牙及牙槽外科基本知識(shí)及基本技術(shù)（口腔頜面外科學(xué)課件）

《口腔頜面外科學(xué)》拔牙器械及用法延遲符號(hào)拔牙是頜面外科醫(yī)生的基本功和看家本領(lǐng)基本器械牙挺牙鉗牙齦分離器

刮匙輔助器械骨錘剪刀針持骨鑿拉鉤常用拔牙器械1拔牙鉗(dentalforceps)喙

關(guān)節(jié)

手柄

夾持牙齒的部分連接鉗喙與鉗柄手術(shù)者握持的部分1拔牙鉗(dentalforceps)C形柄的形態(tài)S形直形1拔牙鉗(dentalforceps)上頜牙鉗的認(rèn)知

后牙鉗多為S形前牙鉗多為直形

磨牙鉗有左右之分

1拔牙鉗(dentalforceps)下頜牙鉗的認(rèn)知

下頜前磨牙鉗為C形下頜前牙與磨牙鉗多為直形

下頜磨牙鉗無(wú)左右之分上頜前牙鉗：直線型，鉗喙無(wú)喙突，拔切牙、側(cè)切牙、尖牙。上頜前磨牙鉗：又稱(chēng)萬(wàn)能鉗，可拔除口腔內(nèi)所有牙齒。鉗喙中間較窄，且無(wú)喙突。上頜6、7磨牙鉗：牙鉗中唯一分左右的牙鉗，根據(jù)一邊鉗喙的喙突來(lái)分左右，不能根據(jù)鉗柄分左右，喙突位于牙齒頰側(cè)。上頜8磨牙鉗：鉗喙短寬，且無(wú)喙突。鉗柄類(lèi)似上頜6、7磨牙鉗末端有反折。上頜根尖鉗：類(lèi)似上頜8磨牙鉗，但喙突比其長(zhǎng)窄，鉗柄末端無(wú)反折。下頜前牙鉗：又稱(chēng)鷹嘴鉗，鉗喙呈鷹嘴樣，專(zhuān)拔下前牙。下頜前磨牙鉗：鉗喙無(wú)喙突。下頜6、7磨牙鉗：鉗喙兩邊均有喙突，不分左右。牛角鉗：只用于下頜6磨牙。主要用于拔除牙冠大部分齲損的下6.7，也可用于拔除根分叉的下8，對(duì)于三個(gè)根的下6，拔除效果特別好，鉗喙呈牛角形，兩喙從頰側(cè)和舌側(cè)伸至近遠(yuǎn)中牙根間，兩喙匯合或者將近遠(yuǎn)中牙根分開(kāi)后拔除。下頜8磨牙鉗：鉗喙短而寬，無(wú)喙突。1拔牙鉗(dentalforceps)牙鉗的放置要求

鉗喙長(zhǎng)軸與牙冠長(zhǎng)軸平行鉗喙盡量向下放至牙頸部鉗喙弧面與牙面緊貼1拔牙鉗(dentalforceps)拔牙鉗的作用——三種脫位運(yùn)動(dòng)有機(jī)結(jié)合

搖動(dòng)旋轉(zhuǎn)牽引擴(kuò)大牙窩。以根為軸心，唇頰、舌腭方向。以根為軸心，撕裂牙周膜阻力小的方向，一般向唇頰側(cè)，不用暴力。2牙挺(elevators)刃桿柄bladehandleshank中間有稍?xún)A斜的縱行凹槽刃端為圓弧狀的銳利邊緣2牙挺(elevators)根尖挺普通挺刃寬窄厚薄

三角挺巴氏挺刃特殊用途牙挺2牙挺(elevators)牙挺的使用原理楔的原理杠桿原理輪軸原理目的：使牙周膜纖維斷裂，擴(kuò)大牙窩，破壞生理性穩(wěn)固。2牙挺(elevators)牙挺的使用原則與注意事項(xiàng)嚴(yán)禁鄰牙作支點(diǎn)

齦緣水平的頰舌側(cè)骨板不能作支點(diǎn)

必須有保護(hù)和支點(diǎn)，防止滑脫

利用楔、挺、撬原理，控制力量和方向

3刮匙(curett)

正常牙槽窩：保護(hù)殘余牙周膜炎性牙槽窩：急性期不搔刮慢性期仔細(xì)刮除肉芽乳牙牙槽窩：不刮鄰近上頜竇：避免竇穿孔鄰近下頜管：防止傷及下牙槽神經(jīng)

4牙齦分離器（gingivalseparator）

切斷牙頸部與牙槽骨的附著利于牙挺楔入牙與牙槽嵴之間防止牙齦撕裂

《口腔頜面外科學(xué)》拔牙前準(zhǔn)備延遲符號(hào)1術(shù)前評(píng)估詢(xún)問(wèn)

拔哪個(gè)牙、該不該拔、能不能拔（主述）（適應(yīng)證）（禁忌證）

檢查

全身檢查、口腔檢查、X線檢查

（禁忌證）（適應(yīng)證）（術(shù)前準(zhǔn)備）

拔牙難度估計(jì)問(wèn)診與檢查：年齡、性別、身高、體重、張口度、鄰牙情況等X線檢查：牙齒牙根形態(tài)牙齒位置及周?chē)琴|(zhì)密度牙齒與鄰牙關(guān)系牙齒與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系（下頜管、上頜竇）了解病情安撫情緒建立信任

2準(zhǔn)備程序良好交流術(shù)前用藥

抗生素鎮(zhèn)靜藥

患者體位上頜牙拔除體位下頜牙拔除體位站位坐位術(shù)者和助手體位（右上頜磨牙拔除）站位坐位術(shù)者和助手體位（上頜前牙拔除）站位坐位術(shù)者和助手體位（左上頜磨牙拔除）站位坐位術(shù)者和助手體位（右下頜磨牙拔除）站位坐位術(shù)者和助手體位（下頜前牙拔除）站位坐位術(shù)者和助手體位（左下頜磨牙拔除）器械準(zhǔn)備阻生牙拔除器械《口腔頜面外科學(xué)》

