桂林醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室課程教案

桂林醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室課程教案桂林醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室課程教案桂林醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室課程教案昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教課設(shè)計講課教師 杜云飛 職稱 副教授 課程名稱 外科學(xué)講課日期 講課對象 2003 級臨床 教課手段 多媒體四大班講課內(nèi)容 緒 論 學(xué)時數(shù) 40min教課步驟及主要內(nèi)容（詳盡內(nèi)容見課件和講解綱要） 時間安排1、外科學(xué)的看法和業(yè)務(wù)范圍 20min2、掌握學(xué)習(xí)外科學(xué)的基本要乞降方法 20min教 學(xué) 目 的1、認(rèn)識外科學(xué)的看法和業(yè)務(wù)范圍。2、認(rèn)識外科學(xué)的發(fā)展史及現(xiàn)狀。3、明確外科學(xué)的學(xué)習(xí)要乞降方法。教課方法大課講解教課重點1、外科學(xué)的現(xiàn)代看法及學(xué)習(xí)內(nèi)容2、外科學(xué)困難的發(fā)展史3、學(xué)習(xí)外科學(xué)的要乞降方法教課難點1、外科學(xué)的現(xiàn)代看法及學(xué)習(xí)內(nèi)容2、學(xué)習(xí)外科學(xué)的要乞降方法教材及參照書《外科學(xué)》第 6版、黃家駟外科學(xué)第 4版思慮題1、外科學(xué)的現(xiàn)狀與遠(yuǎn)景2、外科學(xué)的發(fā)展史對我們有哪些啟示3、怎樣把自己培育成為一名合格而優(yōu)異的外科醫(yī)生教課小結(jié)1昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教課設(shè)計教 學(xué) 內(nèi) 容一、外科學(xué)古今看法古代看法：三外一手藝現(xiàn)代看法：多學(xué)科理論＋現(xiàn)代高新技術(shù)＋手術(shù)手腦聯(lián)合＋文武雙全＋德才兼?zhèn)錁?biāo)記：治療范圍擴(kuò)大大、重、難手術(shù)增加被動的器官切除、修復(fù) 器官移植純真的手術(shù) 綜合治療二、外科學(xué)的發(fā)展史：分四個期間1、紀(jì)元前后2、5～16世紀(jì)3、16～19世紀(jì)4、19世紀(jì)40年月三、我外國科發(fā)展史外科醫(yī)生素質(zhì)：鷹眼、獅心、牛勁、好手會做手術(shù)的理論家、藝術(shù)家。

備注10min20min5min5min2昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教課設(shè)計講課教師毛文源職稱副教授課程名稱外科學(xué)講課日期講課對象2005級臨床教課手段多媒體2大班講課內(nèi)容無菌術(shù)學(xué)時數(shù)40min教課步驟及主要內(nèi)容（詳盡內(nèi)容見課件和講解綱要）時間安排1、無菌術(shù)的基本看法10min15min2、術(shù)野細(xì)菌根源及感染10min3、無菌術(shù)的實行4、無菌手術(shù)室建筑、設(shè)施、管理5min教 學(xué) 目 的1、建立無菌看法。明確無菌看法應(yīng)包含無菌看法、無菌技術(shù)和無菌原則三個方面。2、認(rèn)識常用的除菌法、滅菌法和消毒法〈抗菌法〉 。3、掌握手術(shù)人員手臂消毒法、穿無菌手術(shù)衣和戴手套的方法。 *4、學(xué)會病人手術(shù)區(qū)的消毒和鋪無菌巾。5、掌握手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則。6、認(rèn)識手術(shù)室的成立和管理要求。教課方法1、大課講解。2、觀光外科病區(qū)及手術(shù)室。教課重點1、無菌術(shù)的基本看法2、細(xì)菌的根源、及其看法的條件和預(yù)防門路3、無菌術(shù)的實行教課難點無菌原則教材及參照書《外科學(xué)》第 6版思慮題1、滅菌術(shù)的基本看法及其內(nèi)涵是什么2、術(shù)野細(xì)菌的根源及其感染條件3、簡述高壓蒸汽滅菌法的基根源理教課小結(jié)3昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教課設(shè)計教 學(xué) 內(nèi) 容一、無菌術(shù)的基本看法1、 看法：為保證手術(shù)在無菌條件下連續(xù)進(jìn)行所采納的一系列預(yù)防舉措。2、 內(nèi)涵；外科無菌術(shù)應(yīng)包含：無菌看法；無菌原則；無菌技術(shù)二、術(shù)野細(xì)菌根源及感染1、細(xì)菌根源：皮膚、鼻咽腔、空氣、感染灶和有腔臟器、器材、物品、藥物帶菌（污染或消毒不嚴(yán)）2、感染條件：菌種和菌數(shù)、異物可使細(xì)菌毒力增強(qiáng)、失活壞死組織成為培育基或起異物作用、機(jī)體抵擋力3、預(yù)防門路；術(shù)者手臂的除菌，消毒鼻咽腔，身體的隔絕；患者術(shù)野的除菌抗菌辦理；器材物件的滅菌辦理；手術(shù)室無菌辦理和管理三、無菌術(shù)的實行1、 機(jī)械除菌術(shù)2、 物理滅菌術(shù)：熱力 高壓蒸汽、煮沸、熱空氣、火焰蒸汽聚集 高壓 高溫 殺菌3、 化學(xué)抗菌術(shù)藥液涂擦、藥液浸泡、藥氣薰蒸四、無菌手術(shù)室建筑、設(shè)施、管理

備注10min15min10min5min4昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教課設(shè)計講課教師杜云飛職稱副教授課程名稱外科學(xué)講課日期講課對象2003級臨床教課手段多媒體四大班講課內(nèi)容外科病人的體液失調(diào)學(xué)時數(shù)2×40min教課步驟及主要內(nèi)容（詳盡內(nèi)容見課件和講解綱要）時間安排1、復(fù)習(xí)體液的正常代謝的基本理論。15min2、熟習(xí)各種類缺水、低鉀血癥的外科生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療25min方法。3、熟習(xí)代謝性酸中毒和代謝性堿中毒的外科生理、臨床表現(xiàn)、診斷25min和治療方法。4、掌握水電解質(zhì)代謝和酸堿均衡失調(diào)的防治原則及綜合防治15min教學(xué)目的1、復(fù)習(xí)體液、酸堿均衡的基本理論2、掌握病理性體液代謝失衡的體制及臨床治療方案教課方法1、大課講解2、聯(lián)合臨床，在見習(xí)時對失水、失鈉、代謝性酸堿失衡、低血鉀癥病人進(jìn)行剖析，議論，制定綜合治療方案，開出補(bǔ)液醫(yī)囑。掌握水電解質(zhì)代謝和酸堿失調(diào)的防治原則。3、自學(xué)復(fù)習(xí)體液均衡、酸堿均衡的基本看法。教課重點1、體液的正常代謝及調(diào)理體制2、體液失衡的臨床種類及其診治策略3、酸堿均衡調(diào)理體制及其雜亂教課難點1、體液的正常代謝及調(diào)理體制2、體液失衡的臨床種類及其診治策略3、酸堿均衡調(diào)理體制及其雜亂教材及參照書《外科學(xué)》第 6版思慮題1、何謂功能性細(xì)胞外液？細(xì)胞外液怎樣達(dá)到動向均衡？2、試述三種種類脫水的異同。臨床上應(yīng)怎樣鑒識？3、酸堿均衡失調(diào)有哪些種類？哪一種種類較常有？哪一種種類難辦理？教課小結(jié)5昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教課設(shè)計教 學(xué) 內(nèi) 容體液的正常代謝：體液的容量體液的散布體液的構(gòu)成體液的代謝水的代謝1、腎排水2、皮排水非顯性汗（蒸發(fā)）500ml/d顯性汗（汗腺活動）3、肺排水非顯性呼吸失水400ml/d4、糞排水8000ml/d消化液～150ml/d自糞排出成人每天進(jìn)出水量（ml/24h）水的入量 = 水的出量鈉的代謝 外液支柱腎保Na+功能 強(qiáng)鉀的代謝 2-3g/d 內(nèi)液支柱腎保K+功能 差體液的調(diào)理血漿和組織間液的溝通細(xì)胞內(nèi)外液的溝通體液與外界的溝通組織水腫、靜水壓、毛細(xì)血管通透性、膠體滲壓、組織張力、淋巴回流體液失調(diào)高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水高滲性缺水特色1、失水>失鈉2、Posm3、細(xì)胞脫水病因1、進(jìn)水少無水沒法無能無知無醫(yī)2、出水多高熱燒傷蒸發(fā)呼吸快利尿3、進(jìn)少出多溶質(zhì)性利尿劑病生1、Posm口渴尿少比重2、皮膚蒸發(fā)皮唇干脫水熱3、細(xì)胞缺水皮彈性眼窩凹陷昏倒診斷1、三干尿少比重發(fā)熱煩燥2+、SNa>150mmol/LMoyer值>135mmol/L治療1、去病因

