醫(yī)學(xué)教程 膽管損傷的診斷和治療

膽道損傷的診斷和治療背景1905年，Mayo等首次報(bào)道采用膽管十二指腸吻合術(shù)修復(fù)２例膽囊切除術(shù)后膽管損傷以來，全世界的膽道外科醫(yī)師就開始致力于膽管損傷的預(yù)防和治療。然而膽管損傷的發(fā)生率并未明顯下降，相反隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，膽管損傷的發(fā)生率較開腹手術(shù)時(shí)代增加了２～３倍。大宗病例的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：膽囊切除術(shù)后膽總管損傷的發(fā)生率在0.5%左右[1-4]。在美國和英國，34%～49%的普通外科醫(yī)師在手術(shù)中曾造成至少１～２次的膽管損傷。只有1/3～1/2的膽管損傷能被及時(shí)診斷，超過70%的膽管損傷仍錯(cuò)誤地由原手術(shù)醫(yī)師或非?？漆t(yī)師實(shí)施初次修復(fù)。盲目手術(shù)探查和在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)實(shí)施確定性修復(fù)手術(shù)的情況普遍存在。診斷的延誤和錯(cuò)誤的治療造成患者反復(fù)接受手術(shù)或介入治療，部分患者由于繼發(fā)病變?nèi)绺文撃[、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等需要行肝切除術(shù)甚至肝移植。膽管損傷不僅造成患者健康的嚴(yán)重?fù)p害，而且造成衛(wèi)生保健系統(tǒng)的資源浪費(fèi)和沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)。膽囊切除術(shù)后膽管損傷的患者其治療費(fèi)用是正?？祻?fù)者的4.5～26.0倍。膽管損傷也因此成為最易和最常引發(fā)外科醫(yī)療事故訴訟的原因。美國30000例臨床不良結(jié)局的分析結(jié)果顯示:約4%的患者最終走向司法訴訟，其中膽管損傷患者尋求司法訴訟的比例為20%～30%。膽管損傷的致傷因素和發(fā)病機(jī)制

外科手術(shù)、有創(chuàng)性診斷和治療操作以及腹部外傷等多種因素都可以造成膽管損傷。因腹部鈍性或銳性創(chuàng)傷造成的非醫(yī)源性膽管損傷相對少見。文獻(xiàn)報(bào)道1%～5%的腹部創(chuàng)傷患者存在肝外膽管的損傷，其中超過80%發(fā)生在膽囊。80%的醫(yī)源性膽管損傷來自膽囊切除術(shù)，尤其是LC。其他常見的醫(yī)源性因素包括肝切除術(shù)、膽道探查術(shù)、EST、TACE。此外，肝腫瘤的局部消融(酒精注射、冷凍消融、微波消融、RFA)；肝包蟲病的酒精注射、Ｔ管拔除術(shù)等也偶有造成膽管損傷的報(bào)道。發(fā)病機(jī)制(1)機(jī)械性損傷：最為多見，包括切割傷、撕裂傷、縫扎傷、鉗夾傷、穿通傷等。機(jī)械性損傷多數(shù)部位單一，損傷范圍明確。(2)電熱性損傷：電外科手術(shù)器械使用不當(dāng)可導(dǎo)致膽管組織的熱力損傷。如LC術(shù)中電鉤誤傷膽總管，肝腫瘤熱消融治療傷及鄰近肝內(nèi)膽管甚至肝門部膽管。電熱性損傷早期病變范圍不明確，直接縫合或?qū)Χ宋呛弦装l(fā)生膽汁漏或瘢痕狹窄。(3)化學(xué)性損傷：10%甲醛、無水乙醇等溶液可導(dǎo)致膽管組織變性或壞死，如在化學(xué)性消融治療中上述液體侵蝕膽管，可損傷膽管壁組織并導(dǎo)致遲發(fā)性膽管硬化狹窄?；瘜W(xué)性損傷常涉及較大范圍的膽管樹結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重者可累及整個(gè)肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)。(4)缺血性損傷：任何導(dǎo)致膽管血運(yùn)障礙的操作均可造成膽管缺血性損傷。如行TACE治療時(shí)栓塞部位或栓塞劑應(yīng)用不當(dāng)，膽管周圍組織的過多剝離等。缺血性膽管損傷可呈遲發(fā)性的病理過程，常在術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)膽管狹窄的臨床癥狀。膽管損傷的診斷膽管損傷必須及時(shí)診斷和處理，延遲診斷可造成膽汁性腹膜炎、化膿性膽管炎甚至膿毒血癥、MODS等，不僅增加損傷修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥和膽管再狹窄的發(fā)生率，甚至可危及患者生命。延遲診斷也是膽管損傷患者提請司法訴訟的主要原因之一。膽管損傷的術(shù)中診斷

