2024年醫(yī)保管理內(nèi)部考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度樣本（二篇）

第3頁(yè)共3頁(yè)2024年醫(yī)保管理內(nèi)部考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度樣本一、醫(yī)保病人住院登記制度1.首診醫(yī)生在開具入院證時(shí)，應(yīng)詳盡詢問病人信息，確保入院證上的年齡、單位等關(guān)鍵信息與《醫(yī)保手冊(cè)》中的記錄保持一致。2.入院收費(fèi)處依據(jù)“入院證”及病人提供的身份信息，辦理入院登記手續(xù)，并明確標(biāo)注收費(fèi)種類。3.病人入住科室后，主管醫(yī)生和接診護(hù)士需再次進(jìn)行人證核對(duì)，確保信息的準(zhǔn)確無誤。4.參保人員在住院期間，若未按規(guī)定辦理醫(yī)保住院登記，其產(chǎn)生的住院費(fèi)用將依據(jù)醫(yī)保政策不予報(bào)銷。二、醫(yī)保病人住院申報(bào)制度1.病員按醫(yī)保程序完成入院登記后，醫(yī)保科將指派專人每日向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)（節(jié)假日順延處理）。2.對(duì)于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病及交通事故、醫(yī)療事故等原因?qū)е碌膫?，不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。主管醫(yī)生在接診后需仔細(xì)詢問并檢查，如實(shí)記錄致病原因，并按規(guī)定程序上報(bào)。三、醫(yī)保告知簽字制度醫(yī)務(wù)人員需熟悉醫(yī)保政策，充分尊重病人的知情權(quán)，切實(shí)履行告知義務(wù)。如未履行告知義務(wù)導(dǎo)致病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費(fèi)用，將由當(dāng)事人及所在科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。告知內(nèi)容包括但不限于：1.主管醫(yī)生在制定治療方案時(shí)，若涉及部分支付的診療項(xiàng)目、乙類藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、超醫(yī)保最高限價(jià)材料等，必須明確告知病人或其家屬，并征得同意。自費(fèi)項(xiàng)目需簽字認(rèn)可。2.住院期間，病人需遵守醫(yī)院及醫(yī)保管理規(guī)定，不得擅自離開病區(qū)。3.醫(yī)保報(bào)銷比例、年度封頂線等相關(guān)政策信息。四、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度參保病員在我院就診時(shí)，若因技術(shù)水平、設(shè)備等條件限制需轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療的，應(yīng)由專科醫(yī)生提出申請(qǐng)，并經(jīng)科內(nèi)三名醫(yī)生（其中一名必須是科主任）會(huì)診同意后，填寫醫(yī)保病人專用轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表并附相關(guān)檢查報(bào)告（復(fù)印件）。申請(qǐng)表需經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核、醫(yī)?？频怯浬w章后，方可到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。五、醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目和特殊用藥規(guī)定因病情需要，病人需使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料的，主管醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定填寫申請(qǐng)表，并經(jīng)科主任審核簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)部審批。醫(yī)?？频怯浐筮€需報(bào)醫(yī)保局備案（急診、搶救情況除外，但需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)）。未及時(shí)履行手續(xù)產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用醫(yī)保不予支付。具體規(guī)定包括但不限于：1.