年輕女性經(jīng)活檢證實(shí)為高級(jí)別宮 頸鱗狀上皮病變HSIL的處理

年輕女性經(jīng)活檢證實(shí)為高級(jí)別宮頸鱗狀上皮病變（HSIL)的處理病例GCN，

24歲，

685039主訴: 同房后出血半年婦科檢查：宮頸肥大，余無(wú)異常。TCT（2015-03-02）：未見(jiàn)上皮內(nèi)病變及腫瘤細(xì)胞（輕度炎癥）HPV（2015-03-02）：16、56、58、53陽(yáng)性2015-03-25 陰道鏡檢查，擬診HSIL（7點(diǎn)、1點(diǎn)）急、慢性宮頸炎，局灶高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL，CINⅡ）并累腺。（12點(diǎn)）急、慢性宮頸炎，局灶低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL，CINⅠ）。IHC（7點(diǎn)）：P16陽(yáng)性，ki67鱗狀上皮下1/3，局灶下2/3可見(jiàn)陽(yáng)性信號(hào)分布。（3點(diǎn)-10點(diǎn)）高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL，CINⅡ），伴濕疣病變。（3點(diǎn)-4點(diǎn)）累腺。各點(diǎn)外側(cè)鱗狀上皮切緣及基底均凈。（頸管補(bǔ)切）宮頸管粘膜慢性炎，組織燒灼變性。IHC（9點(diǎn)-10點(diǎn)）：P16陽(yáng)性，Ki

67鱗狀上皮近全層陽(yáng)性。HSIL包括：CIN

2和

CIN3中重度癌前病變爭(zhēng)議：CIN2

屬于高級(jí)別還是低級(jí)別？

CIN2是否與CIN3一樣具有侵襲性？年輕女性HSIL(

CIN2

或CIN3)的處理破壞性治療，包括：冷凍治療、射頻消融術(shù)（自凝刀）、電灼療法、冷凝治療等切除性治療，即宮頸錐切術(shù)包括：冷刀錐切宮頸電環(huán)切除

LEEP宮頸破壞性治療術(shù)的局限性和并發(fā)癥破壞性治療存在著對(duì)于后續(xù)妊?的不利因素，但總體影響不大，破壞性治療方式對(duì)于CIN2/3的療效是被肯定的。宮頸消融術(shù)具有其他破壞性治療方式所不具備的明顯優(yōu)勢(shì)，破壞更少的正常組織，對(duì)于表淺的頸管內(nèi)病灶（陰道鏡下Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)）起到有效的治療作用。禁忌：妊?期，青少年人群局限性：III型轉(zhuǎn)化區(qū)并發(fā)癥：宮頸管狹窄早產(chǎn)ASCCP

2006徐華,閆素文,徐斌.宮頸上皮內(nèi)瘤變２級(jí)兩種治療方式的臨床研究.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志２０１３年１月第１４卷第１期,23宮頸錐切術(shù)的并發(fā)癥并發(fā)癥種類術(shù)中和術(shù)后出血感染宮頸（管）狹窄、粘連，宮頸變形宮頸機(jī)能不全，胎膜早破，早產(chǎn)，低出生體重切除部分宮頸組織、縮短宮頸長(zhǎng)度，降低了宮頸承托力切除了部分分泌黏液的組織，導(dǎo)致含有抑菌物質(zhì)的宮頸黏液分泌減少，使孕婦容易發(fā)生亞臨床感染，從而增加流產(chǎn)及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后至妊?間隔的時(shí)間長(zhǎng)短是影響早產(chǎn)的因素翟軍迎，鄧曉惠.

宮頸錐切術(shù)對(duì)妊?及其結(jié)局的影響.

國(guó)際生殖健康/

計(jì)劃生育雜志

2015,

Vol.34,

No.

2129-131妊?結(jié)局的Meta分析1項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究及19項(xiàng)回顧性研究冷刀錐切術(shù)顯著增加圍產(chǎn)兒死亡率、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)及低出生體重。LEEP僅在一項(xiàng)研究中有描述，在隨訪中發(fā)現(xiàn)顯著增加低出生體重的機(jī)會(huì)。ArbynMetal.Perinatalmortalityandothersevereadversepregnancyoutcomesassociatedwithtreatmentofcervicalintraepithelial

neoplasia:meta-analysisBMJ2008337:a

1284妊?結(jié)局的Meta分析1000例宮頸環(huán)切術(shù)后的妊?病例，僅2例圍產(chǎn)兒死亡。嚴(yán)重與極度嚴(yán)重早產(chǎn)/低出生體重兒在冷刀錐切術(shù)后和電熱療法治療后比較常見(jiàn)，但在環(huán)形電切術(shù)后少見(jiàn)。ArbynMetal.Perinatalmortalityandothersevereadversepregnancyoutcomesassociatedwithtreatmentofcervicalintraepithelialneoplasia:meta-analysisBMJ2008337:

a1284妊?結(jié)局的Meta分析宮頸環(huán)切術(shù)及冷凍或消融治療并不顯著增加妊?不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)形切除術(shù)可引起輕微的妊?不良結(jié)局。徹底的消融治療可顯著增加圍產(chǎn)兒死亡率、嚴(yán)重的早產(chǎn)及低出生體重（低于2000g

