肝脾腫大診斷及鑒別診斷

肝脾腫大診斷及鑒別診斷肝

臟

腫

大一.肝臟的位置及正常大小二.影響肝臟觸診的因素

三.肝臟觸診的要素四.肝腫大的病因五.診斷與鑒別診斷肝臟腫大肝臟位置大腦小

腦

延

腦食道胃十二指腸

胰小腸閑

尾喉氣管-心膽結(jié)腸盲腸-直腸肝大腸-肺

脾一.肝臟的位置及正常大小→肝臟絕大部分在右季肋區(qū)內(nèi)上界位于右鎖骨中線第五肋間下界在右肋下通常不被觸及→在前正中線上，肝下緣通常位于劍突

與臍連線的中上1/3但被腹直肌所掩蓋不易觸及肝臟解剖圖肝臟是人體內(nèi)最大的器官，執(zhí)行多種非常重要的生理功能。它為肝小葉的幾個部分，人體內(nèi)的所有血液每兩分鐘就流經(jīng)這些肝小葉一次。當血液通過時，其成分會發(fā)生許多重要的變化.下腔靜脈左葉位于上腹部，在肺及膈的下方

.

肝

臟可分為兩個主要部分：較大的右葉和較小的左葉

.

每葉又可分成稱右葉右葉比左葉大六倍肝臟組織膽囊韌帶分隔左右兩葉并使肝臟的位置固定前面

背面人物

原

料

網(wǎng)一.肝臟的位置及正常大小二、影響肝臟觸診的因素體形、膈肌的位置：下移：

過度消瘦(無力型)、肺氣腫、右側(cè)

胸腔大量積液、膈下膿腫上移：大量腹水鄰近組織或器官病變：膽囊腫大、橫結(jié)腸腫瘤、右腎(下垂、積水、囊腫

)、右腎上腺腫瘤(嗜鉻細胞瘤)、胰腺囊腫、胃

癌等稍有不平高低不平肝硬變

多房性肝包蟲病肝癌光

滑充血性肝腫大

中毒性肝腫大脂肪肝肝淀粉樣變性

急性血吸蟲病三

、肝臟觸診的要素腫大速度體積變化程度腫大范圍表面

邊緣硬度壓痛表面邊緣硬度壓痛程度

腫大范圍腫大速度體積變化圓鈍且軟肝炎充血性

心力衰竭肝淀粉樣變?nèi)?、肝臟觸診的要素不規(guī)則肝癌肝硬變表面邊緣

硬度

壓痛程度

腫大范圍

腫大速度

體積變化三、肝臟觸診的要素分I°

、Ⅱ°

、Ⅲ肝腫大

肝腫大伴壓痛

不伴壓痛急性肝腫大

脂肪肝細菌性肝膿腫急性充血性肝腫大

肝淀粉樣變性急性肝炎中毒性肝腫大急性血吸蟲病邊緣硬度壓痛程度腫大范圍腫大速度三、肝臟觸診的要素體積變化表面輕度

肝腫大中度肝腫大重度肝腫大下界≤肋

下3cm下界≤臍水平下界達臍水平以下肝炎血吸蟲病肝包蟲病充血性肝癌肝癌心衰肝膿腫肝囊腫特發(fā)性門脈高壓癥充血性心力衰竭脂肪肝縮窄性心包炎惡組織細胞增生癥表面邊緣硬度壓痛程度腫大范圍腫大速度體積變化三、肝臟觸診的要素肝

內(nèi)占位性病變例如腫瘤膿腫

囊腫表

面邊緣硬度壓痛程度腫大范圍腫大速度體積變化三、肝臟觸診的要素肝

臟彌漫性病變邊緣硬度壓痛程度

腫大范圍腫大速度體積變化慢性肝腫大慢性肝炎血吸蟲病惡性腫瘤急性肝腫大充血性肝腫大急

性

肝

炎敗血癥三、肝臟觸診的要素表面表面邊緣硬度壓痛程度腫大范圍腫大速度體積變化肝臟體積迅速縮小充血性心衰竭

糾正后大塊肝壞死

(重癥肝炎)三、肝臟觸診的要素肝臟體積迅速增大肝癌破裂病毒性感染急慢性病毒性肝炎

巨細胞包涵體病細菌性感染急性梗阻化膿性膽管炎細菌性肝膿腫

肝結(jié)核寄生蟲感染

血吸蟲病肝包蟲病瘧疾

黑熱病四

、肝腫大的病因----感染性肺吸蟲病阿米巴肝病

布魯氏菌病中毒性肝腫大瘀血性肝腫大

膽汁淤積性肝腫大

代謝障礙性肝腫大肝硬化

肝腫瘤與肝囊腫結(jié)締組織病

血液病化學中毒性肝炎

藥物性肝炎慢性右心功能衰竭

慢性縮窄性心包炎原發(fā)性膽汁性肝硬化藥物性淤膽性肝炎

脂肪肝

血色病

肝淀粉樣變性肝糖原累積癥等心源性肝硬化先天性多囊肝肝臟炎性假瘤肝豆狀核變性血吸蟲病性肝癌肝海綿狀血管瘤孤立性先天性肝囊腫狼瘡性肝炎白血病

淋巴瘤四

、肝腫大的病因----非感染性其他結(jié)締組織病

惡組五

、診斷及鑒別診斷病史詢問(1)

體格檢查

輔助檢查1.是否生活于血吸蟲病、包蟲病、瘧疾、黑熱病及病毒性肝炎流行區(qū)；有無食生魚、生蟹史；有無阿米巴病、鉤端螺旋體病、結(jié)核病

病史2.有無輸血史及病毒性肝炎密切接觸史3.

