社會辦醫(yī)院病理科醫(yī)療質(zhì)量服務能力評價標準

1社會辦醫(yī)療機構(gòu)病理科醫(yī)療質(zhì)量服務能力評價標準本標準規(guī)定了社會辦醫(yī)療機構(gòu)病理科醫(yī)療質(zhì)量服務能力評價的基本原則、流程、方法及評價內(nèi)容，能力星級含義，能力評價指標體系，能力評價報告以及本標準適用于所有中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會會員單位社會辦醫(yī)療機構(gòu)病理科的凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括），《病理診斷中心基本標準和管理規(guī)范（試行）》，國衛(wèi)醫(yī)發(fā)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》（2018年修訂中華人民共和國國務院令第424號《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則在分子診斷領(lǐng)域的應用說明》,CNAS-CL02-《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則》,CNAS-C《醫(yī)學檢驗實驗室基本標準（試行）》、《醫(yī)學檢驗實驗室管理規(guī)范《上海市醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室質(zhì)量管理規(guī)范》，上海市臨床檢《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》國務院令第739號2021；《實驗室—生物安全通用要求》，GB19489-2019。23.1社會辦醫(yī)療機構(gòu)病理科PrivateLaboratoryofPathology社會辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院病理科是由非政府民營機構(gòu)開辦的醫(yī)院中的病理科。病理過大體及組織形態(tài)學觀察，運用免疫組化、分子病理學、特殊染色等技術(shù)，結(jié)合病人器官、組織、細胞、體液及分泌物等標本綜合判斷后出3.2社會辦醫(yī)療機構(gòu)病理科PrivateLaboratoryofPathology3.3醫(yī)療質(zhì)量服務能力Medicalqual醫(yī)療質(zhì)量服務能力是完成一項目標或者任務所體現(xiàn)出來的不同。能力是直接影響活動效率，并使活動順標準是規(guī)范性文件之一。其定義是為了在一定的范圍內(nèi)獲得最佳秩序，經(jīng)協(xié)商一3.5醫(yī)療質(zhì)量服務能力評價機構(gòu)Medicalqualityservice3.6醫(yī)療質(zhì)量服務能力評價Evaluationofmedicalqualityserviceabil3.7評價專家Capabilityevaluation對照標準進行評價的具有副高級以上職稱的專業(yè)人員。能力評價專家涵蓋臨床醫(yī)學、3.8能力評價指標Capabili反映參評病理科能力狀況和特征的系列指標，包括誠信與信用、行政管理、醫(yī)療3.9醫(yī)療質(zhì)量服務能力星級Medicalqual3.10醫(yī)療質(zhì)量服務能力評價報告Evaluationreportonmedica33.11醫(yī)療質(zhì)量服務能力評價等級公示Publicityofevaluationgradeofmedicalqualityserviceab醫(yī)療質(zhì)量服務能力評價嚴格根據(jù)評價標準和質(zhì)量要求，按開。評價流程、方法和指標無論是否采用量化的方式，必須遵循以評價專家將接觸一些涉及財政、經(jīng)濟、人員、技術(shù)等方面的資料，對其中某些不便對外在協(xié)會官方網(wǎng)站完成注冊并成為會員后即有資格申報參加醫(yī)療質(zhì)量4.2.2.1參評單位登錄協(xié)會官方網(wǎng)站國家行業(yè)評價系統(tǒng)（以下簡稱評），能力評價界面，閱讀《社會辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量服務能力評價管理辦法》，下載《4評價專家組召開會議，匯總分析并通過評價報告。最后，組織召開受評機構(gòu)中層以上領(lǐng)反饋會，內(nèi)容包括對受評機構(gòu)的總體評價、亮點，存在的主要不足和問題，以現(xiàn)場評價結(jié)束后，參評的病理科于7個工作日內(nèi)形評價辦公室將評價專家組評價意見和參評單位評價分數(shù)報評價領(lǐng)導小組研究應對評價報告及評價等級意見的依據(jù)、事實、合理性、表述準確性及相關(guān)資料詳實情況等進行審核，進一步補充資料、修改完善評價報告。