《動物防疫條件合格證》申請表

《動物防疫條件合格證》申請表新辦證□重新辦證□申請人（簽章）申請日期申請人名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名聯(lián)系電話身份證號經(jīng)營范圍設(shè)計(jì)生產(chǎn)規(guī)模經(jīng)營場所地址場所類別1.動物養(yǎng)殖場□2.動物養(yǎng)殖小區(qū)□3.種畜禽養(yǎng)殖場（養(yǎng)殖小區(qū)）□4.動物屠宰場（廠）□5.動物屠宰加工場（廠）□6.動物隔離場□7.動物無害化處理場□所附材料清單1.申辦單位及場所的基本情況□2．場所地理位置圖、各功能區(qū)布局平面圖□3.設(shè)施設(shè)備清單（特別是防疫設(shè)施設(shè)備清單及其功能說明資料）□4.管理制度材料（特別是防疫制度文本等材料）□5.動物防疫條件自查表□6.申辦單位管理及防疫人員身份、資質(zhì)和健康證明復(fù)印件等資料□所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)中心意見（對申報(bào)材料進(jìn)行初審，對現(xiàn)場進(jìn)行查勘，是否同意申報(bào)辦證）意見：該場所動物防疫條件符合情況：符合□不符合□。是否同意辦理《動物防疫條件合格證》：同意□不同意□。理由：審核人（簽字）：鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)中心公章：年月日所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府意見（是否符合養(yǎng)殖區(qū)域劃分規(guī)定，是否同意鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)中心意見）意見：該場所位于我鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道）的非規(guī)劃區(qū)□、規(guī)劃區(qū)□;適養(yǎng)區(qū)□、限養(yǎng)區(qū)□、禁養(yǎng)區(qū)□。是否同意鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)業(yè)中心意見：同意□不同意□。是否同意該場所建設(shè)（經(jīng)營）：同意□不同意□。審核人（簽字）：鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府公章：年月日縣級環(huán)保部門意見（是否符合《畜禽規(guī)模養(yǎng)殖污染防治條例》等環(huán)保法律法規(guī)的規(guī)定）意見：該場所是否辦理環(huán)境保護(hù)有關(guān)審批手續(xù)并通過是□、否□；該場所排污設(shè)計(jì)（設(shè)施等）符合環(huán)境保護(hù)規(guī)定是□、否□。其它：是否同意該場所建設(shè)：同意□不同意□。審核人（簽字）：縣（市）環(huán)保部門公章：年月日發(fā)證機(jī)關(guān)現(xiàn)場審查組意見□合格。不合格。原因：現(xiàn)場審查組成員簽字：現(xiàn)場審查組組長簽字：年月日發(fā)證機(jī)關(guān)審核意見□同意發(fā)證?！醪煌獍l(fā)證。簽發(fā)人（簽字）：發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章）：年月日動物防疫條件合格證編號()動防合字第（