新增定點零售藥店申請工作紀(jì)律（模板）

-1-新增定點零售藥店申請工作紀(jì)律（模板）請（一）堅持依法辦事，決不濫用權(quán)力，不準(zhǔn)單獨外出對管理對象實施現(xiàn)場核查，不得利用工作名義或個人職權(quán)關(guān)系，向被核查單位謀取個人非法私利。（二）不準(zhǔn)由被核查單位支付或補貼餐費、交通費，因特殊情況確需在被核查單位用餐的，費用自理，據(jù)實支付。不準(zhǔn)參加被核查單位安排的宴請、旅游、娛樂和聯(lián)歡等活動。（三）不得利用核查工作時間看病購藥，或打招呼帶親屬朋友看病購藥。不得私自使用被核查單位的交通工具。（四）不準(zhǔn)接受醫(yī)藥機構(gòu)的任何紀(jì)念品、禮品、禮金、消費卡和有價證券。（五）不得以打招呼等任何方式影響或干擾核查業(yè)務(wù)的開展，不得參與、庇護違規(guī)騙保行為，不得泄露與核查業(yè)務(wù)有關(guān)的工作秘密或信息。（六）不得故意擺“架子”、找茬，刁難被核查單位，不得故意制造障礙和拖延核查時間。（七）不準(zhǔn)向被核查單位推銷商品或介紹業(yè)務(wù)。（八）不準(zhǔn)向被核查單位提出任何與核查工作無關(guān)的要求。工作人員進行現(xiàn)場核查前須申明市醫(yī)保部門《加強監(jiān)督檢查紀(jì)律的八項規(guī)定》，并請被核查對象對市醫(yī)保部門工作人員進行監(jiān)督，填寫《新增定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場核查工作意見反饋表》及時寄回市醫(yī)保紀(jì)檢部門。**市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)紀(jì)檢監(jiān)督電話：*****地址：******，郵編：510000***市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)年月日—PAGE16—附件8廣東省新增定點零售藥店現(xiàn)場核查意見反饋表單位名稱單位地址被核查單位負責(zé)人姓名被核查單位聯(lián)系電話核查時間核查小組人數(shù)和成員是否按照檢查紀(jì)律開展現(xiàn)場核查對現(xiàn)場核查組執(zhí)行核查工作紀(jì)律情況的意見一、執(zhí)行監(jiān)督檢查紀(jì)律情況：是否遵守現(xiàn)場核查工作紀(jì)律；（）如果違反現(xiàn)場核查工作紀(jì)律，是違反第（）條；二、其他情況：對現(xiàn)場核查工作的意見和建議被核查單位負責(zé)人簽名（蓋章）：年月日備注：請被核查單位按照醫(yī)保部門《新增定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場核查工作紀(jì)律》對工作人員進行監(jiān)督，并請?zhí)顚憽冬F(xiàn)場核查工作意見反饋表》。附件9廣東省醫(yī)療保障新增定點零售藥店評估表零售藥店名稱藥店類型□連鎖直營□連鎖加盟□單體藥店零售藥店地址經(jīng)營非醫(yī)療用品是□否□評估方式□現(xiàn)場核查□書面核查聯(lián)系人聯(lián)系電話序號評估項目及要求評估方法評估記錄1藥品經(jīng)營許可證正、副本是否在有效期內(nèi)查看證照是□否□2營業(yè)執(zhí)照正、副本是否在有效期內(nèi)查看證照是□否□3法定代表人、企業(yè)負責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證是否在有效期內(nèi)查看證件是□否□4是否有與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度查閱資料是□否□5執(zhí)業(yè)藥師是否具有資格證、注冊證及勞動合同、職工醫(yī)保參保證明，藥學(xué)技術(shù)人員是否具有相關(guān)證書、勞動合同、職工醫(yī)保參保證明查閱資料是□否□6是否配備醫(yī)保專（兼）職管理人員并簽訂勞動合同、具有職工醫(yī)保參保證明查閱資料是□否□7經(jīng)營藥品是否使用醫(yī)保藥品標(biāo)識書面或現(xiàn)場查看是□否□8與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料現(xiàn)場查看、系統(tǒng)驗收詳見系統(tǒng)評估報告9其他醫(yī)療保障部門相關(guān)文件規(guī)定的材料是□否□存在問題反饋（現(xiàn)場評估填寫）零售藥店負責(zé)人簽名：年月日零售藥店意見以上檢查結(jié)果情況屬實。零售藥店負責(zé)人簽名（蓋章）：年月日評估小組簽名確認評估小組成員： 年月日備注：1.符合的勾選“是”，不符合的勾選“否”，并將不符合情況在存在問題反饋一欄匯總填寫；2.必須評估項目如有一項為“否”，則評估不合格；3.評估表如有涂改，須在涂改處由零售藥店負責(zé)人及現(xiàn)場檢查人員共同簽字確認。附件10廣東省新增定點零售藥店評估不合格告知書告知書編號（受理號）機構(gòu)名稱辦理事項售藥店申請定點協(xié)議管理評估結(jié)果不合格。不合格理由經(jīng)評估，不符合《廣東省醫(yī)療機構(gòu)/零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第條第款的有關(guān)規(guī)定。整改建議1.2.3.查詢方式電話：備注1.本告知書一式兩份，一份送達申請機構(gòu)，一份由經(jīng)辦機構(gòu)留存；2.申請單位如有疑問，可以聯(lián)系醫(yī)保部門進行查詢；3.自本次評估結(jié)果送達起，整改3個月后可以再次申請評估；再次評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。簽收人：聯(lián)系電話：簽收日期：經(jīng)辦機構(gòu)（蓋章）：聯(lián)系電話：經(jīng)辦日期：附件11廣東省定點零售藥店變更申請表藥店名稱所在區(qū)縣地址郵政編碼法定代表人身份證號聯(lián)系電話企業(yè)負責(zé)人身份證號聯(lián)系電話注冊類型經(jīng)營方式統(tǒng)一社會信用代碼藥品經(jīng)營