每家參評單位的評價領(lǐng)導小組會議不得超過兩評價辦公室應及時將評價結(jié)論告知參評單位，如參評單位對評價結(jié)論有不同b）評價辦公室應在10個工作日內(nèi)組織完成復議工作，并給評價領(lǐng)導小組研究通過可以授予醫(yī)療質(zhì)量服務能力評價星級醫(yī)療機構(gòu)的，協(xié)會應5公示期滿，未收到書面異議的，評價辦公室履行審批程序組織頒發(fā)統(tǒng)一內(nèi)容、格式、尺寸、材質(zhì)的證書和銘牌4.4.1評價領(lǐng)導小組定期重點考核評估的反饋制度，對已提出的問題和異議及時組織機構(gòu)進行抽查和考核，提出限期整改建議并通知醫(yī)療機構(gòu)，也可以組織評價專家組療機構(gòu)應當按時上報整改情況書面報告，保4.4.2星級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生違法違規(guī)事件、重大事故（含醫(yī)療事故）、嚴重社會不良影經(jīng)查實或者線上復核不通過的，經(jīng)評價領(lǐng)導小組核準后，給予降低直至取消4.4.3評價辦公室定期舉辦國家行業(yè)評價培訓班，尤其是對申請評價但未通過評價的4.4.4評價辦公室定期組織評價專家進行工作交流，完善評價標準與評價程序，提高評價醫(yī)療質(zhì)量服務能力評價信息類型和來源：所需要類。內(nèi)部信息包括參評醫(yī)療機構(gòu)組織架構(gòu)、財務信息、股東信息、醫(yī)療數(shù)據(jù)等；勢、技術(shù)環(huán)境、政策和監(jiān)管措施以及評價機構(gòu)構(gòu)建社會辦醫(yī)療機構(gòu)病理科醫(yī)療質(zhì)量服務能力評價方法的指導思想是：旨在建結(jié)合、重在建設(shè)，培育一批管理規(guī)范、信用可靠、安全放心、群眾滿意的優(yōu)質(zhì)醫(yī)社會辦醫(yī)療機構(gòu)病理科醫(yī)療質(zhì)量服務能力評價首先是對參評單位基本信息、運行符合性認證，以確認其合法存續(xù)性且具有獨立承擔民事責任的能力、具有6評價為結(jié)合行業(yè)特征，建立全面詳實的能力評價指標體系，采用定量與定性、動態(tài)觀、歷史與未來相結(jié)合的科學分析方法評定參評病理科的能力等級，通過對參評病理行政管理、醫(yī)療服務質(zhì)量與安全、創(chuàng)新品牌加分項等維度的能力數(shù)據(jù)進行采集和分析誠信與信用部分包括公共管理信用信息、相關(guān)方履約、公益支持、醫(yī)療行政管理部分包括依法執(zhí)業(yè)、機構(gòu)設(shè)置、信息化建設(shè)、服a)依法執(zhí)業(yè)：評價內(nèi)容應包括醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍、管理機構(gòu)與責任、執(zhí)業(yè)人員b)機構(gòu)設(shè)置：通過評估協(xié)作體系、人員崗位配備、設(shè)施設(shè)備、功能布局、實驗室設(shè)置等評估其規(guī)范c)信息化建設(shè)：通過評估管理體系、信息系統(tǒng)、信息安全評估信息系統(tǒng)的安a)質(zhì)量管理及持續(xù)改進：通過評估規(guī)章制度、崗位職責、檢測過程前、中、后的醫(yī)質(zhì)量管理體系、感染管理監(jiān)測等方面，評估其提供醫(yī)療服務的能力b)設(shè)備耗材管理：通過檢查設(shè)備管理校準及維護保養(yǎng)制度、設(shè)備耗材的驗收及質(zhì)檢管理、設(shè)備c)工作人員職業(yè)防護和生物安全：通過查看和現(xiàn)場詢問工作人員職業(yè)暴露防護通過評估實驗室規(guī)模設(shè)置、專業(yè)技術(shù)水平、科研學術(shù)水平、人才團隊建設(shè)、公益文化品牌等內(nèi)容，發(fā)7醫(yī)療質(zhì)量服務能力評價共分三個等級，由高到低依次分為備注：與信用評價關(guān)聯(lián)，凡被評為三星、四星級醫(yī)療機構(gòu)的，必須同時通社會信用等級評價并獲得AA或以上等級；被評為五星級醫(yī)療機構(gòu)的，必社會辦醫(yī)療機構(gòu)病理科醫(yī)療質(zhì)量服務能力評醫(yī)療質(zhì)量服務能力評價報告，是評價專家組通過評價后量與安全、院感、創(chuàng)新品牌加分等主要要素進行綜合分析后出具的總結(jié)論述。內(nèi)容應評價各項指標得分及部分情況、管理及服務中的亮點、存在的主要問題、改進意見問題等。醫(yī)療質(zhì)量服務能力評價報告的用語應簡潔明確，《社會辦醫(yī)療機構(gòu)病理科醫(yī)療質(zhì)量服務能力評價標準》的要求和程序做出的8報告正文中應包括：總體評價、評價各項指標得分及各部分情況、管理及服務中的亮評價結(jié)論應當寫明能力等級級別及釋義、評價結(jié)論的主要依據(jù)，并簡要說明本次評價評價結(jié)果在協(xié)會官方網(wǎng)站及協(xié)會指定的其他平臺發(fā)布。評價結(jié)果發(fā)布的內(nèi)容9包括公共管理信用信息、相關(guān)方履約、公益支持等內(nèi)容，總分100分，合計權(quán)重10%。見表A.1。一級指標二級指標指標項說明名稱權(quán)重名稱權(quán)重1.公共管理信用信息40%1.1行政信息20%1．行政許可：開放診療科目符合執(zhí)業(yè)許可范圍,定期進行《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗。（6分）2．行政處罰：參評醫(yī)療機構(gòu)的行政處罰信息。（14分）1.2公共信用記錄20%1．獎勵信息：來自工商、質(zhì)檢、稅務、海關(guān)、銀行、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、證監(jiān)、協(xié)會等監(jiān)管部門的各類大型檢查的獎勵信息均屬于加分項,如無煙醫(yī)療機構(gòu)等。（10分）2.