臨床醫(yī)學(xué)綜合能力(西醫(yī))分類模擬927

臨床醫(yī)學(xué)綜合能力(西醫(yī))分類模擬927A型題

女性，21歲。低熱、腹痛1個(gè)月，尿少、腹圍增加3天。查體：T37.8℃，腹部彌漫壓痛(+)，揉面感，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陽性。1.

對(duì)該患者診斷最（江南博哥）有意義的檢查是______A.血常規(guī)及血沉B.腎功能C.腹腔穿刺D.尿常規(guī)正確答案：C[考點(diǎn)]結(jié)核性腹膜炎的診斷和治療

[解析]該青年女性患者表現(xiàn)低熱(37.8℃)、腹痛，近3天尿少、腹圍增加，查體有腹部彌漫壓痛(+)，揉面感，移動(dòng)性濁音陽性，其中揉面感是典型的結(jié)核性腹膜炎的體征，因此對(duì)該患者診斷最有意義的檢查是腹腔穿刺，通過對(duì)腹水的化驗(yàn)檢查提供診斷依據(jù)，血常規(guī)及血沉、腎功能和尿常規(guī)檢查對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷均意義不大。對(duì)結(jié)核性腹膜炎確定診斷最有意義的檢查是腹水結(jié)核桿菌培養(yǎng)，腹部X線平片、腹部B型超聲和胸、腹部CT檢查對(duì)結(jié)核性腹膜炎均無確定診斷的價(jià)值。對(duì)結(jié)核性腹膜炎應(yīng)采用的主要治療措施是抗結(jié)核治療，口服利尿劑和靜脈輸注白蛋白對(duì)治療尿少有益，但不是最根本的治療，靜脈點(diǎn)滴抗生素對(duì)結(jié)核性腹膜炎的治療無效。

2.

對(duì)該患者確診最有意義的是______A.腹部X線平片B.腹水結(jié)核桿菌培養(yǎng)C.腹部B型超聲檢查D.胸、腹部CT正確答案：B[考點(diǎn)]結(jié)核性腹膜炎的診斷和治療

3.

應(yīng)采用的主要治療措施是______A.抗結(jié)核治療B.口服利尿劑C.靜脈輸注白蛋白D.靜脈點(diǎn)滴抗生素正確答案：A[考點(diǎn)]結(jié)核性腹膜炎的診斷和治療

女性，28歲。發(fā)熱、腹脹2周入院。查體：T37.9℃，腹稍膨隆，全腹輕壓痛，可疑反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陽性。腹水化驗(yàn)：比重1.020，蛋白定量4.5g/dl。4.

該患者最可能的診斷是______A.肝硬化失代償期B.慢性胃炎C.縮窄性心包炎D.結(jié)核性腹膜炎正確答案：D[考點(diǎn)]結(jié)核性腹膜炎的診斷

[解析]該青年女性患者2周來低熱(T37.9℃)、腹脹，查體有可疑腹膜刺激征(腹稍膨隆，全腹輕壓痛，可疑反跳痛)，移動(dòng)性濁音陽性，化驗(yàn)腹水符合滲出液，所以該患者最可能的診斷是結(jié)核性腹膜炎，而肝硬化失代償期和縮窄性心包炎的腹水是漏出液，慢性胃炎無腹水。當(dāng)腹水量達(dá)到1000ml以上時(shí)，才能出現(xiàn)腹部移動(dòng)性濁音陽性，該患者已有移動(dòng)性濁音陽性，所以估計(jì)腹水量至少有1000ml。

5.

估計(jì)患者腹水量至少有______A.100mlB.500mlC.1000mlD.2000ml正確答案：C[考點(diǎn)]結(jié)核性腹膜炎的診斷

男性，50歲。1天前進(jìn)較硬食物后突發(fā)嘔血1次，量約500ml，排黑色糊狀便2次，每次量約150g，無腹痛。既往有乙型肝炎病史15年，1年前曾發(fā)生過類似嘔血1次。查體：BP105/65mmHg，皮膚、鞏膜無黃染，胸骨無壓痛，腹軟，無壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4～5次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb95g/L，WBC2.5×109/L，Plt47×109/L。6.

