乙肝肝硬化教學(xué)查房

感染科教學(xué)查房2018-03-21討論內(nèi)容病史特點初步診斷及診斷依據(jù)鑒別診斷輔助檢查輔檢判讀及意義入院診斷治療方案預(yù)后一、病史特點1.患者，男，52歲，金安區(qū)張店人。2.因“反復(fù)尿黃3年，加重伴乏力、腹脹1月”入院。既往否認慢性肝病病史，否認抽煙、飲酒史，無手術(shù)、輸血史，無家族遺傳病及傳染病史；3.查體：中等體型，慢性肝病病容，全身皮膚鞏膜未見黃染，肝掌（-），蜘蛛痣（+），腹膨隆，劍突下壓痛（+），余腹無明顯壓痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2cm，移動性濁音（+），雙下肢中度浮腫。4.輔助檢查：2018.2.26六安永康消化醫(yī)院

肝功能示ALT130U/LAST140U/LTBIL26.3umol/LDBIL18.2umol/LAKP197U/LGGT78U/L；上腹部B超提示肝硬化、肝囊腫，膽囊繼發(fā)改變，脾大，大量腹水，右腎囊腫雙腎腎功能受損？左腎未見明顯異常；胃鏡提示食管下段靜脈曲張，淺表性胃炎；一、病史特點二、診斷及診斷依據(jù)1.根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體檢和輔助檢查，該患者的初步診斷及鑒別診斷？

初步診斷：肝硬化失代償期二、診斷及診斷依據(jù)肝硬化定義：指由各種原因所引起的肝細胞彌漫性變性、壞死，繼而出現(xiàn)肝內(nèi)纖維組織增生及肝細胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交替進行，結(jié)果使原肝小葉結(jié)構(gòu)及肝內(nèi)血循環(huán)途徑被改建，而使肝臟變形、變硬。肝硬化臨床表現(xiàn)代償期乏力、食欲不振、低熱伴腹脹、惡心、厭油、肝脾輕度腫大等，肝功能正?；騼H輕度異常肝功能減退門靜脈高壓二、診斷及診斷依據(jù)失代償期二、診斷及診斷依據(jù)

肝硬化失代償期臨床表現(xiàn)主要包括肝功能損害及門脈高壓癥候群，主要癥狀為：全身癥狀：乏力，消瘦，面色晦暗，尿少，下肢水腫等消化道癥狀：食欲減退，腹脹，胃腸功能紊亂等出血傾向及貧血：齒齦出血、貧血、紫癜低蛋白血癥：雙下肢水腫、尿少、腹腔積液內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著、男性乳房發(fā)育門脈高壓：脾大、側(cè)支循環(huán)的建立及開放（a.食管胃底靜脈曲張b.腹壁靜脈曲張c.痔核形成）、腹水