備注15min25min62 、補(bǔ)液 輕1500ml 中3000ml 重4000ml低滲性缺水 （HypoosmolarityDehydration ）特色 1、失鈉>失水Posm、細(xì)胞水腫、循環(huán)血量減少病因 1、慢性連續(xù)性消化液喪失、寬泛創(chuàng)面慢性滲液、腎性失鈉髓袢利尿劑：噻嗪類利尿酸速尿病生 尿 比重、PosmADH生理性利尿（稀釋尿）2、血容量醛固酮尿Na+Cl-尿3、低鈉性休克氮質(zhì)血癥診斷1、低鈉血癥疲備冷淡納差肌痙腦病2、低滲血癥UNa+比重<1010SNa+溫表<135mmol/L3、循環(huán)衰竭起立性昏倒體位性低血壓治療1、去病因2、補(bǔ)液輕中重等滲性缺水 MiddleosmolarityDehydration特色 1、失鈉＝失水 Posm正常、血容量減少病因體液急性喪失于、體內(nèi)軟組織感染區(qū)第三空隙、體外病生 血容量 醛固酮 診斷 吸Na+Cl- W、循環(huán)衰竭、缺鈉缺水表現(xiàn)無口渴、血液濃縮酸堿雜亂治療1、去病因、補(bǔ)液脈BP失外液占體重5%補(bǔ)3L無休克補(bǔ)上述1/2-2/3Ｌ＝HCT值×kg×酸堿均衡25min1、人體代謝產(chǎn)酸又產(chǎn)堿2、酸性物質(zhì)開釋Ｈ＋體液Ｈ＋濃度3、調(diào)理＋處于動向均衡PH7.40±Ｈ細(xì)胞代償、Ｈ＋___Ｋ＋互換、高鉀血癥低鈉血癥、細(xì)胞內(nèi)酸中毒混淆性酸堿失調(diào)1、二重性2、三重性 代酸＋代堿＋呼酸（呼酸型）7不行能存在呼酸＋呼堿的組合、此兩種通氣異常不行能同時發(fā)生、呼吸對血氣的調(diào)控節(jié)奏快（代償敏捷）不一樣意二者并存僅可先后出現(xiàn)代謝性酸中毒 MetabolicAcidosis病因AG(AnionGap)=Na+(Cl+HCO3)=12mmol/L1、AG正常胃腸失鹼腎性失鹼用酸過度2、AG擴(kuò)大分解代謝氧化不全代謝產(chǎn)物排泄阻礙病生1、呼吸代償-呼吸快排CO2［HCO3］PCO22、腎代償排H+增加腎小管泌H+NH3NaHCO3重汲取3、細(xì)胞代償H++2Na+3k診斷1、面潮紅呼吸深快酮味2、心跳快心律不齊血壓低3、昏倒腎功不全尿酸性反響治療15min1、輕度 去病因 擴(kuò)容 改良換氣2、重度 首選5%NaHCO3糾酸擴(kuò)容首量2-4ml/kg 稀釋成1.25% 應(yīng)用8昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教課設(shè)計講課教師 毛文源 職稱 副教授 課程名稱 外科學(xué)講課日期 講課對象 2005 級臨床 教課手段 多媒體7 2大班講課內(nèi)容 外科休克 學(xué)時數(shù) 2×40min教課步驟及主要內(nèi)容（詳盡內(nèi)容見課件和講解綱要） 時間安排1、復(fù)習(xí)休克的外科生理和微循環(huán)的變化。 5min2、熟習(xí)休克的臨床表現(xiàn)，判斷休克的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)防重點，特別是 45min低血容量性感染性休克的監(jiān)測和復(fù)蘇。3、掌握抗休克的一般急救舉措和治療重點。 25min4、小結(jié)。 5min教 學(xué) 目 的明確休克的看法；外科休克的分類，病理生理與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系；休克的監(jiān)測與治療教課方法1、大課講解：外科休克主假如低血容量性和感染性兩種，側(cè)重介紹兩類休克在治療上的異同點。2、見習(xí)：聯(lián)合病例或臨床進(jìn)行剖析休克的診斷和治療。教課重點1、掌握休克的定義，外科休克的范圍，病理生理中微循環(huán)的改變與臨床表現(xiàn)的內(nèi)在聯(lián)系教課難點休克的早期診斷、監(jiān)測與治療教材及參照書《外科學(xué)》第 6版思慮題1、維擁有效的組織灌輸、防備休克的三因素是什么？2、從微循環(huán)的水平認(rèn)識休克的實質(zhì)及其與臨床表現(xiàn)的內(nèi)在聯(lián)系對休克的治療有何臨床意義？3、感染性休克、失血性休克、傷害性休克的全差異與共同點有哪些教課小結(jié)9昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教課設(shè)計教 學(xué) 內(nèi) 容休克看法的歷史演變。休克的分類及其病因，各種類休克的外科生理改變的共同點，休克病人的臨床表現(xiàn)、診斷依照〈包含病人的癥狀、體征和實驗室檢查〉，抗休克治療的原則及綜合舉措〈包含一般急救舉措、去除病因、補(bǔ)究血容量、糾正酸堿均衡失調(diào)、血管活性藥物的使用原則、改良心功能和微循環(huán)、皮質(zhì)類固醇及其余藥物的應(yīng)用〉，休克病人動向察看〈包含特別監(jiān)測〉的必需性和臨床意義，休克的預(yù)防重點。第一節(jié) 概論休克：有效循環(huán)血量銳減，組織澆灌不足致使代謝阻礙和細(xì)胞受損的外科過程。有效循環(huán)血量：單位時間內(nèi)經(jīng)過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量有效循環(huán)血量的保持： (1)充分的血容量;(2) 有效的心排出量 ;(3) 和良好的四周血管張力 .[休克分類]低血容量休克 (創(chuàng)傷性休克、失血性休克）；感染性休克；心源性休克；過敏性休克；神經(jīng)性休克；[外科生理]微循環(huán)改變有效循環(huán)血量銳減，組織澆灌不足；體液代謝改變代謝阻礙；內(nèi)臟器官繼發(fā)性傷害細(xì)胞受損；1- 微循環(huán)改變1-1 微循環(huán)縮短期（休克代償期）1-2 微循環(huán)擴(kuò)充期（休克克制期）1-3 微循環(huán)衰竭期 （休克失代償期）[正常微循環(huán)]1-1微循環(huán)縮短期（休克代償期）1-2微循環(huán)擴(kuò)充期（休克克制期）1-3 微循環(huán)衰竭期 （休克失代償期）2-體液代謝改變 (水，電解質(zhì)，酸堿均衡）3-內(nèi)臟器官繼發(fā)性傷害4、腦缺氧及酸中毒 腦水腫、顱內(nèi)壓高升5、胃腸道缺血、缺氧、致使黏膜上皮屏障功能阻礙，從而惹起細(xì)菌和毒素的渾身擴(kuò)散 MODS。6、肝解毒和代謝功能降落 內(nèi)毒素血癥[臨床表現(xiàn)]（神志，皮膚，脈搏，血壓，尿量）1．休克代償期：2．休克克制期：[診斷] 休克≠低血壓重點是早期診斷，一般可依據(jù)：

備注5min45min10病史、神志、外周循環(huán)（皮膚、四肢顏色、溫、濕度）血壓、脈搏、尿量等。[休克的監(jiān)測] （預(yù)計病情，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后的依照）一般監(jiān)測1）精神狀態(tài)： 2）肢體溫度、色彩； 3）血壓；4）脈率：休克指數(shù)（SI）=P/SBPmmHg(0.5)SI>1-1.5休克；SI>2 嚴(yán)重休克尿量：（40ml/h）<25ml/h，比重高升,血容量不足；血壓正常，尿少，比重降落,急性腎衰？>30ml/h休克糾正特別監(jiān)測1）中心靜脈壓（ CVP5-10cmH2O）<5cmH2O 血容量不足：>15cmH2O 心功能不全、靜脈床過分縮短、肺循環(huán)阻力增添；>20cmH2O充血性心力弱竭。2）肺毛細(xì)血管楔壓（ PCWP6-15mmHg）左心功能、肺循環(huán)阻力的指示PCWP ：血容量不足（較 CVP敏感）PCWP ：肺水腫PCWP高升： 提示肺循環(huán)阻力增添PCWP>30mmHg： 肺水腫CVP正常、PCWP高升：限制補(bǔ)液預(yù)防肺水腫心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO(cardiacoutput)心率x每搏排出量4-6L/minCI3.2L/min/M2休克時二者均降落動脈血氣剖析PaO275-100mmHg <60ARDSPaCO240mmHg >45 肺功能不全動脈血乳酸鹽測定1-2mmol/L 其濃度與休克程度成正比,>8mmol/L死亡率100%6)DIC[診斷標(biāo)準(zhǔn)]a.血小板<80×109/Lb.血漿纖維蛋白原c.凝血酶原時間延伸＞ 3“d.副凝試驗（3Ptest ）陽性e. 血涂片中破裂 RBC超出2%[休克治療]1, 緊迫治療：止血、呼吸道暢達(dá)、給氧、冷靜止痛、保暖、 體位2、增補(bǔ)血容量：量 種類 門路 速度（CVPPCWPPBP尿量）3、原發(fā)病辦理：內(nèi)出血的控制、感得病灶的除去、引流。4、糾正酸堿均衡失調(diào) 酸中毒早期 增補(bǔ)血容量（均衡液為主）11不宜過早使用堿性藥物因為：1 同時并存呼吸性 堿中毒；加重組織缺氧。嚴(yán)重酸中毒 動脈血氣剖析指導(dǎo)下治療-所需5%NaHCO3（ml）=[HCO3正常值-測定值]×體重×0.4×2012、心血管藥物應(yīng)用增補(bǔ)血容量后強(qiáng)心和擴(kuò)充血管。臨床多使用擁有 -受體喜悅作 用的藥物多巴胺、 10g/min.kg異丙腎上腺素0.1-0.2mg/100ml) 以及強(qiáng)心劑西地蘭等。6、改良微循環(huán)7、皮質(zhì)激素（甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松）作用： 阻斷 -受體喜悅作用； 保護(hù)溶酶體； 增添心肌縮短能力及CO； 增進(jìn)線粒體功能，防備白細(xì)胞凝聚； 促使糖原異生，減輕酸中毒；第二節(jié) 低血容量休克[病因]：失血和嚴(yán)重創(chuàng)傷[特色]：低血壓（CVP，CO及回心血量 ）心率 （外周血管縮短，阻力 ）MODS （組織澆灌不足）[治療]：增補(bǔ)血容量，病因治療一、失血性休克[治療]（一）增補(bǔ)血容量預(yù)計失血量：BP、P、尿量、精神狀態(tài)等2．增補(bǔ)液體種類：均衡液，全血，血漿均衡液 （HCT30%可不輸血）因為：）組織不缺氧）快速增補(bǔ)功能性細(xì)胞外液的減少3）有益疏導(dǎo)微循環(huán)量為預(yù)計失血量 3倍；3、監(jiān)測CVPBP補(bǔ)液試驗：N.S250ml/5-10 ’，i.v.BP 血容量不足， CVP 心功能不全(二)止血 抗休克與緊迫手術(shù)的辯證系二、感染性休克（ Septicshock ）特色 ：細(xì)菌內(nèi)毒素； 病情進(jìn)展快速；組織器官繼發(fā)性傷害嚴(yán)重；預(yù)后差；血液動力學(xué)分類： 低排高阻型（冷休克）G-菌高排低阻型（暖休克）G+菌[治療]1、控制感染 ；2、增補(bǔ)血容量；3、糾正酸中毒；4、血管活性藥物使用；