膽管損傷的術(shù)中診斷主要依賴術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)野存在膽汁、發(fā)現(xiàn)異常的解剖或是膽道造影結(jié)果顯示造影劑外溢等異常影像特征。大宗病例的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：40%～60%的膽囊切除術(shù)后膽管損傷能獲得術(shù)中診斷。多篇非隨機(jī)對照研究證實(shí)了術(shù)中膽道造影檢查對膽管損傷的診斷價(jià)值。膽管損傷的術(shù)后早期診斷

未能及時(shí)診斷的膽管損傷術(shù)后早期可出現(xiàn)一些非特異性的臨床癥狀如腹痛腹脹、畏寒發(fā)熱、持續(xù)的惡心嘔吐、皮膚及鞏膜黃染等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)上腹部壓痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至彌漫性腹膜炎的體征。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，肝功能可呈持續(xù)的異常改變。這些早期臨床癥狀和體征均與膽管損傷后膽道梗阻或膽汁漏有關(guān)。膽管損傷的術(shù)后診斷多集中在術(shù)后1～2周。腹部超聲檢查對可疑膽管損傷具有較高的診斷率。由于10%～14%的膽囊切除術(shù)可在肝下出現(xiàn)少量積液，而膽道梗阻在術(shù)后早期只有10%的患者會(huì)出現(xiàn)膽管擴(kuò)張。因此，超聲檢查的結(jié)果需謹(jǐn)慎的解釋。確切的診斷尚需要ERCP、PTC或MRCP等膽道成像檢查的支持。膽管損傷的術(shù)后延遲診斷

膽管損傷可在損傷后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)延遲性狹窄的臨床表現(xiàn)，包括不同程度的梗阻性黃疸和(或)膽管炎。狹窄既可能來自于早期急性損傷未能正確診斷和及時(shí)治療，也可來自嚴(yán)重的局部炎癥刺激(術(shù)后膽汁漏合并感染)、膽管壁的血供受損(術(shù)中廣泛剝離)、膽管壁的壓迫性壞死(T管放置不當(dāng))等造成的膽管慢性損傷。但大多數(shù)情況下，確切的損傷機(jī)制難以準(zhǔn)確判斷。腹部B超檢查可發(fā)現(xiàn)不同平面以上的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，在通過進(jìn)一步行CT或MRI檢查排除腫瘤造成的膽道惡性狹窄或原發(fā)性肝膽管結(jié)石病，結(jié)合既往膽道手術(shù)史，多能作出醫(yī)源性膽管損傷的診斷。膽管損傷的解剖影像學(xué)評(píng)估