牙拔除術(shù)禁忌證2牙拔除術(shù)適應(yīng)證1授課內(nèi)容

一、牙拔除術(shù)的基本特點(diǎn)拔牙術(shù)是頜面外科最古老和最基本的手術(shù)---------

---不等于是最簡(jiǎn)單的手術(shù)

是治療某些牙病和牙源性局部或全身疾病的手段-----同時(shí)受局部或全身性疾病的影響

智齒冠周炎智齒牙拔除操作受口腔解剖條件和手術(shù)入路的限制------應(yīng)注意良好的顯露和對(duì)周?chē)】到M織的保護(hù)口角拉傷無(wú)創(chuàng)顯露器械

手術(shù)在口腔有菌環(huán)境中進(jìn)行

---嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作外科原則牙拔除術(shù)會(huì)造成局部軟、硬組織不同程度的損傷

---高度重視微創(chuàng)操作外科原則腫脹出血疼痛拔牙致骨折拔牙致關(guān)節(jié)損傷拔牙致牙齒移位拔牙致牙齒進(jìn)入上頜竇牙拔除術(shù)可能引起全身反應(yīng)，或加重全身疾病

---術(shù)前評(píng)估禁忌證、掌握急救知識(shí)和技術(shù)心肌梗死腦出血牙拔除術(shù)會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生明顯的心理影響

---術(shù)前充分交流安撫、術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛恐懼緊張二、牙拔除術(shù)的適應(yīng)證適應(yīng)證分類(lèi)不能保留或沒(méi)有保留價(jià)值的牙齒因治療需要拔除的牙齒牙體病、根尖周病、牙周病、創(chuàng)傷、移位錯(cuò)位牙、阻生牙、多生牙正畸、修復(fù)、乳牙滯留、腫瘤、顳下頜關(guān)節(jié)?。═MD）、正頜手術(shù)、病灶牙

適應(yīng)證的相對(duì)性適應(yīng)證與牙科技術(shù)進(jìn)步相關(guān)適應(yīng)證與牙醫(yī)水平理念相關(guān)適應(yīng)證分類(lèi)1乳牙

需拔除：滯留乳牙根端刺破粘膜引起發(fā)炎的乳牙根尖周炎癥不能控制的乳牙乳牙病變應(yīng)盡可能治療，保留至換牙期,過(guò)早拔除可能影響:恒牙萌出咬合關(guān)系建立顏面頜骨發(fā)育咀嚼語(yǔ)言功能

見(jiàn)新牙拔舊牙2牙體病損

破壞嚴(yán)重不能修復(fù)的病牙需拔除牙根良好時(shí)，可在根管治療后作覆蓋義齒或樁冠

3

根尖周病

不能通過(guò)根管治療、根尖切除等治療治愈的病牙需拔除4牙周病

晚期牙周病，Ⅲ°以上松動(dòng)，常規(guī)和手術(shù)治療無(wú)法穩(wěn)固的病牙需拔除保存治療從而保留病牙或早期拔除以利后期修復(fù)5外傷

冠根折、根折不能治療的病牙需拔除骨折線上的牙齒需綜合考慮：松動(dòng)Ⅲ°以上伴有嚴(yán)重牙折牙體、牙周、尖周病變明顯影響骨折復(fù)位固定

6牙齒發(fā)育或萌出異常阻生牙異位牙/移位牙/弓外牙多生牙或埋伏多生牙無(wú)對(duì)頜伸長(zhǎng)牙

已引起頜周蜂窩織炎、骨髓炎、上頜竇炎的病灶牙疑為全身疾病的病灶牙。如某些風(fēng)濕病、腎炎、虹膜睫狀體炎等

7病灶牙

放射治療區(qū)的殘根、殘冠等，應(yīng)于放療前2周拔除某些與頜骨囊腫，良性腫瘤有關(guān)的牙可術(shù)中拔除

8其他治療需要放射性骨髓炎牙源性良性病變?nèi)?、牙拔除術(shù)的禁忌證心血管疾病血液性疾病內(nèi)分泌疾病婦女生理期感染性炎癥重要臟器病禁忌證分類(lèi)腫瘤性疾病長(zhǎng)期性用藥1心血管疾病共同點(diǎn)

心功能III~IV級(jí)，或有心力衰竭癥狀如呼吸困難，紫紺、下肢浮腫等均禁止拔牙較重心臟病治療后心功代償良好時(shí)，可在心臟監(jiān)護(hù)以及充分完善的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施保護(hù)下慎重拔牙局麻常用2%利多卡因（II度以上傳導(dǎo)阻滯除外）麻藥中含有腎上腺素不超過(guò)每半小時(shí)0.04mg拔牙前、中、后均需要有正確、有效的處理

冠心病

術(shù)前給予擴(kuò)冠藥物：硝酸異山梨醇酯（消心痛）5~10mg口服或硝酸甘油0.3~0.6mg含化或阿替洛爾（氨酰心安）25~50mg口服

心肌梗死

原則：急性心肌梗死，禁拔牙心肌梗死后6個(gè)月~2年：盡可能避免拔牙心肌梗死后2年以上：慎重拔牙拔牙前：專(zhuān)科會(huì)診術(shù)中：心臟監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛

心絞痛

原則：近期出現(xiàn)的或不穩(wěn)定的心絞痛：禁拔牙心絞痛穩(wěn)定在3個(gè)月以上：慎重拔牙拔牙前：專(zhuān)科會(huì)診術(shù)中：心臟監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛

常用抗生素青霉素類(lèi)：術(shù)前1小時(shí)口服阿莫西林，術(shù)后繼續(xù)使用三天。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：紅霉素，克拉霉素，阿奇霉素等

原則：心功異?；蝻L(fēng)濕活動(dòng)期：禁拔牙心功正常：慎重拔牙拔牙前：術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染---細(xì)菌性心內(nèi)膜炎術(shù)中：心臟監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛

風(fēng)濕性心臟病/先天性心臟病/其他瓣膜病心律不齊

藥物治療未控制者：禁拔牙藥物治療已控制者：慎拔牙使用利多卡因

傳導(dǎo)阻滯

三度或二度II型傳導(dǎo)阻滯禁拔牙不使用利多卡因

高血壓

原則：血壓超過(guò)180/100mmHg或有腦、心、腎器質(zhì)性損傷者禁拔牙，以防高血壓危象血壓高，有自覺(jué)癥狀，情緒緊張，應(yīng)暫緩拔牙拔牙前：控制性降壓、鎮(zhèn)靜術(shù)中：鎮(zhèn)痛、監(jiān)護(hù)、止血完善

2血液性疾病共同點(diǎn)

拔牙后容易出血，并易伴隨出現(xiàn)感染。應(yīng)治療、控制、好轉(zhuǎn)后再拔牙必須拔牙時(shí)專(zhuān)科醫(yī)生配合治療完善止血預(yù)防感染

貧血

原則：血紅蛋白80g/L，血細(xì)胞比容30%以上，可以拔牙慢性貧血患者，功能代償，查出凝血時(shí)間，慎重拔牙再障、巨幼細(xì)胞貧血、缺鐵性貧血治療緩解后，血紅蛋白80g/L以上，可以拔牙；溶血性貧血，專(zhuān)科會(huì)診及配合治療

白血病

表現(xiàn)：全口齦腫痛、出血，發(fā)熱、貧血、胸骨壓痛等化驗(yàn)：血小板減少，白細(xì)胞增多，出現(xiàn)幼稚白細(xì)胞，骨髓檢查可確診急性期或晚期禁拔牙?。?！慢性期必須拔牙時(shí)應(yīng)有專(zhuān)科醫(yī)師配合治療，妥善止血，防止感染

急性白血病口腔表現(xiàn)惡性淋巴瘤

霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤兩類(lèi)，淋巴結(jié)外型惡淋可累及牙齒，高度惡性者避免拔牙低度惡性非霍奇金淋巴瘤治療穩(wěn)定后，專(zhuān)科會(huì)診配合治療

結(jié)外型惡淋結(jié)內(nèi)型惡淋血友病

凝血VIII因子缺乏，凝血活酶生成障礙，遺傳性血液凝固異常。平時(shí)輕微損傷可出血不止血友病甲、乙僅見(jiàn)于男性，血友病丙男女均可患病化驗(yàn)：凝血時(shí)間顯著延長(zhǎng)，出血時(shí)間、血小板正常血友病

必須拔牙時(shí)應(yīng)做到：輸新鮮血或VIII因子，濃度達(dá)到正常VIII因子濃度的30%抗血友病球蛋白(AHG)選用細(xì)針注射局部麻醉藥減少術(shù)中損傷牙槽窩填入止血?jiǎng)⒖p合血小板減少性紫癜

表現(xiàn)：慢性型女性多見(jiàn)，平時(shí)主要表現(xiàn)為貧血急性型發(fā)作時(shí)皮下見(jiàn)淤血點(diǎn)，碰撞時(shí)皮下出血，形成大小不等的淤斑化驗(yàn)：血小板減少，形態(tài)異常，凝血時(shí)間正常拔牙指證：血小板計(jì)數(shù)大于100×109,專(zhuān)科會(huì)診配合治療

糖尿病3內(nèi)分泌疾病

治療后空腹血糖值8.88mmol/L以下，可以拔牙拔牙時(shí)間最好為早餐后1~2小時(shí)術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染

甲狀腺功能亢進(jìn)

治療后基礎(chǔ)代謝率小于+20%，心率低于100次/分，可以拔牙術(shù)中鎮(zhèn)靜，心臟血壓監(jiān)護(hù)等術(shù)中麻藥不加腎上腺素術(shù)后應(yīng)抗感染

4婦女生理期妊娠

健康妊娠4~6個(gè)月時(shí)，可拔除極痛苦、必須拔的牙齒術(shù)前專(zhuān)科會(huì)診，可給黃體酮，術(shù)中安撫，減少創(chuàng)傷

月經(jīng)期

可能代償性出血，暫緩拔牙簡(jiǎn)單牙齒拔除注意止血

5感染性炎癥感染急性期

據(jù)感染部位、波及范圍、發(fā)展階段、細(xì)菌毒力、拔牙創(chuàng)傷等不能拔：感染嚴(yán)重、拔除困難、引流不暢、免疫力低、麻醉不佳等牙齒可拔牙：拔除容易、有助引流、抵抗力強(qiáng)、感染控制術(shù)前后應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密觀察

肝臟疾病

急性肝炎肝炎活動(dòng)期暫緩拔牙肝功嚴(yán)重?fù)p害一般肝功能異常拔牙時(shí)：術(shù)前后給VitK、VitC及保肝治療術(shù)中注意傷口止血，防止交叉感染

6重要臟器病腎臟疾病

急性腎病、腎衰、嚴(yán)重腎?。航窝阑驎壕彴窝滥I功能代償期：內(nèi)生肌酐清除率>50%、血肌酐<132umol/L,可拔牙拔牙后預(yù)防感染致腎病惡化同時(shí)避免使用加重腎臟負(fù)擔(dān)的抗生素及其他藥物

7腫瘤性疾病腫瘤與放療

腫瘤涉及的牙禁作單純拔除放療區(qū)域內(nèi)的牙于放療前2周拔除放療后拔牙應(yīng)慎重，抗生素控制下拔除

雙側(cè)放射性骨髓炎放射性骨髓炎8長(zhǎng)期性用藥抗凝血藥

冠心病、腦血栓、血管支架置入患者等，綜合考慮停藥風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，專(zhuān)科會(huì)診術(shù)后填塞、縫合等方法完善止血，嚴(yán)密觀察

