臨床醫(yī)學(xué)綜合能力(西醫(yī))分類(lèi)模擬922

臨床醫(yī)學(xué)綜合能力(西醫(yī))分類(lèi)模擬922A型題

男性，78歲。因進(jìn)行性氣短2周就診，無(wú)咳嗽、發(fā)熱、胸痛。吸煙40年，1包/天。3天前胸部X線片示左側(cè)大量胸腔積液?；?yàn)血Hb131g/L，WBC8.5×1（江南博哥）09/L，N0.72，Plt230×109/L，ESR36mm/h。1.

為明確診斷，首先應(yīng)進(jìn)行的檢查是______A.胸部CTB.胸腔穿刺C.胸腔鏡D.縱隔鏡正確答案：B[考點(diǎn)]肺癌的診斷和治療

[解析]該老年男性吸煙患者，有左側(cè)大量胸腔積液，為明確診斷首先應(yīng)進(jìn)行的檢查是胸腔穿刺，送胸水常規(guī)和病理檢查，可為診斷提供依據(jù)，而胸部CT不能提供確診依據(jù)，胸腔鏡雖可提供確診依據(jù)，但不宜首選，縱隔鏡只能適用于僅縱隔淋巴結(jié)腫大者。若該患者胸部CT示左側(cè)支氣管通暢，左下肺內(nèi)見(jiàn)一直徑2cm分葉狀結(jié)節(jié)影，縱隔可見(jiàn)數(shù)個(gè)直徑1～2cm的腫大淋巴結(jié)，說(shuō)明肺癌已有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該患者胸腔積液最有效的治療是全身化療，只有治療原發(fā)病肺癌，才能使胸腔積液減少或消失，只反復(fù)穿刺抽液而不治療原發(fā)病肺癌，胸腔積液則會(huì)像泉水一樣源源不斷；患者肯定已不能手術(shù)治療，也沒(méi)有有效的免疫治療方法。

2.

[假設(shè)信息]若該患者胸部CT示左側(cè)支氣管通暢，左下肺內(nèi)見(jiàn)一直徑2cm分葉狀結(jié)節(jié)影，縱隔可見(jiàn)數(shù)個(gè)直徑1～2cm的腫大淋巴結(jié)。該患者胸腔積液最有效的治療是______A.反復(fù)穿刺抽液B.手術(shù)治療C.全身化療D.免疫治療正確答案：C[考點(diǎn)]肺癌的診斷和治療

男性，64歲。常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺上葉周邊有一直徑2.5cm腫物。既往體健。查體未見(jiàn)異常體征。胸部CT顯示右肺上葉前段腫物直徑2.5cm，邊界不規(guī)則，呈明顯分葉狀，腫物距肺表面1.0cm。3.

該患者最可能的診斷是______A.支氣管肺癌B.肺結(jié)核球C.肺膿腫D.肺部良性腫瘤正確答案：A[考點(diǎn)]肺癌的診斷和治療

[解析]該老年男性患者常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺上葉周邊有一直徑2.5cm的腫物，胸部CT亦證實(shí)，最可能的診斷是周?chē)椭夤芊伟?，該型肺癌早期常沒(méi)有任何癥狀，大多在胸部X線片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。肺良性腫瘤邊界整齊不分葉；肺結(jié)核球多見(jiàn)于青年，病程較長(zhǎng)，發(fā)展慢，胸部X線片上陰影密度不均勻、有透光區(qū)和鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常另有散在結(jié)核灶；肺膿腫更不符合。該患者為明確診斷，不宜首選的檢查是剖胸肺活檢，因?yàn)檫@是比較大的有創(chuàng)檢查，應(yīng)先做其他三項(xiàng)檢查。小細(xì)胞肺癌(未分化小細(xì)胞癌)惡性程度高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，手術(shù)很難治愈，其治療以化療和放療為主，在各型肺癌中預(yù)后較差。

4.