20min10min125、激素治療;小 結(jié)一、認(rèn)識休克的看法：休克是有效循環(huán)血量減少、組織灌輸不足所致使的細(xì)胞缺氧、代謝雜亂和功能受損的一種綜合病癥。氧供應(yīng)不足和需求增添是休克的實質(zhì)，恢復(fù)對組織細(xì)胞供氧，促使氧有效利用，從頭成立氧的供需均衡和正常細(xì)胞功能是治療休克的重點環(huán)節(jié)。二、認(rèn)識休克的分類：按休克的原由，休克分為：低血容量性休克（失血性休克、創(chuàng)傷性休克）、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克和過敏性休克。三、熟習(xí)休克的病理生理改變：微循環(huán)改變在休克發(fā)生和發(fā)展過程中擁有重要作用，分為三期：微循環(huán)縮短期（休克早期）：微循環(huán)“只出不進(jìn)”、組織細(xì)胞低灌輸，缺氧微循環(huán)擴(kuò)充期（休克中期）：微循環(huán)“只進(jìn)不出”、血液淤滯，血漿外滲，血黏稠度增添、回心血量降低，心排出量減少，血壓降落微循環(huán)衰竭期（休克后期）：DIC、細(xì)胞損壞，組織器官受損，功能衰竭、休克不行逆代謝變化代謝性酸中毒、能量代謝阻礙、細(xì)胞膜功能受損、炎癥介質(zhì)開釋內(nèi)臟器官繼發(fā)性傷害包含肺、腎、心、腦、胃腸道、肝臟傷害四、掌握休克的臨床表現(xiàn)：休克代償期：精神緊張、喜悅或浮躁不安；心率加快、脈壓差小，血壓正?；蛏栽龈撸つw蒼白、四肢發(fā)冷；呼吸加快；尿量減少休克克制期：神態(tài)冷淡，反響愚鈍，意識模糊，昏倒；脈搏細(xì)數(shù)無力或脈搏摸不出，血壓進(jìn)行性降落或測不到，皮膚發(fā)紺或出現(xiàn)淤瘢，四肢厥冷或肢端青紫；呼吸困難，ARDS；尿量減少，無尿；消化道出血；DIC五、掌握休克的診斷：包含病史（嚴(yán)重傷害、大批出血、重毒感染、心臟病、過敏病人） 、臨床表現(xiàn)（休克代償期和休克克制期表現(xiàn)） 、縮短壓<90mmHg六、掌握休克的監(jiān)測：休克的監(jiān)測包含一般監(jiān)測和特別監(jiān)測，一般監(jiān)測察看休克病人的精神狀態(tài)；皮膚溫度、色彩；血壓；脈搏和尿量，特別監(jiān)測主要有中心靜脈壓（CVP）；肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）；心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）；動脈血氣剖析；動脈血乳酸鹽測定； DIC檢測和胃粘膜 pH值測定。七、掌握休克的治療原則：休克的治療包含幾個方面的治療：一般緊迫治療增補(bǔ)血容量13踴躍辦理原發(fā)病糾正酸堿均衡失調(diào)血管活性藥物的應(yīng)用6.DIC的治療皮質(zhì)類固醇藥物的應(yīng)用八、掌握低血容量性休克的擴(kuò)容方法和注意事項：失血量的預(yù)計脈搏血壓預(yù)計失血量100次/分以下，縮短壓正常或稍高，20%以下另有力舒張壓增高，脈壓減?。?00ml以下）100-120次/分縮短壓90-70mmHg，20-40%脈壓?。?00-1600ml）速而纖弱，縮短壓70mmHg以下40%以上或摸不清或測不到（1600ml以上）增補(bǔ)血容量生理鹽水、均衡鹽溶液、人工膠體液、濃縮紅細(xì)胞、全血調(diào)整補(bǔ)液量依照監(jiān)測指標(biāo)如血壓、中心靜脈壓等調(diào)整補(bǔ)液量止血急性活動性出血，應(yīng)在增補(bǔ)血容量的同時，踴躍術(shù)前準(zhǔn)備，提早手術(shù)止血。14昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教課設(shè)計講課教師 毛文源 職稱 副教授 課程名稱 外科學(xué)講課日期 講課對象 2005 級臨床 教課手段 多媒體2大班講課內(nèi)容 多系統(tǒng)器官功能衰竭 學(xué)時數(shù) 2×40min教課步驟及主要內(nèi)容（詳盡內(nèi)容見課件和講解綱要） 時間安排1、多系統(tǒng)器官衰竭的看法 10min2、多系統(tǒng)器官衰竭的概論 45min3、急性腎功能衰竭 25min教 學(xué) 目 的介紹MSOF的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及辦理原則、提升臨床診治危大病人的水平易掌握基本的理論教課方法1、大課講解（為重點內(nèi)容） 。2、見習(xí)病例，觀光 ICU及血透室。教課重點腎功能衰竭和成人呼吸窘?jīng)r綜合癥是外科常有的器官系統(tǒng)功能衰竭掌握其表現(xiàn)診斷及治療教課難點ARDS中的診斷、其監(jiān)測指標(biāo)需特別儀器較少應(yīng)用于臨床教材及參照書《外科學(xué)》第 6版思慮題1、在基層或條件設(shè)施不全的醫(yī)院、早期診斷 MSOF應(yīng)注意些什么？2、急性腎衰病因及臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)？3、ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)、怎樣治療？教課小結(jié)|經(jīng)過本課講解，使聽課者能夠基本掌握或認(rèn)識急性腎功能衰竭的內(nèi)容，在此后的臨床工作中能夠應(yīng)用這一知識，提早發(fā)現(xiàn)、預(yù)防急性腎功能衰竭，當(dāng)急性腎功能衰竭發(fā)生時能夠賜予實時治療。所以，該疾病的病因臨床表現(xiàn)，以及診斷、治療需要掌握。此外，要能夠劃分腎前、腎性、腎后因素，在選擇治療方案時相當(dāng)重要。在治療急性腎功能衰竭過程中，水、電解質(zhì)均衡也是一個重要環(huán)節(jié)。15昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教課設(shè)計教 學(xué) 內(nèi) 容 備注多系統(tǒng)器官衰竭看法包含： 定義、能惹起多系統(tǒng)器官衰竭的原發(fā)病 10min（特別是外科常有的原發(fā)?。?、及其在急救外科危大病人中的意義。多系統(tǒng)衰竭的診斷指標(biāo)包含：急性心力弱竭〈心低排綜合征〉 、急性呼吸窘?jīng)r綜合征（ARDS）、急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍及彌散性血管內(nèi)凝血〈DIC〉等的主要診斷指標(biāo)。發(fā)病體制主要認(rèn)識原發(fā)病因不一樣，但最后臨床表現(xiàn)相像的發(fā)病體制，包含渾身性器官傷害因素：低血容量和感染毒血癥；各器官功能之間互相關(guān)系所造成的傷害。對系統(tǒng)器官功能衰竭的防治原則，重點是預(yù)防。預(yù)防的四個基本重點：①辦理各樣急診時應(yīng)有整體看法，盡可能做到全面診斷和治療；②重視病人的循環(huán)和呼吸，盡可能提早糾正低血容量、組織低灌輸和低氧血癥；③防治感染；④提早治療任何一個第一發(fā)生的器官衰竭， 阻斷外科的連鎖反響，免得發(fā)生多系統(tǒng)器官衰竭。在辦理上簡單介紹急性腎功能衰竭、急性呼吸窘?jīng)r綜合征、應(yīng)激性潰瘍及急性肝功能衰竭的治療原則。第一節(jié) 概論 45min[定義]：疾病過程中同時或序貫發(fā)生兩個以上器官功能阻礙或衰竭的渾身外科反響。[病因]：、嚴(yán)重創(chuàng)傷（傷害、大面積燒傷、大手術(shù)）；、嚴(yán)重外科感染；、休克及心肺復(fù)蘇后；、其余：急腹癥其余歸并慢性心、肝、腎疾病或免疫功能低下，營養(yǎng)不良者易發(fā)生MODS。[臨床表現(xiàn)與診斷 ]：1、分型：①一期速發(fā)型：原發(fā)病 24h小時以后發(fā)生的 MODS（原著急癥多嚴(yán)重）；②二期遲發(fā)型：經(jīng)過一段時間（相對穩(wěn)固）后繼發(fā)于某一系統(tǒng)或器官障礙而發(fā)生的 MODS（“多米諾”效應(yīng)）、MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)：[診斷MODS注意點]：1、熟習(xí)引發(fā)高危因素： 嚴(yán)重傷害、休克、感染等2、掌握診斷及鑒識診斷標(biāo)準(zhǔn) 心、肺、腎、肝等3、實時診治、可采納試驗性治療、幫助診斷4、全面綜合剖析，有預(yù)示性： 肝－腎；心－肺－腎綜合征常有。[預(yù)防] 死亡率與衰竭器官數(shù)成正比。1、整體看法：16全面檢查、除原發(fā)病外，要監(jiān)測重要器官系統(tǒng)功能，合理、有效進(jìn)行治療。2、重視循環(huán)與呼吸功能保持：踴躍防治休克（失血、脫水、呼吸道堵塞、換氣功能低下）防止組織澆灌不足惹起的繼發(fā)性器官傷害。3、防治感染：合理使用抗生素，實時有效辦理原發(fā)感得病灶（ AOSC、燒傷、腹膜炎等）4、渾身支持：糾正水電解質(zhì)、酸堿均衡失調(diào)：貧血、營養(yǎng)不良等5、實時治療原發(fā)?。?阻斷MODS連鎖反響25min第二節(jié) 急性腎衰竭[定義]：血中尿素氮（BUN）和血肌酐(Cr)快速高升、伴有或無少尿的臨床過程――ARFARF能夠是原發(fā)的，也能夠繼發(fā)于 MODS，其外科生理改變主要包含：水中毒、代射性酸中毒、高血鉀、氮質(zhì)血癥；[臨床表現(xiàn)]：一、少尿或無尿期 尿量<400ml/日7-14天連續(xù)時間與病情成正比1、水電解質(zhì)、酸鹼均衡失調(diào)①水中毒:高血壓、心衰、肺、腦水腫及有關(guān)臨床表現(xiàn)②高鉀、鎂、磷血癥 :鉀↑：排泄阻礙、分解代謝增添，依據(jù)心電圖異常、心律失態(tài)可診斷可心跳驟停鎂↑與高血鉀呈平行改變、高鉀必伴有高鎂血癥（hypermagnesemia）出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻礙（低血壓、呼吸克制、肌力減退、昏倒等）磷↑排泄阻礙轉(zhuǎn)向腸道排泄，致使低血鈣表現(xiàn)。③低鈣、鈉、氯血癥鈣↓與經(jīng)腸道排泄的磷聯(lián)合→磷酸鈣引超抽搐、加重高鉀的心毒性作用鈉↓水潴留稀釋性低鈉、鈉丟掉過多、鈉泵效應(yīng)↓重汲取減少等。氯↓與鈉的丟掉成比率④代謝性酸中毒產(chǎn)酸過多（無氧代謝的結(jié)果）病因：失堿過多（腎小管功能阻礙、堿基和鈉回汲取↓+、H排出↓）排酸阻礙（硫酸鹽、磷酸鹽）表現(xiàn)：酸中毒的典型表現(xiàn)如呼吸深快、面部潮紅、嗜睡、神志不清等。2．代謝產(chǎn)物聚集氮質(zhì)血癥BUNCr快速高升，與病情成正比。血中酸、胍類毒性物質(zhì)增添可出現(xiàn)尿毒癥。出血偏向：血小板質(zhì)量↓凝血因子↓毛細(xì)血管脆性↑二、多尿期： >400ml-3000ml/ 日 漸漸增加 連續(xù)14天形式：忽然增添、逐漸增添、遲緩增添，一周內(nèi)仍可有 BUN、Cr、血鉀高升現(xiàn)象，并可能再惡化；尿量大幅增添后，脫水、低鉀、感染、營養(yǎng)不良是主要矛盾。需數(shù)月的調(diào)治方可恢復(fù)。