首先考慮的出血原因是______A.急性糜爛性胃炎B.胃癌C.食管賁門黏膜撕裂D.食管胃底靜脈曲張破裂正確答案：D[考點(diǎn)]肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血

[解析]該中年男性患者1天前進(jìn)較硬食物后突發(fā)嘔血和黑便等消化道出血表現(xiàn)，既往有乙型肝炎病史15年，1年前曾發(fā)生過類似嘔血1次，結(jié)合查體發(fā)現(xiàn)脾大，考慮患者有肝硬化，進(jìn)而導(dǎo)致門脈高壓，引起側(cè)支循環(huán)建立，其中最主要的是食管胃底靜脈曲張，當(dāng)進(jìn)較硬食物后食管胃底靜脈曲張破裂即突發(fā)出血，病史和體征均不支持其他原因(急性糜爛性胃炎、胃癌和食管賁門黏膜撕裂)引起的出血。目前最有意義的檢查方法是胃鏡，不但可以確定診斷，而且還可以在直視下發(fā)現(xiàn)出血部位予以止血，上消化道X線鋇餐造影雖可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張征象，但不能確診，腹部CT和B超檢查對(duì)目前該患者的意義均較小。該患者實(shí)驗(yàn)室檢查呈現(xiàn)全血細(xì)胞減少(Hb95g/L，WBC2.5×109/L，Plt47×109/L)，最可能的原因是脾功能亢進(jìn)，而急性失血性貧血一般只有貧血，雖然再生障礙性貧血和急性白血病可以呈現(xiàn)全血細(xì)胞減少，但目前癥狀和體征尚無證據(jù)。

7.

目前最有意義的檢查方法是______A.胃鏡B.腹部CTC.腹部B超D.上消化道X線鋇餐造影正確答案：A[考點(diǎn)]肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血

8.

該患者全血細(xì)胞減少最可能的原因是______A.急性失血性貧血B.脾功能亢進(jìn)C.再生障礙性貧血D.急性白血病正確答案：B[考點(diǎn)]肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血

男性，56歲。2年來間斷上腹隱痛、腹脹、乏力，糞便不成形，雙下肢有明顯水腫。有飲酒史20年，每天飲半斤白酒。B超示肝回聲不均勻增強(qiáng)，脾大，少量腹水。9.

該患者最可能的診斷是______A.慢性胰腺炎B.胰腺癌C.酒精性肝硬化D.慢性膽囊炎正確答案：C[考點(diǎn)]肝硬化、肝性腦病的診斷

[解析]該中年男性患者有長(zhǎng)期飲白酒史(已20年)，而且量大(每天半斤)，出現(xiàn)上腹隱痛和腹脹、乏力，糞便不成形，雙下肢有明顯水腫，結(jié)合B超發(fā)現(xiàn)(肝回聲不均勻增強(qiáng)，脾大，少量腹水)，支持該患者最可能的診斷是酒精性肝硬化，而慢性胰腺炎可表現(xiàn)為上腹痛，但B超應(yīng)提示胰腺鈣化，胰腺癌最常見胰頭癌，典型表現(xiàn)是進(jìn)行性黃疸，慢性膽囊炎的表現(xiàn)為右上腹痛，常向右肩部放射。肝硬化診斷最準(zhǔn)確的檢查是肝穿刺病理活檢，腹部CT和MRI有助于腹部臟器疾病的診斷，靜脈膽囊造影有助于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、腫瘤及膽囊功能異常的檢查，但均不能有確診效果。假若患者嘔血600ml后出現(xiàn)意識(shí)障礙，最可能的并發(fā)癥是肝性腦病，其余(低鈉血癥、腦出血和腦血栓形成)均無明顯證據(jù)。

10.

為明確診斷，最有價(jià)值的檢查是______A.腹部CTB.靜脈膽囊造影C.肝穿刺D.腹部MRI正確答案：C[考點(diǎn)]肝硬化、肝性腦病的診斷

11.

