口腔頜面外科麻醉與鎮(zhèn)痛（口腔頜面外科學(xué)課件）

局部麻醉麻醉:是用藥物或其他方法，使患者整個機體或機體的一部分

暫時失去知覺，以達到無痛的目的。多用于手術(shù)。鎮(zhèn)痛:是運用有關(guān)麻醉的基礎(chǔ)理論和技術(shù)治療患者

的某些疼痛。麻醉學(xué):就是研究消除患者手術(shù)疼痛，保證患者安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)。麻醉分為：局部麻醉、全身麻醉麻醉的選擇1.根據(jù)病人的年齡、體質(zhì)2.疾病的性質(zhì)、手術(shù)部位、麻醉對機體的影響麻醉的設(shè)備和技術(shù)水平3.選擇安全、有效、方便、有利于手術(shù)操作

的麻醉方法第一節(jié)局部麻醉局部麻醉（localanesthesia）

局部麻醉藥物局部麻醉方法局部麻醉并發(fā)癥及防治局部麻醉簡稱局麻，是應(yīng)用局麻藥物或其他方法暫時阻斷機體一定區(qū)域內(nèi)神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)功能，使該區(qū)域痛覺消失的方法。目的：局部無痛，痛覺消失，其他感覺正常，患者意識清晰?？谇婚T診治療醫(yī)生可獨立操作，不需要特殊設(shè)備，比較便捷。局部麻醉特點1.安全2.方法簡便，價格低廉3.與血管收縮劑合用可減少手術(shù)區(qū)出血4.有利于頜面部疼痛疾病的診斷5.不適合不合作的病人及局部有炎癥的部位6.術(shù)者獨立操作，患者術(shù)前不需特殊準備7.醫(yī)生需熟悉局部解剖、掌握藥物性能一、局部麻醉藥物

局麻藥的發(fā)展史1860年可卡因1904年普魯卡因，1948年利多卡因1960年甲哌卡因，1965年丙胺卡因1983年布比卡因，2000年阿替卡因局麻藥的性質(zhì)1.無刺激2.麻醉效果完全3.安全范圍大4.性質(zhì)穩(wěn)定

局部麻醉藥物分類

酯類

普魯卡因丁卡因局麻藥利多卡因布比卡因酰胺類阿替卡因（商品名碧蘭麻）甲哌卡因（商品名斯康杜尼）丙胺卡因常用局麻藥

利多卡因（lidocaine）布比卡因（bupivacaine）阿替卡因（articaine）丁卡因（dicaine）普魯卡因

奴佛卡因

麻醉時間45~60分鐘。曾應(yīng)用較廣1.麻醉效果好，毒副作用小。偶有過敏反應(yīng)（青霉素過敏史者謹慎）2.通透性和彌散性差，不適用于表面麻醉3.麻醉時效短，一般僅維持1小時左右4.使用濃度:軟組織0.5%，牙槽部2%利多卡因又名賽洛卡因阻滯穿透性及擴散性強，也可用作表面麻醉。心率失常：首選局麻藥臨床上主要以含1∶100000腎上腺素的1%～2%利多卡因行阻滯麻醉局麻時，一次最大用量300~400mg（即2%，最大20ml）目前口腔科臨床應(yīng)用最多的局麻藥

阿替卡因組織穿透性和擴散性較強，給藥后2～3min出現(xiàn)麻醉效果。牙髓的麻醉時間約60～70min，軟組織麻醉時間可達3h以上。適用4歲以上兒童及成人。布比卡因