該患者為明確診斷，不宜作為首選檢查的是______A.痰細(xì)胞學(xué)檢查B.痰細(xì)菌學(xué)檢查C.支氣管鏡肺活檢D.剖胸肺活檢正確答案：D[考點(diǎn)]肺癌的診斷和治療

5.

[假設(shè)信息]若最后診斷為小細(xì)胞肺癌，應(yīng)采取的治療是______A.單純放療B.化療+放療C.根治性肺癌切除術(shù)D.根治性肺癌切除術(shù)+術(shù)后化療正確答案：B[考點(diǎn)]肺癌的診斷和治療

男性，52歲。低熱、干咳4個(gè)月，活動(dòng)后氣促2個(gè)月。查體：雙下肺可聞及爆裂音(Velcro啰音)，胸部X線片見(jiàn)雙下肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，肺功能顯示限制性通氣功能障礙。6.

該患者最可能的診斷是______A.真菌性支氣管炎B.特發(fā)性肺纖維化C.血源性播散型肺結(jié)核D.轉(zhuǎn)移性肺癌正確答案：B[考點(diǎn)]特發(fā)性肺纖維化的診斷

[解析]該中年男性患者有低熱、干咳、活動(dòng)后氣促病史，查體發(fā)現(xiàn)雙下肺可聞及爆裂音(Velcro啰音)，結(jié)合胸部X線片見(jiàn)雙下肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影和肺功能顯示限制性通氣功能障礙，符合特發(fā)性肺纖維化的特點(diǎn)，所以該患者最可能的診斷是特發(fā)性肺纖維化。特發(fā)性肺纖維化的肺功能檢查可見(jiàn)限制性通氣功能障礙和彌散功能下降，所以會(huì)出現(xiàn)肺活量降低、肺總量降低和殘氣量降低，而不會(huì)出現(xiàn)FEV1/FVC降低，F(xiàn)EV1/FVC降低見(jiàn)于通氣功能障礙。在特發(fā)性肺纖維化的診斷中，除詳細(xì)的病史和體檢、HRCT(高分辨CT)、肺功能檢查、BALF(支氣管肺泡灌洗液)檢查外，經(jīng)支氣管鏡肺活檢或剖胸肺活檢獲取肺組織標(biāo)本后進(jìn)行病理檢查會(huì)提供診斷的重要依據(jù)，所以為進(jìn)一步確診，應(yīng)做的檢查是支氣管鏡肺活檢。

7.

該患者不應(yīng)出現(xiàn)的肺功能異常是______A.肺活量降低B.肺總量降低C.殘氣量降低D.FEV1/FVC降低正確答案：D[考點(diǎn)]特發(fā)性肺纖維化的診斷

8.

為進(jìn)一步確診，應(yīng)做的檢查是______A.支氣管鏡肺活檢B.肺部CTC.動(dòng)脈血?dú)夥治鯠.痰病原學(xué)檢查正確答案：A[考點(diǎn)]特發(fā)性肺纖維化的診斷

男性，56歲。5小時(shí)前突發(fā)右側(cè)胸痛伴咳嗽、憋氣。否認(rèn)其他病史。查體：R24次/分，BP130/80mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心率102次/分，律齊，P2＞A2，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。胸部X線片未見(jiàn)異常。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H7.45，PaCO232mmHg，PaO255mmHg。9.

該患者胸痛伴咳嗽、憋氣最可能的原因是______A.支氣管哮喘B.肺血栓栓塞癥C.急性心肌梗死D.心絞痛正確答案：B[考點(diǎn)]肺血栓栓塞癥的診斷

[解析]該中年男性患者突發(fā)右側(cè)胸痛伴咳嗽、憋氣。心率增快，P2＞A2，動(dòng)脈血?dú)夥治鲇械脱跹Y，支持肺血栓栓塞癥診斷，所以該患者胸痛伴咳嗽、憋氣最可能的原因是肺血栓栓塞癥。肺血栓栓塞癥是指來(lái)源于體循環(huán)靜脈系統(tǒng)或右心房的血栓阻塞了肺動(dòng)脈及其分支，引起了肺循環(huán)障礙和呼吸功能損害的臨床綜合征，肺動(dòng)脈造影是診斷肺血栓栓塞癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是隨著CT技術(shù)的發(fā)展，CT肺動(dòng)脈造影作為無(wú)創(chuàng)檢查，其準(zhǔn)確性和肺動(dòng)脈造影相當(dāng)，因此對(duì)明確診斷意義最大的是CT肺動(dòng)脈造影，而心肌壞死標(biāo)志物和ECG是針對(duì)急性心肌梗死和心絞痛的檢查，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)是針對(duì)支氣管哮喘的檢查。

10.

