醫(yī)學(xué)教程 膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中MRI的價值x

膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中MRI的價值膽囊癌是常見的膽囊惡性腫瘤，雖然發(fā)病率低但容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，有半數(shù)以上腫瘤可直接侵犯到鄰近器官，其中肝臟受侵的比例最高，因膽囊癌易發(fā)生鄰近臟器的浸潤和沿淋巴引流途徑的轉(zhuǎn)移，因此預(yù)后極差［1－3］。而在已有轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者中，約占75%是經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移［4］。研究提示，一旦膽囊癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后5年生存率僅為30%左右，如果出現(xiàn)多組、廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2年生存率近乎為0［5］。所以，加強術(shù)前臨床對膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布規(guī)律、表現(xiàn)特點及其影像學(xué)表現(xiàn)的認識，對臨床膽囊癌有效手術(shù)方案的制定具有重要的臨床指導(dǎo)意義。磁共振成像(magneticresonanceimaging，MＲI)可進行多序列、多平面聯(lián)合掃描，具有較高的軟組織分辨率，在多項惡性腫瘤的術(shù)前和分期診斷方面具有良好的應(yīng)用價值［6］。本文探討MＲI在膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的價值，重點探討其分布及形態(tài)學(xué)特點，報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選取2014至2018年在我院手術(shù)治療的膽囊癌患者56例，其中男25例，女31例;年齡40～71歲，平均年齡(61．15±6．84)歲。

1．2納入與排除標準

1．2．1納入標準:①均經(jīng)病理組織學(xué)確診;②在我院行MＲ檢查，且與手術(shù)時間間隔≤14d。

1．2．2排除標準:①合并有其他惡性腫瘤者;②術(shù)前行放化療等抗腫瘤治療;③有腹部手術(shù)史。

1．3MＲ掃描

使用我院MＲ7503．0T超導(dǎo)磁共振儀(美國GE公司生產(chǎn))，SE序列:TE80/12ms，TＲ6000/500ms;所有患者檢查前6h禁食;掃描序列T1WI、T2WI、FS及多時相LAVE序列，快速屏氣及壓脂成像，Gd-DTPA(0．3ml/kg)靜滴進行增強成像;層間距3．0mm，層厚34mm［7］。

1．4圖像分析

由3名診斷經(jīng)驗達五年以上的腹部影像學(xué)診斷醫(yī)師集體閱片，除觀察膽囊原發(fā)灶的特點之外，對門腔靜脈間隙、胰腺周圍、肝門區(qū)、腸系膜、腹主動脈周圍及腹腔動脈干周圍的淋巴結(jié)情況需要重點觀察。分為門腔靜脈-胰后組、腹主動脈組、腹腔干組及腸系膜血管組4組，觀察淋巴結(jié)的形態(tài)及分布，測量淋巴結(jié)的最大短徑，內(nèi)部信號的特點以及強化方式。Ohtani等［8］提出，腫大淋巴結(jié)的短徑≥1．0cm為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的影像學(xué)表現(xiàn)，能減少假陽性的診斷。根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)短徑的大小分為兩級統(tǒng)計陽性淋巴結(jié)出現(xiàn)率及淋巴結(jié)短徑大小:短徑在1．0～1．5cm為一級，短徑＞1．5cm為二級。

1．5統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計軟件，淋巴結(jié)直徑等以x珋±s表示，組間比較使用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，診斷價值采用靈敏度評估，一致性采用Kappa檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1MＲ判斷腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果確診有41例發(fā)生腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總個數(shù)為148個，轉(zhuǎn)移率為73．21%;MＲ判斷腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度為73．17%，與手術(shù)病理結(jié)果Kappa值為0．455，P＜0．05，一致性好。見表1。

2．2腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布特點及最長短徑比較

41例腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，有35例(85．37%)患者出現(xiàn)門腔靜脈間隙-胰后組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，30例(73．71%)患者出現(xiàn)腹腔動脈干組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，24例(58．54%)患者出現(xiàn)腹主動脈組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，15例(36．59%)患者出現(xiàn)腸系膜血管組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腸系膜血管組淋巴結(jié)最長短徑明顯小于門腔靜脈間隙-胰后組、腹主動脈組和腹腔動脈干組的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑(P＜0．05)。見表2。

2．3腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MＲ影像表現(xiàn)