麻醉持續(xù)時間為利多卡因之2倍，可達6小時

麻醉強度為利多卡因的3～4倍

不宜用于需要肌肉松弛的手術(shù)丁卡因

潘托卡因

易溶于水，穿透力強。

主要用作表麻，1~3分鐘生效，維持20~40分鐘。毒性較大，不做浸潤麻醉

一次用量不超過40~60mg（即2%，不超過2ml）藥名普魯卡因利多卡因阿替卡因布比卡因類型酯類酰胺類酰胺類酰胺類效能強度*121.98毒性強度*12

1～1.54顯效時間(min)6～102～326～10牙髓麻醉時間(min)#60～90604590～180阻滯麻醉濃度（%）2～4240.5一次最大劑量（mg/kg）6.04.471.3常用局麻藥比較過敏試驗普魯卡因皮內(nèi)試驗:1%普魯卡因0.1ml，稀釋至1ml，皮內(nèi)注射0.1ml。20分鐘后觀察反應(yīng)。如局部紅腫,紅暈直徑超過1cm者為陽性。(2)普魯卡因黏膜試驗:用上述稀釋液涂布一側(cè)鼻腔黏膜,然后每隔2分鐘檢查局部反應(yīng)。黏膜充血腫脹,甚至涂布側(cè)鼻孔完全阻塞者為陽性。(3)利多卡因皮內(nèi)試驗:2%利多卡因0.1ml，稀釋至1ml，皮內(nèi)注射0.1ml。20分鐘后觀察反應(yīng)。陽性標準同普魯卡因。局麻藥中加入血管收縮劑延緩吸收，降低毒性反應(yīng)延長局麻時間減少注射部位的出血，使術(shù)野清晰1：50000~1：2000000加入腎上腺素，最大20ml（腎上腺素0.2mg）甲亢最大4ml（腎上腺素0.04mg）二、常用的局麻方法

冷凍麻醉（frozenanesthesia）表面麻醉（superficialortopicalanesthesia）浸潤麻醉（infiltrationanesthesia）

阻滯麻醉（blockanesthesia）**

冷凍麻醉定義:

將藥物噴射的手術(shù)區(qū)表面，使局部組織表面溫度聚然降低，使局部疼痛消失，從而達到暫時性麻醉的效果。常用藥物氯乙烷適應(yīng)癥:

黏膜下和皮下淺表膿腫切開引流

松動乳牙拔除表面麻醉

將麻藥涂布或噴射與手術(shù)區(qū)表面，藥物被吸收而使末梢神經(jīng)麻醉以達到痛覺消失。常用丁卡因、利多、苯佐卡因、達克羅寧表面麻醉適應(yīng)證表淺的黏膜下膿腫切開引流拔除松動乳牙或恒牙作氣管內(nèi)插管的黏膜表面麻醉浸潤麻醉

是將局麻藥液注入組織內(nèi)，以作用于神經(jīng)末梢，使之失去傳導(dǎo)痛覺的能力而產(chǎn)生麻醉效果。1.軟組織浸潤法軟組織內(nèi)的手術(shù)行皮下或黏膜下浸潤先設(shè)計皮膚切口，以免注藥后組織變形針頭從切口線的一端斜行刺入皮膚或黏膜沿切口線分層注射或在切口線周圍作環(huán)狀注射注射器及麻藥2.骨膜上浸潤法1.可用于上前牙、前磨牙、下前牙、乳牙拔除，牙槽骨手術(shù)2.調(diào)整椅位，顯露，牽拉粘膜。

1%碘酊消毒，擬麻醉牙前庭溝進針，注射麻藥0.5~2ml，2~4min見效

3.牙周膜注射法注射時較痛損傷小避免血腫形成輔助黏膜下浸潤

麻醉或阻滯麻醉擬麻醉牙近遠中側(cè)刺入牙周膜，深約0.5mm，注射0.2mlSTA單顆牙麻醉系統(tǒng)

浸潤麻醉在牙槽外科中的應(yīng)用上頜牙槽突或下頜前牙區(qū)的牙槽突骨質(zhì)

較薄，且疏松多孔，多應(yīng)用浸潤麻醉常用骨膜上浸潤法

及牙周膜注射法阻滯麻醉**

將局麻藥液注射到神經(jīng)干或其主要分支附近，以阻斷神經(jīng)末梢傳入的刺激，使被阻滯的神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果。深層致密骨組織廣泛瘢痕組織、炎癥感染減少麻藥用量和注射次數(shù)，可遠離病變部位注射。