[假設(shè)信息]患者嘔血600ml后出現(xiàn)意識(shí)障礙，最可能的并發(fā)癥是______A.低鈉血癥B.腦出血C.腦血栓形成D.肝性腦病正確答案：D[考點(diǎn)]肝硬化、肝性腦病的診斷

男性，48歲。1天來嘔血和黑便，共嘔血2次，嘔吐物為暗紅色，量約500ml，排黑便1次，量約100g，自感頭暈、心悸急診入院。既往曾診斷為“乙肝肝硬化”，未系統(tǒng)治療，有冠心病病史2年，間斷口服藥物治療(具體不詳)。查體：T37.2℃，P108次/分，BP80/50mmHg，神志清，貧血貌，鞏膜輕度黃染，肺(-)心率108次/分，律齊。全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，腹水征(+)，腸鳴音活躍。12.

對(duì)患者應(yīng)首先采取的治療措施是______A.應(yīng)用升壓藥物B.靜脈注射垂體后葉素C.急診胃鏡檢查D.補(bǔ)液、擴(kuò)容、輸血正確答案：D[考點(diǎn)]肝硬化并發(fā)癥(消化道出血、肝性腦病)的處理

[解析]該中年男性患者因嘔血和黑便等急性上消化道出血癥狀來診，結(jié)合既往曾診斷為“乙肝肝硬化”，考慮該患者為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，并出現(xiàn)失血性休克。上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥，當(dāng)消化道出血引發(fā)休克時(shí)，首先應(yīng)建立靜脈通路，輸血、補(bǔ)液、擴(kuò)容。冠心病患者禁用垂體后葉素；胃鏡檢查需在生命征穩(wěn)定的情況下進(jìn)行，否則危險(xiǎn)性較大，因此對(duì)患者應(yīng)首先采取的治療措施是補(bǔ)液、擴(kuò)容、輸血。假若該患者按常規(guī)積極治療6小時(shí)后，血紅蛋白繼續(xù)下降，血壓仍不穩(wěn)定，說明患者仍在繼續(xù)出血，下一步應(yīng)積極調(diào)整治療方案；對(duì)于循環(huán)血容量不足者，加大升壓藥劑量弊大于利，另外一些升壓藥可誘發(fā)或加重心臟等重要器官的缺血缺氧；對(duì)于消化道出血休克未糾正患者進(jìn)行開腹探查的危險(xiǎn)性較高；三腔二囊管壓迫止血作為暫時(shí)性止血手段，對(duì)藥物不能控制的出血者較適宜，目的是為準(zhǔn)備進(jìn)行其他更有效的治療措施而贏得時(shí)間。假若該患者治療2天后，消化道出血得到控制，但出現(xiàn)幻覺、煩躁不安等肝性腦病的表現(xiàn)，急查血氨有利于診斷，檢測(cè)電解質(zhì)，進(jìn)行血?dú)夥治鰧?duì)于明確誘因、指導(dǎo)治療十分重要。但苯二氮革類鎮(zhèn)靜劑有抑制大腦和呼吸中樞、誘發(fā)或加重肝性腦病的副作用，安定是苯二氮類鎮(zhèn)靜劑，對(duì)于肝性腦病患者禁用。

13.

[假設(shè)信息]按常規(guī)積極治療6小時(shí)后，該患者血紅蛋白繼續(xù)下降，血壓波動(dòng)在80/50～70/40mmHg之間，下一步應(yīng)采取的措施是______A.維持原治療方案B.加大升壓藥劑量C.三腔二囊管壓迫止血D.開腹探查正確答案：C[考點(diǎn)]肝硬化并發(fā)癥(消化道出血、肝性腦病)的處理

14.

[假設(shè)信息]經(jīng)上述治療2天后，患者消化道出血得到控制，但出現(xiàn)幻覺、煩躁不安，下列處理措施中不正確的是______A.急查血氨B.檢測(cè)血電解質(zhì)C.應(yīng)用支鏈氨基酸D.注射安定10mg正確答案：D[考點(diǎn)]肝硬化并發(fā)癥(消化道出血、肝性腦病)的處理

男性，25歲。反復(fù)ALT升高10年，近3年來出現(xiàn)乏力、納差，嘔血及黑便1天收住院。查體：BP90/70mmHg，輕度貧血貌，肝肋下未及，脾側(cè)位肋下剛觸及。化驗(yàn)血Hb70g/L，WBC3.4×109/L，Plt92×109/L。15.