下列檢查對(duì)明確診斷意義最大的是______A.CT肺動(dòng)脈造影B.心肌壞死標(biāo)志物C.ECGD.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)正確答案：A[考點(diǎn)]肺血栓栓塞癥的診斷

女性，43歲。突然胸痛伴呼吸困難、痰中帶血4小時(shí)。查體：BP70/40mmHg，雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹。11.

該患者最可能的診斷是______A.肺血栓栓塞癥B.急性心肌梗死C.主動(dòng)脈夾層D.肺炎鏈球菌肺炎正確答案：A[考點(diǎn)]肺血栓栓塞癥的診斷

[解析]該中年女性患者突然發(fā)生胸痛伴呼吸困難，痰中帶血，查體發(fā)現(xiàn)血壓降低(70/40mmHg)，最可能的診斷是肺血栓栓塞癥，雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹提示栓子可能來(lái)源于下肢深靜脈血栓，而急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層和肺炎鏈球菌肺炎雖然都可以有突然胸痛伴呼吸困難，但結(jié)合雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹，均不應(yīng)首先考慮。因?yàn)榉窝ㄋㄈY的血栓發(fā)生纖溶時(shí)可產(chǎn)生D-二聚體，所以D-二聚體測(cè)定可作為篩查肺血栓栓塞癥的輔助檢查，胸部X線片對(duì)于肺炎鏈球菌肺炎有診斷意義，超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)急性心肌梗死和主動(dòng)脈夾層有診斷意義。肺動(dòng)脈造影是診斷肺血栓栓塞癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

12.

可作為篩查的輔助檢查是______A.ESRB.胸部X線片C.D-二聚體D.超聲心動(dòng)圖正確答案：C[考點(diǎn)]肺血栓栓塞癥的診斷

13.

如果要明確診斷，最可靠的檢查是______A.肺動(dòng)脈造影B.動(dòng)脈血?dú)夥治鯟.肺通氣灌注顯像D.心電圖正確答案：A[考點(diǎn)]肺血栓栓塞癥的診斷

男性，43歲。1個(gè)月來(lái)低熱、消瘦、盜汗，3天來(lái)勞累后心悸、氣短。既往有肺結(jié)核病史已愈。查體：T37.5℃，P82次/分，BP120/80mmHg，右下肺觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音，呼吸音消失，心尖搏動(dòng)向左移位，心率82次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。超聲示右側(cè)胸腔中等量積液。14.

該患者的初步診斷是______A.結(jié)核性胸腔積液B.化膿性胸腔積液C.病毒性胸腔積液D.腫瘤性胸腔積液正確答案：A[考點(diǎn)]胸腔積液的診斷和治療

[解析]該中年男性患者緩慢起病，有低熱、消瘦、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，有肺結(jié)核病史，近來(lái)漸進(jìn)性心悸、氣短加重，查體和超聲均提示為典型的胸腔積液，分析胸腔積液的發(fā)病率在我國(guó)目前最多見(jiàn)的是結(jié)核性的，且患者發(fā)病過(guò)程、臨床表現(xiàn)都支持結(jié)核，該患者還有肺結(jié)核病史。由病毒性感染所致的胸腔積液少見(jiàn)，積液量少，?？勺杂?；化膿性的胸腔積液患者一般起病急，高熱，全身中毒癥狀明顯，病情較嚴(yán)重；腫瘤性胸腔積液有時(shí)不易與結(jié)核性區(qū)別，但腫瘤多見(jiàn)于老年人，故該患者首先考慮結(jié)核性。為進(jìn)一步確診，最有意義的檢查是胸腔穿刺抽液，對(duì)積液進(jìn)行常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)等檢查，其余三種檢查的診斷意義均較小。由于該患者右側(cè)胸腔積液為結(jié)核性，所以最主要治療是抗結(jié)核治療，其余除可以采用對(duì)癥治療外，均不是針對(duì)結(jié)核的治療，但對(duì)癥治療也不是最主要的治療。

15.