[診斷]（一）病史采集與體檢 重點是剖析引發(fā) ARF的原由（二）尿量察看及尿液檢查17①正確記錄每小時尿量②尿液性狀③尿比重及浸透壓腎前性 尿比重↑ 浸透壓↑腎 性 比重恒定 ④尿慣例（三）血液檢查1、血慣例 嗜酸性細(xì)胞↑－間質(zhì)性腎炎2、BUN、CrBUN↑3.6-7.1mmol/L/d Cr ↑3、血清電解質(zhì)：血氣剖析（ PH、HCO3-）（四）腎前性與腎性 ARF的鑒識、補(bǔ)液試驗30-60分鐘輸入5%G.S或250-500ml,尿量>40-60ml/h，提示腎前性經(jīng)補(bǔ)液或再加甘露醇、 利尿劑仍無反響 →腎性ARF2、血液及尿液檢查（五）腎性與腎后性 ARF的鑒識 影像學(xué)檢核對腎后性 ARF存心義[預(yù)防]1、預(yù)防和防止惹起 ARF的高危因素2、防治休克及由此惹起的并發(fā)癥3、防備腎小管機(jī)械性堵塞4、腎手術(shù)中防備腎缺血（擴(kuò)容及利尿）5、應(yīng)用補(bǔ)液試驗在少尿時鑒識ARF的性質(zhì)[治療]：(一)少尿期（水中毒、高血鉀）1、限制水分和電解質(zhì)輸入“量出而入、寧少勿多”每天補(bǔ)液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水或=基礎(chǔ)補(bǔ)液量+顯性失水（約400ml+顯性失水）2、保持營養(yǎng)、熱量3、預(yù)防、治療高血鉀4、糾正酸中毒－<15mmol/L時需治療3血氣剖析HCO5、控制感染6、血液凈化適應(yīng)征：嚴(yán)重酸中毒、水中毒、尿毒癥方法：血液透析(hemodialysis)腹膜透析（peritonealdialysis）連續(xù)動靜脈血濾過（CAVH）連續(xù)動靜脈血濾過和透析（CAVHD）CVVH、CVVHD等（二）多尿期治療原則：保持水電解質(zhì)均衡，增進(jìn)營養(yǎng)及蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)體質(zhì)，防備并發(fā)癥18昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教課設(shè)計講課教師 李 波 職稱 副教授 課程名稱 外科學(xué)講課日期 講課對象 2003 級臨床 教課手段 多媒體四大班講課內(nèi)容 外科感染 學(xué)時數(shù) 2×40min教課步驟及主要內(nèi)容（詳盡內(nèi)容見課件和講解綱要） 時間安排1. 概論 10min2. 淺部化膿性感染 15min3. 手部急性化膿性感染 15min4. 渾身性外科感染 25min5.有芽胞厭氧菌感染 15min教 學(xué) 目 的、熟習(xí)外科感染的發(fā)生、發(fā)展的防治原則。2、掌握常有軟組織急性化膿性感染的臨床表現(xiàn)及治療方法。3、掌握甲溝炎和化膿性指頭炎的臨床表現(xiàn)和治療方法。4、熟習(xí)渾身感染的種類及敗血癥和膿血癥的臨床表現(xiàn)和治療原則。5、掌握破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療。6、認(rèn)識抗菌素在外科感染中的應(yīng)用原則。教課方法1、大課講解①渾身化膿性感染〈敗血癥和膿血癥〉的外科生理、臨床表現(xiàn)；敗血癥及膿血癥的鑒識和診斷。②破傷風(fēng)病因、臨床上的特別表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷、鑒識診斷及診治方法。③重點講解： 外科感染的發(fā)生和防治原則，常有外科軟組織化膿性感染及敗血癥的診斷和辦理；破傷風(fēng)的診斷、預(yù)防辦理。2、見習(xí)課講解：手部急性化膿性感染。3、自學(xué)氣性壞疽一節(jié)。教課重點1、掌握常有軟組織急性化膿性感染的臨床表現(xiàn)及治療方法。2、掌握甲溝炎和化膿性指頭炎的臨床表現(xiàn)和治療方法。3、掌握破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療。教課難點1、外科感染的發(fā)生、發(fā)展的防治原則。教材及參照書《外科學(xué)》第 6版思慮題1、外科感染的分類有哪些？2、化膿性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)？3、膿毒癥分幾種種類？主要鑒識點是什么？4、破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)及治療？教課小結(jié)191、外科感染是一定要經(jīng)過外科手術(shù)或介入治療的感染， 同時包含因為外科手術(shù)而造成的感染。2、外科感染擁有其特色：如混淆型感染為主；局部體征顯然；辦理不妥可能影響功能。3、外科感染除紅腫痛熱功能阻礙等局部特色外，還可有渾身臟器功能阻礙表現(xiàn)。4、診斷外科感染能夠從體格檢查著手，協(xié)助血慣例、超聲、 X光、CT、MRI，必需時手術(shù)探查，而病原學(xué)培育是明確診斷和指導(dǎo)治療最靠譜的依照。5、外科感染治療應(yīng)當(dāng)依照外科手術(shù)／介入為主； 抗菌素治療為輔的原則， 佐以必需的協(xié)助治療。6、破傷風(fēng)致病菌是革蘭氏陽性芽孢菌、厭氧菌；病理生理是渾身肌肉痙攣， （如咀嚼肌、咽喉肌、呼吸肌、骨骼肌等），臨床特色性表現(xiàn)是角弓反張，預(yù)防比治療更加重要。7、癤與癰是以葡萄球菌為主的皮膚和軟組織感染； 急性蜂窩織炎和丹毒是以鏈球菌為主的皮膚和軟組織感染，治療上有好多共性，如：都以青霉素為首選抗菌素；必需時都需要外科手術(shù)引流。8、甲溝炎和化膿性指頭炎是常有的手部感染， 辦理不妥會致使功能阻礙、 骨髓炎等并發(fā)癥。9、菌血癥是血培育細(xì)菌學(xué)陽性但無臨床癥狀； 渾身炎性反響綜合癥是有渾身炎性反應(yīng)表現(xiàn)但缺少臨床感染的依照；膿毒癥是既有臨床感染的依照又有渾身炎性反響表現(xiàn)；膿毒綜合癥是膿毒癥基礎(chǔ)上又有器官功能衰竭。20昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教課設(shè)計教 學(xué) 內(nèi) 容 備注1、概論： 大課講解感染的發(fā)生，致病菌的毒力大小、人體局部及渾身抵擋力等互相關(guān)系。感染的發(fā)生、經(jīng)過、結(jié)局、臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療舉措。復(fù)習(xí)與外科感染有關(guān)系的化膿性致病菌。2、常有軟組織化膿性感染〈癤、癰、急性蜂窩織炎、丹毒、急性淋巴管炎、淋奉承炎、膿腫〉的臨床特色及互相關(guān)系。3、渾身感染的特色、分類及其臨床表現(xiàn)、膿血癥與敗血癥的鑒識及辦理。10min第一節(jié)概論[定義]需外科治療或繼發(fā)于創(chuàng)傷和手術(shù)的感染[分類]分類致病菌臨床表現(xiàn)治療原則非特異一種致病菌近似（紅相近似性感染惹起多種感腫,熱，痛，染或幾種致功能阻礙）病菌惹起一種感染；（癤癰蜂窩織炎手部感染等）特異性單調(diào)致病菌感染（破傷風(fēng)，氣性壞疽等）急性，亞急性，慢性感染；條件性（機(jī)遇）感染和醫(yī)院內(nèi)感染[病因]1.致病菌侵入人體組織2.機(jī)體抵擋力的缺點（一）病菌的致病作用1、在組織內(nèi)生計生殖： 粘附因子、防吞噬成分2、致病物質(zhì)的開釋①胞外酶——感染擴(kuò)散②外毒素——傷害組織、細(xì)胞腸毒素、溶血素）③內(nèi)毒素——休克、發(fā)熱、 WBC↑3、致病菌數(shù)目（二）人體受感染因素1、局部狀況：創(chuàng)傷、管道擁塞、局部血動阻礙2、渾身抵擋力降落：①嚴(yán)重傷害與休克②大批皮質(zhì)激素使用③營養(yǎng)不良④免疫功能低下（ AIDS、移植）[預(yù)防]（一）防備污染：環(huán)境潔凈、污物辦理等 認(rèn)真切施滅菌術(shù) 診斷中嚴(yán)格無菌操作。（二）提升抗感染力1、主動或被動免疫治療破傷風(fēng)、狂犬病2、治療降低抵擋力的疾病糖尿病、尿毒癥3、營養(yǎng)支持貧血、低蛋白血癥[診斷]21（一）臨床檢查1、局部表現(xiàn)炎癥的共同表現(xiàn)、特異性感染的特別表現(xiàn)2、渾身反響視患者的渾身狀況及感染輕重而不一樣，如：高熱、寒戰(zhàn)、貧血、營養(yǎng)不良、脫水、休克等。、有關(guān)外科感染的病史（二）醫(yī)技科室檢查1、血液慣例（ WBC及分類）、肝、腎功能等、膿液的獲取及細(xì)菌培育、藥敏試驗、影像學(xué)定位檢查:超聲，X線、CT、MRI等（深部器官組織的化膿感染）[治療]（一）局部治療：歇息、制動、理療、切開引流。（二）抗菌素應(yīng)用：依據(jù)細(xì)菌培育藥敏試驗采納抗菌素感染的一般規(guī)律。（三）改良渾身狀況第二節(jié) 淺部化膿性感染一、癤 （furuncle ）15min單個毛囊及其四周組織的急性化膿性感染表現(xiàn)：圓錐狀紅、腫、痛結(jié)節(jié)( <2cm)→膿點→膿栓→破潰→膿液排出→瘢痕愈合面部癤擠壓后→顱內(nèi)感染、腦膜炎癤病 同時發(fā)生多處、或頻頻發(fā)生的癤治療：局部治療為主、膿腫形成后可切開二、癰(carbuncle)多個相鄰毛囊及其四周組織的急性化膿感染或多個癤交融而成。發(fā)于皮膚較厚的背部、頸后部、腹部等。表現(xiàn)：病變區(qū)呈暗紅色、堅硬、水腫，界限不清、中央?yún)^(qū)多個膿栓，破潰后呈蜂窩狀；伴大批膿液及血性分泌物、劇痛。渾身癥狀如高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲差等；炎癥減退后，創(chuàng)面大，難于愈合，常常需植皮。治療：局部 “+”或“++”字切開， 濕敷：渾身 支持、抗炎、止痛三．皮下急性蜂窩織炎（ acutecellulitis ）皮下、筋膜下，或深部松散結(jié)締的急性、洋溢性化膿感染。炎癥不易限制，擴(kuò)散快速，與正常組織無顯然界線是其特色。 溶血性鏈球菌—常有致病菌。臨床表現(xiàn)1、一般性皮下蜂窩織炎局部原有皮膚傷害或感染、病變區(qū)紅、腫、痛、界限不清伴淋奉承腫大嚴(yán)重可見皮膚水泡或破潰化膿有顯然的渾身癥狀（畏寒、發(fā)熱、渾身不適等）2、重生兒皮下壞疽（略）223、老年皮下壞疽（略）4、頜下急性蜂窩織炎感染原于口腔或面部波及咽喉部可堵塞氣道及吞咽5、產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 皮下結(jié)締組織厭氧菌或產(chǎn)氣莢膜梭菌感染、不侵及肌層。特色是 進(jìn)展快、可及皮下捻發(fā)音、渾身狀況差、膿液味臭。診斷：重生兒皮下壞疽與硬皮病鑒識；小兒頜下蜂窩織炎與急性咽峽炎鑒識；產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎與氣性壞疽鑒識；預(yù)防與治療：注意個人衛(wèi)生及生活護(hù)理；抗菌素（青霉素類），部辦理及對癥治療四、丹毒（erysipelas)皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，一般不化膿，罕有組織壞死，β-溶血性鏈球菌。表現(xiàn): 下肢常見(傷害、腳氣為常有病因 )局部——片狀紅疹、鮮紅、界限清、稍隆起，可有水泡、炙烤樣痛，頻頻發(fā)生可致淋巴水腫。渾身——高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、起病急驟。治療： 歇息，抬高患肢； 50%MgSO4濕敷、磺胺或青霉素。