該患者最可能的診斷是______A.出血性胃炎B.胃潰瘍合并出血C.胃癌并出血D.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血正確答案：D[考點(diǎn)]肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷、治療和血象變化

[解析]該青年男性患者因嘔血及黑便收住院，結(jié)合過去有反復(fù)ALT升高和乏力、納差等表現(xiàn)及查體見脾大，最可能的診斷是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，而出血性胃炎、胃潰瘍合并出血和胃癌并出血一般均有腹痛表現(xiàn)，而且一般均無脾大，所以可能性均不大。針對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療方法有多種，如藥物治療，包括生長(zhǎng)抑素、垂體后葉素，還有胃鏡下止血治療、三腔二囊管氣囊壓迫止血和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)(TIPS)等，在給出的治療方法中，最有效的是持續(xù)靜點(diǎn)垂體后葉素，可減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓，從而止血，而正腎+冰鹽水洗胃、肌注安絡(luò)血和補(bǔ)充維生素K一般用于非靜脈曲張破裂出血的治療。該患者的血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果有貧血(Hb70g/L)和白細(xì)胞、血小板減少，急性失血性可引起貧血，脾功能亢進(jìn)可引起全血細(xì)胞減少，該患者3年來納差，可以有營(yíng)養(yǎng)不良引起造血原料不足的原因，而最不可能的原因是再生障礙性貧血，特別是該患者有脾大更不支持再生障礙性貧血。

16.

下列治療中，最有效的是______A.正腎上腺素+冰鹽水洗胃B.肌注安絡(luò)血C.持續(xù)靜點(diǎn)垂體后葉素D.補(bǔ)充維生素K正確答案：C[考點(diǎn)]肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷、治療和血象變化

17.

該患者的血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果，最不可能的原因是______A.急性失血性B.脾功能亢進(jìn)C.營(yíng)養(yǎng)不良D.再生障礙性貧血正確答案：D[考點(diǎn)]肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷、治療和血象變化

男性，48歲。4小時(shí)前突然嘔血500ml，黑便2次，共500g。既往5年前有“肝功能異?！笔贰２轶w：P106次/分，BP75/50mmHg，鞏膜黃染。18.

該患者上消化道出血最可能的病因是______A.急性胃黏膜病變B.消化性潰瘍C.食管胃底靜脈曲張破裂D.胃癌正確答案：C[考點(diǎn)]食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷和治療

[解析]該中年男性患者突然大量嘔血和黑便，血壓已經(jīng)下降，結(jié)合過去有“肝功能異常”史和目前查體有黃疸，最可能的出血原因是食管胃底靜脈曲張破裂出血，其余三種疾病均很少會(huì)突然發(fā)生這樣大量出血。大量上消化道出血后應(yīng)該腹部腸鳴音活躍，至少是正常，不會(huì)消失，因?yàn)槟c鳴音代表活動(dòng)性出血的程度；該患者有肝硬化，所以肝未觸及和腹部移動(dòng)性濁音陽性是會(huì)有的；應(yīng)該有脾大，但因大出血后，脾可能摸不到。緊急治療是輸液和輸血，糾正低血壓，手術(shù)或內(nèi)鏡止血只能等血壓控制后，可以靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑，但不是最重要的緊急治療。

19.

該患者腹部下列體征與疾病不符的是______A.肝未觸及B.脾未觸及C.腹水征陽性D.腸鳴音消失正確答案：D[考點(diǎn)]食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷和治療

20.

該患者最緊急的治療是______A.急診手術(shù)B.輸液、輸血C.急診胃鏡止血D.靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑正確答案：B[考點(diǎn)]食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷和治療

男性，68歲。半天內(nèi)突發(fā)嘔血500ml，黑便2次，共500g來急診。10年前有“肝功能異常”史，患高血壓10年，最高達(dá)190/100mmHg，4年前患心肌梗死。查體：P94次/分，BP120/70mmHg，鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，肝脾觸診不滿意，腹部移動(dòng)性濁音陽性。21.

