化出現(xiàn)反復(fù)心前區(qū)悶痛，

無放射痛，無惡心，嘔吐，出冷汗等。至本院檢查：體溫36.4℃,血壓120/70mmHg,心率72次/分，

心超示：左室擴(kuò)大，主動脈瓣鈣化伴輕度主動脈瓣反流，升主動脈增寬，LVEF40%,心電圖提示：

偶發(fā)室早，偶發(fā)房早，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，既往史：甲狀腺術(shù)后10年（已自停用甲狀腺素）、

高血壓史、腦動脈供血不足史。

問題一：如何指導(dǎo)和做好發(fā)病期護(hù)理？

答：

①休息和活動：休息可使心率減慢，減少組織對氧的消耗，是減輕心臟負(fù)擔(dān)的主要方法，盡

量為患者創(chuàng)造舒適體位，活動量以不引起心慌、胸悶等不適癥狀為度。

②營養(yǎng)：予清淡，易消化，避免產(chǎn)氣的高蛋白及高維生素飲食，適當(dāng)控制鈉鹽的攝入，記24

小時出入液量，以量出為入。

③吸氧：予鼻導(dǎo)管低流量吸氧，1?2L/min,每日做好鼻導(dǎo)管護(hù)理。

④避免患者用力排便，必要時予瀉劑或開塞露納肛，保持室內(nèi)空氣新鮮，定期消毒，注意保

暖。

⑤用藥指導(dǎo)：用藥不規(guī)則是反復(fù)發(fā)病的主要原因之一，必須向病員強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物，

切忌自行增減。

?心理護(hù)理：慢性心功能不全是一種會經(jīng)常再發(fā)的疾病，護(hù)士需和家屬一起做好其思想工作，

避免情緒波動而誘發(fā)或加重心衰。

問題二：體液過多時如何護(hù)理？

答：1、休息與體位：輕度水腫者應(yīng)限制活動，重度水腫者應(yīng)臥床休息。如有明顯肺水腫表現(xiàn)，

采取高枕臥位（抬高30°-40°）；

2、飲食護(hù)理：給予低鹽易消化的飲食，少量多餐，限制鈉鹽攝入，告訴病人及家屬低鹽飲食的重要

性以提高其依從性?？刂埔后w攝入，一般每天入水量限制在1500ml以內(nèi)。

3、使用利尿劑時，注意正確使用，注意藥物不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防，主要是低鉀血癥及有無乏力，

腹脹，腸鳴音減弱等表現(xiàn)，同時多補(bǔ)充含鉀豐富的食物，如鮮橙汁、西紅柿、馬鈴薯、菠菜、花

菜，必要時遵囑