第三節(jié) 手部急性化膿性感染手部解剖 15min掌面皮膚較厚，膿腫不易從表面穿破，不易出現(xiàn)顛簸感，炎癥向松散的手背擴(kuò)散易誤診。皮下有致密的纖維組織索連結(jié)皮膚與末節(jié)指骨、腱鞘和掌筋膜之間，將皮下組織分紅很多密閉小腔。一旦化膿，炎癥不易擴(kuò)散，腔內(nèi)壓力↑→劇痛，并發(fā)末節(jié)指骨骨髓炎、腱鞘炎、滑囊炎等。一．膿性指頭炎 手指末節(jié)指腹皮下組織的化膿感染。臨床表現(xiàn)痛苦：針刺痛→激烈連續(xù)痛→博動性痛苦患指：張力增添、觸痛顯然、紅腫不顯然渾身：夜不可以寐、食欲↓、發(fā)熱、 WBC↑治療 搏動性痛苦 切開引流的指征注意：側(cè)面作切口；勿超出關(guān)節(jié)；切口雙側(cè)貫穿；二、掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深部空隙感染、手屈指肌腱鞘的急性化膿感染。．急性化膿性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)：1）患指除末節(jié)外呈均勻腫脹，皮膚極度緊張；2）患指呈輕度曲折，以減少痛苦；3）伸指運動可惹起劇痛；4）沿腱鞘有壓痛；炎癥延伸：拇指→橈側(cè)滑液囊炎23小指→尺側(cè)滑液囊炎示指→魚際空隙感染中、無名指→掌中空隙感染掌中空隙感染：1、心凹陷消逝，皮膚緊張，觸痛顯然；2、患指（中，無名，小指）屈曲；3、手背水腫顯然；魚際空隙感染：1、掌心凹陷不用逝，大魚際和拇指，示指指蹼腫脹；2、拇指不可以對掌；治療：實時切開引流腱鞘切開：側(cè)面切開、防備肌腱脫出尺側(cè)滑液囊：小魚際肌處切開橈側(cè)滑液囊：大魚際肌處切開掌中空隙切開：中指、無名指間指蹼、不超手掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋魚際空隙切開：大魚際肌最腫脹處或“虎口”處第四節(jié)渾身性外科感染膿毒癥——伴有體溫、循環(huán)、呼吸等顯然改變的（SEPSIS）外科感染25min的統(tǒng)稱。菌血癥——有顯然感染癥狀、血中培育出病原菌（BACTEREMIA）的外科感染。病原菌+其產(chǎn)生的毒素+炎性介質(zhì)→渾身外科感染[病因]1、嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各樣化膿感染（大面積燒傷、洋溢性腹膜炎、AOSC等）2、靜脈導(dǎo)管感染（catheter-relatedinfection）3、腸源性感染（gutderivedinfection）[常有致病菌]1、G－桿菌：大腸、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等，消化道感染的主要致病菌，內(nèi)毒素是其致病的主要體制，感染一般較重，易出現(xiàn)休克（三低現(xiàn)象:TBPWBC）。+2、G球菌金黃色葡萄球菌，皮膚軟組織感染的常有致病菌，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫、“高排低阻型Shock”。3、無芽胞厭氧菌 梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌、鏈球菌。常見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、膿胸等。常歸并需氧菌感染、組織損壞力多強(qiáng)。4、真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌。常見于①大劑量使用抗生素（廣譜），“二重感染”②免疫克制劑應(yīng)用器官移植術(shù)后③長久留置靜脈導(dǎo)管血行播散時血培育不易發(fā)現(xiàn)、易漏診?？扇瞧饍?nèi)臟的壞死、肉芽腫。[臨床表現(xiàn)]1、起病急、重、發(fā)展快速、伴高熱與寒戰(zhàn)2、渾身反響顯然：頭痛、暈、惡心、嘔吐、神志改變等243、心跳加快、呼吸急促或困難4、肝脾腫大、黃疸與皮下出血5、WBC↑（20-30×109/L）6、水、電解質(zhì)、酸堿均衡失調(diào)7、血培育呈陽性膿毒癥分類+1、G菌膿毒癥：金黃色葡萄球菌。癰、急性蜂窩織炎、骨髓炎等，所謂“高排低阻型”感染性休克。2、G－菌膿毒癥：大腸、綠膿桿菌、擬桿菌。消化道及沁尿系感染， “低排高阻型”休克。3、真菌性膿毒癥：白色念珠菌。4、[診斷]原發(fā)感染灶 + 典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)特別是局部與血細(xì)菌培育結(jié)果相一致時，即可確診。血培育陰性時，要頻頻抽血或考慮厭氧菌、真菌感染。[治療]1、原發(fā)病辦理：清創(chuàng)、引流2、抗菌素應(yīng)用3、渾身支持及對癥治療第五節(jié)有芽胞厭氧菌感染一．破傷風(fēng)（Tetanus.Lockjaw）15min破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口， 生殖并產(chǎn)生毒素惹起渾身或局部肌肉連續(xù)性縮短和陣發(fā)性痙攣的特異性感染。1．病因：革蘭氏陽性厭氧梭狀芽胞桿菌傷口缺氧，泥土或糞便污染，不潔接生2．外科： 痙攣毒素：橫紋肌縮短與痙攣外毒素 溶血毒素：組織壞死，與心肌傷害3．臨床表現(xiàn) 潛藏期 前驅(qū)期 發(fā)生期潛藏期：7-14天 預(yù)后與此期成反比前驅(qū)期：1-2天 咬肌緊張，張口不便、乏力、頭痛、頭暈、打呵欠、或發(fā)熱等。發(fā)生期：渾身肌肉的連續(xù)性縮短 3-4 周咬?。ㄑ狸P(guān)關(guān)閉）→面?。嘈γ婷玻i項?。^后仰、頸項強(qiáng)直）→背腹?。ń枪磸垼闹。ㄇ?、彎肘、半握拳）。聲、光、觸動。發(fā)生期數(shù)秒或數(shù)分的激烈、陣發(fā)性痙攣與抽搐（面色紫紺、呼吸急促、口吐白沫、流涎、磨牙、四肢抽搐、大汗淋漓）激烈痙攣可致使四肢骨折、尿潴留、呼吸停止。此期病人神志一直清醒、無高熱（不然提示肺部感染）4．預(yù)防（1）自動免疫 破傷風(fēng)類毒素（ toxoid ）基礎(chǔ)注射： 皮下 →4w1ml →4w1ml增強(qiáng)注射： 一年后toxoid 1ml 皮下，每5 年1ml（2）被動免疫 破傷風(fēng)抗毒素（ Antitoxin ）(T.A.T)1500μ 傷后24h內(nèi)，肌注或皮下注射保持 5-7d，必需重復(fù)注射至25傷口愈合。過敏試驗： 取 前臂皮下，對側(cè) 比較紅腫區(qū) φ>1cm為陽性脫敏注射： 1ml TAT+N.S9ml ，挨次注射 1ml →30′2ml→30′3ml→30′4ml注射過程若出現(xiàn)過敏反響蒼白、蕁麻疹、休克等，立刻停藥，注射麻黃素或腎上腎素。5．治療原則：除去毒素根源，中和體內(nèi)毒素，控制排除痙攣，保持呼吸暢達(dá)，防治并發(fā)癥。1）傷口辦理——除去毒素根源2）使用TAT——中和游離毒素1st.d.2-5萬u+5%G.S500-1000mli.v.drip.2nd.d1-2萬uim或連續(xù)3-5d或用人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000u.im3）控制或排除痙攣4）防治并發(fā)癥水、電解質(zhì)均衡、酸堿均衡、肺部感染二、氣性壞疽（ gasgangrene）[病因]梭狀芽胞桿菌：產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌。臨床多為混淆感染、產(chǎn)氣、水腫、肌壞死[表現(xiàn)] 傷后1-4天發(fā)病1、局部表現(xiàn)：肢體深重、痛苦、進(jìn)行性、大批溢出及氣泡溢出、惡臭、腫脹致使循環(huán)阻礙（大理石樣花紋）2、渾身：病情快速惡化、伴神志改變、大汗、體溫、脈搏加快、蒼白、嚴(yán)重可致使肝、腎、血液系統(tǒng) MODS。3、特別檢查 溢出物涂片 G+粗大桿菌。 X線 軟組織間有積氣[診斷] 涂片及X線檢查[預(yù)防] 盡量完全清創(chuàng)、過氧化氫沖刷傷口， 特別部位的外傷大劑量抗菌素[治療]1、急癥清創(chuàng)：完全清創(chuàng)無活力的組織，必需時截肢2、抗生素：首選青霉素3、高壓氧治療：造成不利細(xì)菌生長的環(huán)境4、渾身支持： 輸血、糾正水、電解質(zhì)、酸堿均衡失調(diào)。第六節(jié) 外科應(yīng)用抗生素的原則一、適應(yīng)癥：1、較嚴(yán)重的感染 急性蜂窩織炎、癰等2、預(yù)防性用藥 嚴(yán)重污染或感染傷口， 應(yīng)在術(shù)前1小時或麻醉開始時使用。二、藥物的選擇和使用1、細(xì)菌培育和藥敏試驗；2、感染的一般規(guī)律；3、膿液的特色；264、藥物在組織的濃度與散布；27昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教課設(shè)計講課教師 李波 職稱 副教授 課程名稱 外科學(xué)講課日期 2007.11. 講課對象 2005 級臨床 教課手段 多媒體19 2大班講課內(nèi)容 圍手術(shù)期辦理 學(xué)時數(shù) 2×40min教課步驟及主要內(nèi)容（詳盡內(nèi)容見課件和講解綱要） 時間安排1、概論 10min2、手術(shù)前準(zhǔn)備方法，熟習(xí)術(shù)后一般護(hù)理，術(shù)后常有并發(fā)癥及其余病情 45min變化的察看、監(jiān)護(hù)、預(yù)防和辦理。3、術(shù)后辦理 15min4、術(shù)后并發(fā)癥的辦理 10min教 學(xué) 目 的1、認(rèn)識手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后辦理在外科治療中的重要性。2、掌握手術(shù)前準(zhǔn)備方法，熟習(xí)術(shù)后一般護(hù)理，術(shù)后常有并發(fā)癥及其余病情變化的觀察、監(jiān)護(hù)、預(yù)防和辦理。 *3、認(rèn)識手術(shù)及創(chuàng)傷對人體代謝的影響。4、認(rèn)識外科病人的營養(yǎng)需要和增補(bǔ)的方法。5、認(rèn)識外科輸血意義、適應(yīng)癥及其方法。教課方法、大課講解。2、見習(xí)時聯(lián)合病例議論手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后辦理。3、靜脈高營養(yǎng)病例示教。教課重點1、手術(shù)前準(zhǔn)備方法，術(shù)后一般護(hù)理，術(shù)后常有并發(fā)癥及其余病情變化的察看、監(jiān)護(hù)、預(yù)防和辦理教課難點1、手術(shù)及創(chuàng)傷對人體代謝的影響。