對(duì)診斷最有意義的檢查是______A.胸部X線片B.PPD試驗(yàn)C.胸腔穿刺抽液檢查D.胸部CT檢查正確答案：C[考點(diǎn)]胸腔積液的診斷和治療

16.

該患者最主要的治療是______A.對(duì)癥治療B.大量廣譜抗生素C.化療和放射治療D.抗結(jié)核治療正確答案：D[考點(diǎn)]胸腔積液的診斷和治療

男性，25歲。1小時(shí)來(lái)突發(fā)右側(cè)胸痛伴呼吸困難。既往右肺結(jié)核病史1年。查體：大汗，口唇發(fā)紺，氣管向左側(cè)移位。17.

該患者最可能的診斷是______A.肺栓塞B.心臟壓塞C.自發(fā)性氣胸D.急性左心衰竭正確答案：C[考點(diǎn)]自發(fā)性氣胸的診斷

[解析]該青年男性患者突然發(fā)病，右側(cè)胸痛伴呼吸困難，病重已出大汗和伴缺氧(口唇發(fā)紺)，結(jié)合右肺結(jié)核病史和氣管向健側(cè)移位，最可能的診斷是自發(fā)性氣胸。肺栓塞若范圍大及心臟壓塞、急性左心衰竭可以突然呼吸困難，但一般不會(huì)使氣管移位。最方便、迅速確診的方法是進(jìn)行胸部X線片檢查，同時(shí)還能了解肺被壓縮的程度，其他三種檢查僅對(duì)鑒別診斷有幫助。右側(cè)氣胸胸部檢查的陽(yáng)性體征是右胸部叩診呈鼓音，其余體征(心音遙遠(yuǎn)、P2亢進(jìn)伴分裂和雙肺可聞及濕啰音)則分別是心臟壓塞、肺栓塞和急性左心衰竭的體征。

18.

立即首選的檢查是______A.心電圖B.胸部X線片C.超聲心動(dòng)圖D.動(dòng)脈血?dú)夥治稣_答案：B[考點(diǎn)]自發(fā)性氣胸的診斷

19.

該患者胸部檢查的陽(yáng)性體征是______A.右胸部叩診呈鼓音B.心音遙遠(yuǎn)C.P2亢進(jìn)伴分裂D.雙肺可聞及濕啰音正確答案：A[考點(diǎn)]自發(fā)性氣胸的診斷

男性，66歲?；顒?dòng)后突發(fā)左側(cè)胸痛伴呼吸困難1天。既往有慢性阻塞性肺疾病病史10余年。查體：R26次/分，BP95/60mmHg?？诖桨l(fā)紺，左肺呼吸音明顯減弱，心率102次/分，心律齊。20.

該患者最可能的診斷是______A.急性心肌梗死B.自發(fā)性氣胸C.阻塞性肺不張D.胸腔積液正確答案：B[考點(diǎn)]自發(fā)性氣胸的診斷和處理

[解析]該老年男性患者既往有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史多年，突然發(fā)病，左側(cè)胸痛伴呼吸困難，病重已出現(xiàn)呼吸加速(26次/分)、缺氧(口唇發(fā)紺)，同時(shí)左肺呼吸音明顯減弱，最可能的診斷是在COPD基礎(chǔ)上出現(xiàn)自發(fā)性氣胸；而急性心肌梗死可以突然胸痛和呼吸困難，但不會(huì)左肺呼吸音明顯減弱；阻塞性肺不張可以表現(xiàn)為呼吸困難和呼吸音減弱，但一般無(wú)胸痛；胸腔積液雖然可導(dǎo)致限制性通氣障礙，但病史不會(huì)如此突然，胸痛也不重。該患者診斷為自發(fā)性氣胸，所以最重要的治療是胸腔穿刺抽氣治療，吸氧可以用，但不是最重要的治療，其他治療(溶栓治療、支氣管鏡治療)是分別針對(duì)急性心肌梗死和阻塞性肺不張的治療。

21.