社會榮譽：參評醫(yī)療機構(gòu)近三年獲得的由國家、省部、地市級級別單位頒發(fā)的行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)、外的榮譽稱號及獲獎情況,屬于加分項,如精神文明單位等。（10分）2.相關(guān)方履約50%2.1融資信用記錄醫(yī)療機構(gòu)在銀行、保險、擔保等各類機構(gòu)融資過程中的信用記錄情況。（10分）2.2合同履約1.規(guī)范醫(yī)保管理：簽訂醫(yī)保定點單位合約,遵守合約規(guī)范,無騙保行為。（6分）2.合同糾紛：參評醫(yī)療機構(gòu)與供應商等相關(guān)方之間是否在各種經(jīng)濟合同的履行情況上存在經(jīng)濟糾紛。（4分）2.3服務理念1.患者為中心的服務理念：參評醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于維護患者權(quán)益、投訴管理、糾紛管理等方面的制度建設(shè)、執(zhí)行情況;a).醫(yī)療機構(gòu)工作圍繞“患者為中心”;b).有健全的醫(yī)療機構(gòu)組織結(jié)構(gòu),明確管理職責與決策執(zhí)行機制,實行管理問責制;c).有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案,用科學的管理工具組織實施質(zhì)量改進活動;d)定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和患者安全教育。（3分）2.患者滿意度：患者座談會上的滿意程度的記錄。（3分）3.聯(lián)合投訴電話投訴次數(shù)：反映參評醫(yī)療機構(gòu)被患者投訴情況，是否發(fā)生過醫(yī)療糾紛等（4分）2.4信息公開1.醫(yī)療服務和藥品價格公示情況。（5分）2.投訴路徑透明化。（5分）2.5員工履約1.員工滿意度：反映參評醫(yī)療機構(gòu)員工對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理的綜合滿意度,包括院務公開總體滿意度、領(lǐng)導班子滿意度。（4分）2.勞資糾紛：是否與員工之間發(fā)生勞動糾紛。（3分）3.福利與社保：參評醫(yī)療機構(gòu)是否按時足額為職工繳納社會保險費以及對員工實施勞動保護等情況。（3分）3.公益支持公益慈善活動參與支持情況參評醫(yī)療機構(gòu)參與社會公益活動計劃、活動記錄、捐助證明、社區(qū)服務投入等記錄。（10分）減分項保險拒付一票否決被列入全國法院失信被執(zhí)行人名單不合理價格競爭醫(yī)療事故主要責任方包括依法執(zhí)業(yè)、機構(gòu)設(shè)置、質(zhì)量管理體系建設(shè)、財務管理、科研管理，安全生產(chǎn)管理、信息化管理、服務與文化建設(shè)等內(nèi)容，總分240分，合計權(quán)重為42%。見表A.2。一級指標二級指標指標項說明名稱權(quán)重名稱權(quán)重1.依法執(zhí)業(yè)設(shè)置標準1.年組織標本量≥4000例，細胞樣本量≥6000例；2.病理醫(yī)師按樣本量配置，每2000例組織樣本配備1-2名醫(yī)師；每6000例細胞樣本配備1-2名醫(yī)師；病理醫(yī)師與技術(shù)員比例按1：1-2配備；樣本量和醫(yī)、技人員配備需同時滿足要求。3.無自設(shè)病理科必須有合規(guī)的外包服務協(xié)議。1.2醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可向社會提供醫(yī)療服務1.依法執(zhí)業(yè)：病理科應取得衛(wèi)生行政部門執(zhí)業(yè)許可。依照審批范圍依法執(zhí)業(yè)。2.無轉(zhuǎn)讓、出租《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。3.無逾期未校驗，仍從事診療活動的情況。4、病理科應獨立建制，所有涉及病理診斷的項目，均應在病理科開展。其他科室（部門）不應從事病理檢查和診斷工作。5、外包服務應與有資質(zhì)的實驗室正式簽署合作協(xié)議（合同）6、臨床科室凡是有取自人體的組織、細胞樣本等均需要完整送病理科作病理檢查。1.3管理結(jié)構(gòu)1.組織架構(gòu)清晰，任命文件齊全，職責分明，滿足病理科的工作需及職責要。2.制度健全，按章執(zhí)業(yè)。3、行政會議有記錄，內(nèi)容詳實，圖文并茂。4.有相應維護員工的合法權(quán)益的組織或渠道。1.4執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格及執(zhí)驗依法執(zhí)業(yè)：醫(yī)師、技師持有相應的資格證書、執(zhí)業(yè)證書。1.出具病理診斷報告的醫(yī)師應具有病理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學專業(yè)技術(shù)職務任職資格。（2分）2.術(shù)中快速病理診斷醫(yī)師應當至少有1名具有高年資（3年）中級職稱或副高級以上病理學專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。（2分）3.無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，包括細胞病理學報告（2分）4.設(shè)置分子病理實驗室的科室，其從事分子病理工作的專業(yè)技術(shù)人員有相應的資質(zhì)和培訓及授權(quán)。（2分）5.