2、外科病人的營養(yǎng)需要和增補(bǔ)的方法。教材及參照書《外科學(xué)》第 6版思慮題1、圍手術(shù)期辦理的目的及意義？2、判斷呼吸功能的指標(biāo)有哪些？ 怎樣進(jìn)行評定？3、糖尿病患者圍手術(shù)期的辦理？4、肝臟切除術(shù)后傷口愈合優(yōu)異，胃大多半切除術(shù)后切口化膿感染，怎樣分別填寫切口愈合狀況？5、術(shù)后常有并發(fā)癥及預(yù)防辦理？教課小結(jié)28昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教課設(shè)計教 學(xué) 內(nèi) 容 備注1、手術(shù)前準(zhǔn)備：包含病人思想和心理方面準(zhǔn)備， 以及提升病人 10min敵手術(shù)耐受性方面的準(zhǔn)備，并全面預(yù)計病人的渾身狀況。耐受力良好者進(jìn)行一般準(zhǔn)備，一般準(zhǔn)備包含血、尿慣例、出凝血時間、肝功能、生化〈鈉、氯、鉀、鈣、 Tco2、血糖、血尿素氮、肌酐及血漿蛋白〉等實驗室檢查。歸并心臟疾病、呼吸功能阻礙、肝臟疾病、腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)功能不足及糖尿病等患者的術(shù)前特別準(zhǔn)備。2、手術(shù)后辦理：一般護(hù)理、體位、活動和起床、飲食和輸液、引流管辦理。各樣不適的辦理： 痛苦、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆及尿潴留等。3、術(shù)后并發(fā)癥的防治：手術(shù)后出血、切口味染、切口裂開、肺部感染、肺不張和尿路感染等。4、饑餓、創(chuàng)傷、手術(shù)和感染等所致人體代謝的改變及不一樣的營養(yǎng)需要。認(rèn)識病人營養(yǎng)狀況的評定方法。增補(bǔ)營養(yǎng)的方法：①胃腸內(nèi)營養(yǎng)：口服、管飼——經(jīng)鼻胃管、胃造瘺或高位空腸造瘺滴入，能夠滴人鼻飼飲食或因素飲食。②胃腸外營養(yǎng)：經(jīng)四周靜脈、中心靜脈增補(bǔ)葡萄糖、氨基酸、乳化脂肪、電解質(zhì)、維生素、微量元素的全胃腸外營養(yǎng)及其計算方法。5、輸血在外科應(yīng)用的指標(biāo)、輸血方法及其并發(fā)癥。圍手術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備 安全、耐受手術(shù)（心理、身體）術(shù)后辦理 順利痊愈、防備并發(fā)癥45min第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)分類：1、急癥手術(shù) 消化道穿孔、內(nèi)臟破裂、急性大出血等。2、限時手術(shù) 惡性腫瘤。3、擇期手術(shù) 大多半良性外科疾病病人耐受手術(shù)的預(yù)計： 在對疾病和渾身重要生命器官功能（心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、血液、營養(yǎng)、心理等）評論的基礎(chǔ)上、可分為：1、耐受力優(yōu)異 渾身狀況優(yōu)異、無需特別準(zhǔn)備。2、耐受力不良 重要器官器質(zhì)性病變，需特別準(zhǔn)備。（一）一般準(zhǔn)備（生理、心理準(zhǔn)備）1、心理準(zhǔn)備：解說手術(shù)的必需性、 方法、療效、危險性、并發(fā)癥，爭取患者及家眷的配合。、生理準(zhǔn)備1）適應(yīng)手術(shù)及術(shù)后的鍛煉：體位、咳嗽、排便、戒煙。2）輸血補(bǔ)液以及熱量和蛋白質(zhì)維生素增補(bǔ)。3）預(yù)防感染：必需時預(yù)防性使用抗生素。4）腸道準(zhǔn)備：禁食、留置胃管、洗腸、口服不汲取抗生素。295）其余：睡眠、留置尿管、深靜脈置管等。（二）特別準(zhǔn)備1、營養(yǎng)不良貧血及低蛋白血癥2、高血壓<160/100mmHg可不作特別辦理，不然視病情而定3、心臟病冠狀動脈硬化、房室傳導(dǎo)阻滯，需充分準(zhǔn)備辦理后手術(shù)，急性心肌擁塞（ AMI）、心肌炎、心衰、一般不宜手術(shù)。 AMI發(fā)病后6M之內(nèi)不宜擇期手術(shù)、>6M有優(yōu)異監(jiān)護(hù)可手術(shù)。4、呼吸功能阻礙稍微活動即呼吸困難5、肝臟疾病轉(zhuǎn)氨酶↑A/G↓胸腹水顯然黃疸、腹水、活動型肝炎手術(shù)禁忌。6、腎疾病腎功能傷害程度分級15min第二節(jié)術(shù)后辦理Bp、P、R測定視手術(shù)大小及病人狀況定，（一）體位：防備誤吸、減少痛苦、利于引流、便于呼吸、血液回流。（二）活動和起床：預(yù)防并發(fā)癥、對休克、心衰患者應(yīng)慎重。（三）飲食與輸液：非腹部與腹部手術(shù)。（四）縫線折除：視部位、體質(zhì)、年紀(jì)定。切口愈合記錄：切口分類：1、潔凈切口(Ⅰ類)：甲狀腺、乳腺、骨良性疾病手術(shù)2、可能污染切口（Ⅱ類）：胃、腸道， 6小時內(nèi)清創(chuàng)的傷口。、污染切口（Ⅲ類）：闌尾穿孔、腸壞死切除。切口愈合：甲級愈合：無不良反響。乙級愈合：伴紅、硬節(jié)、血腫、積液、但不化膿。丙級愈合：化膿、需切開引流。記錄方式：分類 /愈合，如：Ⅰ/甲、Ⅱ/甲、Ⅱ/乙等。（五）引流物辦理：固定牢靠、標(biāo)記明確;記錄引流物量及性質(zhì);實時撥除;（六）術(shù)后不適的辦理1、痛苦：減少難過2、發(fā)熱：警惕感染3、惡心嘔吐：清除堵塞、胃擴(kuò)充等狀況4、腹脹：綜合治療，促使腸蠕動早日恢復(fù)5、呃逆：膈下病變、積液的常有癥狀6、尿潴留：暢達(dá)引流、預(yù)防感染。第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的辦理10min（一）術(shù)后出血表現(xiàn)：嚴(yán)重的內(nèi)臟或體腔內(nèi)出血失血性休克；切口出血敷料預(yù)防與辦理：術(shù)中認(rèn)真操作術(shù)后嚴(yán)實察看實時治療（二）切口味染表現(xiàn)：切口痛苦、局部紅、腫、滲液、可伴渾身癥狀，如發(fā)熱、WBC↑30預(yù)防辦理：嚴(yán)格無菌操作，增強(qiáng)術(shù)后察看，實時辦理。（三）切口裂開（四）肺不張（五）尿路感染31昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教課設(shè)計講課教師 李罡 職稱 副教授 課程名稱 外科學(xué)講課日期 講課對象 2004 級臨床 教課手段 多媒體3 2大班講課內(nèi)容 麻醉及復(fù)蘇 學(xué)時數(shù) 6×40min教課步驟及主要內(nèi)容（詳盡內(nèi)容見課件和講解綱要） 時間安排1、麻醉學(xué)緒論 5min2、麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥 15min3、全麻 60min4、局麻 40min5、椎管內(nèi)麻醉 406、重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（心肺腦復(fù)蘇） 80教 學(xué) 目 的1、是經(jīng)過學(xué)習(xí)，使學(xué)生認(rèn)識現(xiàn)代麻醉學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的地位及重要性，掌握現(xiàn)代麻醉學(xué)的基本看法，認(rèn)識常用的麻醉方式方法和技術(shù)，熟習(xí)各樣麻醉方法的適應(yīng)癥與禁忌癥，掌握局麻醉藥的一次性最大使用劑量、不良反響、預(yù)防及辦理。2、教課重點掌握心跳呼吸驟停后心肺腦復(fù)蘇程序及方法教課方法1、講解法。聯(lián)合臨床病例剖析各樣麻醉方式方法的特色。2、用多媒體教課教課重點麻醉前準(zhǔn)備常用局麻藥的特色、常用濃度、一次性最大使用劑量，局麻藥的不良反響種類、表現(xiàn)、預(yù)防及辦理。椎管內(nèi)麻醉的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥及辦理。全麻的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥及辦理。心跳驟停的種類、診斷標(biāo)準(zhǔn)，心肺腦復(fù)蘇ABC、腦復(fù)術(shù)及心肺復(fù)蘇后辦理。教課難點麻醉學(xué)的教課難點在于內(nèi)容多，講解時間少，學(xué)生缺少學(xué)習(xí)興趣。麻醉以技術(shù)操作為主，學(xué)生基本沒法實踐。教材及參照書1、吳在德，主編?！锻饪茖W(xué)》五年制教材，六版2、莊心良，主編?！冬F(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版、人民衛(wèi)生第一版社第一版3、新版《內(nèi)科學(xué)》教材5、《中華心血管雜志》思慮題教課小結(jié)32昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教課設(shè)計教 學(xué) 內(nèi) 容第八章 麻醉學(xué)（Anesthesiology ）第一節(jié) 緒論 麻醉的看法：麻醉學(xué)（ Anesthesiology ）麻醉(anesthesia) 根源于希臘文 (annegative+aisthesissensation)即利用物理的或許藥物的方法使病人在手術(shù)中無痛苦感覺鳳使手術(shù)順利進(jìn)行。現(xiàn)代麻醉學(xué)的看法，不單包含麻醉鎮(zhèn)痛，并且還波及到麻醉前后整個圍手術(shù)期間的準(zhǔn)備和治療。以保持病人的生理功能的均衡，為手術(shù)供應(yīng)優(yōu)異的條件，為安全渡過手術(shù)供應(yīng)保障。其余還包含重癥監(jiān)測治療、急救復(fù)蘇和痛苦治療、呼吸治療都屬于麻醉學(xué)研究的范圍。一、麻醉學(xué)發(fā)展簡介：自人類有史以來人們都有在對找止痛和無痛的方法，1700多年前華佗發(fā)現(xiàn)的麻沸散，1772年P(guān)ristley發(fā)現(xiàn)笑氣。1844年Wells利用笑氣拔牙，1846年Worthor用乙醚麻醉創(chuàng)始了現(xiàn)代麻醉學(xué)近半個世紀(jì)以來，尢以第二次世界大戰(zhàn)此后，特意為麻醉而進(jìn)行的基礎(chǔ)研究工寬泛展開，從而使臨床麻醉技術(shù)獲取了明顯的提升，形成了一門既有豐富的理論又足以解決臨床疑難問題的特意學(xué)科，麻醉學(xué)是一門基礎(chǔ)與臨床親密聯(lián)合的學(xué)科，跟著整個醫(yī)學(xué)和科學(xué)物發(fā)展而同步發(fā)展。