該患者最可能的診斷是______A.急性胃黏膜病變B.消化性潰瘍出血C.食管胃底靜脈曲張破裂出血D.食管癌出血正確答案：C[考點(diǎn)]食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷和治療

[解析]該老年男性患者突然嘔血和黑便，結(jié)合過去有“肝功能異?！笔泛湍壳安轶w有黃疸、腹部移動(dòng)性濁音陽性，最可能的出血原因是食管胃底靜脈曲張破裂出血，該患者的病史和體征均不支持其余三種疾病的診斷。針對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療方法有多種，如藥物治療，包括生長(zhǎng)抑素、垂體后葉素，還有內(nèi)鏡下止血治療、三腔二囊管壓迫止血和TIPS等，在給出的治療方法中，最適宜的是靜脈用生長(zhǎng)抑素，而靜脈用垂體后葉素也同樣有較好的療效，但該患者有高血壓和心肌梗死病史，盡管現(xiàn)在出血后血壓正常，但靜脈用垂體后葉素還是有一定危險(xiǎn)，靜脈用促凝血藥物和靜脈用質(zhì)子泵抑制劑的療效不肯定。若治療36小時(shí)后，患者仍解暗紅色血便，并嘔吐鮮血100ml，覺胸悶，憋氣，查心電圖示ST段下移，偶發(fā)室性期前收縮，此時(shí)最佳的治療是TIPS，因?yàn)樵撗芙槿胛?chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和療效確切等特點(diǎn)，該患者有高血壓和心肌梗死病史，而且查心電圖有ST段下移，肯定不能耐受三腔二囊管壓迫、急診胃鏡檢查并止血治療和急診手術(shù)止血治療。

22.

下列止血治療中，最適宜的是______A.靜脈用促凝血藥物B.靜脈用質(zhì)子泵抑制劑C.靜脈用垂體后葉素D.靜脈用生長(zhǎng)抑素正確答案：D[考點(diǎn)]食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷和治療

23.

[假設(shè)信息]若治療36小時(shí)后，患者仍解暗紅色血便，共3次，并嘔吐鮮血100ml，覺胸悶，憋氣。查心電圖示ST段下移，偶發(fā)室性期前收縮。此時(shí)最佳的治療是______A.三腔二囊管壓迫B.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)(TIPS)C.急診內(nèi)鏡檢查并止血治療D.急診手術(shù)止血正確答案：B[考點(diǎn)]食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷和治療

男性，47歲?；几斡不?年，2天來無原因全腹疼痛伴畏寒、發(fā)熱。查體：T38.8℃，腹部明顯膨隆，全腹有壓痛。24.

住院后經(jīng)檢查有下列體征，其中對(duì)腹痛診斷最有幫助的是______A.腹壁靜脈曲張B.脾大C.全腹有壓痛及反跳痛D.腹部移動(dòng)性濁音陽性正確答案：C[考點(diǎn)]自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療

[解析]該中年男性患者有肝硬化病史，2天來無原因全腹疼痛伴畏寒、發(fā)熱，體溫達(dá)38.8℃，查體見腹部明顯膨隆，全腹有壓痛，以腹腔內(nèi)感染可能性大。所以全腹壓痛及反跳痛的體征對(duì)腹痛診斷最有幫助，而腹壁靜脈曲張、脾大和腹部移動(dòng)性濁音陽性可能就是原發(fā)病肝硬化的體征。該患者最可能的診斷是在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生自發(fā)性腹膜炎，臨床表現(xiàn)均不支持其余三種診斷。自發(fā)性腹膜炎治療是立即經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜、足量和肝腎毒性小的抗生素，首選三代頭孢菌素，一旦培養(yǎng)出致病菌，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的窄譜抗生素。

25.

該患者最可能的診斷是______A.肝腎綜合征B.并發(fā)結(jié)核性腹膜炎C.自發(fā)性腹膜炎D.并發(fā)敗血癥正確答案：C[考點(diǎn)]自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療

26.

對(duì)該患者的治療是______A.立即經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜、足量抗生素B.積極抗結(jié)核治療C.靜脈補(bǔ)充白蛋白D.對(duì)癥治療正確答案：A[考點(diǎn)]自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療

男性，43歲。腹脹、乏力、雙下肢水腫半年，2周來腹脹加重，并出現(xiàn)發(fā)熱、少尿、腹部脹痛。既往患慢性乙型肝炎8年，間斷進(jìn)行過保肝治療。查體：T38.7℃，鞏膜輕度黃染，可見肝掌，肝肋下未及，脾肋下5cm，移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢中度凹陷性水腫。27.