實驗室質(zhì)量與安全管理人員應當具有中級以上專業(yè)技術(shù)資格，并經(jīng)過專門的培訓。（2分）1.5建立診療規(guī)程，強化“三基”培訓和繼續(xù)教育1.建立實驗室培訓制度及培訓計劃。（2分）2.建立相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范（SOP文件），并進行相關(guān)培訓。（2分）3.有各級醫(yī)師和技師能力評估考核制度及記錄，考核合格率達90%以上。（4分）4.醫(yī)技人員按國家有關(guān)規(guī)定參加各類培訓并獲得繼續(xù)教育學分。（1+2類2分）1.6醫(yī)療技術(shù)的臨床應用及管理5%1.開展經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準或備案的相應項目及技術(shù)。（項目冊22.有病理技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序。（3分）1.7醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理8%1.病理科設(shè)備符合國家相關(guān)主管部門公布的醫(yī)療器械要求。廠商三證齊全，招標流程符合國家規(guī)定。（3分）2.耗材符合國家相關(guān)主管部門醫(yī)療器械要求。廠商三證齊全，招標流程符合國家規(guī)定。（3分）3.試劑按國家試劑分類管理要求，三類抗體必須使用有證試劑（41.8醫(yī)療服務宣傳3%根據(jù)《醫(yī)療廣告管理辦法》、《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務管理辦法》等法規(guī)要求，在戶外、媒體、網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布醫(yī)療廣告，依規(guī)取得《醫(yī)療廣告審查證明》。1.9義診活動組織3%根據(jù)《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）31號；《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》2018年中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會令第1號，組織各類科普宣傳（含普查）活動。1.10病理報告6%1.根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法規(guī)制度及管理要求，制定病理報告審核制度。（2分）2.病理報告需具有相應資質(zhì)的醫(yī)生出具相應病理報告，并簽屬全名，特殊報告需兩名醫(yī)生（1名副高）以上共同審核簽名，未經(jīng)醫(yī)師親自閱片，醫(yī)療機構(gòu)不得出具病理診斷報告。（4分）1.11病理檢測項目價格管理8%依據(jù)物價、衛(wèi)生、醫(yī)保等有關(guān)部門關(guān)于醫(yī)療服務項目收費要求：1.應將醫(yī)療服務項目和價格標準進行備案并公示，可采用電子屏、自助觸摸屏或公示欄等形式公示信息。（2分）2.應將醫(yī)保政策及報銷標準進行公示，并嚴格執(zhí)行，杜絕亂收費現(xiàn)象。（4分）3.新項目收費嚴格執(zhí)行屬地收費標準和《醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》。（2分）1.12醫(yī)療事故預防及報備5%根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)要求：1.有預防醫(yī)療事故的措施及處置預案。(2分)2.發(fā)生醫(yī)療事故時，醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定向所在地區(qū)衛(wèi)生行政部門報告。(3分)1.13安全管理（10分）1.建立自然災害、事故災難或社會安全等突發(fā)事件的報告制度。報告登記要素健全、記錄詳實。(2分)2.制定停水、停電、火災、地震等突發(fā)事件的應急預案。(2分)3.消防設(shè)施完備，處于完好狀態(tài)，標識醒目，使用提示清晰；至少每半年舉行一次消防安全等訓練，并有記錄。（1分）4.環(huán)境安全，人員防護，1次/年員工體檢，安防監(jiān)控系統(tǒng)健全，使用正常。（2分）5.危化品室專人管理，設(shè)立雙人雙鎖，專人管理（1分）6.每年一次由具有資質(zhì)的單位對工作場所的環(huán)境檢測（1分）7.每月組織一次安全檢查與評估，并有相關(guān)記錄。（1分）2.科室設(shè)置70%2.1科室設(shè)置24%應包括病人接診室、樣本接收室、取材室、冰凍制片室、病理技術(shù)室、細胞病理學室、遠程病理會診平臺、免疫組織化學室、讀片室、會診室、病理檔案室、標本存放室，主任辦公室等相關(guān)專業(yè)功能區(qū)，可依據(jù)實際需要設(shè)分子病理室。2.2人員崗位配備醫(yī)技之比1：1-21.醫(yī)師8分）（1）病理科主任至少是副高以上從事病理診斷8年以上；（4分）（2）至少有2-4名執(zhí)業(yè)醫(yī)師4分）（3）每增加2000例組織樣本，至少增加1名醫(yī)師。2.技術(shù)人員5分）（1）技術(shù)主管具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格，并從事管理工作至少3年。