回抽無血

上頜神經(jīng)阻滯麻醉

上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉★眶下神經(jīng)阻滯麻醉

腭前神經(jīng)阻滯麻醉★

鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉★下頜神經(jīng)阻滯麻醉阻滯麻醉下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉★

舌神經(jīng)阻滯麻醉★頰（長）神經(jīng)阻滯麻醉★咬肌神經(jīng)阻滯麻醉

下牙槽、舌、頰神經(jīng)一次阻滯麻醉★頦神經(jīng)、切牙神經(jīng)阻滯麻醉上頜神經(jīng)阻滯麻醉上頜神經(jīng)出圓孔

翼腭窩內(nèi)分支前行，亦稱圓孔注射法或翼腭窩注射法。難度較大，非必需，一般少用。適應(yīng)癥：涉及上頜竇，

高位埋伏第三磨牙，

上頜骨部分切除，骨折復(fù)位，矯形手術(shù)

不宜眶下神經(jīng)阻滯麻醉或浸潤麻醉，

診斷第二支三叉神經(jīng)痛。注射方法：1.翼腭管法：通過翼腭管，達翼腭窩行上頜神經(jīng)中樞阻滯的方法，所以口內(nèi)法又稱翼腭管注射法。注射標志：表面標志為腭大孔，所以注射標志與“腭大神經(jīng)阻滯麻醉”的注射標志相同。注射方法：

病人體位與進針位置與“腭大神經(jīng)阻滯麻醉”相同，當(dāng)針尖抵達腭大孔時，將空針移至同側(cè)，注射針與腭平面垂直，與翼腭管方向一致，注射針緩慢進入翼腭管，進針深度約3cm，回抽無血時注入麻藥2~3ml腭大孔：

位于上頜第三磨牙腭側(cè)齦緣至腭中線弓型凹面連線的中點。內(nèi)有腭前神經(jīng)走行，分布于上頜8-33-8的腭側(cè)黏骨膜和牙齦，覆蓋其上的黏膜可見小凹陷?！鞍恕蔽疵瘸?，則在“七”腭側(cè)禾面觀，腭側(cè)齦緣至腭中線連線的中外1/3口外法：

這種方法是在下頜骨喙突之后，從顴弓下方進針達翼腭窩麻醉上頜神經(jīng)的方法，所以又稱顴下翼突注射法，亦稱喙突后注射法。注射標志：顴弓下緣、乙狀切跡中點。注射方法：選用7.5cm長的25號針頭，置一消毒橡皮片于距針尖5cm處，作為進針的限制深度。自顴弓下緣、乙狀切跡中點的注射標志處進針。注入少量麻藥于皮下，再自皮膚垂直進針直抵翼外板。此時，調(diào)整橡皮片的位置使之距皮膚約1cm，即欲進針至翼腭窩的深度，一般總深度不超過5cm。然后退針到皮下，針尖重新向上10°，向前15°進針，直至橡皮片標記處即已到達翼腭窩，回抽無血時注入麻藥2~3ml麻醉區(qū)域：同側(cè)整個上頜及同側(cè)鼻、下瞼、上唇和軟硬腭均被麻醉。麻醉效果：同側(cè)上唇、腭部和下瞼有麻木、腫脹感；同側(cè)鼻腔有干燥、阻塞感。由于腭中、腭后神經(jīng)被麻醉，還可有惡心、嘔吐。注射麻藥后5~10min，可以發(fā)生完全的麻醉效果，維持2h左右。注意事項口內(nèi)法：（1）此法簡便而準確，但消毒要求更為嚴格，以免造成深部感染。（2）進針要緩慢，切勿暴力進針，以免斷針?？谕夥ǎ海?）進針深，應(yīng)嚴格掌握注射標志和角度，方能達到準確的部位。（2）翼腭窩處血管豐富，有時可因損傷血管而造成深部血腫。（3）消毒不慎，可引起深部感染，后果嚴重，應(yīng)予特別注意。上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉

注射局麻藥于上頜結(jié)節(jié)，以麻醉上牙槽后神經(jīng)，

因此又稱上頜結(jié)節(jié)注射法。麻醉區(qū)域：除上頜第一磨牙近中頰根外的同側(cè)

磨牙、牙槽突及其相應(yīng)的頰側(cè)軟組織可被麻醉。注射方法上頜與地面45°，上頜第二磨牙遠中頰側(cè)口腔前庭溝作進針點，針頭與上磨牙成40°（45°），

向上后內(nèi)方刺入約15~16mm（20mm），回抽無血，注射1.5~2ml口外法針長4~5cm，刺達骨面，向上、后、內(nèi)推進2cm，回抽無血，注射1.5~2ml注意事項：

不宜過深過于向上，刺破上頜結(jié)節(jié)后方的翼靜脈叢會引起血腫。第一磨牙頰側(cè)近中根為上牙槽中神經(jīng)支配，需在第一磨牙頰側(cè)近中根相應(yīng)的口腔前庭溝補充浸潤麻醉上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉的

麻醉區(qū)域左側(cè)腭部阻滯麻醉鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉腭前神經(jīng)阻滯麻醉腭前神經(jīng)阻滯麻醉將麻藥注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神經(jīng)，故又稱腭大孔注射法。麻醉區(qū)域：同側(cè)磨牙、前磨牙腭側(cè)的黏骨膜、牙齦及牙槽突等組織注射方法病人大張口，上頜平面與地平面成60°注射針在腭大孔的表面標志稍前處刺入

腭黏膜，往上后方推進至腭大孔，注射0.3~0.5ml腭前神經(jīng)阻滯麻醉

的麻醉區(qū)域鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉

將麻藥注入腭前孔（切牙孔），以麻醉鼻腭神經(jīng)，

又稱為腭前孔注射法。麻醉區(qū)域：兩側(cè)尖牙腭側(cè)連線前方的牙齦、腭側(cè)黏骨膜和牙槽突。注射方法病人大張口，注射針自腭乳頭側(cè)緣刺入黏膜，

然后將針擺向中線，與中切牙長軸平行，

向后上方推進0.5cm進入腭前孔，注射0.25~0.5ml前牙缺失者，以唇系帶為準，越過牙槽嵴向后0.5cm為腭乳突鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉

的麻醉區(qū)域眶下神經(jīng)阻滯麻醉將麻藥注入眶下管或眶下孔周圍麻醉區(qū)域：下瞼、鼻旁及上唇組織，

麻藥注入眶下管則麻醉上牙槽前、中神經(jīng)注射方法口外法：同側(cè)鼻翼旁約1cm處刺入皮膚，使注射針與皮膚呈45°，向上、后、外進針約1.5cm，注射1ml