特殊藥品（如血液、蛋白類制品等）及單劑量超過一定金額的特殊用藥（如生長(zhǎng)抑素、個(gè)別價(jià)格昂貴的抗生素等）。2.特殊檢查項(xiàng)目如MRI、數(shù)字減影血管造影（冠脈造影、介入治療）、CT檢查等。3.特殊治療項(xiàng)目如支架植入術(shù)、起搏器植入術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、人工晶體置換術(shù)等。4.特殊材料如人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體等，以及單價(jià)單次使用超過一定金額的醫(yī)用材料（如血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等）。特殊材料單價(jià)超過一定金額的，報(bào)銷時(shí)需附該材料的購(gòu)進(jìn)發(fā)票復(fù)印件。六、醫(yī)保用藥管理規(guī)定1.臨床用藥應(yīng)與本次住院的主要診斷和病歷記載保持一致。嚴(yán)禁在醫(yī)囑外開藥、跨科室開藥、搭車開藥和超限量開藥。應(yīng)控制用藥品種，尤其是療效不確切、價(jià)格昂貴的輔助藥。需嚴(yán)格掌握用藥指征和梯度，按照醫(yī)保政策和抗生素使用原則，優(yōu)先使用價(jià)廉質(zhì)優(yōu)、療效肯定的甲類藥品。不得引導(dǎo)病人使用高檔進(jìn)口藥和新藥、特藥、廣告藥。對(duì)《XX省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定限制使用范圍的藥品，應(yīng)符合限制使用范圍，超范圍使用視為自費(fèi)藥品，醫(yī)保不予支付，并需告知病人或家屬征得同意并簽字。2.出院帶藥應(yīng)遵循規(guī)定：一般疾病不超過XX天量、慢性疾病不超過XX天量，且藥品金額不超過XX元。不得超范圍、超劑量、超金額出院帶藥（結(jié)核病除外）。出院不允許帶靜脈用藥。3.住院期間嚴(yán)禁開大處方、人情方。對(duì)于病員未用完的藥品應(yīng)及時(shí)予以退減（退減藥品需注明理由并經(jīng)醫(yī)務(wù)部簽字同意）。4.原則上非急診、搶救藥品應(yīng)由主管醫(yī)生開具。5.門診慢性特殊疾病病人由?？漆t(yī)生按規(guī)定限量用藥，并開具醫(yī)保專用處方記錄在門診病歷上。6.應(yīng)保證藥品質(zhì)量并執(zhí)行國(guó)家公示的藥品零售價(jià)格。7.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品備用率應(yīng)不低于XX%，且藥品應(yīng)分類劃價(jià)以滿足參保病人的需求。七、醫(yī)保病人收費(fèi)管理規(guī)定應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁隨意增加項(xiàng)目、自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)或亂收費(fèi)。2024年醫(yī)保管理內(nèi)部考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度樣本（二）一、醫(yī)保病人住院登記制度1.首診醫(yī)生在開具入院證時(shí)，應(yīng)詳盡詢問病人信息，確保入院證上的年齡、單位等關(guān)鍵信息與《醫(yī)保手冊(cè)》中的記錄保持一致。2.入院收費(fèi)處需依據(jù)“入院證”及病人提供的身份信息，準(zhǔn)確辦理入院登記手續(xù)，并明確標(biāo)注收費(fèi)種類。3.病人入住科室后，主管醫(yī)生和接診護(hù)士需再次進(jìn)行人證核對(duì)，確保信息的準(zhǔn)確無誤。4.參保人員在住院期間，若未按規(guī)定辦理醫(yī)保住院登記，則其住院費(fèi)用將依據(jù)醫(yī)保政策不予報(bào)銷。二、醫(yī)保病人住院申報(bào)制度1.病員按醫(yī)保程序完成入院登記后，醫(yī)?？茖⒅概蓪Ｈ嗣咳障蜥t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)（節(jié)假日順延處理）。2.對(duì)于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病及交通事故、醫(yī)療事故等原因?qū)е碌膫。舨粚儆卺t(yī)保報(bào)銷范圍，主管醫(yī)生在接診時(shí)需仔細(xì)詢問并檢查，同時(shí)在病歷中如實(shí)記錄致病原因，并按規(guī)定程序上報(bào)。三、醫(yī)保告知簽字制度醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉并遵守醫(yī)保政策，充分尊重病人的知情權(quán)，切實(shí)履行告知義務(wù)。若因未履行告知義務(wù)而導(dǎo)致病人或醫(yī)保拒付的醫(yī)療費(fèi)用，將由當(dāng)事人及所在科室共同承擔(dān)。