廣東省新增定點零售藥店現(xiàn)場核查意見反饋表

—-1-廣東省新增定點零售藥店現(xiàn)場核查意見反饋表單位名稱單位地址被核查單位負責人姓名被核查單位聯(lián)系電話核查時間核查小組人數(shù)和成員是否按照檢查紀律開展現(xiàn)場核查對現(xiàn)場核查組執(zhí)行核查工作紀律情況的意見一、執(zhí)行監(jiān)督檢查紀律情況：是否遵守現(xiàn)場核查工作紀律；（）如果違反現(xiàn)場核查工作紀律，是違反第（）條；二、其他情況：對現(xiàn)場核查工作的意見和建議被核查單位負責人簽名（蓋章）：年月日備注：請被核查單位按照醫(yī)保部門《新增定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場核查工作紀律》對工作人員進行監(jiān)督，并請?zhí)顚憽冬F(xiàn)場核查工作意見反饋表》。附件9廣東省醫(yī)療保障新增定點零售藥店評估表零售藥店名稱藥店類型□連鎖直營□連鎖加盟□單體藥店零售藥店地址經(jīng)營非醫(yī)療用品是□否□評估方式□現(xiàn)場核查□書面核查聯(lián)系人聯(lián)系電話序號評估項目及要求評估方法評估記錄1藥品經(jīng)營許可證正、副本是否在有效期內(nèi)查看證照是□否□2營業(yè)執(zhí)照正、副本是否在有效期內(nèi)查看證照是□否□3法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人身份證是否在有效期內(nèi)查看證件是□否□4是否有與醫(yī)療保障政策對應的內(nèi)部管理制度和財務制度查閱資料是□否□5執(zhí)業(yè)藥師是否具有資格證、注冊證及勞動合同、職工醫(yī)保參保證明，藥學技術人員是否具有相關證書、勞動合同、職工醫(yī)保參保證明查閱資料是□否□6是否配備醫(yī)保專（兼）職管理人員并簽訂勞動合同、具有職工醫(yī)保參保證明查閱資料是□否□7經(jīng)營藥品是否使用醫(yī)保藥品標識書面或現(xiàn)場查看是□否□8與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)相關材料現(xiàn)場查看、系統(tǒng)驗收詳見系統(tǒng)評估報告9其他醫(yī)療保障部門相關文件規(guī)定的材料是□否□存在問題反饋（現(xiàn)場評估填寫）零售藥店負責人簽名：年月日零售藥店意見以上檢查結(jié)果情況屬實。零售藥店負責人簽名（蓋章）：年月日評估小組簽名確認評估小組成員： 年月日備注：1.符合的勾選“是”，不符合的勾選“否”，并將不符合情況在存在問題反饋一欄匯總填寫；2.必須評估項目如有一項為“否”，則評估不合格；3.評估表如有涂改，須在涂改處由零售藥店負責人及現(xiàn)場檢查人員共同簽字確認。附件10廣東省新增定點零售藥店評估不合格告知書告知書編號（受理號）機構名稱辦理事項售藥店申請定點協(xié)議管理評估結(jié)果不合格。不合格理由經(jīng)評估，不符合《廣東省醫(yī)療機構/零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第條第款的有關規(guī)定。整改建議1.2.3.查詢方式電話：備注1.本告知書一式兩份，一份送達申請機構，一份由經(jīng)辦機構留存；2.申請單位如有疑問，可以聯(lián)系醫(yī)保部門進行查詢；3.自本次評估結(jié)果送達起，整改3個月后可以再次申請評估；再次評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。簽收人：聯(lián)系電話：簽收日期：經(jīng)辦機構（蓋章）：聯(lián)系電話：經(jīng)辦日期：附件11廣東省定點零售藥店變更申請表藥店名稱所在區(qū)縣地址郵政編碼法定代表人身份證號聯(lián)系電話企業(yè)負責人身份證號聯(lián)系電話注冊類型經(jīng)營方式統(tǒng)一社會信用代碼藥品經(jīng)營

許可證號許可證有效期至年月日經(jīng)營非醫(yī)療用品經(jīng)營范圍醫(yī)保藥品標識人員構成類別總?cè)藬?shù)專職兼職藥師營業(yè)員合計申請信息變更內(nèi)容變更項目原信息變更后信息申

請

承

諾本店自愿按照政策規(guī)定及相關要求，提交有關資料，申請XX市醫(yī)療保障定點零售藥店信息變更，并鄭重承諾：

本店不存在《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章及上級文件有關規(guī)定的不予受理定點變更申請的情形，且所提交資料全部真實有效，如有虛假成分，愿意承擔一切相應的法律責任。

法定代表人（簽名）：企業(yè)負責人（簽名）：實際控制人（簽名）：（申請單位蓋章）年月日附件12廣東省定點零售藥店協(xié)議狀態(tài)變更申請表藥店名稱所在區(qū)地址郵政編碼法定代表人身份證號聯(lián)系電話企業(yè)負責人身份證號聯(lián)系電話注冊類型經(jīng)營方式統(tǒng)一社會信用代碼藥品經(jīng)營

許可證號許可證有效期至年月日經(jīng)營非醫(yī)療用品經(jīng)營范圍醫(yī)保藥品標識人員構成類別總?cè)藬?shù)專職兼職藥師營業(yè)員合計申請事項中止醫(yī)保協(xié)議□解除醫(yī)保協(xié)議□不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議□申請理由申

請

承諾本店自愿按照政策規(guī)定及相關要求，提交有關資料，申請XX市醫(yī)療保障定點零售藥店協(xié)議解除，暫停時間自始，并鄭重承諾：

本店不存在違反《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章及上級文件有關規(guī)定的情形，且所提交資料全部真實有效，如有虛假成分，愿意承擔一切相應的法律責任。法定代表人（簽名）：