或1500g）。ArbynMetal.Perinatalmortalityandothersevereadversepregnancyoutcomesassociatedwithtreatmentofcervicalintraepithelial

neoplasia:meta-analysisBMJ2008337:a

1284LEEP術(shù)對(duì)不孕及妊?中期影響因素宮頸狹窄:

宮頸狹窄成為精子通過(guò)的解剖屏障。宮頸黏液的缺失:

宮頸黏液顯著減少時(shí)可妨礙精子通過(guò)宮頸進(jìn)入宮腔。宮頸機(jī)能不全:

如果切除較大體積的宮頸基質(zhì)會(huì)影響宮頸結(jié)構(gòu)的完整，導(dǎo)致中期妊?流產(chǎn)和早產(chǎn)的增加。宮頸子宮內(nèi)膜異位癥:

LEEP

后再次行經(jīng)脫落的子宮內(nèi)膜種植在未完全愈合的宮頸創(chuàng)面而引起宮頸內(nèi)膜異位癥。輸卵管功能障礙：LEEP術(shù)后炎癥引起。李曉紅，閆宏，李雪瑩.

LEEP

對(duì)不孕及妊?中期流產(chǎn)的潛在影響。中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志2012年第20

卷第11

期，127年輕女性HSIL的風(fēng)險(xiǎn)平衡治療：妊?并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比：冷刀錐切>環(huán)形切除術(shù)>消融治療保守：進(jìn)展至宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)癌前病變到宮頸癌的發(fā)生過(guò)程SchiffmanMH,BrintonLA.Cancer.1995;76:1888-1901OstorAG.IntJGynecolPathol1993,Literature

Review逆轉(zhuǎn)持續(xù)存在發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌時(shí)間(年)CIN

Ⅰ57%32%1%6~10CIN

Ⅱ43%35%5%3CIN

Ⅲ32%56%12%1保守觀察的風(fēng)險(xiǎn)病變進(jìn)展HPV感染的自然發(fā)展史：年輕女性高發(fā)，大多數(shù)可以自行清除，少數(shù)持續(xù)發(fā)展成癌前病變或癌。對(duì)于年輕女性，短期內(nèi)不大可能發(fā)展成癌。HSIL環(huán)形切除時(shí)多數(shù)變?yōu)镃IN125歲以下87例，25歲以上261例環(huán)形切除后，比較年輕的女性多數(shù)傾向?yàn)镃IN1或無(wú)異型增生（16.3%vs

8.2%）NadimBBeckmannMJlowergentractdis2013

17(4):385-9CIN2的轉(zhuǎn)歸95名13-24歲女性：轉(zhuǎn)歸一年后38%轉(zhuǎn)歸兩年后63%轉(zhuǎn)歸進(jìn)展一年后2%進(jìn)展為CIN3兩年后12%進(jìn)展為CIN3沒(méi)有進(jìn)展為癌的病例MoscickiABetal.2010

115(6):1373-138025歲以下CIN2的轉(zhuǎn)歸452名–

256（57%)

治療–

157（35%）保守觀察，中位觀察8個(gè)月后，98例（62%）自然轉(zhuǎn)歸，

無(wú)進(jìn)展至宮頸癌的病例–

30（9%）未知后續(xù)治療McAllumBetal.AJOG2011

205(5):4782006年ASCCP對(duì)年輕女性的CIN2/3推薦CIN2,

保守觀察CIN3,

治療觀察或治療：觀察：每6個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)及陰道鏡出現(xiàn)以下情況需再次活檢：陰道鏡觀察到病變加重細(xì)胞學(xué)提示HSIL高級(jí)別（病變）持續(xù)1年治療：高級(jí)別病變持續(xù)2年宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)不能完全觀察到病變進(jìn)展至CIN3或?qū)m頸癌2012年ACP及ASCCP推薦同細(xì)胞學(xué)一樣，把CIN

1-3

稱作低度上皮內(nèi)瘤變（LSIL)或高級(jí)上皮內(nèi)瘤變（HSIL)；包括外陰、陰道、宮頸與肛門(mén)對(duì)于可疑的臨界病例，如舊的術(shù)語(yǔ)為CIN1-2甚至CIN2，

P16的作用是區(qū)分LSIL與HSIL.WaxmanAGetal.2012120(6)1465-15712012年ASCCP對(duì)年輕女性的HSIL推薦包括CIN2或CIN3治療同2006年推薦CIN2可觀察CIN3需治療二級(jí)分類命名法2014年，世界衛(wèi)生組織在《女性生殖器官腫瘤分類》中指出宮頸、外陰和陰道鱗狀上皮病變的診斷采用LAST術(shù)語(yǔ)，應(yīng)用二級(jí)分類命名法命名低度鱗狀上