（3分）（2）至少有4名技術(shù)人員，經(jīng)過培訓考核合格后上崗。（2分）（3）每增加2000例，至少增加1名技術(shù)員。3.實驗室質(zhì)量與安全管理人員應當具有專業(yè)技術(shù)資格，并經(jīng)過專門的培訓。（2分）2.3房屋設(shè)施1.業(yè)務用房面積不少于總面積的75%（2分）2．建筑面積不少于200平方米，設(shè)置免疫組化實驗室、分子病理實驗室的科室，其功能區(qū)應按照相關(guān)標準設(shè)置，分區(qū)及通風裝置、生物安全防護級別相適應。（2分）3．實驗室及其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。（2分）4．設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，配備污物和廢液處理設(shè)備或交給有專業(yè)資質(zhì)的公司、單位回收處理并簽有協(xié)議。5．配備急救設(shè)備和藥品：緊急噴淋和洗眼器。（2分）6.配有職業(yè)防護設(shè)備和消毒設(shè)施（紫外線消毒，空氣消毒）。（2）7、重要設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)應當由不間斷電源。具備雙路供電或應急發(fā)電設(shè)施。（2分）2.4布局合理9%1．布局合理，人流、樣本流分開，符合醫(yī)院感染要求區(qū)分清潔區(qū)，緩沖區(qū)和污染區(qū)。具備相應的工作區(qū)域（3分）2．取材室，細胞技術(shù)室、冰凍切片室、樣本儲存間、醫(yī)療廢物儲存間均因比照2級生物安全要求。（3分）3．管理區(qū)：病理檔案信息、實驗室質(zhì)量控制與安全管理部門。（32.5設(shè)備配置9%基本設(shè)備包括離心機、加樣器、消毒設(shè)備、生物安全柜、標本柜、切片柜、蠟塊柜、大體攝影裝置、數(shù)字切片掃描系統(tǒng)、光學顯微鏡等常規(guī)設(shè)備配置數(shù)量要與業(yè)務量相適應；至少有一臺3人以上共覽顯微鏡；專業(yè)病理設(shè)備包括取材臺、密閉式全自動脫水機、石蠟包埋機、HE全自動染色機、攤片機、石蠟切片機、自動液基/薄層細胞制片設(shè)備、冰凍切片機、全自動免疫組化染色機等。如設(shè)置分子病理實驗室，應按照規(guī)范建設(shè)和配置。3.信息化建設(shè)24%3.1管理體系6%1.設(shè)立信息化管理小組：配備專職（兼職）人員，并接受信息化知識的相關(guān)培訓。（2分）2.制定信息化建設(shè)、管理、應用、維護的相關(guān)工作制度和流程。（23.建立信息化系統(tǒng)問題反饋、跟蹤并落實的渠道與措施。（2分）3.2信息系統(tǒng)1.配備信息管理系統(tǒng)：具備病理資料統(tǒng)計等信息和數(shù)據(jù)進行匯總和分析，能夠滿足臨床、教學科研、質(zhì)控等工作需求。（4分）2.系統(tǒng)同時具備將收費、物資、設(shè)備，財務與經(jīng)濟核算等信息和數(shù)據(jù)進行收集、整理、匯總、統(tǒng)計、分析等功能，滿足科室工作需求。（2分）3.系統(tǒng)擴展性強，能夠及時增減功能模塊。（2分）4.系統(tǒng)外部接口具備與醫(yī)療保險系統(tǒng)、社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)、遠程會診等接口功能。(2分)3.3信息安全8%1.制定信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理和信息安全等級保護制度。（2分）2.系統(tǒng)具有數(shù)據(jù)備份、恢復功能、網(wǎng)絡(luò)運行監(jiān)控、遠程維護、病毒防護等功能。（2分）3.信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫安全、穩(wěn)定、可靠，有網(wǎng)絡(luò)安全的應急預案與演練記錄。（2分）4.采用云存儲和云計算等先進的信息化管理手段，保證數(shù)據(jù)和系統(tǒng)的安全。（2分）4.服務與文化建設(shè)46%4.1落實創(chuàng)星工續(xù)5%1.開展創(chuàng)建星級中心的工作，有計劃、有活動、有考核、有總結(jié)。（2分）2.定期開展醫(yī)德醫(yī)風思想教育。（1分）3.豐富職工的業(yè)余文化生活。（1分）4.具有文化特征，有亮點或品牌欄目。（1分）4.2環(huán)境建設(shè)6%1.環(huán)境整潔優(yōu)美、各流程合理。（2分）2.各種標識規(guī)范清晰。（2分）3.落實《公共場所控制吸煙條例》，實行全面禁煙，有醒目禁煙標識。（2分）4.3工作人員舉止禮儀5%1.工作人員儀容儀表端莊大方，按規(guī)定統(tǒng)一著裝，穿工作鞋，掛牌上崗。（3分）2.行為舉止規(guī)范得體，用語文明規(guī)范。倡導“微笑服務”，推廣首句使用普通話，實行首問負責制。（2分）4.4便民措施5%1.提供病理咨詢服務。（1分）2.落實便民服務措施：借閱病理切片提前預約功能、避免病人久等。（2分）3.實行掛號收費通柜服務，可提供刷卡、現(xiàn)金支付等多種支付方式。（2分）4.5信息公示2%病理收費標準上墻公示（2分）4.6信訪投訴5%1.建立投訴管理制度，配備專（兼）職人員。（1分）2.設(shè)置投訴電話、投訴箱、電子郵箱等投訴渠道。（2分）3.