類(lèi)固醇激素

腎上腺皮質(zhì)萎縮，手術(shù)刺激可能導(dǎo)致病人危象或崩潰拔牙前專(zhuān)科會(huì)診，協(xié)助治療

《口腔頜面外科學(xué)》各類(lèi)牙齒拔除的特點(diǎn)延遲符號(hào)1上頜前牙拔除術(shù)解剖特點(diǎn)單根圓錐形；根粗；唇側(cè)骨板薄側(cè)切牙根常略向遠(yuǎn)中彎曲拔除要點(diǎn)偏向唇側(cè)用力搖動(dòng)可加旋轉(zhuǎn)力,但力量較小2上頜前磨牙拔除術(shù)解剖特點(diǎn)單根扁根多見(jiàn)，第一前磨牙有時(shí)為雙根，頰側(cè)骨板較薄

拔除要點(diǎn)頰舌向搖動(dòng)，用力向頰側(cè)為主，第一前磨牙嚴(yán)禁旋轉(zhuǎn)，容易斷根3上頜第一、二磨牙拔除術(shù)解剖特點(diǎn)兩頰根、一腭根，頰側(cè)顴牙槽嵴骨質(zhì)厚拔除要點(diǎn)挺松、頰側(cè)搖動(dòng)、不能旋轉(zhuǎn)，忌用暴力4上頜第三磨牙拔除術(shù)

解剖特點(diǎn)臨床變異大，可融合根，也可多根，遠(yuǎn)中骨質(zhì)疏松，阻力小拔除要點(diǎn)

向遠(yuǎn)中挺松后拔除，因不能直視牙窩，謹(jǐn)防斷根5下頜切牙拔除術(shù)

解剖特點(diǎn)

扁平直根，近遠(yuǎn)中徑小，唇側(cè)骨壁較薄拔除要點(diǎn)

唇、舌搖動(dòng)，不能扭轉(zhuǎn)，上牙鉗時(shí)避免損傷鄰牙，充分搖動(dòng)后向阻力小的方向脫位，脫位時(shí)防止擊傷上頜牙6下頜尖牙拔除術(shù)

解剖特點(diǎn)

單根，粗長(zhǎng)，有時(shí)根彎向遠(yuǎn)中，唇側(cè)壁薄拔除要點(diǎn)唇舌搖動(dòng)，可稍加扭轉(zhuǎn)力，脫位時(shí)防止擊傷上頜牙7下頜前磨牙拔除術(shù)

解剖特點(diǎn)錐形單根牙，扁圓形，細(xì)長(zhǎng)拔除要點(diǎn)

主要向頰側(cè)搖動(dòng)，可稍加扭轉(zhuǎn)力，或挺松后拔除，脫位時(shí)防止擊傷上頜牙8下頜第一、二磨牙拔除術(shù)

解剖特點(diǎn)多雙根，扁平，第一磨牙遠(yuǎn)中根時(shí)有頰、舌2根，第二磨牙根分叉較小，頰側(cè)有外斜嵴拔除要點(diǎn)

主要向頰側(cè)搖動(dòng)，或挺松后牙鉗拔除，拔除時(shí)阻力較大，雙根牙齒最適合牛角鉗拔除；脫位時(shí)防止擊傷上頜牙各類(lèi)牙的拔除法總結(jié)⒈321123可旋轉(zhuǎn)，5445

試旋轉(zhuǎn)，其余不可旋轉(zhuǎn)。

33⒉8778舌側(cè)骨板薄，搖動(dòng)時(shí)多向舌側(cè)用力，并向舌側(cè)向合面牽引脫位。3.66

頰側(cè)、舌側(cè)骨板均厚，有時(shí)舌側(cè)骨板薄，拔牙時(shí)注意體會(huì)，如舌側(cè)阻力小，搖動(dòng)時(shí)可向舌側(cè)多用力，并向舌側(cè)，向合面牽引脫位。一般牽引拔除的方向是向頰側(cè)。4.其余牙均唇、頰側(cè)骨板薄，搖動(dòng)時(shí)應(yīng)多向唇、頰側(cè)用力，并向唇、頰，向牙合面牽引脫位?！犊谇活M面外科學(xué)》牙拔除術(shù)的基本步驟及方法延遲符號(hào)牙拔除術(shù)的基本步驟拔哪一個(gè)牙？為什么要拔？今天能不能拔？三問(wèn)牙拔除術(shù)的基本步驟

局部麻醉、消毒1—分離牙齦2—挺松患牙3—安放牙鉗4—患牙脫位5—檢查患牙

麻醉消毒前核對(duì)牙位①分離牙齦前核對(duì)牙位②挺松患牙前核對(duì)牙位③檢查拔牙窩檢查牙根數(shù)檢查牙根面“三查”6—?jiǎng)?chuàng)口處理

7—術(shù)后醫(yī)囑一、分離牙齦：

用牙齦分離器分離牙齦纖維在牙頸部附麗，減少牙齦撕裂出血，要有支點(diǎn)。避免安放牙鉗時(shí)損傷牙齦，或拔牙時(shí)牙齦撕裂二、挺松病牙：堅(jiān)固不動(dòng)的牙、死髓牙易導(dǎo)致斷根牙冠有大的充填物易夾碎牙冠破壞較大無(wú)法鉗夾特別穩(wěn)固或難以直接拔除的牙——先挺松