對(duì)該患者最重要的治療是______A.吸氧B.胸腔穿刺C.溶栓治療D.支氣管鏡治療正確答案：B[考點(diǎn)]自發(fā)性氣胸的診斷和處理

男性，47歲。因腹痛4小時(shí)于急診診斷為“重癥急性胰腺炎”。入院后給予禁食、補(bǔ)液及抗感染治療，2天后患者逐漸感覺(jué)氣短。查體：T38.3℃，R31次/分，BP110/75mmHg，雙肺呼吸音清，心率96次/分，律齊，P2＜A2，未聞及心臟雜音及附加音，上腹部壓痛(+)，雙下肢無(wú)水腫。血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)示SpO2由95%逐漸下降至88%。22.

該患者最可能的診斷是______A.醫(yī)院獲得性肺炎B.心力衰竭C.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)D.肺栓塞正確答案：C[考點(diǎn)]ARDS的診斷和治療

[解析]該中年男性患者患重癥急性胰腺炎，后逐漸感覺(jué)氣短，SpO2逐漸下降，考慮該患者最可能的診斷是ARDS。引起ARDS的直接危險(xiǎn)因素有誤吸、肺炎、溺水、吸入毒物、肺挫傷和長(zhǎng)時(shí)間吸入純氧等，間接危險(xiǎn)因素有各種原因(感染、急性胰腺炎等)引起的膿毒癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、燒傷、心肺復(fù)蘇時(shí)大量輸液、大量輸血、體外循環(huán)等，所以該患者的ARDS是由重癥急性胰腺炎導(dǎo)致。ARDS的早期臨床表現(xiàn)就是呼吸窘迫、呼吸急促，而口唇發(fā)紺、體溫明顯升高和意識(shí)障礙均為ARDS進(jìn)展期出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。根據(jù)ARDS的柏林定義，滿足后面四項(xiàng)條件方可診斷ARDS：①明確誘因下1周內(nèi)急性或進(jìn)展性呼吸困難；②胸部X線片/胸部CT出現(xiàn)雙肺浸潤(rùn)影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋?zhuān)虎酆粑ソ卟荒芡耆眯牧λソ吆鸵后w負(fù)荷過(guò)重解釋?zhuān)虎芨鶕?jù)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)確立ARDS診端，200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg為輕度，100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg為中度，PaO2/FiO2≤100mmHg為重度，所以ARDS的最重要的診斷依據(jù)是氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤300mmHg。ARDS患者肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞廣泛損傷，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫，肺表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷不張，功能殘氣量減少，肺順應(yīng)性降低，彌散功能障礙、通氣/血流比例失調(diào)，尤其是肺內(nèi)動(dòng)靜脈樣分流增加，是患者出現(xiàn)頑固性低氧血癥的重要原因，因此治療ARDS最有效的措施是呼氣末正壓通氣。

23.

[假設(shè)信息]若該患者確診為ARDS，ARDS的早期臨床表現(xiàn)是______A.口唇發(fā)紺B.體溫明顯升高C.意識(shí)障礙D.呼吸窘迫正確答案：D[考點(diǎn)]ARDS的診斷和治療

24.

ARDS的最重要的診斷依據(jù)是______A.呼吸頻率增加，每分鐘大于28次B.肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差降低C.血?dú)夥治鲲@示為低氧伴輕度CO2潴留D.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤300mmHg正確答案：D[考點(diǎn)]ARDS的診斷和治療

25.