41例腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，11例(26．83%)患者有一個或多個淋巴結(jié)中心出現(xiàn)壞死，13例(31．71%)出現(xiàn)淋巴結(jié)融合現(xiàn)象。未壞死的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在MＲT1WI圖像上呈低信號，在T2WI圖像上呈高信號，DWI序列呈明顯高信號，ADC值明顯減低，強化后可有均勻、不均勻強化或者環(huán)形強化，其強化方式與膽囊原發(fā)的腫瘤基本一致，動脈期輕度強化，門脈期較明顯強化，而延時期輕度廓清。同時也應(yīng)重點觀察淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)特點，如分葉狀淋巴結(jié)、環(huán)形淋巴結(jié)以及信號混雜的淋巴結(jié)，應(yīng)高度可疑轉(zhuǎn)移。

2．3．1門腔間隙-胰后組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在MＲ上的表現(xiàn)及分布情況該組35例腫大淋巴結(jié)，其中一級增大34枚，二級增大22枚。另外，該35例患者門腔靜脈間隙淋巴結(jié)增大，其中14例腫大淋巴結(jié)分布于門腔間隙的偏右側(cè)，20例腫大淋巴結(jié)分布于門腔間隙的中央，1例腫大淋巴結(jié)分布其偏左側(cè)。其中，19例可見門腔-間隙的腫大淋巴結(jié)延申至胰頭的后方。見圖1～4。

2．3．2腹主動脈組腫大淋巴結(jié)在MＲ上的表現(xiàn)及分布情況，本組24例淋巴結(jié)腫大中，一級腫大23枚，二級腫大12枚，腫大淋巴結(jié)分布:其中18例位于腹主動脈左側(cè)、腹主動脈與下腔靜脈之間以及其前后方，18例中2例除上述部分有淋巴結(jié)腫大外，下腔靜脈的右側(cè)也有淋巴結(jié)的腫大轉(zhuǎn)移。其余6例只在腹主動左側(cè)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見圖5、6。

2．3．3腸系膜血管組腫大淋巴結(jié)在MＲ上的表現(xiàn)及分布情況，本組15例腫大淋巴結(jié)中，一級腫大達13枚，二級腫大淋巴結(jié)達5枚，其中9例腫大淋巴結(jié)主要分布于腸系膜上動脈的根部的偏左側(cè)，1例腫大淋巴結(jié)分布于腸系膜上動脈根部的偏前方，5例腫大淋巴結(jié)主要分別于腸系膜上動脈根部偏后側(cè)。

2．3．4腹腔動脈干組腫大淋巴結(jié)在MＲ上的表現(xiàn)及分布情況，本組30例中一級腫大淋巴結(jié)達25枚，二級腫大淋巴結(jié)達14枚。其中，19例以分布于肝總動脈周圍為主，7例分布于肝總動脈和腹腔動脈干的周圍，4例則分布在腹腔干動脈以及其三大分支周圍的近端。見圖7、8。

3討論

3．1膽囊癌的轉(zhuǎn)移特點

相關(guān)文獻提示，膽囊癌侵犯肝臟的概率高達69%左右，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高，為75%左右［9－11］。除此之外膽囊緊鄰結(jié)構(gòu)，如十二指腸球部、肝門區(qū)膽管、結(jié)腸肝曲及胃竇等均為膽囊癌轉(zhuǎn)移的重要部位。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽囊癌晚期常見的征象之一，它的發(fā)生會進一步危及患者的生命安全。目前臨床認為膽囊癌的轉(zhuǎn)移途徑主要有3種:淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和直接浸潤，其中經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移是最常見的轉(zhuǎn)移途徑［12］，除此之外，還有膽管內(nèi)轉(zhuǎn)移以及腹腔種植等，血行轉(zhuǎn)移、膽管內(nèi)轉(zhuǎn)移及腹腔種植在膽囊癌轉(zhuǎn)移中不占主要地位。

3．2膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用影像學(xué)檢查方法比較

影像學(xué)檢查是術(shù)前診斷惡性腫瘤的主要方法之一，盡管超聲是膽囊疾病較為普遍的檢查方法，但超聲對肥胖患者分辨率較低，還有些腸道氣體影響，深部小淋巴結(jié)顯示困難。CT的軟組織分辨力較MＲI差，對瘦弱患者容易漏診的缺點。而MＲI軟組織分辨率高，可對膽囊及膽道解剖結(jié)構(gòu)顯示更加清晰，對深部以及較小的淋巴結(jié)都有很好的顯示，并可提供生理信息，更有助于術(shù)前的診斷和預(yù)后的評估［13］。所以，MＲI在膽囊疾病診斷及隨訪中越來越發(fā)揮出重要的作用。MＲI能夠較好地顯示腫瘤的瘤周改變和內(nèi)部結(jié)構(gòu)［14，15］，研究發(fā)現(xiàn)，良勝腫瘤與惡性腫瘤相比，相關(guān)改變與腫瘤組織的病理級別密切相關(guān)，其囊變與壞死、信號強度、增強程度以及周圍組織反應(yīng)與病理超微結(jié)構(gòu)均存在一致性［16］。本研究的意義在于探討膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布及MＲI特點，從而對膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有更深的認識，為臨床術(shù)前準確分期、術(shù)式的選擇以及預(yù)后評估提供更高的影像學(xué)檢查的價值。