為明確腹水增多的原因，最有意義的輔助檢查是______A.腹水生化檢查B.腹水常規(guī)+涂片找細(xì)菌+細(xì)菌培養(yǎng)C.腹水濃縮找瘤細(xì)胞D.腹水CEA、AFP檢測(cè)正確答案：B[考點(diǎn)]肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療

[解析]該中年男性患者有慢性乙型肝炎病史，腹脹、乏力、雙下肢水腫半年，2周來腹脹加重伴疼痛，并出現(xiàn)發(fā)熱(T38.7℃)、少尿。結(jié)合查體見鞏膜輕度黃染、肝掌、脾大、移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢中度凹陷性水腫，最可能是慢性乙型肝炎肝硬化并發(fā)腹腔感染，所以為明確腹水增多的原因，最有意義的輔助檢查是腹水常規(guī)+涂片找細(xì)菌+細(xì)菌培養(yǎng)，而腹水生化檢查可以確定腹水性質(zhì)，但不能明確診斷，腹水濃縮找瘤細(xì)胞和CEA、AFP檢測(cè)是針對(duì)腫瘤，不適合該患者。假設(shè)該患者腹水化驗(yàn)結(jié)果是比重1.016，中性粒細(xì)胞500×106/L，李凡他反應(yīng)(+)，pH7.3，該腹水化驗(yàn)結(jié)果符合自發(fā)性腹膜炎的診斷，自發(fā)性腹膜炎的治療是立即經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜、足量和肝腎毒性小的抗生素，首選三代頭孢菌素，而一旦培養(yǎng)出致病菌，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的窄譜抗生素，所以該患者下一步最恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┦橇⒓磻?yīng)用廣譜抗生素，因?yàn)椴皇墙Y(jié)核性腹膜炎，所以不應(yīng)該用足量抗結(jié)核治療，而利尿劑+靜脈給予白蛋白和口服利尿劑治療可能僅對(duì)消腫有益，不是針對(duì)原發(fā)病的最根本治療。假設(shè)患者腹水持續(xù)增多并出現(xiàn)昏睡，說明該患者已出現(xiàn)肝性腦病，但實(shí)驗(yàn)室檢查血電解質(zhì)還是正常的，此時(shí)針對(duì)肝性腦病的治療可以胃管飼乳果糖、經(jīng)胃管給予甲硝唑和支鏈氨基酸靜滴，但不應(yīng)采取的治療措施是肥皂水灌腸，因?yàn)闉榱藴p少腸內(nèi)氨類毒物的生成和吸收，飲食開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，同時(shí)給予導(dǎo)瀉或弱酸性溶液灌腸等，腸道酸化后對(duì)產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌生長(zhǎng)不利，但有利于不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌生長(zhǎng)，使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少，同時(shí)腸道酸化后氨的吸收也減少，而肥皂水是堿性的，所以與上面正好相反，不利于肝性腦病的治療。

28.

[假設(shè)信息]如果腹水化驗(yàn)結(jié)果是：比重1.016，中性粒細(xì)胞500×106/L，李凡他反應(yīng)(+)，pH7.3，下一步最恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┦莀_____A.利尿劑+靜脈給予白蛋白B.口服利尿劑治療C.立即應(yīng)用廣譜抗生素D.足量抗結(jié)核治療正確答案：C[考點(diǎn)]肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療

29.

[假設(shè)信息]患者腹水持續(xù)增多并出現(xiàn)昏睡。實(shí)驗(yàn)室檢查血K+4.0mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-100mmol/L，pH7.4。此時(shí)不應(yīng)采取的治療措施是______A.胃管飼乳果糖B.經(jīng)胃管給予甲硝唑C.肥皂水灌腸D.支鏈氨基酸靜滴正確答案：C[考點(diǎn)]肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療

男性，46歲。2年來消瘦、乏力，近5天來發(fā)熱、嗜睡，1天來不省人事急診入院。既往患乙型肝炎多年。查體：T37.5℃，P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神志不清，前胸部可見蜘蛛痣，鞏膜輕度黃染，頸軟，甲狀腺不大，心、肺檢查未見異常，腹平軟，肝肋下未及，脾肋下4cm，移動(dòng)性濁音陽性。30.