我國臨床麻醉經(jīng)過幾代人的努力發(fā)展到今日已經(jīng)成為二級學(xué)科和一級臨床科室。第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥一、麻醉前病情評估（ASA分級）為了保證病人的手術(shù)安全及麻醉手術(shù)順利，減少麻醉并發(fā)癥，一定做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。據(jù)統(tǒng)計全部手術(shù)病人中， 40%的病人歸并有各樣內(nèi)科疾病。二、麻醉前準(zhǔn)備事項（一）糾正或改良病理生理狀態(tài)（二）精神狀態(tài)的準(zhǔn)備（三）胃腸道的準(zhǔn)備成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食 12小時，禁飲4小時，小兒應(yīng)禁食、奶 4-8小時，禁飲水2-3小時。（四）麻醉器具及藥品的準(zhǔn)備三、麻醉前用藥麻醉前用藥的目有在于：1、除去病人緊張、憂慮及懼怕的心情，使其能夠情緒平定，充分合作。增強(qiáng)全麻成效，減少全麻藥品的用量及麻藥的副作用。對一些不良刺激可產(chǎn)生忘記作用。2、提升病人的痛閾， 和緩或排除原發(fā)疾病或麻醉前有關(guān)操作惹起的痛苦，使病人有麻醉操作中能與合作。3、克制呼吸道腺體、口腔唾液腺分泌，以防誤吸。4、除去可能因手術(shù)或麻醉惹起的不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射，克制因激動或痛苦惹起的交感神經(jīng)喜悅， 以保持血液動力學(xué)的穩(wěn)固。

備注舉病例說明舉病例說明違反慣例造成的危險性。33，NLA）及常用藥物：1、平定鎮(zhèn)痛類2、催眠藥3、鎮(zhèn)痛藥4、抗膽堿藥5、藥物選擇第三節(jié) 渾身麻醉看法：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的克制，臨床上表現(xiàn)為神志消逝，渾身痛覺喪失、忘記、反射克制和必定程度的肌肉廢弛，稱為渾身麻醉。這類對中樞神經(jīng)系統(tǒng)克制的程度與血液中的藥物濃度有關(guān)，并且能夠調(diào)控。這類克制是完好可逆的，當(dāng)藥物經(jīng)過代謝或從體內(nèi)排出后，病人的神志漸漸完好恢復(fù)。一、全麻藥簡介吸入麻醉藥：氣體類 氧化亞氮揮發(fā)蒸氣類靜脈麻醉藥 冷靜催眠類：硫噴妥鈉、依靠米脂、異丙酚、氟哌啶平定類羥基丁酸鈉鎮(zhèn)痛：阿片類 嗎啡 哌替啶 芬太尼其余：氯胺酮肌松藥 去極化肌松藥 琥珀酰膽堿非去極化肌松藥 筒箭毒堿在生理狀況下，當(dāng)神經(jīng)喜悅傳至運動神經(jīng)末梢時惹起位于突觸前膜的囊泡破裂，將遞質(zhì)乙酰膽堿向突觸裂隙開釋，并與突觸后膜的乙酰膽堿受體相聯(lián)合，惹起肌纖維去極化面引發(fā)肌肉的縮短。肌松藥主要在接合部擾亂了神經(jīng)激動的傳導(dǎo)。注意：1、肌松藥只好使骨骼肌麻木，而無麻醉作用。不可以使病人的神志和感覺消逝，也不可以產(chǎn)生忘記作用。、使用肌松藥時一定做人工呼吸。二、渾身麻醉實行麻醉引誘：指病人接受麻醉全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消逝，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管插管，這一過程稱為全麻引誘期。麻醉保持：指保持麻醉在必定的深度以知足手術(shù)的要求。常用麻醉深度的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)吸入全麻與靜脈全麻之比較吸入全麻的長處：安全、靠譜、清醒快、麻醉、管理方便。不足：引誘時間長、技術(shù)要求高、設(shè)施要求好且昂貴、污染環(huán)境。介紹幾種吸入麻醉方法：開放點滴、半開放、半關(guān)閉、全關(guān)閉。靜脈全麻的長處：方便、引誘快、病人易接受。不足：清醒時間長、效能差。跟著新式靜脈藥的出現(xiàn)及普及，以及靜脈麻醉藥拮抗藥的應(yīng)用，靜脈麻醉與吸入麻醉二者之間的好壞差異愈來愈不顯然。幾種靜脈全麻方法：神經(jīng)平定鎮(zhèn)痛（ Neuroleptanalgesia

舉例說明英國一例病人只用肌松藥的結(jié)果圖示34神經(jīng)平定鎮(zhèn)痛麻醉（ Neuoleptanesthesia ）是最近幾年來常用的一種麻醉方式。它是以強(qiáng)鎮(zhèn)壓痛藥芬太尼和和神經(jīng)平定藥氟哌啶以 1：50的比率組合，又稱氟芬合劑（ Innovar），其特色是用藥量少而鎮(zhèn)壓痛冷靜成效好，神經(jīng)克制稍微。NLA配以淺的麻醉又稱為神經(jīng)平定鎮(zhèn)壓痛麻醉。分別麻醉異丙酚麻醉三、全麻并發(fā)癥及辦理（一）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 1、嘔吐窒息2 、呼吸道堵塞3 、通肚量不足4 、低氧血癥 常有于機(jī)械故障、彌散性通氣阻礙、肺不張、肺炎、肺水腫等。（二）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 1、低血壓2 、高血壓3 、心率失態(tài)4 、心跳驟停（三）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 1、高熱抽搐和驚厥 惡性高熱表現(xiàn)為持繼性肌肉縮短，PaCO2快速高升，體溫急劇上漲，可超出42℃。常有于小兒，發(fā)生率不是很高，但死亡率相當(dāng)高。最簡單引發(fā)惡性高熱的藥物見于琥珀酰膽堿、氟烷和氯胺酮。2 、清醒延緩：全麻此后，在麻醉藥物作用時間已基本減退后 4~6小時病人仍沒恢復(fù)意識，稱為清醒延緩。常有于：第四節(jié) 局部麻醉看法：用局麻藥暫時阻斷某些四周神經(jīng)垢激動傳達(dá)室導(dǎo)，使這些神經(jīng)支配的相應(yīng)地區(qū)產(chǎn)生麻醉 作用，稱為局部麻醉。習(xí)慣上椎管內(nèi)麻醉不包含在局部麻醉中。特色：在局部麻醉中，病人術(shù)中保持清醒， 重要器官功能影響較小，產(chǎn)發(fā)癥也少且簡易易行，花費較低，是一種較受歡迎的麻醉方法。但麻醉靠譜性不是很好，采納是應(yīng)盡可能依據(jù)自己的水平來決定。一、常用局麻藥常用局麻藥主要分為兩類：脂類和酰胺類局麻藥的不良反響局麻藥的不良反響分為毒性反響和過敏反響兩種 :1、毒性反響和高敏反響⑴監(jiān)床表現(xiàn)：克制型；喜悅型，輕度、嚴(yán)重，主要表此刻神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能的改變。⑵原由 ①超量②誤入血管③作用部位血管豐富④體質(zhì)。⑶辦理 立刻停止給藥、給氧、平定及其余⑷預(yù)防2、過敏反響二、局麻方法表麻

舉例說明開放點滴麻醉的用途舉例說明幫助學(xué)生回想整理本次課的內(nèi)容，重申本次內(nèi)容的重點，學(xué)習(xí)中注意的問題幫助學(xué)生復(fù)習(xí)整理上一次課的內(nèi)容，重申內(nèi)容的重點，學(xué)習(xí)中注意的問題35局部浸潤阻滯地區(qū)阻滯神經(jīng)干、叢阻滯1、臂叢神經(jīng)阻滯 ：由C5-8和T1構(gòu)成,自椎間孔經(jīng)過前中斜角肌之間的肌溝,在肌溝中互相歸并形成臂叢神經(jīng)。肌溝法、鎖骨上路法、腋路法。適應(yīng)癥：并發(fā)癥：2、頸叢神經(jīng)阻滯 ：由C1-4脊神經(jīng)構(gòu)成， 適應(yīng)癥；并發(fā)癥3、肋間神經(jīng)阻滯：在腋前線分出外側(cè)皮神經(jīng)，阻滯應(yīng)在腋前線后沿肋骨下進(jìn)行。第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉看法：因為椎管的特別排除剖，將局麻藥分別注入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，從而產(chǎn)生局部地區(qū)或下半身的麻醉作用，分別稱為硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。特色：椎管內(nèi)麻醉是最常用的麻醉方法，其特色是麻醉成效較好，肌松優(yōu)異，術(shù)中病人保持清醒。但仍可惹起一系列的生理雜亂，并且不可以除去腹腔臟器的牽拉反響一、椎管內(nèi)麻醉解剖㈠脊柱和椎管㈡穿刺層次：皮膚→皮下組織→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→硬脊膜和蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔二、椎管內(nèi)麻醉生理阻滯次序：因為傳達(dá)補(bǔ)激動的神經(jīng)纖維各不相同，局麻藥阻滯次序先從植物神經(jīng)開始，次為感覺神經(jīng)，而運動神經(jīng)和本體感覺最后被阻滯?；謴?fù)的次序與被阻滯的次序正相反。阻滯平面差異：一般來說，交感神經(jīng)阻滯平面較感覺消逝的平面高2-4個神經(jīng)節(jié)段，而運動神經(jīng)阻滯比感覺低 1-4個脊髓節(jié)段。阻滯平面的測定：可用針刺法或冰鹽水測定皮膚感覺消逝的范圍。三、椎管內(nèi)麻醉方法分類：(1)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。(2) 硬膜外麻醉：單次硬外麻 連續(xù)硬外麻骶管麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉并發(fā)癥及辦理硬膜外麻醉并發(fā)癥及辦理蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉與硬外麻好壞比較：腰麻的操作簡易靠譜，麻醉成效切實，肌松優(yōu)異，不足之處是單次給藥，麻醉時間受局麻藥時限的影響，并且并發(fā)癥也相對多一些。適應(yīng)癥是下腹部、盆腔、會陰部及下肢手術(shù)。硬外麻的操作難度相對大一些，麻醉成效不是那么靠譜。它的長處是能夠連繼給藥，麻醉時間能夠任意延伸。對機(jī)體的影響也小一些，并發(fā)癥也少一些。適應(yīng)癥理論上是除頭部之外的任何部位的手術(shù)。當(dāng)前更多的是采納蛛網(wǎng)膜下腔麻醉復(fù)合連繼硬膜外麻醉的方式，將二者聯(lián)合起來。第六節(jié) 麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理麻醉期間的監(jiān)測和管理 病人要麻醉手術(shù)期間， 因為外科疾病及合