治療ARDS最有效的措施是______A.低濃度持續(xù)吸氧B.高濃度吸氧C.呼氣末正壓通氣D.正壓機(jī)械通氣正確答案：C[考點(diǎn)]ARDS的診斷和治療

男性，64歲?；挤涡牟?0余年，發(fā)熱、咳膿痰1周，神志恍惚1天。查體：BP90/60mmHg，口唇明顯發(fā)紺，頸靜脈充盈，兩肺可聞及濕啰音，心率120次/分，律齊，雙下肢中度凹陷性水腫。化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+)。26.

該肺心病患者出現(xiàn)的并發(fā)癥是______A.消化道出血B.呼吸衰竭C.腎衰竭D.腦梗死正確答案：B[考點(diǎn)]呼吸衰竭的診斷和治療

[解析]該老年男性患者有多年肺心病病史，最近因感染(發(fā)熱、咳膿痰和兩肺可聞及濕啰音)而神志恍惚，查體還有明顯口唇發(fā)紺和右心衰竭(頸靜脈充盈、雙下肢中度凹陷性水腫)，所以該肺心病患者出現(xiàn)的并發(fā)癥是呼吸衰竭。為明確呼吸衰竭的診斷，應(yīng)首選的檢查是動(dòng)脈血?dú)夥治?，其余三種檢查對(duì)明確呼吸衰竭的診斷均無(wú)幫助。如果患者心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7.30，PaCO257mmHg，PaO284mmHg，SB40mmol/L，說(shuō)明該患者有PaCO2和SB明顯升高，存在呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒，所以該患者不宜使用堿性藥物碳酸氫鈉，其余三種措施均對(duì)治療有益。

27.

為明確診斷，應(yīng)首選的檢查是______A.糞隱血試驗(yàn)B.頭顱CTC.尿素氮、肌酐D.動(dòng)脈血?dú)夥治稣_答案：D[考點(diǎn)]呼吸衰竭的診斷和治療

28.

[假設(shè)信息]如果患者心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7.30，PaCO257mmHg，PaO284mmHg，SB40mmol/L。不宜進(jìn)行的治療是______A.持續(xù)低流量吸氧B.給予抗生素C.給予碳酸氫鈉D.保持呼吸道通暢正確答案：C[考點(diǎn)]呼吸衰竭的診斷和治療

男性，65歲。25年來(lái)間斷咳嗽、咳痰，1個(gè)月來(lái)加重伴喘息，半天來(lái)嗜睡。查體：T38.5℃，P116次/分，R30次/分，BP130/85mmHg，球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音，心率116次/分，律齊，腹平軟，肝肋下2.5cm，脾未觸及，雙下肢中度凹陷性水腫。29.

該患者嗜睡最可能的原因是______A.感染中毒性腦病B.慢性呼吸衰竭C.肝性腦病D.尿毒癥正確答案：B[考點(diǎn)]慢性呼吸衰竭的診斷和治療

[解析]該老年男性患者有長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰的慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史，近來(lái)加重伴喘息，出現(xiàn)缺氧和意識(shí)障礙及球結(jié)膜水腫，還有肝大和下肢凹陷性水腫等右心功能不全表現(xiàn)，因此引起嗜睡的最大可能是COPD加重伴右心功能不全所致的慢性呼吸衰竭。呼吸衰竭的診斷依據(jù)是PaO2降低和PaCO2升高(或正常)，因此動(dòng)脈血?dú)夥治鍪敲鞔_診斷的首選檢查。呼吸衰竭患者一般禁用鎮(zhèn)靜劑，否則會(huì)加重意識(shí)障礙，只有當(dāng)有機(jī)械通氣的情況時(shí)方可使用，所以該患者治療時(shí)應(yīng)禁忌應(yīng)用的藥物是地西泮，而其他三項(xiàng)治療均非禁忌。

30.

為明確診斷，應(yīng)首選的檢查是______A.血常規(guī)B.血氨C.腎功能D.動(dòng)脈血?dú)夥治稣_答案：D[考點(diǎn)]慢性呼吸衰竭的診斷和治療

31.