按規(guī)定及時回復辦結(jié)患者投訴和處理意見。（2分）4.7患者知情權(quán)5%1.建立醫(yī)患溝通制度對術(shù)中冰凍實施簽署知情告知。（2分）2.醫(yī)務人員及時了解患者需求，并做好宣教、解釋和溝通工作。（34.8患者隱私保護8%1.不隨意談論患者病情，不泄露病人的隱私。（3分）2.對廢棄的病理報告單進行銷毀，不得隨意流出。（2分）3、憑患者授權(quán)書或本人身份證借閱病理切片外出會診，會診結(jié)束后必須歸還并復印會診單位意見備檔（3分）。4.9滿意度測評5%1.每季度進行滿意度測評1次。（2分）2.有統(tǒng)計分析報告，臨床（客戶）滿意度評價≥90%。（3分）A.3醫(yī)療質(zhì)量與安全包括質(zhì)量管理及持續(xù)改進、設(shè)備耗材管理、安全與感染防控、工作人員職業(yè)防護，檢測前、檢測中和檢測后的全面系統(tǒng)的質(zhì)量控制和管理等內(nèi)容，總分260分，合計權(quán)重占48%。見表A.3。一級指標二級指標指標項說明名稱權(quán)重名稱權(quán)重1.質(zhì)量管理及持續(xù)改進200%1.1規(guī)章制度、崗位職責和流程規(guī)范40%1.制定病理科各項規(guī)章制度：包括病理科工作制度、標本送檢制度及接收核查制度；規(guī)范病理診斷相關(guān)制度與流程、病理報告審核制度、安全管理制度、化學試劑購買和管理制度、診斷室工作制度、術(shù)中冰凍切片工作制度、技術(shù)室工作制度、檔案管理制度、診斷及制片質(zhì)量考核制度、會診制度、醫(yī)療廢物（廢液、標本）管理制度、實驗室生物安全防護制度、危急值報告制度、差錯事故登記制度、化學廢棄液處理制度、?；饭芾碇贫?、病理工作人員資質(zhì)管理制度、室內(nèi)質(zhì)量控制管理制度、標本遺失處理制度、病理報告的補充、更改及延發(fā)制度、投訴制度、業(yè)務學習制度等。2.制定科主任、副主任、各級醫(yī)師和技師崗位職責。3.各種技術(shù)操作、規(guī)范（SOP包括病理取材操作規(guī)程、病理組織固定操作規(guī)程、病理組織脫水操作規(guī)程、病理組織包埋操作規(guī)程、組織切片染色操作規(guī)程、薄層液基細胞（TCT）制片操作規(guī)程、冰凍組織切片操作規(guī)程、免疫組化操作規(guī)程、熒光原位雜交實驗操作規(guī)程等。4.各種儀器操作流程：免疫組化自動儀操作流程、石蠟切片機操作流程、分體式石蠟包埋機操作流程、電子分析天平操作流程、冰凍切片機操作流程、全封閉自動脫水機操作流程、自動染色機操作流程、普通雙目顯微鏡操作流程、多頭顯微鏡操作流程、打號機操作流程等各種儀器操作流程。5.落實各項規(guī)章制度、崗位職責和規(guī)范，有培訓計劃及考核制度。6.建立不良事件上報制度，有分析及整改措施并記錄。1.2質(zhì)量管理（室內(nèi)及室間質(zhì)評）40%1.設(shè)置獨立的醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組，配備專（兼）職人員，有日常監(jiān)管記錄。（1分）2.質(zhì)量管理制度及落實情況：建立質(zhì)量管理小組，科室負責人擔任組長。開展質(zhì)量管理工作，有計劃、有培訓、有質(zhì)量評價、分析記錄和持續(xù)改進措施（每季度1次）。（1分）3.定期進行室內(nèi)質(zhì)量指標評價10分）定期進行醫(yī)療質(zhì)量控制指標評價：（1）每個月評估標本規(guī)范化固定率；（2）每月評估HE染色切片優(yōu)良率；（3）每月評估免疫組化染色切片優(yōu)良率；（4）每月評估術(shù)中快速病理診斷及時率；（5）每月評估組織病理診斷及時率；（6）每月評估細胞病理診斷及時率；（7）各項分子病理檢測室內(nèi)質(zhì)控合格率；（8）免疫組化染色室間質(zhì)評合格率；（9）細胞學病理診斷質(zhì)控符合率；（10）術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率。4.病理診斷報告應當使用中文或者國際通用的、規(guī)范的縮寫，病理報告內(nèi)容應當符合《病歷書寫基本規(guī)范》、《病理科建設(shè)管理指南（試行）》等規(guī)定。分子病理報告應當由有病理診斷資質(zhì)的醫(yī)師簽發(fā)。（2分）5.組織、細胞病理的外包診斷服務，應有正規(guī)的簽約文件。（2分）6.參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實驗室質(zhì)控活動。（1分）7.有參加省級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃。（1分）8.醫(yī)療檔案管理：取材后剩余組織/細胞樣本保存發(fā)出報告后≥14天；陽性細胞片保存≥15年，陰性細胞片保存≥1年；組織切片和蠟塊保存≥15年；紙質(zhì)資料檔案保存≥30年。有條件可建立數(shù)字檔案。（10分）9．質(zhì)控抽查1）細胞陽性片雙復片，陰性10%抽查（5分）2）有質(zhì)控小組，每周對病理診斷報告質(zhì)量進行抽檢，常規(guī)病例抽檢比例至少達到5%，重點抽取小活檢等高風險病例。（5分）10.建立患者運行數(shù)據(jù)庫，定期向省市和國家質(zhì)控部門上報有關(guān)數(shù)據(jù)信息。（1分）11.每年至少一次參加國家/省/市室間質(zhì)評（1分）1.3由具備病理學診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細胞病理、免疫病理、及分子病理的診斷工作。