挺、推、楔、撬在使用牙挺的過(guò)程中，上述手法常需結(jié)合使用。注意左手保護(hù)，用力控制挺法——將挺刃插在所拔牙牙根的近中面與牙槽骨之間，使挺刃的凹面朝向根面，凸面支靠在頰側(cè)近中牙槽嵴上作為支點(diǎn)。使用牙挺時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防以鄰牙作支點(diǎn)，否則將造成鄰牙損傷。推法——推法插挺的方法與挺法相同，不同的是在向遠(yuǎn)中方向旋動(dòng)牙挺時(shí)，使緊貼牙頸部根面的挺刃支靠在頰側(cè)近中牙槽嵴上作為支點(diǎn)，用靠近冠部的挺刃推動(dòng)所拔牙，使該牙受力后被推向遠(yuǎn)中而松動(dòng)。楔法——置挺時(shí)，應(yīng)注意使挺刃長(zhǎng)軸與牙的長(zhǎng)軸方向相一致，插入牙根與牙槽骨之間，然后施力，邊旋動(dòng)，邊楔入，使牙在牙槽窩內(nèi)逐漸松動(dòng)，直至楔出脫位。撬法——常用于殘根或斷根拔除術(shù)。將挺刃插人殘根或斷根根面較高一側(cè)的牙根與牙槽骨之間，以牙槽嵴或牙槽骨壁為支點(diǎn)撬動(dòng)殘根或斷根使之松動(dòng)。三、安放牙鉗：要求：

①再一次核對(duì)牙位②正確選擇牙鉗③確定未損傷牙齦④肯定鉗喙在運(yùn)動(dòng)時(shí)不損傷鄰牙⑤鉗喙與牙長(zhǎng)軸一致⑥夾緊牙體并向根方推進(jìn)⑦注意保護(hù)四、拔除患牙：牙鉗夾緊牙后，拔牙時(shí)力的應(yīng)用主要有三種:搖動(dòng)：向牙的唇舌向反復(fù)緩慢搖動(dòng)，擴(kuò)大牙槽窩、撕裂牙周膜。適用于扁根的下前牙，雙尖牙以及多根的磨牙;

旋轉(zhuǎn)：沿牙根縱軸反復(fù)旋轉(zhuǎn)，撕裂牙周膜并擴(kuò)大牙槽窩。用于圓錐形根的牙，如上頜前牙;

牽引：使牙脫位并將牙拔除的動(dòng)作。①牽引應(yīng)與搖動(dòng)或扭轉(zhuǎn)動(dòng)作結(jié)，向阻力最小的方向進(jìn)行;②如牙根有彎曲，應(yīng)順著彎曲的弧線牽引;③牽引時(shí)避免動(dòng)作過(guò)急、過(guò)猛。五、拔除牙的檢查：檢查是否有牙根或牙冠殘片遺留：牙根是否完整牙根數(shù)目是否正確牙冠是否完整(1)聲音(2)平整光亮(3)X線片六、創(chuàng)口處理：搔刮牙槽窩牙槽窩復(fù)位去除過(guò)高的間隔、骨尖、骨嵴有牙齦撕裂——縫合有出血傾向——放置止血?jiǎng)┓胖酶杉啿加谘啦鄹C表面，咬緊

可觀察15～30min七、術(shù)后醫(yī)囑：★拔牙后注意事項(xiàng)★①紗布30min②2h后進(jìn)食，溫軟為主③24h內(nèi)禁漱口、刷牙④勿用舌或尖物刺激創(chuàng)面，避免反復(fù)吮吸⑤24h內(nèi)唾液中有血絲為正常，如吐出新鮮血應(yīng)就診⑥1～2d內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)⑦7d后拆線⑧體質(zhì)差，創(chuàng)傷大，感染創(chuàng)——抗生素⑨病假《口腔頜面外科學(xué)》牙根拔除術(shù)延遲符號(hào)牙根拔除術(shù)指征01延遲符號(hào)殘根：指遺留在牙槽窩中較久的斷根，多有炎癥及肉芽存在。斷根：多指術(shù)中發(fā)生的新鮮牙根折斷，原因較復(fù)雜。1斷根產(chǎn)生的原因解剖因素技術(shù)因素病變因素彎根牙鉗夾持位置不當(dāng)，僅夾牙冠牙冠廣泛齲壞，死髓扁根牙鉗選擇不對(duì)，喙不能緊貼牙面根骨固連多根加用了旋轉(zhuǎn)力，脫位方向不對(duì)骨質(zhì)過(guò)度致密肥大根使用暴力牙根內(nèi)吸收或外吸收，外傷斷根2殘根、斷根拔除術(shù)指征

牙根病變不能修復(fù)，并影響鄰牙者拔牙術(shù)中斷根斷根進(jìn)入下頜管或上頜竇，應(yīng)取出

<5mm斷根（臨床上<3mm），無(wú)炎癥者年齡大，取出困難或創(chuàng)傷大者

可以不取出而觀察者3殘根及斷根的拔除前的準(zhǔn)備工作安慰患者分析牙根情況，數(shù)目良好的照明，耐心，直視，切忌在未看清斷根時(shí)盲目操作。局部無(wú)血合適器械牙根及斷根的拔除方法延遲符號(hào)02牙根及斷根的拔除方法根鉗取根法牙（根）挺取根法分根或去骨取根法翻瓣去骨取根法

根鉗拔除法——斷根在牙頸部以上,高于牙槽窩的高位斷根，或雖折斷部位低于牙槽嵴，但在去除少許牙槽骨壁后，仍能以根鉗夾住斷根者。注意盡可能多夾，防夾碎。上頜根鉗下頜根鉗牙根及斷根的拔除方法牙挺拔除法——⑴適應(yīng)征：根的折斷部位較低，根鉗不能夾住時(shí)。⑵器械選擇：高位：普通挺低位：選窄而薄的根挺⑶用力：根挺用力時(shí)，其支點(diǎn)應(yīng)為牙槽間隔或牙槽骨壁。但上下前牙的厚側(cè)骨壁較薄，不可作為支點(diǎn)，以免損傷骨板及牙根。⑷插入方法：關(guān)鍵在于是否挺刃插入斷根根面與牙槽骨板之間。如斷根為一斜面，應(yīng)從較高的一側(cè)插入。⑸用力方法：楔力、旋轉(zhuǎn)力、撬，使用旋轉(zhuǎn)力時(shí)頻率要多，但旋轉(zhuǎn)角度宜小。⑹根尖折斷的取出：根尖挺