該患者最可能的診斷是______A.肺性腦病B.肝性腦病C.尿毒癥昏迷D.腦血管意外正確答案：B[考點(diǎn)]肝性腦病的診斷和治療

[解析]該中年男性患者慢性病程，患乙型肝炎多年，根據(jù)病史(消瘦、乏力，近5天來發(fā)熱、嗜睡，1天來不省人事)和體征(蜘蛛痣、鞏膜黃染、脾大、移動(dòng)性濁音陽性)符合乙型肝炎肝硬化，并引起肝性腦病。為明確肝性腦病的診斷，首選的檢查是血氨。因?yàn)楦涡阅X病的發(fā)病機(jī)制可能是氨中毒，所以應(yīng)選擇的治療措施是降血氨藥物如谷氨酸鉀，其余均不是針對(duì)該患者發(fā)病機(jī)制的治療措施。

31.

為明確診斷，首選的檢查是______A.肝腎功能B.動(dòng)脈血?dú)夥治鯟.頭顱CTD.血氨正確答案：D[考點(diǎn)]肝性腦病的診斷和治療

32.

針對(duì)該患者的發(fā)病機(jī)制，應(yīng)選擇的治療措施是______A.降血氨藥物如谷氨酸鉀B.糾正水、電介質(zhì)紊亂C.機(jī)械通氣D.降顱壓治療正確答案：A[考點(diǎn)]肝性腦病的診斷和治療

男性，64歲。肝區(qū)脹痛、低熱伴消瘦2個(gè)半月，發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染、尿黃1周。既往20年來HBsAg(+)，確診為肝硬化5年。33.

該患者首選的影像學(xué)檢查是______A.腹部B超B.腹部CTC.腹部MRID.放射性核素肝掃描正確答案：A[考點(diǎn)]原發(fā)性肝癌的診斷

[解析]該老年男性患者有乙型肝炎后肝硬化，近2個(gè)半月出現(xiàn)肝區(qū)脹痛、低熱伴消瘦，1周來出現(xiàn)黃疸，為了解腹部(特別是肝)病變情況，首選的影像學(xué)檢查是腹部B超，該項(xiàng)檢查簡(jiǎn)便易行，無創(chuàng)，而且價(jià)格便宜，其余檢查均不首選。肝炎后肝硬化患者有上述癥狀，又有肝大、質(zhì)硬和表面不光滑，最可能的診斷是原發(fā)性肝癌，其余三種診斷均不支持?；?yàn)AFP對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷最有意義，陽性率達(dá)70%，AFP檢查診斷原發(fā)性肝癌的標(biāo)準(zhǔn)為：①AFP＞400μg/L持續(xù)4周；②AFP由低濃度逐漸升高不降；③AFP＞200μg/L的中等水平持續(xù)8周。

34.

[假設(shè)信息]如果查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝腫大，質(zhì)硬，表面不光滑。最可能的診斷是______A.Budd-Chiari綜合征B.原發(fā)性肝癌C.肝膿腫D.肝血管瘤正確答案：B[考點(diǎn)]原發(fā)性肝癌的診斷

35.

對(duì)診斷最有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查是______A.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類B.紅細(xì)胞沉降率C.血清免疫球蛋白D.AFP(甲胎蛋白)正確答案：D[考點(diǎn)]原發(fā)性肝癌的診斷

男性，68歲。乏力、食欲缺乏、惡心、消瘦1個(gè)半月。既往有乙型肝炎病史10余年。查體：皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，劍突下壓痛，肝肋下3cm，可觸及質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陽性。36.

為明確肝結(jié)節(jié)性質(zhì)，最有診斷價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物檢查是______A.CEAB.AFPC.CA125D.CA19-9正確答案：B[考點(diǎn)]肝癌的診斷和處理

[解析]該老年男性患者有乏力、食欲缺乏、惡心、消瘦，既往有乙型肝炎病史(10余年)，結(jié)合查體有肝大(肋下3cm)，可觸及質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，腹部移動(dòng)性濁音陽性，最可能的診斷是肝癌，因此為明確肝結(jié)節(jié)性質(zhì)，最有診斷價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物檢查是AFP(甲胎蛋白)，而CEA(癌胚抗原)主要見于結(jié)腸癌和胃癌，CA125常見于卵巢癌，CA19-9主要見于胰腺癌。為進(jìn)一步明確肝結(jié)節(jié)的大小與位置，首選的檢查是腹