口內(nèi)法：側(cè)切牙根尖部位前庭溝進針，與中線成45°，向上后外進針?？粝律窠?jīng)阻滯麻醉

的麻醉區(qū)域下頜神經(jīng)阻滯麻醉

注射至卵圓孔附近適應(yīng)癥：面部疼痛診斷，鑒別診斷，射頻治療方法：21號長針，顴弓下緣與下頜切跡中電為刺入點。垂直皮膚進針，達翼外板。橡膠片距皮膚1cm，標記深度，退針到皮下，向后、上、內(nèi)偏15°，達顳下窩上壁后內(nèi)份卵圓窩附近，回抽無血，注射3~4ml區(qū)域效果：同側(cè)下頜牙，雙尖牙至中切牙唇側(cè)牙齦，牙周膜。舌前2/3，口底，下頜骨，升頜肌群，顳部皮膚被麻醉，同側(cè)下唇，口角，舌尖麻木。一般維持2h下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉亦稱翼下頜注射法。針尖達到下牙槽神經(jīng)進入下頜管前，在下頜小舌平面以上的下頜神經(jīng)溝附近，麻藥順溝流入下頜管內(nèi)，麻醉下牙槽神經(jīng)。注射標志:患者大張口，可見翼下頜皺襞，在頰側(cè)有頰脂墊，頰脂墊尖在翼下頜韌帶中點稍偏外。無牙頜一般以上下牙槽嵴中點與翼下頜韌帶外側(cè)3~4mm為進針點。方法：患者大張口，下頜牙與地面平行，注射器放在對側(cè)口角，即第一、二前磨牙之間，與中線成45°，高于下牙平面1cm，并與之平行，進針約2~2.5cm，可達下頜神經(jīng)溝，回抽無血，注射1~1.5mltips：1.下頜支越寬，下頜孔至下頜前緣越遠，進針越深。

2.下頜骨弓越寬，進針角度越大（注射器越靠近磨牙），避開下頜骨內(nèi)斜嵴阻擋，容易到達下頜孔。

3.下頜角越大，下頜孔相對變高，注意調(diào)整進針點。下牙槽、舌、頰神經(jīng)阻滯麻醉*****亦稱下頜支內(nèi)側(cè)隆突注射法可一次注射完成下牙槽、舌及頰神經(jīng)的麻醉注射方法病人大張口，在翼下頜皺襞外側(cè)，相當(dāng)于上頜第三磨牙面下0.5cm處為針刺點，進針深約2.5cm左右，針尖觸及骨面，回抽無血時，注入麻藥1.5～2ml；后將注射針退回約1cm，

注入麻藥約1ml；再退至黏下注射麻藥約1ml；下牙槽、舌、頰神經(jīng)阻滯麻醉

的麻醉區(qū)域

頦神經(jīng)、切牙支阻滯麻醉亦稱頦孔注射法麻醉區(qū)域及效果：同側(cè)下唇黏膜、皮膚，第一前磨牙、尖牙和切牙的頰、唇側(cè)牙齦及黏骨膜。注射方法在下頜第二前磨牙根尖

相應(yīng)的口腔前庭溝進針，

向前、下內(nèi)方刺入頦孔。注射0.5~1.0ml頦神經(jīng)、切牙神經(jīng)阻滯麻醉

的麻醉區(qū)域★各牙拔除時麻醉的選擇

唇側(cè):上牙槽前神經(jīng)浸潤麻醉或眶下孔注射腭側(cè):鼻腭神經(jīng)浸潤麻醉或切牙孔注射唇側(cè):上牙槽前神經(jīng)浸潤麻醉或眶下孔注射腭側(cè):鼻腭神經(jīng)、腭前神經(jīng)浸潤麻醉唇側(cè):上牙槽中神經(jīng)浸潤麻醉或眶下孔注射腭側(cè):腭前神經(jīng)浸潤麻醉或腭大孔注射唇側(cè):上牙槽中、后神經(jīng)浸潤麻醉和上頜結(jié)節(jié)注射腭側(cè):腭前神經(jīng)浸潤麻醉或腭大孔注射唇側(cè):上牙槽后神經(jīng)上頜結(jié)節(jié)注射或浸潤麻醉腭側(cè):腭前神經(jīng)浸潤麻醉或腭大孔注射2112335445668778唇側(cè)：下牙槽神經(jīng)浸潤麻醉或下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉舌側(cè)：舌神經(jīng)浸潤麻醉或舌神經(jīng)阻滯麻醉唇側(cè)：下牙槽神經(jīng)下牙槽神阻滯經(jīng)麻醉舌側(cè)：舌神經(jīng)舌神經(jīng)阻滯麻醉唇側(cè)：下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉舌側(cè)：舌神經(jīng)舌神經(jīng)阻滯麻醉2112433487655678三、局麻并發(fā)癥及防治暈厥過敏反應(yīng)中毒注射區(qū)疼痛和水腫血腫感染注射針折斷暫時性面癱神經(jīng)損傷暫時性牙關(guān)緊閉暫時性復(fù)視或失明頸叢神經(jīng)阻滯麻醉的并發(fā)癥五、血腫