告知內(nèi)容主要包括：1.主管醫(yī)生在制定治療方案時(shí)，若涉及部分支付的診療項(xiàng)目、乙類藥品、自費(fèi)項(xiàng)目或超醫(yī)保最高限價(jià)材料等，必須明確告知病人或其家屬，并征得同意。對(duì)于自費(fèi)項(xiàng)目，需病人或家屬簽字認(rèn)可。2.住院期間，病人需遵守醫(yī)院及醫(yī)保管理規(guī)定，不得擅自離開病區(qū)。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人說明醫(yī)保報(bào)銷比例、年度封頂線等相關(guān)政策信息。四、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度參保病員在我院就診時(shí)，若因技術(shù)水平、設(shè)備等條件限制需轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院就診的，應(yīng)由專科醫(yī)生提出申請(qǐng)，并經(jīng)科內(nèi)三名醫(yī)生（其中一名必須是科主任）會(huì)診同意后，填寫醫(yī)保病人專用轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表并附相關(guān)檢查報(bào)告（復(fù)印件）。該申請(qǐng)需經(jīng)醫(yī)務(wù)部審查、醫(yī)?？频怯浬w章后，方可到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。五、醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目和特殊用藥規(guī)定因病情需要，病人若需使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定填寫申請(qǐng)表，并經(jīng)科主任審核簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)部審批。醫(yī)?？圃诘怯浐笮鑸?bào)醫(yī)保局備案（急診、搶救情況除外，但需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)）。若未及時(shí)履行相關(guān)手續(xù)而發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)保將不予支付。具體項(xiàng)目包括但不限于：1.特殊藥品（如血液、蛋白類制品等）及單劑量超過規(guī)定金額的特殊用藥（如生長(zhǎng)抑素、個(gè)別價(jià)格昂貴的抗生素等）。2.特殊檢查項(xiàng)目如MRI、數(shù)字減影血管造影（冠脈造影、介入治療）、CT檢查等。3.特殊治療項(xiàng)目如支架植入術(shù)、起搏器植入術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、人工晶體置換術(shù)等。4.特殊材料如人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體等單價(jià)單次使用超過規(guī)定金額的醫(yī)用材料（如血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等）。特別注意：特殊材料單價(jià)超過規(guī)定金額的報(bào)銷時(shí)需附購(gòu)進(jìn)發(fā)票復(fù)印件。六、醫(yī)保用藥管理規(guī)定1.臨床用藥應(yīng)與本次住院的主要診斷和病歷記載保持一致。嚴(yán)禁在醫(yī)囑外開藥、跨科室開藥、搭車開藥和超限量開藥。應(yīng)控制用藥品種特別是療效不確切、價(jià)格昂貴的輔助藥的使用。醫(yī)生需嚴(yán)格掌握用藥指征和梯度按照醫(yī)保政策和抗生素使用原則盡量使用價(jià)廉質(zhì)優(yōu)、療效肯定的甲類藥品。不得引導(dǎo)病人使用高檔進(jìn)口藥和新藥、特藥、廣告藥。對(duì)于《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定限制使用范圍的藥品應(yīng)符合限制使用范圍凡超范圍使用視為自費(fèi)藥品醫(yī)保不予支付同時(shí)需告知病人或家屬并征得同意簽字。2.出院帶藥應(yīng)遵循合理原則：一般疾病不超過規(guī)定天數(shù)慢性疾病不超過規(guī)定天數(shù)藥品金額不超過規(guī)定金額且不能超范圍、超劑量、超金額出院帶藥（結(jié)核病除外）。出院不允許帶靜脈用藥。3.住院期間嚴(yán)禁開大處方、人情方。對(duì)于病員未用完的藥品應(yīng)及時(shí)予以退減（退減藥品需注明理由并經(jīng)醫(yī)務(wù)部簽字同意）。4.原則上非急診、搶救藥品應(yīng)由主管醫(yī)生開具。5.