舉例說明高敏反響與毒性反響的不一樣。圖示圖示圖示圖示（圖示）36并癥的影響，麻醉藥物、麻醉方式方法、手術(shù)創(chuàng)傷、失血等因素，都會給病人的生理功能帶來不一樣程度的影響，隨時都可能造成至命的威迫，應(yīng)付病人進(jìn)行嚴(yán)實的的監(jiān)測和管理。麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理第七節(jié) 控制性降壓和低溫麻醉第九章 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇復(fù)蘇的看法廣義的復(fù)蘇：全部有關(guān)急救各樣危大病人所采納的舉措都稱為復(fù)蘇。狹義的復(fù)蘇：呼吸心跳驟停后所采納的拯救舉措。又稱為心肺腦復(fù)蘇。第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療重癥監(jiān)測治療室 （Intensivecareunit ICU ）ICU是集中各樣有關(guān)專業(yè)的知識和技術(shù)，對重癥病人進(jìn)行生理功能的監(jiān)測和踴躍治療的特意病區(qū)。其特色是疑難危大病人集中、監(jiān)測仔細(xì)、治療踴躍且針對性強(qiáng)，護(hù)理水平高工作效率高， 能夠大降低死亡率和傷殘率。心肺腦復(fù)蘇CPCR(Cardiopulmonarycerebralresuscitation)一、心跳驟停的原由按疾病 心臟自己疾??；創(chuàng)傷；藥物中毒；反射性心跳停止；大量失血；呼吸功能阻礙；麻醉藥物對心血管的克制 。按病理：心肌縮短功能↓；冠狀動脈血流量↓；血流動力學(xué)急劇改變；心律失態(tài)；電解質(zhì)雜亂；神經(jīng)反射性。二、心跳驟停的種類三、心跳驟停的診斷、意識忽然喪失、呼吸停止或惋惜樣呼吸、大動脈搏動消逝以上三項為主要條件，依據(jù)上述三項能夠做出心跳驟停的診斷。次要條件：、心音消逝、紫紺、瞳孔散大、心電圖顯示四、心跳驟停的復(fù)蘇（一）死亡的看法1 、臨床死亡 自主循環(huán)停止，大腦活動靜止。2 、腦死亡 腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞壞死。、生物死亡循環(huán)停止后，身體各組織器官達(dá)到壞死的過程。循環(huán)停止后，各部分組織在常溫下不發(fā)生永遠(yuǎn)性傷害所能耐受最長缺氧時間以下：10″內(nèi)意識喪失，30″內(nèi)腦電圖變平，60″內(nèi)瞳孔散大，大腦皮層3-4′，眼瞼瞳孔中樞5-10′小腦10-15′，延髓循序漸進(jìn)環(huán)呼吸中樞20-30′，脊髓45′，交感神經(jīng)60′，1小時后心、肝、腎接踵出現(xiàn)壞死。依據(jù)上述病理改變， CPCR的操作：要求在 10″內(nèi)做出

簡介幫助學(xué)生回想整理本次課的內(nèi)容，重申本次內(nèi)容的重點，學(xué)習(xí)中注意的問題幫助學(xué)生復(fù)習(xí)整理上一次課的內(nèi)容，重申內(nèi)容的重點，學(xué)習(xí)中注意的問題37診斷，最長不超出30″。有統(tǒng)計以為，在心跳驟停后3分鐘內(nèi)進(jìn)行急救，復(fù)蘇成功率可達(dá)75%，5分鐘后降落為25%，10分鐘后不到1‰。二、初級復(fù)蘇（ BLS basiclifesupport ）致使心跳驟停的原由好多，但無論是何原由惹起的心跳呼吸驟停，其急救的方法和步驟都是相同的，。一般能夠分為三個階段：初級復(fù)蘇；高級復(fù)蘇和復(fù)蘇后的辦理。 BLS是呼吸心跳驟停后采納的現(xiàn)場急救舉措， 主要任務(wù)是快速有效的恢復(fù)生命重要器官（心腦）的血液澆灌和供氧。其步驟可概括為復(fù)蘇ABC。BLS也稱現(xiàn)場復(fù)蘇，也有人稱為徒手心肺腦復(fù)蘇，但嚴(yán)格來說是有區(qū)其余。：airway有頭后仰、抬下頜、除去口腔異物。：breathing*1）口對口呼吸：捏鼻子，深吸氣，使勁吹。頻次12次/分，潮肚量800-1200ml，注意察看胸廓起伏。 2）機(jī)械通氣；而罩、插管、喉罩。人工呼吸1、保持呼吸道暢達(dá)是人工呼吸先決備件，包含除去口腔異物、排痰、抬下頜、擱置口咽或鼻咽通氣產(chǎn)道、氣管內(nèi)插管等。2、人工呼吸：有效的人工呼吸應(yīng)當(dāng)盡可能使病人的 PaC2和PaCO2接近正常3、口對口呼吸（口對鼻呼吸）為當(dāng)前除器材性外最有效，12~14次/分，10~15ml/kg或800~1200ml/次。C ：circulation心臟按壓1、胸外心臟按壓 (externalchestcompression)借人工擠壓心臟以造成暫時性的人工循環(huán)，其機(jī)理居心泵機(jī)理和胸泵機(jī)理。體位：平臥部位：胸骨下部。方法：頻次80~100次/分單人復(fù)蘇時15：2，雙人復(fù)蘇時5：1有效標(biāo)準(zhǔn);并發(fā)癥2、開胸心臟按壓 自利用胸外心臟按壓進(jìn)行 CPR成功以來，胸外心臟按壓向來被人們用來取代開胸心壓按壓，特別是在國內(nèi)，但是 CPR的成功率很低，特別是腦復(fù)蘇成功率更低。其原由是正常狀況下腦灌輸壓在60mmHg以上，在進(jìn)行胸外心臟按壓時ＭＡＰ和ＣＩ僅為正常的７－23%和平19%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒法知足腦復(fù)蘇的要求 ,現(xiàn)一般以為如 10分鐘內(nèi)無效,立刻改為開胸心臟按壓。后期復(fù)蘇advancedlifesupport,ALS1、呼吸道的管理2、呼吸器的應(yīng)用3、監(jiān)測4、藥物治療⑴腎上腺素⑵利多卡因⑶補(bǔ)堿⑷其余5、心室纖顫和電除顫386、體液治療7、起搏復(fù)蘇后治療復(fù)蘇后治療保持呼吸功能穩(wěn)固保持循環(huán)功能穩(wěn)固保持腎功能預(yù)防感染預(yù)防消化道出血腦復(fù)蘇的問題腦復(fù)蘇是當(dāng)前CPCR中最復(fù)雜的問題，腦組織只占渾身體重的2%，可腦血流量卻占心排量的15~20%，氧需氧量占渾身的20－25%，葡萄糖耗費占65%。注意：不行逆的腦缺氧性傷害并不是全發(fā)生在腦血流停止時，而發(fā)生在再灌輸后。當(dāng)自主循環(huán)功能恢復(fù)、腦組織再灌輸后，缺血性改變?nèi)耘f連續(xù)發(fā)展，接踵發(fā)生腦水腫和連續(xù)低澆灌狀態(tài)，使腦細(xì)胞紲連續(xù)缺氧，致使腦細(xì)胞變性壞死，稱為腦灌輸再傷害。腦復(fù)蘇的治療：對于腦復(fù)蘇的研究特別多,但到當(dāng)前為止,有效的方法仍是以下三點:1、低溫2、脫水3、激素治療歐洲復(fù)蘇委員會對成人 BLS指南的修正技術(shù)方面的主要變化有：1、不再要求非專業(yè)急救者接受教育或許檢查脈搏以確安心臟停搏；2、如不可以吸氧，成人口對口呼吸時的通肚量每次應(yīng)到700~1000ml；3、如不可以對氣道進(jìn)行保護(hù)，2個人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時心臟按壓與口對口呼吸的比率為15：2；背部掌擊和腹部推擠僅用于存心識的成人，胸部胺壓用于無心識者。（摘至中國醫(yī)學(xué)論壇報 2002/1/24 ）39昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教課設(shè)計講課教師李波職稱副教授課程名稱外科學(xué)講課日期講課對象2005級臨床教課手段多媒體2大班講課內(nèi)容燒傷學(xué)時數(shù)2×40min教課步驟及主要內(nèi)容（詳盡內(nèi)容見課件和講解綱要）時間安排熱燒傷的病理生理。10min臨床表現(xiàn)和診斷30min25min渾身反響和并發(fā)癥15min治療教 學(xué) 目 的1、認(rèn)識熱燒傷的外科變化。2、熟習(xí)燒傷面積的計算和深度的預(yù)計。3、認(rèn)識燒傷嚴(yán)重性分度。4、熟習(xí)各種類燒傷的現(xiàn)場急救。5、掌握中小面積燒傷的治療方法。6、熟習(xí)大面積燒傷的抗休克、早期簡單清創(chuàng)的方法。7、掌握燒傷敗血癥、創(chuàng)面膿毒癥的早期診斷和防治原則。教課方法1、大課講解。2、見習(xí)示教各樣種類的創(chuàng)面；聯(lián)合病人復(fù)習(xí)面積計算、深度預(yù)計和大面積燒傷休克期補(bǔ)液方法。3、觀看幻燈片或錄像認(rèn)識早期清創(chuàng)、保痂、削痂和各樣植皮手術(shù)的方法。教課重點1、熟習(xí)燒傷面積的計算和深度的預(yù)計。2、掌握中小面積燒傷的治療方法。3、掌握燒傷敗血癥、創(chuàng)面膿毒癥的早期診斷和防治原則。教課難點1、 傷的外科變化。2、 燒傷面積的計算和深度的預(yù)計。3、 大面積燒傷的抗休克、早期簡單清創(chuàng)的方法。教材及參照書《外科學(xué)》第 6版思慮題。 。2．一個60公斤燒傷面積 48％的病人第一個 24小時補(bǔ)液計劃教課小結(jié)40昆明醫(yī)學(xué)院外科學(xué)課程教課設(shè)計教 學(xué) 內(nèi) 容 備注病理生理 10min一、局部病變：蛋白質(zhì)變性和酶失活等發(fā)生變質(zhì)、壞死成痂二、渾身反響： 1、血容量減少2、不足和氧負(fù)均衡3、紅細(xì)胞丟掉三、并發(fā)癥1、休克2、膿毒血癥3、急性腎功能衰竭4、肺感染5、胃開擴(kuò)充和急性潰瘍臨床表現(xiàn)和診斷一、燒傷的面積和深度30min1、面積的預(yù)計新九分法：頭顱9雙上肢9×2軀干9×3雙下肢9×5＋1手掌法：以傷者自己的一個手掌占體表面積1％預(yù)計2、深度的辨別Ⅰ。燒傷：傷及表皮Ⅱ深達(dá)真皮Ⅲ。傷及皮膚全層‘甚至可深達(dá)皮下、肌層燒傷的嚴(yán)重性分度輕度燒傷：Ⅱ燒傷面積9％以上中度燒傷：Ⅱ燒傷面積10～29％以上，或Ⅲ。燒面積傷面積不足10％重度燒傷：Ⅱ燒傷面積10～19％以上或總面積30％～49％特重度燒傷：總面積50％二、渾身反響和并發(fā)癥低血容量性休克的表現(xiàn)、并發(fā)感染。治療原則保護(hù)燒傷區(qū)、防備和盡量除去25min預(yù)防和治療低血容量或休克治療局部和渾身感染用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合，并減少瘢痕所造成的功能阻礙、畸形預(yù)防和治療系統(tǒng)器官衰竭現(xiàn)場急救一、創(chuàng)面早期