注射時刺破局部血管或翼靜脈叢所致，常見于眶下孔注射法以及上頜結(jié)節(jié)麻醉（一）臨床表現(xiàn)開始為局部迅速腫脹，無疼痛，皮膚或粘膜出現(xiàn)紫紅色痕斑，數(shù)日后轉(zhuǎn)變?yōu)辄S綠色，最后吸收消失。（二）防治原則

應(yīng)正確掌握穿刺點、進針方向、角度以及深度，避免反復(fù)穿刺，針尖應(yīng)無倒鉤，注射針不彎曲。

如發(fā)現(xiàn)注射區(qū)突然腫脹，應(yīng)立即壓迫止血，24小時內(nèi)冷敷，然后熱敷，必要時給予止血和抗炎藥物。六、感染原因:注射部位和麻醉藥物消毒不嚴，注射針被污染以及注射針穿過感染灶等臨床表現(xiàn)：致頜面深部間隙感染。一般在注射后1-5天，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、甚至張口受限或吞咽困難等癥狀。防治:注射前檢查麻醉藥物、注射器以及注射區(qū)消毒情況，嚴格遵守?zé)o菌操作原則，注射針避免接觸未消毒的口腔以及避免在感染灶注射。如發(fā)生感染，按抗感染處理。七.注射針折斷原因:1）注射針質(zhì)量差，缺乏彈性;2）術(shù)者操作不當(dāng)，注射針刺入骨孔、骨管或韌帶時，用力改變方向;3）注射中患者突然擺動頭位等。防治:術(shù)前仔細檢查注射針，有問題的注射針應(yīng)廢棄;注射前向患者解釋清楚，得到患者的配合;操作要輕柔，針尖刺入組織后，不要用力改變方向;注射針要有1cm留在組織外。八、暫時性面癱一般見于下牙槽神經(jīng)口內(nèi)阻滯麻醉時，由于注射部位過深，超過下頜升支后緣或乙狀切跡，將麻醉藥物注人腮腺內(nèi)，麻醉了面神經(jīng)，導(dǎo)致暫時性的面癱。注射后數(shù)分鐘，患者感覺面部活動異常，注射側(cè)眼瞼不能閉合，口角下垂。防治:術(shù)者注意進針點的部位，進針方向，深度和麻醉藥物的劑量。操作輕柔，準確，針尖要銳利而無倒鉤采用邊進針邊注射的方法九.神經(jīng)損傷原因:多發(fā)生于阻滯麻醉。因注射針恰好刺中神經(jīng)干，或注入混有酒精的局麻藥從而造成神經(jīng)損傷

臨床表現(xiàn)：局麻作用消失后患者仍有較長時間的感覺異常，或該神經(jīng)分布區(qū)域麻木或神經(jīng)疼痛防治:操作輕柔，準確，針尖要銳利而無倒鉤

采用邊進針邊注射的方法(十三）頸叢神經(jīng)阻滯麻醉并發(fā)癥1.頸交感神經(jīng)綜合征，horner征2.聲帶麻痹3.全脊髓麻醉/html/2015/0510/16761516.shtm

全身麻醉第二節(jié)、全身麻醉全身麻醉：

由麻醉藥物產(chǎn)生的可逆性全身痛覺消失和意識消失，同時存在反射抑制和肌松弛的一種狀態(tài)。特點：1、頜面部區(qū)域手術(shù)

手術(shù)與麻醉可能互相干擾2、保持氣道通暢

術(shù)前、中、后3、失血多4、兒童老年患者多5、麻醉恢復(fù)期多發(fā)呼吸并發(fā)癥