三、鑒別診斷1.肝硬化病因的鑒別診斷：1）病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，約占60-80%，甲肝、戊肝不發(fā)展為肝硬化。2）慢性酒精中毒：長期大量飲酒（每日酒精攝入80g達10年以上）引起酒精性肝炎，可發(fā)展為肝硬化，在我國約占15%。3）非酒精性脂肪性肝炎：約20%的NASH可發(fā)展為肝硬化。4）膽汁淤積：持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時可損傷肝細胞，引起原發(fā)性膽汁性肝硬化或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。5）肝靜脈回流受阻：慢性充血性心衰、布加綜合征、肝小靜脈閉塞病等導(dǎo)致肝臟長期淤血缺氧發(fā)生肝硬化；6）遺傳代謝性疾?。合忍煨悦溉毕菁膊　⒏味範詈俗冃?、血色病等；7）工業(yè)毒物或藥物：長期接觸四氯化碳、磷或用異煙肼、甲基多巴、甲氨喋呤等可引起中毒性或藥物性肝炎，導(dǎo)致肝硬化；8）自身免疫性肝病可發(fā)展為肝硬化；9）血吸蟲?。合x卵沉積于匯管區(qū)，出現(xiàn)竇前性門靜脈高壓，導(dǎo)致血吸蟲性肝硬化；10）隱源性肝硬化：病因不明，占5-10%。三、鑒別診斷2.脾腫大的鑒別診斷：血液病、代謝性疾病引起的脾腫大3.其它引起腹水或腹部膨隆的疾?。航Y(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、腎病綜合征、縮窄性心包炎和巨大卵巢囊腫等；三、鑒別診斷4.肝硬化并發(fā)癥：1）消化道出血：最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為嘔血、便血，可引起出血性休克；2）感染：易出現(xiàn)呼吸道、胃腸道、泌尿道的感染，有腹水的患者常并發(fā)自發(fā)性腹膜炎；3）肝性腦?。罕静∽顕乐氐牟l(fā)癥，最常見的死亡原因，臨床上表現(xiàn)為行為失常、意識障礙、昏迷；4）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥、呼吸性堿中毒、代謝性堿中毒5）肝腎綜合征6）肝肺綜合征7）門靜脈血栓形成8）肝癌四、輔助檢查1.入院后需完善哪些檢查？血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、生化全套、乙肝五項、丙肝抗體、自身免疫性肝病全套、腫瘤標志物、凝血功能等、上腹部CT，必要時完善肝靜脈門靜脈血管彩超等、腹水檢查、肝穿刺、內(nèi)鏡、腹腔鏡等。四、輔助檢查

患者入院后檢查檢驗結(jié)果：

2018.3.9血常規(guī)示白細胞計數(shù)2.6*10^9/L,血紅蛋白97g/L,血小板計數(shù)48*10^9/L,中性粒細胞百分比42.6%；

2018.3.9尿常規(guī)未見明顯異常；大便常規(guī)+OB未見異常；

2018.3.9肝功能示總膽紅素17.6umol/L,直接膽紅素8.3umol/L,間接膽紅素9.3umol/L,谷酰轉(zhuǎn)肽酶62U/L,堿性磷酸酶111U/L,白蛋白23.7g/L,GLOB36.4g/L，A/G0.65，ALT66U/L,AST77U/L；腎功能、電解質(zhì)、血糖、全套血脂未見異常；

2018.3.9甲胎蛋白測定17.90IU/mL；

四、輔助檢查患者入院后檢查檢驗結(jié)果：

2018.3.10凝血功能示凝血酶原時間活動度60%,INR1.41,凝血酶原時間17.3S；2018.3.10輸血前檢查示乙型肝炎表面抗原陽性(+),乙型肝炎表面抗體陰性(-),乙型肝炎e抗原陽性(+),乙型肝炎e抗體陽性(-),乙型肝炎核心抗體陽性(+),丙型肝炎抗體陰性(-),人類免疫缺陷病毒抗體陰性(-),梅毒螺旋體抗體陰性(-),梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗陰性(-)；

2018.3.13HBV-DNA示1.2*10^6/L；

2018.3.10上腹部CT示1.提示肝硬化、脾大、腹腔積液；2.肝右葉多發(fā)低密度灶，考慮肝右葉多發(fā)囊腫；3.右腎囊腫；4.掃及雙側(cè)胸腔少量積液。隨訪。

五、輔檢判讀及意義2.患者檢查結(jié)果異常代表的意義？

五、輔檢判讀及意義1.血常規(guī)檢查：三系減少，考慮與肝硬化伴脾功能亢進有關(guān)；2.肝功能檢查：1）ALT在肝細胞損傷時釋放入血，是目前臨床上反映肝細胞功能的最常用指標，ALT對肝病診斷的特異性比AST高。AST在心肌含量最高，依次為心、肝、骨骼肌、腎、胰腺。在肝臟，AST80%存在于肝細胞線粒體中，所以肝病時AST升高，提示線粒體損傷，預(yù)后不良。2）當肝內(nèi)或肝外膽汁排泄受阻時，肝細胞表達的堿性磷酸酶不能排出體外而回流入血，導(dǎo)致血清AKP活性升高。谷酰轉(zhuǎn)肽酶在肝炎和肝癌的患者中可顯著增高，在膽管嚴重阻塞的情況下更嚴重。3）慢性肝炎、肝硬化、重型肝炎時白蛋白下降，γ球蛋白升高，白/球比例下降甚至倒置；4）膽紅素：膽紅素含量是反映肝細胞損傷嚴重程度的重要指標。直接膽紅素在總膽紅素中的比例可反應(yīng)淤膽的程度。