3．3膽囊癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布特點及MＲI表現(xiàn)

膽囊癌的發(fā)生與膽囊慢性炎癥刺激有關(guān)，常起源于膽囊頸，侵犯膽總管、肝內(nèi)膽管、肝總管時，可能出現(xiàn)黃疸，病理學(xué)上主要為腺癌［17，18］。膽囊癌主要表現(xiàn)為浸潤型侵犯肝臟，也有表現(xiàn)為黏膜下占位及黏膜增厚［19］。最新的MＲ膽囊癌研究顯示，腫瘤T2表現(xiàn)為不規(guī)則高信號，T1常為等信號或低信號;增強掃描均可見較明顯強化［20］。本研究MＲ判斷腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況結(jié)果顯示有41例患者發(fā)生腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為73．21%;MＲ判斷腹部淋巴結(jié)靈敏度為73．17%，與手術(shù)病理結(jié)果Kappa值為0．455。MＲ影像學(xué)結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在MＲT1WI圖像上呈低信號，在T2WI圖像上呈高信號，DWI序列呈較高信號，ADC序列呈較低信號改變。上述結(jié)果表明MＲ在判斷膽囊癌腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較好的應(yīng)用價值，均有明顯的信號改變。本研究MＲ腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布及最長短徑比較結(jié)果顯示:85．37%的患者出現(xiàn)門腔靜脈間隙-胰后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，73．71%的患者出現(xiàn)腹腔動脈干組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，58．54%的患者出現(xiàn)腹主動脈組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，36．59%的患者出現(xiàn)腸系膜血管組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;腸系膜血管組淋巴結(jié)最長短徑為(1．54±0．43)cm，明顯小于門腔靜脈間隙-胰后組、腹主動脈組和腹腔動脈干組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的短徑。該結(jié)果提示膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要分布在門腔間隙-胰后組以及腹腔動脈干組，符合淋巴引流規(guī)律，與之前研究結(jié)果一致。

3．4膽囊癌的淋巴引流途徑

根據(jù)格式解剖學(xué)的描述以及研究人員對大量膽囊癌患者手術(shù)切除以后標本的觀察，總結(jié)出膽囊癌的淋巴引流途徑主要分為以下3類［21，22］:(1)膽囊-腹腔動脈干途徑:膽囊淋巴液經(jīng)肝十二指腸韌帶前側(cè)、右側(cè)、中間及肝胃韌帶淋巴管向左引流至腹腔動脈干和肝總動脈周圍;(2)膽囊-胰后途徑:膽囊淋巴液經(jīng)膽總管周圍淋巴管、膽囊管引流至胰頭和十二指腸后門腔間隙內(nèi)淋巴結(jié)等相關(guān)淋巴結(jié)，這是最早出現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，也是最主要的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑;(3)膽囊-腸系膜途徑:膽囊淋巴液經(jīng)肝十二指腸韌帶中間位置淋巴管引流至腸系膜動脈胰后組織及小腸系膜根部。上述淋巴轉(zhuǎn)移途徑均可由淋巴液轉(zhuǎn)移至腹主動脈淋巴結(jié)，而上腹部含肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶的小網(wǎng)膜在上述轉(zhuǎn)移過程中具有重要的載體作用，這也是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要分布在門腔間隙-胰后、腹腔動脈干周圍的重要原因。掌握膽囊的淋巴引流途徑有助于理解膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的解剖分布特點。

3．5膽囊癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)徑線、形態(tài)及信號特點

臨床主要依據(jù)淋巴結(jié)的短徑、形態(tài)對淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移進行鑒別，短徑＞1．0cm且長短徑相近的類圓形淋巴結(jié)，MＲ信號欠均勻，DWI序列呈明顯高信號的腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性更大。短徑＜1．0cm且長徑是短徑兩倍的橢圓形腫大淋巴結(jié)，MＲ信號較均勻一致，良性的可能性更大。轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)ADC值明顯低于正常組淋巴結(jié)或炎性增生性淋巴結(jié)。本研究基于影像學(xué)MＲI檢查，結(jié)合既往研究S的文獻，進一步闡明了膽囊癌轉(zhuǎn)移所致腫大淋巴結(jié)在斷面影像學(xué)上的分布特點，臨床指導(dǎo)意義具體如下:(1)提高影像醫(yī)生和臨床醫(yī)生在MＲI圖像上對膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑和腫大淋巴結(jié)解剖