膽管損傷的確切診斷應(yīng)通過解剖影像診斷技術(shù)全面檢查膽道結(jié)構(gòu)的完整性，明確損傷的部位和程度，以指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床治療。確定性手術(shù)修復(fù)前是否進(jìn)行高質(zhì)量的膽道成像檢查能顯著影響膽管損傷患者的最終預(yù)后。術(shù)前沒有進(jìn)行任何膽道成像檢查的確定性手術(shù)，96%的患者修復(fù)失敗，但如在術(shù)前進(jìn)行完整的膽道影像學(xué)檢查，84%的患者手術(shù)修復(fù)成功。臨床常用的影像學(xué)診斷技術(shù)包括膽道造影(PTC、ERCP、經(jīng)T管造影、經(jīng)瘺管造影)、MRCP、CT等檢查。膽管損傷臨床分型精確評(píng)估患者的膽管損傷特征并作出合理的分型對于選擇恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)和最佳的治療方法尤其重要。目前，膽道外科學(xué)家已經(jīng)提出10余種膽管損傷的分型系統(tǒng)。其中Bismuth分型是在開腹手術(shù)時(shí)代提出的膽管損傷分型系統(tǒng)。這種分型依據(jù)損傷位置的高低和膽管匯合部的完整性將損傷性膽管狹窄分為５型，從而幫助手術(shù)醫(yī)師在實(shí)施膽道重建手術(shù)時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)男迯?fù)技術(shù)。但Bismuth分型主要針對損傷性膽管狹窄，沒有包括常見腹腔鏡損傷類型如膽囊管漏、膽囊床迷走膽管漏等。Strasberg針對Bismuth分型的缺陷結(jié)合LC膽管損傷的特點(diǎn)做了進(jìn)一步的完善,因此,也被稱為Strasberg-Bismuth分型?中華外科學(xué)組2013分型Ⅰ型損傷(胰十二指腸區(qū)膽管損傷)：根據(jù)膽管損傷部位以及是否合并胰腺和(或)十二指腸損傷可分為3個(gè)亞型。Ⅰ1型，遠(yuǎn)段膽管單純損傷；Ⅰ2型，遠(yuǎn)段膽管損傷合并胰腺和(或)十二指腸損傷；Ⅰ3型，膽胰腸結(jié)合部損傷。Ⅱ型損傷(肝外膽管損傷)：指位于肝臟和胰十二指腸之間的肝外膽管損傷。依據(jù)損傷的解剖平面將Ⅱ型損傷分為４個(gè)亞型。Ⅱ１型，匯合部以下至十二指腸上緣的肝外膽管損傷；Ⅱ２型，左右肝管匯合部損傷；Ⅱ３型，一級(jí)肝管損傷[左和(或)右肝管]；Ⅱ４型，二級(jí)肝管損傷。Ⅲ型損傷(肝內(nèi)膽管損傷)：指三級(jí)和三級(jí)以上肝管的損傷，包括在肝實(shí)質(zhì)外異位匯入肝外膽管的副肝管和變異的三級(jí)肝管損傷以及來源于膽囊床的迷走肝管損傷。依據(jù)膽道損傷的病變特征將其分為4類。ａ類：非破裂傷(膽道管壁保持完整的損傷，包括膽管挫傷以及因縫扎、鈦夾夾閉或其他原因造成的原發(fā)性損傷性膽管狹窄)；b類：裂傷；c類：組織缺損；d類：瘢痕性狹窄(指膽管損傷后因管壁纖維化而形成的繼發(fā)性膽管狹窄)?；颊叩木唧w分型可由以上分型、分類組合確定。如Ⅱ2c型為匯合部膽管損傷伴組織缺損，BismuthⅠ型和Ⅱ型膽管損傷均屬Ⅱ1d型。.膽管損傷的治療