牙根及斷根的拔除方法分根取根法——適用多根牙斷根在根分叉以上，先分根再分別取出，上頜6最常用。注意點(diǎn)：視野清晰上頜4567應(yīng)避免進(jìn)入上頜竇下頜67應(yīng)避免誤入到下牙槽N管牙根及斷根的拔除方法翻瓣去骨拔除法——

適應(yīng)證：用于牙挺、根鉗不能取出的牙根粘骨膜瓣設(shè)計(jì)要點(diǎn)：

梯形、角形或三角形

基底位于前庭溝

瓣基底寬于游離緣，保證血運(yùn)

瓣下有骨質(zhì)支持勿在齦乳頭和牙頰面正中切開(kāi)

防止損傷神經(jīng)

牙根及斷根的拔除方法翻瓣去骨拔除法——

去骨：

拔牙專(zhuān)用鉆：應(yīng)連續(xù)以水冷卻

用骨鑿：選用單斜面鑿，操作時(shí)用錘擊鑿時(shí)，應(yīng)先向病員解釋。正確估計(jì)位置去骨的注意事項(xiàng)：⑴防止滑脫：用鑿去骨時(shí)，鑿應(yīng)有良好的支撐⑵保護(hù)重要的解剖結(jié)構(gòu)：鄰牙、鼻底或上頜竇底；下頜管及頦孔。⑶保護(hù)關(guān)節(jié)：左手托起下頜下緣，作為支撐與固定。牙根及斷根的拔除方法《口腔頜面外科學(xué)》延遲符號(hào)阻生牙拔除術(shù)阻生牙的概念及臨床分類(lèi)延遲符號(hào)01什么是阻生牙？由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙部分萌出或完全不能萌出以后也不可能萌出的牙阻生牙（impactedtooth）12345阻生牙發(fā)生好發(fā)部位萌出位置缺乏骨量不足牙量不變阻生牙產(chǎn)生原因萌出位置缺乏牙胚形成異常萌出路徑障礙病變阻生牙產(chǎn)生原因阻生牙長(zhǎng)軸與第二磨牙長(zhǎng)軸之間關(guān)系:七類(lèi)第二磨牙遠(yuǎn)中面與下頜升支前緣距離：I、II、III類(lèi)牙在骨內(nèi)的深度分為：高、中、低位

臨床分類(lèi)延遲符號(hào)阻生牙拔除的適應(yīng)證02

（下頜第三磨牙為例）為什么拔阻生牙？正位萌出，與對(duì)頜牙有咬合關(guān)系第三磨牙前傾不超過(guò)45°時(shí)可保留作為橋基牙移植代替缺失的第一、第二磨牙完全埋伏于骨內(nèi)，無(wú)癥狀？NO！下頜第三磨牙都要拔除冠周炎反復(fù)發(fā)作阻生牙本身齲壞無(wú)對(duì)頜牙的第三磨牙阻生牙引起的第二磨牙病變正畸需要顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病誘因不明原因三叉神經(jīng)痛

適應(yīng)證：什么情況應(yīng)該拔牙呢？延遲符號(hào)阻生牙拔除術(shù)的手術(shù)設(shè)計(jì)和方法03怎樣拔除阻生牙？

詢(xún)問(wèn)病史

頜面部檢查

口內(nèi)檢查

拍攝x線牙片

選擇麻藥及手術(shù)器械

手術(shù)方法設(shè)計(jì)術(shù)前檢查及手術(shù)準(zhǔn)備拔除阻生牙關(guān)鍵!

解除阻力阻力軟組織骨組織鄰牙冠部根部阻力分析阻生牙劈開(kāi)法軟組織阻力—切開(kāi)翻瓣法骨組織阻力—去骨法鄰牙阻力—阻生牙磨開(kāi)法手術(shù)方法設(shè)計(jì)

切開(kāi)翻瓣去骨分冠、根（劈開(kāi)法、磨開(kāi)法）分片挺出、拔除拔牙創(chuàng)的處理交待注意事項(xiàng)

拔除基本步驟沿第一、二磨牙頰側(cè)齦緣向后橫行切開(kāi)至磨牙后區(qū)的封套式切口翻瓣（envelopflap）第二磨牙頰側(cè)松弛切口加磨牙后區(qū)橫行切口的三角式切口翻瓣（triangleflap）切口、翻瓣去骨的基本目是去除牙齒阻力：牙齒咬合面片狀去骨牙齒頰側(cè)面、遠(yuǎn)中面楔狀去骨（增隙）去骨顯露牙冠的最大周徑盡量保持頰側(cè)皮質(zhì)骨高度根據(jù)牙齒拔除難度以及牙冠切割設(shè)計(jì)

整體衡量去骨量去骨原則垂直切斷骨紋理

水平鑿骨防止暴露鄰牙牙根去骨量決定于牙在骨內(nèi)的深度、傾斜情況及根的形態(tài)骨鑿去骨目的：離斷阻生牙的冠、根

解除鄰牙阻力

解除阻生牙根部阻力分冠（分根）磨開(kāi)法（drilling）機(jī)頭機(jī)柄的交角45

，車(chē)針長(zhǎng)操作時(shí)要有支點(diǎn)，注意保護(hù)周?chē)M織吸血液、飛沫、唾液配合高速氣動(dòng)手機(jī)磨開(kāi)法（drilling）

雙斜面

劈冠器選擇單斜面劈開(kāi)法劈開(kāi)方向取決于牙齒傾斜的程度、牙根的形態(tài)等劈開(kāi)法：劈冠方向發(fā)育溝清晰，無(wú)齲壞器械銳利合適，有支點(diǎn)閃擊樣敲擊，防骨折