40%1.出具病理診斷報告的醫(yī)師應具備初級以上病理學專業(yè)技術(shù)職務任職資格，并經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓或?qū)？七M修學習取得合格證。（8分）2.術(shù)中快速病理診斷醫(yī)師應當至少具有高年資主治醫(yī)師1名（3年）或副高級以上病理學專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理診斷經(jīng)驗。（10分）3.無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，包括細胞病理學報告。（10分）4.設(shè)置分子病理檢測的科室：從事分子病理工作的專業(yè)技術(shù)人員有相應的病理診斷資質(zhì)和崗位培訓證（如PCR上崗證）。（2分）5、病理技術(shù)人員應當具有相應的專業(yè)學歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓。（2分）6、病理技術(shù)員應具備病理技術(shù)專業(yè)資質(zhì)，并經(jīng)過專業(yè)崗位培訓取得合格證。（2分）7、病理技術(shù)主管應為中級以上，有分級管理制度。（2分）8、未經(jīng)授權(quán)的技術(shù)人員不得獨立或越級從事各項病理技術(shù)。（2分）9、繼續(xù)教育與技能培訓人員參與率≥90%。（2分）1.4由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細胞涂片、冰凍20%1.凡從事病理科技術(shù)人員必須按《65號》文件規(guī)定的準入要求開展工作，病理技術(shù)人員應當具有相應的專業(yè)學歷，并須經(jīng)專業(yè)培訓，持有技術(shù)崗位培訓合格證。（10分）2.具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員按流程完成制片工作，質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)范要求。常規(guī)病理學制片時限24～48h完成（5分）。3.有完善的病理科技術(shù)人員培養(yǎng)計劃和專業(yè)水平年度考核制度，并落實到位，記錄齊全。（5分）切片、石蠟切片、免疫組切片和各種分子檢測，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。1.5病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查和會診制度20%1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，診斷準確，術(shù)語規(guī)范，左右側(cè)與癌瘤關(guān)鍵字跡特殊顏色區(qū)分便于審核時提示。（2分）2.病理醫(yī)師取材時，核對申請單和組織的一致性，取材描述規(guī)范，記錄詳實（2分）。3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。（24.閱片時核查病理唯一標識與申請單，切片數(shù)量是否符合，仔細全面觀察病變，規(guī)范書寫病理報告。（2分）5.因特殊原因遲發(fā)報告，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因，提交遲發(fā)通知書。（2分）6.疑難病例，提交上級醫(yī)師會診，并簽署全名（2分）7.病理醫(yī)師負責對所出具的病理診斷報告解釋說明（2分）。8.有科室疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字（2分）9.常規(guī)診斷報告準確率≥95%。（1分）10.冰凍與石蠟切片診斷符合率≥95%。（1分）11、修正更改報告上報科主任，由科主任授權(quán)專人負責修正更改，并留有更改前的記錄（2分）。12、嚴禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學報告書。（此項為一票否決項）1.6有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范性和準確性1.術(shù)中冰凍需提前預約并簽署知情同意書。（1分）2.單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內(nèi)完成，診斷報告要求在接到樣本后30分鐘內(nèi)完成，記錄精確到分。（2分）3.術(shù)中快速冰凍報告以書面形式（傳真后電子版?zhèn)魉停?，杜絕電話傳送，避免口誤或誤聽，術(shù)中快速病理診斷報告書應由病理醫(yī)師簽署全名。（2分）4.術(shù)中快速病理診斷準確率應≥95%。（1分）5.術(shù)中冰凍樣本單獨放置于特殊顏色的包埋盒內(nèi)，以便與冰剩組織區(qū)分。（1分）6.冰凍切片按冰凍號碼編號登記留檔保存，保存時限同常規(guī)病理切片。（27.有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機制，保證冰凍切片診斷的及時性和準確性（1分）1.7常規(guī)病理制片應按照相應的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。