許可證號許可證有效期至年月日經(jīng)營非醫(yī)療用品經(jīng)營范圍醫(yī)保藥品標(biāo)識人員構(gòu)成類別總?cè)藬?shù)專職兼職藥師營業(yè)員合計申請信息變更內(nèi)容變更項目原信息變更后信息申

請

承

諾本店自愿按照政策規(guī)定及相關(guān)要求，提交有關(guān)資料，申請XX市醫(yī)療保障定點零售藥店信息變更，并鄭重承諾：

本店不存在《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章及上級文件有關(guān)規(guī)定的不予受理定點變更申請的情形，且所提交資料全部真實有效，如有虛假成分，愿意承擔(dān)一切相應(yīng)的法律責(zé)任。

法定代表人（簽名）：企業(yè)負責(zé)人（簽名）：實際控制人（簽名）：（申請單位蓋章）年月日附件12廣東省定點零售藥店協(xié)議狀態(tài)變更申請表藥店名稱所在區(qū)地址郵政編碼法定代表人身份證號聯(lián)系電話企業(yè)負責(zé)人身份證號聯(lián)系電話注冊類型經(jīng)營方式統(tǒng)一社會信用代碼藥品經(jīng)營

許可證號許可證有效期至年月日經(jīng)營非醫(yī)療用品經(jīng)營范圍醫(yī)保藥品標(biāo)識人員構(gòu)成類別總?cè)藬?shù)專職兼職藥師營業(yè)員合計申請事項中止醫(yī)保協(xié)議□解除醫(yī)保協(xié)議□不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議□申請理由申

請

承諾本店自愿按照政策規(guī)定及相關(guān)要求，提交有關(guān)資料，申請XX市醫(yī)療保障定點零售藥店協(xié)議解除，暫停時間自始，并鄭重承諾：

本店不存在違反《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章及上級文件有關(guān)規(guī)定的情形，且所提交資料全部真實有效，如有虛假成分，愿意承擔(dān)一切相應(yīng)的法律責(zé)任。法定代表