該患者治療時(shí)應(yīng)禁忌應(yīng)用的藥物是______A.地西泮B.抗生素C.利尿劑D.保肝藥正確答案：A[考點(diǎn)]慢性呼吸衰竭的診斷和治療

女性，74歲。反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，活動(dòng)后氣短10余年，雙下肢水腫1年，2天前發(fā)熱38.9℃，咳膿痰，次日發(fā)紺明顯，神志模糊、嗜睡。32.

該患者最可能并發(fā)的情況是______A.感染中毒性休克B.肺性腦病C.電解質(zhì)紊亂D.腦血管意外正確答案：B[考點(diǎn)]呼吸衰竭的診斷和治療

[解析]該老年女性患者有長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳痰病史，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣短和近1年雙下肢水腫，考慮最可能有慢性阻塞性肺疾病(COPD)和慢性肺心病心功能不全，2天前發(fā)熱、咳膿痰，再次感染出現(xiàn)明顯發(fā)紺和神志模糊、嗜睡，符合肺性腦病的診斷。假設(shè)患者動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7.40，PaCO270mmHg，PaO255mmHg，BE+20mmol/L，說(shuō)明該患者有Ⅱ型呼吸衰竭和SB明顯升高，存在呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒；若為呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒或單純呼吸性酸中毒時(shí)，血pH應(yīng)明顯低于正常(＜7.35)，BE正值也不太高，特別是有代謝性酸中毒者；而單純代謝性堿中毒時(shí)，血pH應(yīng)明顯高于正常(＞7.45)。因?yàn)榇舜尾∏榧又氐闹饕蚴怯捎谠俅胃腥舅?，所以?duì)該患者的治療，最關(guān)鍵的是控制感染，而其他三項(xiàng)治療都有一定療效，但都不是最關(guān)鍵的。

33.

[假設(shè)信息]如果患者動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7.40，PaCO270mmHg，PaO255mmHg，BE+20mmol/L。應(yīng)考慮為_(kāi)_____A.呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.呼吸性酸中毒+代謝性堿中毒D.代謝性堿中毒正確答案：C[考點(diǎn)]呼吸衰竭的診斷和治療

34.

對(duì)該患者的治療，下列最關(guān)鍵的是______A.氧療B.控制感染C.給予呼吸興奮劑D.解痙平喘正確答案：B[考點(diǎn)]呼吸衰竭的診斷和治療

男性，72歲。陳舊性廣泛前壁心肌梗死8年，活動(dòng)后胸悶、心悸、氣短3年，近10天出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。查體：P118次/分，BP165/95mmHg，端坐呼吸，雙肺散在哮鳴音，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心律齊，P2亢進(jìn)，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫?？崭寡?.2mmol/L，血清肌鈣蛋白正常。心電圖：V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.1mV。35.

該患者目前最可能的診斷是______A.急性心肌梗死B.肺動(dòng)脈栓塞C.肺源性心臟病D.急性左心衰竭正確答案：D[考點(diǎn)]急性左心衰竭的診斷和治療

[解析]該老年男性患者有陳舊性心肌梗死病史，有心力衰竭表現(xiàn)(活動(dòng)后胸悶、心悸、氣短)3年，近10天出現(xiàn)典型急性左心衰竭表現(xiàn)，即端坐呼吸、雙肺散在哮鳴音和雙肺底細(xì)濕啰音，所以該患者目前最可能的診斷是急性左心衰竭，而心電圖和血清肌鈣蛋白檢查不支持再次心肌梗死，病史也不支持肺動(dòng)脈栓塞和肺源性心臟病。該患者心功能分級(jí)為NYHAⅣ級(jí)，即患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)也出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)。Killip分級(jí)是對(duì)急性心肌梗死患者心功能的分級(jí)，該患者已為陳舊心肌梗死8年，所以不適用Killip分級(jí)。目前患者暫不宜立即使用卡維地洛，該藥是一種多作用的神經(jīng)體液拮抗劑，具有非選擇性α和β受體拮抗作用，心功能NYHA分級(jí)