五、輔檢判讀及意義3.AFP升高的意義：1.原發(fā)性肝癌，約一半的患者大于300ug/ml；2.生殖腺胚胎腫瘤、胃癌或胰腺癌，AFP也可升高；3.妊娠；4.病毒性肝炎、肝硬化，通常小于300ug/ml。4.凝血功能的意義：PT延長、PTA下降均與肝損害嚴重程度密切相關(guān)。PTA≤40%是診斷重型肝炎或肝衰竭的重要依據(jù)。健康成年人INR大約為1.0，數(shù)值越大，表示凝血功能越差。

五、輔檢判讀及意義5.乙肝五項提示的意義：

五、輔檢判讀及意義

6.上腹部CT的意義：影像學(xué)檢查有助于鑒別阻塞性黃疸，脂肪肝，是否進展為肝硬化及肝內(nèi)占位性病變。能夠反映肝臟表面變化，門靜脈，脾靜脈直徑，脾臟大小，膽囊異常變化等。7.HBV-DNA的意義：病毒復(fù)治和傳染性的直接標志。對病毒復(fù)制程度，傳染性大小，抗病毒藥物療效有重要意義。

六、入院診斷患者完善檢查后目前診斷是？

肝炎肝硬化失代償期（乙型）HBV感染的轉(zhuǎn)歸急性感染慢性感染肝硬化死亡1.SaikiaN,etal.PostgradMedJ.2007;83:32–39.2.ChuCM,etal.SeminLiverDis.2006;26:142–15225年內(nèi)，5%~10%的慢性乙肝病毒感染者1肝硬化失代償每年有1%~5%的慢性乙肝病毒感染者1>90%的受感染的兒童發(fā)展為慢性肝病1<5%免疫功能正常的成年感染者發(fā)展為慢性肝病1肝硬化的患者中，23%的患者在5年內(nèi)進展到失代償期1肝癌(HCC)肝移植攜帶者每年有3%~8%的肝硬化患者2七、治療方案1、一般治療：1）休息、戒酒；慎用肝損害的藥物；

2）飲食：以高熱量、高蛋白（肝性腦病時限制）和維生素豐富而易消化的食物為原則，食管靜脈曲張者避免進食粗糙、堅硬食物；必要時使用胰酶助消化。

3）保持水電解質(zhì)平衡，視情況輸注白蛋白或血漿。靜脈輸血或血制品的病情觀察（輸血反應(yīng)）：

1）發(fā)熱反應(yīng)：畏寒、高熱伴頭痛、惡心、皮膚潮紅2）過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、呼吸困難、喉頭水腫3）溶血反應(yīng)：腰背部酸痛、血紅蛋白尿、腎衰竭4）大量輸血反應(yīng)七、治療方案2、保護或改善肝功能：1）去除或減輕病因--抗HBV治療；2）慎用損傷肝臟的藥物；3）保護肝細胞：過多使用可加重肝臟負擔(dān)；

抗病毒治療的目標：使用核苷類似物持續(xù)抑制HBV復(fù)制，可減輕肝纖維化的進一步惡化、逆轉(zhuǎn)進展期纖維化、減少肝硬化發(fā)生，以及預(yù)防疾病進一步進展（如肝纖維化或肝硬化患者發(fā)生HCC）。肝硬化抗病毒治療的指征2010年版2015年版代償期乙型肝炎肝硬化HBeAg陽性者HBVDNA≥104拷貝/mLALT正?；蛏逪BVDNA持續(xù)陽性，不論ALT或AST是否升高，無論HBeAg情況如何，只要存在肝硬化的客觀依據(jù)，均建議積極抗病毒治療HBeAg陰性者HBVDNA≥103拷貝/mL，ALT正?；蛏呤Т鷥斊谝倚透窝赘斡不灰軝z出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求慢性乙型肝炎防治指南2010年慢性乙型肝炎防治指南2015年七、治療方案3、抗病毒藥物的選擇及治療的時間？