Ⅰ型膽管損傷主要涉及胰腺段膽管和膽胰腸匯合部。損傷后及時(shí)和早期發(fā)現(xiàn)的胰十二指腸區(qū)膽管損傷可一期進(jìn)行損傷的修復(fù)或重建。單純膽管損傷可作Kocher切口，經(jīng)胰頭后徑路將十二指腸及胰頭向左翻起后在直視下修補(bǔ)破口，同時(shí)在膽總管內(nèi)放置Ｔ管引流。難以成功縫合修補(bǔ)的重度破損可選擇膽總管橫斷和近端膽管空腸吻合術(shù)。合并十二指腸損傷者應(yīng)同時(shí)修補(bǔ)腸壁破損。未能及時(shí)診斷和治療的胰十二指腸區(qū)膽管損傷常合并嚴(yán)重的腹膜后感染。一期手術(shù)應(yīng)按照損傷控制性原則實(shí)施膽汁、胰液和腸液的分流以及損傷周圍和腹膜后的充分引流。二期選擇近端膽管空腸吻合術(shù)和胃空腸吻合術(shù)恢復(fù)膽腸連續(xù)性和胃腸連續(xù)性。Ⅱ1型和Ⅱ2型膽管損傷涉及膽管匯合部及肝總管和膽總管的損傷，必須修復(fù)或重建。術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的輕度裂傷，可作單純縫合。合并組織缺損但能完成近、遠(yuǎn)端無張力對合的膽管橫斷傷也可考慮膽管對端吻合術(shù)。組織缺損大、損傷嚴(yán)重而無法修補(bǔ)的膽管損傷宜選擇膽管空腸吻合術(shù)。Ⅱ3型膽管損傷涉及一級(jí)肝管損傷，原則上應(yīng)修復(fù)或重建。術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的輕度裂傷，可作單純縫合。合并組織缺損但能完成近、遠(yuǎn)端無張力對合的膽管橫斷傷也可考慮膽管對端吻合術(shù)。組織缺損大、損傷嚴(yán)重而無法修補(bǔ)的膽管損傷宜選擇膽管空腸吻合術(shù)。難以重建的一級(jí)肝管損傷如繼發(fā)肝膿腫或彌漫性肝膽管結(jié)石如未受累區(qū)域的肝臟功能代償充分，可考慮將病變膽管和受累區(qū)段的肝臟一并切除。Ⅱ4型膽管損傷涉及二級(jí)肝管的損傷，原則上不考慮修復(fù)重建。如未受累區(qū)域的肝臟功能代償充分，術(shù)中發(fā)現(xiàn)者可考慮直接結(jié)扎；術(shù)后發(fā)現(xiàn)的無癥狀孤立性二級(jí)肝管損傷性狹窄可密切隨訪觀察，合并膽汁漏、膽管炎、肝膿腫等可行區(qū)域性肝切除術(shù)；如未受累區(qū)域的肝臟功能代償不全則應(yīng)行肝管空腸吻合術(shù)重建膽腸連續(xù)性。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的Ⅲ型膽管損傷可以直接結(jié)扎或縫扎，術(shù)后發(fā)現(xiàn)者如合并膽汁漏首選通過內(nèi)鏡放置支架或經(jīng)皮穿刺引流。如引起局限性膽管狹窄但患者無明顯癥狀可密切隨訪觀察。膽管損傷合并血管損傷的處理

膽管損傷合并血管損傷主要見于肝右動(dòng)脈損傷，多因膽囊切除術(shù)中誤將其認(rèn)作膽囊動(dòng)脈而結(jié)扎切斷，或在解剖膽囊三角時(shí)因出血盲目鉗夾所致。雖然合并血管損傷可增加膽管損傷后肝膿腫、肝壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率，增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。但沒有證據(jù)表明，重建肝右動(dòng)脈能提高膽管損傷修復(fù)后的長期效果。膽管損傷合并門靜脈損傷很少發(fā)生，然而一旦發(fā)生必須及時(shí)修復(fù)。

膽管損傷所致終末期膽病的處理肝內(nèi)外膽管毀損傷、膽管損傷后繼發(fā)膽汁性肝硬化造成終末期膽病者，肝移植是惟一有效的治療手段。膽管損傷的隨訪

即使在膽道?？浦行?，膽管損傷確定性修復(fù)后仍有20%～30%的患者可能在術(shù)后的長期隨訪中出現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā)。未能及時(shí)診斷和治