成功的關(guān)鍵？劈開(kāi)法1.劈冠時(shí)力量適中術(shù)中注意事項(xiàng)位置骨質(zhì)2.避免劈冠時(shí)牙齒從舌側(cè)脫位血管神經(jīng)3.注意保護(hù)重要結(jié)構(gòu)舌神經(jīng)清除碎牙片、骨片刮除肉芽組織和牙囊修整銳利骨緣復(fù)位牙槽窩縫合止血拔牙創(chuàng)處理《口腔頜面外科學(xué)》延遲符號(hào)牙拔除術(shù)并發(fā)癥及防治拔牙并發(fā)癥及其防治

術(shù)中并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥！暈厥——與局麻時(shí)相同牙及牙根折斷——最常見(jiàn)術(shù)中并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥防治：規(guī)范操作、助手配合、注意保護(hù)軟組織損傷牙齦撕裂粘骨膜瓣撕裂下唇損傷軟組織刺傷

術(shù)中并發(fā)癥鄰牙大面積齲壞及修復(fù)體安放牙鉗不當(dāng)牙挺使用不當(dāng)劈冠器使用不當(dāng)拔牙脫位力控制差鄰牙或?qū)︻M牙損傷鄰牙或?qū)︻M牙損傷

注意保護(hù)術(shù)中并發(fā)癥牙槽骨骨折原因：使用暴力常見(jiàn)牙位：上頜尖牙第一磨牙第三磨牙處理：骨膜附著多—保留骨膜附著少—去除術(shù)中并發(fā)癥下頜骨骨折原因拔除下頜骨錘擊劈冠增隙造成病理性骨質(zhì)疏松部位下頜角術(shù)中并發(fā)癥進(jìn)入下頜管斷根或牙移位進(jìn)入上頜竇進(jìn)入舌下間隙或下頜下間隙術(shù)中并發(fā)癥口腔上頜竇交通原因預(yù)防處理口腔上頜竇交通原因：

⑴解剖因素:上頜后牙根尖與上頜竇僅有一薄層或無(wú)骨相隔⑵操作因素：取斷根時(shí)用力不當(dāng)預(yù)防：

⑴上頜磨牙拔除困難時(shí)，用翻瓣去骨及分根法拔除⑵疑似上頜竇穿孔時(shí)，用捏鼻鼓氣法檢查口腔上頜竇交通

處理：⑴小穿孔（≤2m）

①常規(guī)處理②抗生素③勿用鼻腔鼓氣

⑵中穿孔（2～6mm）

①牙槽窩填塞“8”字形縫合牙齦②鼻腔噴霧可以減輕

充血的藥劑⑶大穿孔（＞6mm） ①轉(zhuǎn)移鄰近組織瓣關(guān)閉穿通口②術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)中并發(fā)癥神經(jīng)損傷舌神經(jīng)損傷下牙槽神經(jīng)損傷頰神經(jīng)損傷頦神經(jīng)損傷鼻腭神經(jīng)損傷下牙槽神經(jīng)損傷預(yù)后：下唇及頦部麻木或感覺(jué)異常：暫時(shí)性永久性預(yù)防：

⒈術(shù)前X線評(píng)估；

⒉拔牙操作技術(shù)治療：⒈給予預(yù)防水腫及減壓藥⒉給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物⒊理療術(shù)中并發(fā)癥原因：操作時(shí)間長(zhǎng)

習(xí)慣性脫位預(yù)防：扶持下頜骨顳下頜關(guān)節(jié)脫位術(shù)后并發(fā)癥防治：減小創(chuàng)傷處理好牙槽窩必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑原因：過(guò)度創(chuàng)傷牙槽窩處理不當(dāng)拔牙術(shù)后疼痛術(shù)后并發(fā)癥拔牙后腫脹

原因：個(gè)體差異切口位置翻瓣時(shí)創(chuàng)傷縫合過(guò)密預(yù)防：合理設(shè)計(jì)切口減小創(chuàng)傷縫合適當(dāng)冷敷處理：藥物預(yù)防熱敷理療拔牙后疼痛、腫脹術(shù)后并發(fā)癥拔牙后出血原因預(yù)防處理全身因素局部因素掌握病史術(shù)中處理全身藥物局部處理拔牙后出血全身因素：血液病、肝病、高血壓預(yù)防：病史了解

①疾病史②出血史③家族史④用藥史“5A藥物”處理：藥物對(duì)癥治療

“5A”藥物抗凝劑：多用于有心肌梗塞或腦梗塞的病患阿司匹林：影響血小板，使它在小動(dòng)脈中的聚集及堵塞功能降低AspirinAnticoagulants廣譜抗生素：可抑制腸道菌叢，使維生素K生成減少，進(jìn)使依賴(lài)維生素K而產(chǎn)生的凝血因子減少Antibiotic酒精：長(zhǎng)期大量飲酒容易產(chǎn)生肝硬化，從而

使依賴(lài)

肝臟合成的凝血因子減少Alcohol抗癌藥：抑制骨髓，使血小板生成減少Anticancel拔牙后出血局部因素：牙槽窩內(nèi)殘存的肉芽組織軟組織撕裂（牙齦）牙槽骨骨折牙槽內(nèi)小血管破裂較大的知名血管破裂血凝塊保護(hù)不佳脫落拔牙后出血檢查：多見(jiàn)有高出牙槽窩的過(guò)多的血凝塊處理：局麻下刮除血凝塊、肉芽牙槽骨復(fù)位、牙齦拉攏縫合碘仿紗條填塞止血藥物應(yīng)用抗感染術(shù)后并發(fā)癥拔牙后感染原因：急性炎癥期拔牙

創(chuàng)傷過(guò)大

無(wú)菌操作差預(yù)防：急性期抗感染

微創(chuàng)操作

嚴(yán)格無(wú)菌操作處理：全身應(yīng)用抗菌藥物

局部切開(kāi)引流沖洗上藥術(shù)后并發(fā)癥干槽癥處理預(yù)防臨床表現(xiàn)病因?qū)W干槽癥病理——牙槽骨壁骨炎，局限性骨髓炎發(fā)生率——下頜第三、第一、第二磨牙下頜第三磨牙拔除后0.5～68%病因解剖因素感染學(xué)說(shuō)創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)纖維蛋白溶解學(xué)說(shuō)血凝塊脫落牙槽骨腔大血凝塊不易附著食物唾液易進(jìn)入創(chuàng)傷感染影響傷口愈合厭氧菌為主的混合感染四大學(xué)說(shuō)干槽癥臨床表現(xiàn)——牙拔除術(shù)后2—3日劇烈疼痛、放射性