肝硬化失代償期患者抗病毒治療首選核苷（酸）類似物治療，2015年指南推薦的治療首選一線藥物為恩替卡韋、替諾福韋；禁用干擾素；治療時間推薦終身用藥，用藥過程中注意監(jiān)測耐藥情況及藥物的不良反應(yīng)（如乳酸酸中毒等）。七、治療方案4、胸腹水產(chǎn)生的原因及治療？1.腹水產(chǎn)生的原因：是肝功能減退和門靜脈高壓的共同作用，主要機制包括：1）門靜脈高壓，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織也會吸收減少而漏入腹腔；2）有效循環(huán)血容量不足，腎小球率過濾降低，排鈉、排尿量減少；3）低白蛋白血癥，白蛋白低于30g/L，血漿膠體滲透壓減低，毛細血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙；4）肝臟對抗利尿激素和醛固酮滅能作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)型醛固酮增多和抗利尿激素增多。2.腹水的治療：1）限制鈉和水的攝入2）利尿劑3）提高血漿膠體滲透壓4）難治性腹水的治療：大量排放腹水加輸注白蛋白、自身腹水濃縮回輸、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）、肝移植3.胸水產(chǎn)生的原因：分為滲出液和漏出液，主要原因包括胸膜炎癥，胸膜腫瘤，肝硬化、低蛋白血癥等所致的漏出液等。七、治療方案5、對癥治療1.保持水電解質(zhì)平衡2.防止并發(fā)癥3.手術(shù)治療：肝移植、門靜脈高壓的分流和斷流、TIPS手術(shù)等七、治療方案6、如果患者突發(fā)煩躁明顯、意識模糊，需考慮哪種并發(fā)癥？肝性腦病前驅(qū)期輕度性格改變及行為異常多無撲翼震顫，腦電圖無明顯異常，波的頻率可減少。病人應(yīng)答尚準確，但有吐字不清且較緩慢。此其持續(xù)數(shù)天機及數(shù)周，因癥狀不明顯而易被忽視?；杳郧捌诰皴e亂，意識模糊，常出現(xiàn)撲翼震顫，腱反射亢進，肌張力增高，椎體束征（-）常出現(xiàn)異常慢波（Q波）。腦電圖異常。定向力和理解力均減退不能完成簡單計算。言語不清，舉止反常，多有睡眠時間倒錯，昏睡期以昏睡和精神錯亂為主。各種神經(jīng)體征持續(xù)存在或加重，病人大部分時間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。撲翼樣震顫仍存在，腦電圖有異常表現(xiàn)，出現(xiàn)明顯Q波昏迷期神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時：對疼痛刺激有反應(yīng)，腱反射肌張力亢進，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時：各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，腦電圖明顯異常。出現(xiàn)Q波。肝性腦病七、治療方案治療：1.及早識別及去除HE發(fā)作的誘因慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂止血和清除腸道積血預(yù)防和控制感染防治便秘，避免大量蛋白質(zhì)飲食；2.減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成和吸收限制蛋白質(zhì)飲食清潔腸道、乳果糖口服口服抗生素、益生菌制劑等3.促進體內(nèi)氨的代謝、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)4.人工肝5.肝移植等

1.15%肝硬化腹水患者1年內(nèi)死亡，44%肝硬化腹水患者5年死亡；

2.Child-Pugh分級與預(yù)后密切相關(guān)，C級最差，死亡原因常為合并并發(fā)癥。

八、預(yù)后思考題如何早期識別肝硬化？謝謝！護理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應(yīng)當與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準確、真實、客觀記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)專科的護理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當班病情變化。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色。2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍。患者有醫(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟負擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。