1.有對蠟塊、切片、取材工作記錄單三項核對的規(guī)定與程序，并有相應的完整記錄。2.常規(guī)制片質(zhì)量：切片完整、厚薄均勻，平坦無皺褶、無刀痕，無污染、色彩分明清晰，樹膠適當而無氣泡、編號清楚。優(yōu)良率應≥95%。3.冰凍制片質(zhì)量：操作正確，切片完整，厚薄均勻，無褶無刀痕，組織內(nèi)無冰晶產(chǎn)生，染色核、漿分明，紅藍適度，切片透明潔凈，封裱美觀，質(zhì)量符合要求。優(yōu)良率應≥90%。4.細胞涂片質(zhì)量：取材規(guī)范、選擇滿意，細胞量大，背景干擾少，薄厚均勻，色彩分明清晰，樹膠適當而無氣泡、編號清楚。優(yōu)良率應≥90%。1.8有制度保證特殊染色操作規(guī)范1、做特殊染色技術(shù)員需經(jīng)過專業(yè)培訓與授權(quán)的規(guī)定與程序。（2分）2、每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。設(shè)立實驗記錄，每批次檢測具備可查的陽性對照資料。更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。（5分）3、參與室內(nèi)和室間特殊染色質(zhì)量比對，染色的質(zhì)量要達到室間質(zhì)評的合格標準（2分）1.9有制度保證免疫組織化學染色操作的規(guī)范和準確1、有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過專門培訓與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。（2分）2、必須建立本實驗室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時更新。設(shè)立實驗記錄，每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。每批次檢測具備可查的陽性對照資料。更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進行驗證，更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。（4分）3、參與室內(nèi)和室間免疫組化質(zhì)量比對，染色的質(zhì)量要達到室間質(zhì)評的合格標準。（2分）4特染及免疫組化室的水源按規(guī)定配置（2分）2.設(shè)備、試30%病理實驗室應有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄30%1、有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關(guān)規(guī)定，達到相關(guān)的技術(shù)標準，無違規(guī)使用未經(jīng)批準的儀器、試劑和耗材（10分）。2、有儀器設(shè)備的運行、維修、保養(yǎng)記錄。有冰箱運行溫控記錄儀，脫水機、試劑冰箱要配有雙路電源/UPS（5分）3、有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。按照醫(yī)療器械二級庫房管理規(guī)定，制定庫房管理制度。不容許使用過期試劑（5分）4、有因病理儀器、試劑所致的安全（不良）事件相關(guān)報告調(diào)查和處理流程的制度，并有相關(guān)的記錄。（5分）5、檔案室、免疫組化室要裝有溫度監(jiān)控報警系統(tǒng)（2分）6、強檢設(shè)備要年度校準，分子病理室的強檢設(shè)備按分子室要求進行（3分）3.生物安全管理及工作人員職業(yè)防護30%醫(yī)院應有感染控制與環(huán)境安全管理程遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合院感管理。30%1.制定醫(yī)護人員和工勤人員職業(yè)安全管理制度。按照《醫(yī)院感染管理辦法》，制定院內(nèi)感染管理制度及SOP，遵照實施并記錄。（2分）2.制定傳染病消毒制度，有落實措施、有監(jiān)測記錄。（2分）3、環(huán)境保護：（1）標本取材室、冰凍切片室，細胞制片室等的甲醛、二甲苯空間有害濃度應在規(guī)定范圍內(nèi)，委托具資質(zhì)檢測機構(gòu)每年檢測一次。（2分）（2）病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一采用專用儀器回收處理或送具資質(zhì)的機構(gòu)回收處理，嚴禁隨意傾倒入下水道。（2分）（3）取材后剩余組織病理標本在保存期后應作為醫(yī)療廢棄物，委托有質(zhì)資的機構(gòu)按規(guī)定處理，不得隨意丟棄。（2分）（4）取材室要裝有新風系統(tǒng)，攝像頭，大體拍照等設(shè)備（2分）4、生物安全：嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)。未固定病理標本取材應嚴格按照相關(guān)實驗室要求操作，并設(shè)置直排風巨檢臺、紫外光消毒燈、單獨的洗手池、濺眼噴淋、淋浴間等設(shè)備。（5分）5、消防安全：劇毒、易燃、易爆物品、腐蝕性，揮發(fā)性的試劑應分柜存放。專人保管。（3分）6、劇毒類試劑應嚴格限制使用，如需使用時，應事先報保衛(wèi)處備案，并應專人專柜（雙人雙鎖）保管（4分）。7、人員保護：上崗前應接受安全防護知識培訓，配備必要的安全設(shè)備和個人防護用品，