止痛藥效果不佳牙槽窩空虛或有變性血凝塊

X線顯示骨壁白線預(yù)

防

——

減小創(chuàng)傷，保護(hù)血凝塊

保持口腔衛(wèi)生

牙槽窩局部填塞藥物明膠海綿干槽癥治療原則——隔絕刺激，消炎止痛，清創(chuàng)，保護(hù)骨面，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)干槽癥防腐殺菌生肌術(shù)后并發(fā)癥其他皮下氣腫顳下頜關(guān)節(jié)損傷《口腔頜面外科學(xué)》種植牙概念延遲符號(hào)01早在古代埃及時(shí)代開(kāi)始就已經(jīng)有人類(lèi)在使用人工牙齒替代缺失牙，公元前600年間的瑪雅人的下頜切牙上發(fā)現(xiàn)用貝殼替代牙齒的。1647M.Puont路易13歲的主治醫(yī)生，試圖在缺失牙部位種植牙齒1685CharlesAlen提議種植猴子、狗或羊的牙齒1807Jourdan&Magiollo使用金做成的根形種植體，但只使用了14天此后開(kāi)始嘗試不同的材料如金、銀、陶瓷、和象牙等，但都失敗告終。正式開(kāi)始在臨床上研究、開(kāi)發(fā)把人工牙齒種植在骨里的是20世紀(jì)開(kāi)始的。種植牙是20世紀(jì)牙科領(lǐng)域最偉大的成就之一

口腔種植學(xué)（oralimplantology）包含種植外科（涉及外科的內(nèi)容稱(chēng)為種植外科（implantsurgery)）種植義齒修復(fù)口腔修復(fù)科種植力學(xué)

種植生物學(xué)種植材料口腔材料學(xué)牙周病學(xué)口腔影像學(xué)等內(nèi)容。

自瑞典教授Per-IngvarBranemark發(fā)現(xiàn)鈦能與骨組織整合成一體到現(xiàn)在，現(xiàn)代種植牙僅30余年歷史，但種植牙在牙科領(lǐng)域的發(fā)展卻速度驚人。自Per-IngvarBranemark教授于1965年給瑞典人GostaLarrson先生種下第一顆種植牙至今，僅NobelBiocare公司就生產(chǎn)了的約700萬(wàn)顆種植牙種在了病人口內(nèi)。目前全世界生產(chǎn)種植牙的公司已超過(guò)100家，全球范圍內(nèi)還在以驚人的速度擴(kuò)增。種植牙（Implant）就是將純鈦的人工牙根植入患者的頜骨內(nèi)，以骨結(jié)合（Osseointegration）的方式與頜骨融合在一起，通過(guò)一種叫基臺(tái)（Abutment）的結(jié)構(gòu)與上部的假牙（Crown）連接在一起而行使功能。延遲符號(hào)種植體分類(lèi)02二、口腔種植體分類(lèi)

牙種植體指為了支持義齒修復(fù)的上部結(jié)構(gòu)，用外科手段在上頜或下頜頜骨內(nèi)或頜骨表面上植入人工材料設(shè)計(jì)的裝置。

口腔種植體還包括用于義耳、義眼、義頜等膺復(fù)體固位的顱頜面種植體。按照種植體植入的部位分為：骨內(nèi)種植體、骨膜下種植體、根管(牙)內(nèi)骨內(nèi)種植體、粘膜內(nèi)種植體按照種植體材料分為：金屬、陶瓷按照種植體手術(shù)方式分為：一段式、二段式按照種植體種植體的形狀分為：葉狀、螺旋狀、筒狀、柱狀

Branemark種植體

Replace種植體螺旋種植

ITI種植體

Core-Vent鈦合金種植體

IMZ種植體骨內(nèi)種植體圓柱狀種植體BLB種植體生物陶瓷種植體葉狀種植體

錨狀種植體穿下頜骨種植體升支支架種植體

種植體表面處理鈦漿涂層羥基磷灰石涂層噴沙和酸蝕電化學(xué)氧化種植體表面處理種植義齒的結(jié)構(gòu)種植義齒的組成：種植體、基臺(tái)、上部結(jié)構(gòu)種植義齒的相關(guān)部件：愈合帽、牙齦成形器、中央螺栓、固定螺絲種植義齒的組成種植體種植義齒的組成

種植體種植義齒的組成愈合帽種植義齒的組成基臺(tái)又稱(chēng)基樁種植義齒的組成

上部結(jié)構(gòu)

桿卡式附著體球帽式附著體套筒冠附著體磁性附著體粘結(jié)固定的上部結(jié)構(gòu)螺絲固位的上部結(jié)構(gòu)延遲符號(hào)種植材料03種植體的材料要滿(mǎn)足——生物相容性和良好的生物力學(xué)，缺一不可目前分為以下幾類(lèi)：1.金屬類(lèi)優(yōu)勢(shì)是機(jī)械性能好，目前應(yīng)用最廣泛。鈦和鈦合金有良好的生物和力學(xué)性能，當(dāng)前國(guó)際上的知名品牌都是純鈦。2.陶瓷類(lèi)

優(yōu)點(diǎn)：生物相容性好，多數(shù)具有引導(dǎo)成骨作用,色澤好,

缺點(diǎn)：機(jī)械強(qiáng)度差、脆性大、加工性能不好。3.碳素材料

4.高分子材料將來(lái)可能有前途。

5.復(fù)合材料種植材料種植外科手術(shù)器械

（一）第一期種植體植入術(shù)器械

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