人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)術(shù)后疼痛的護(hù)理

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）術(shù)后疼痛的護(hù)理人工全膝關(guān)節(jié)置換（totalkneearthroplasty，TKA）是治療晚期膝關(guān)節(jié)病變的有效方法。其目的在于減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛刺激癥狀，改善下肢負(fù)重力線，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。疼痛是術(shù)后最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥，骨科患者手術(shù)后麻醉作用消失，疼痛常常難以自控，而且敷料包扎過(guò)緊也可引起患肢腫脹和疼痛。疼痛影響著機(jī)體局部或整體的功能，給患者帶來(lái)痛苦，甚至危及生命。在臨床護(hù)理中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓生命體征之后的第五生命體征，日益受到重視[1]。因此，做好膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛護(hù)理顯得尤為重要。標(biāo)簽：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后；疼痛；護(hù)理疼痛是機(jī)體受到損傷時(shí)發(fā)生的一種不愉快的感覺(jué)和情緒性體驗(yàn)，是一組復(fù)雜的病理、生理改變的臨床表現(xiàn)，疼痛可以是局部的，也可以是全身性疾病的反映。在各種常見(jiàn)骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度中，骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等屬于重度疼痛。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)的目的在于解除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高生活質(zhì)量。1評(píng)估準(zhǔn)備做膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，多因膝關(guān)節(jié)的退行性病變導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)變形、疼痛。疼痛不僅給患者軀體帶來(lái)不適，而且對(duì)精神、心理等方面也會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響，直接影響患者的生活和生存質(zhì)量。因此，做好術(shù)后疼痛的評(píng)估和控制是十分必要的。常用的術(shù)后疼痛的評(píng)估方法1.1自我評(píng)估法包括視覺(jué)模擬量表（visualanaloguescale，VAS）、數(shù)字評(píng)定量表（numericratingscale，NRS）、”長(zhǎng)海痛尺”評(píng)估法。1.2面部表情量表（facialscale）最常用的有WongBanker面部表情疼痛評(píng)定量表和面部表情疼痛量表。1.3行為測(cè)定法護(hù)士評(píng)估時(shí)常選擇行為中的哭鬧、驚叫、易受刺激、面部表情、言語(yǔ)表達(dá)、軀干運(yùn)動(dòng)、觸摸傷口的企圖、下肢運(yùn)動(dòng)等6項(xiàng)加以評(píng)估。2超前鎮(zhèn)痛隨著急性疼痛機(jī)制和神經(jīng)生理學(xué)的研究進(jìn)展，提出了”超前鎮(zhèn)痛”或”先發(fā)制鎮(zhèn)痛”的新概念，常用的超前鎮(zhèn)痛方法有硬膜外鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯，以及非甾體類抗炎藥物、小劑量氯胺酮或阿片類藥物局部及全身使用[2]。打破傳統(tǒng)按需給藥的舊觀念按時(shí)給藥可使疼痛在未開(kāi)始或剛開(kāi)始時(shí)便得到控制，保持了體內(nèi)有效藥物濃度。塞來(lái)昔布超前鎮(zhèn)痛用于骨科手術(shù)，能有效緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用[3]?？捎谛g(shù)前48h、24h分別給塞來(lái)昔布200mg口服。2.1詢問(wèn)患者的疼痛程度、鎮(zhèn)痛與睡眠情況計(jì)算術(shù)后的疼痛程度，在按時(shí)給藥的基礎(chǔ)上按需給藥。在給止痛劑之前，護(hù)士應(yīng)了解藥物的有關(guān)知識(shí)，及患者已應(yīng)用止痛劑的相關(guān)情況。按需給藥過(guò)渡到按時(shí)給藥。2.2認(rèn)識(shí)鎮(zhèn)痛重要性疼痛可導(dǎo)致血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、尿潴留、失眠、抵抗力下降等，影響術(shù)后的恢復(fù)，使患者充分認(rèn)識(shí)到術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅是減輕痛苦，而且能夠改善預(yù)后[4]。使患者充分認(rèn)識(shí)鎮(zhèn)痛的重要性，積極配合治療。2.3不良反應(yīng)觀察術(shù)后不良反應(yīng)如胃腸道反應(yīng)、心血管意外等。發(fā)生惡心嘔吐的患者，應(yīng)使其平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。3鎮(zhèn)痛泵觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，就是患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵。不但能自行緩解術(shù)后劇烈的疼痛，而且能緩解術(shù)后患者咳嗽和運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致切口劇烈的疼痛，減少肺部感染和靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。主要采用硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛，由麻醉師完成整個(gè)藥物配置、鎮(zhèn)痛安裝及拔除等，藥泵以2mL/h速度勻速給藥，持續(xù)48h拔除。護(hù)士必須對(duì)PCA泵有充分的認(rèn)知和妥善護(hù)理，才能收到良好效果。3.1檢查鎮(zhèn)痛泵檢查接頭是否脫落，穿刺部位有無(wú)紅腫，協(xié)助患者翻身時(shí)不要牽拉。注意保持鎮(zhèn)疼泵的連接不能脫開(kāi)與折斷，如有脫開(kāi)現(xiàn)象及時(shí)告知護(hù)士進(jìn)行處理。局部每天更換無(wú)菌敷料。3.2生命體征監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛藥有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，對(duì)呼吸有明顯的抑制，應(yīng)加強(qiáng)巡視。如患者出現(xiàn)嗜睡，呼吸減慢，血氧飽和度下降，應(yīng)立即報(bào)告麻醉醫(yī)師，停止使用或減慢流速，及給予相應(yīng)處理?；颊咝g(shù)中失血加之硬膜外麻醉藥的降壓作用，可使血壓降低，因此應(yīng)密切觀察血壓變化，當(dāng)血壓較基礎(chǔ)血壓降低20%時(shí)，應(yīng)停止使用鎮(zhèn)痛泵，并遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，以維持血壓穩(wěn)定[5]。3.3對(duì)下肢感覺(jué)及血液循環(huán)的觀察因麻醉作用沒(méi)有完全消退，患者感覺(jué)神經(jīng)沒(méi)有恢復(fù)，故術(shù)后6～8h往往出現(xiàn)下肢麻木，要及時(shí)解釋，消除恐慌。3.4藥量的控制注意觀察患者的按鍵次數(shù)及注入的總藥量這特別對(duì)老年、低血容量的患者尤為重要，如果劑量過(guò)大，容易引起呼吸抑制現(xiàn)象。3.5惡心嘔吐的護(hù)理指導(dǎo)患者掌握應(yīng)用自動(dòng)鎮(zhèn)痛泵的開(kāi)啟時(shí)機(jī)。惡心、嘔吐是由于嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥物興奮延髓化學(xué)感受器引起。如出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐是常見(jiàn)反應(yīng)，應(yīng)囑患者頭偏向一側(cè)，以防誤吸。如嘔吐嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告麻醉醫(yī)生給予處理，可遵醫(yī)囑使用止吐藥物，必要時(shí)停用鎮(zhèn)痛泵。3.6尿潴留的處理在臨床上出現(xiàn)尿潴留的情況較多，特別是術(shù)后不帶尿管的患者，一般給予誘導(dǎo)排尿即可，如不成功可給導(dǎo)尿，但應(yīng)采取間斷放尿的辦法，并誘導(dǎo)、鼓勵(lì)患者盡早自行排尿4替代療法（非常療法）使用冷敷、熱敷、針灸、按摩、低頻刺激、皮膚電刺激等療法替代以往常規(guī)的藥物止痛方法。在術(shù)后返回病房即給予冰袋冰敷膝關(guān)節(jié)，待冰塊未融化后立即更換，，注意防止凍融水污染傷口。冷刺激增強(qiáng)血管的交感神經(jīng)系作用，使毛細(xì)血管的滲透性降低，組織液外滲減輕。從而減少了局部出血和滲出，減輕了組織腫脹和疼痛。5補(bǔ)充療法指將意象轉(zhuǎn)移、音樂(lè)、松弛、體位保護(hù)等與常規(guī)的止痛方法聯(lián)合使用，增強(qiáng)常規(guī)方法的止痛效果。5.1疼痛的患者常存在脆弱，焦慮，恐懼，消極被動(dòng)等心理反應(yīng)。護(hù)士在查房過(guò)程中主動(dòng)詢問(wèn)，消除患者對(duì)疼痛的恐懼和焦慮，鼓勵(lì)分散對(duì)疼痛的注意力。建立整潔舒適病室環(huán)境，盡量減少病區(qū)內(nèi)的嘈雜音，利于患者休息和睡眠，為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍，以提高痛閾。不要在病房議論患者病情和相關(guān)治療問(wèn)題，以免給患者帶來(lái)不良刺激。5.2術(shù)后為患者取舒適臥位，減輕傷口局部張力和刺激。應(yīng)抬高患肢30～40°，以利靜脈回流，減輕疼痛。注意體位變換、咳嗽等一些活動(dòng)，各種管道要妥善固定，防止患者引起的疼痛和不舒適感，定期換藥，防止傷口感染。5.3教給一種在急性疼痛發(fā)作時(shí)分散注意力的簡(jiǎn)便方法（數(shù)圖畫上的東西；數(shù)房間里的任何東西，如：默念數(shù)字；聽(tīng)音樂(lè)或在疼痛加重時(shí)增大音量。）綜上所述，為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，做好患者疼痛的評(píng)估，采取超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵、替代療法、補(bǔ)充療法等多模式鎮(zhèn)痛，取得患者的信任與合作，可有效緩解患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的疼痛，為順利進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)。達(dá)到了促進(jìn)健康的目的，取得了良好的效果參考文獻(xiàn)：[1]王碧菠，張偉濱.美洛昔康針劑用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及安全性研究[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2011，32（1）：57-59，62.[2]陸捷，張曉麗，倪雪珺.超前鎮(zhèn)痛對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果的影響[J].上海醫(yī)學(xué)，2011，（02）：114-