有無長期飲酒史及服用損害肝臟藥物史4

.

有無近期體重明顯消瘦或肥胖近期體重明顯消瘦，有無消耗性疾病，如嚴重感染或腫瘤

明顯肥胖應想到脂肪肝五

、診斷及鑒別診斷病史詢問(2)

體格檢查

輔助檢查5.有無慢性心衰史6.肝區(qū)疼痛為持續(xù)性還是陣發(fā)性，程度如何，有無放射痛7.伴隨癥狀(1)伴發(fā)熱；多提示感染。病毒性肝炎為低熱，細菌性感染為高熱，且

常伴寒戰(zhàn)，肝結(jié)核則為長期低熱(2)伴黃疸：可分為溶血性、肝細胞性或膽汁淤積性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸常因肝細胞淤膽而致肝腫大五

、診斷及鑒別診斷病史詢問

體格檢查

浦助檢查1.

體型消瘦還是肥胖，有無肺氣腫、胸腔積液體征2.

肝臟大小、質(zhì)地、表面和邊緣狀態(tài)、壓痛及觸痛3

.有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性等右心衰竭體征4

.

有無黃疸、皮膚色素沉著、肝掌、蜘蛛痣等肝硬化體征5.

有無腹壁靜脈曲張、脾腫大、腹水等門脈高壓體征6.是否伴脾腫大：肝脾同時腫大常見于病毒性肝炎、傳染性單核細胞增多癥、肝硬化、瘧疾、黑熱病、血吸蟲病、白血病、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等五

、診斷及鑒別診斷病史詢問

體格檢查

輔助檢查必須要做的檢查1.必要的肝功能試驗，如直接膽紅素與總膽紅素測定、AST

、ALT、

AKP、

血清總蛋白、蛋白電泳、尿中尿膽原與尿膽紅素定性試驗、

血漿凝血酶原時間2.病毒性肝炎標志物3.血常規(guī)(注意有無異形淋巴細胞)血涂片有無阿米巴滋養(yǎng)體及寄生蟲卵4

.胸部X線片(注意心影大小、膈肌位置及有無胸腔積液)5.B超五

、診斷及鑒別診斷病史詢問

體格檢查

輔助檢查可選擇做的檢查(1)1.疑有肝內(nèi)占位者，應做腹部CT或MRI

、測AFP等。2.疑有脂肪肝者，應做血脂檢查，確診有賴于肝穿刺活檢病理檢

查，或診斷性治療。3.疑有血液系統(tǒng)疾病者，應做骨髓檢查。五

、診斷及鑒別診斷病史詢問

體格檢查

輔助檢查可選擇做的檢查(2)4.疑有風濕免疫性疾病應查抗核抗體、RF

、

抗ENA抗體、抗Sm

抗體、抗SS-A

抗體、抗SS-B抗

體

、ds-DNA

抗體、ss-DNA抗體

,必要時還應查狼瘡細胞。5.疑有肝血管瘤者，應做彩色超聲、肝血管造影。6.原因不明的肝腫大，應做腹腔鏡或肝穿刺活檢。感染性疾病肝腫大的病因非感染性疾病五

、診斷及鑒別診斷肝腫大的兩種診斷思路伴隨癥狀及體征一。肝臟的位置及正常大小肝臟絕大部分在右季肋內(nèi)上界位于右鎖骨中線第五肋間

下界在右肋下通常不被觸及在前正中線上，肝下緣通常位于劍突

與臍連線的中上1/3但被腹直肌所掩蓋不易觸及五

、診斷及鑒別診斷

病

因是否有肝腫大肝腫大的特點肝腫大的病因三

、肝臟觸診的要素表面邊緣硬度壓痛程度腫大范圍腫大速度體積變化病

因五

、

診

斷

及

鑒

別

診

斷是否有肝腫大肝腫大的特點肝腫大的病因五

、診

斷

及

鑒

別

診

斷

病

因是否有肝腫大四

、肝腫大的病因-感染性急慢性病毒性肝炎

巨細胞包涵體病急性梗阻性化膿性膽管炎

細菌性肝膿腫

肝結(jié)核血吸蟲病肺吸蟲病

華支睪吸蟲病

肝包蟲病阿米巴肝病肝片吸蟲病瘧疾肝梅毒

黑熱病布魯氏菌病肝腫大的特點肝腫大的病因□

病毒性感染□

細菌性感染□

寄生蟲感染非感染性疾病感染性疾病是否有肝腫大肝腫大的特點肝腫大的病因化學中毒性肝炎慢性右心功能衰竭原發(fā)性膽汁性肝硬化

脂肪肝

血色病

肝豆狀核變性肝炎后

血吸蟲病性

原發(fā)、繼發(fā)性肝癌

肝海綿狀血管瘤藥物性肝炎慢性縮窄性心包炎

藥物性淤膽性肝炎肝淀粉樣變性肝糖原累積癥等

心源性肝硬化先天性多囊肝肝臟炎性假瘤中毒

性肝腫大

瘀血性肝腫大膽汁淤積性肝腫大代謝障礙性肝腫大肝硬化肝腫瘤與肝囊腫五

、診斷及鑒別診斷五、肝腫大的病因-非感染性病

因其他結(jié)締組織病淋巴瘤惡組感染性疾

病非感染性疾病結(jié)締組織病血液病狼瘡性肝炎白血病孤立性先天性肝囊腫感染性疾病肝腫大的病因非感染性疾病五

、診斷及鑒別診斷肝腫大的兩種診斷思路伴隨癥狀及體征五

、診斷及鑒別診斷1.伴發(fā)熱細菌性肝膿腫、肝結(jié)核傷寒和副傷寒、阿米巴肝病惡組、原發(fā)性肝癌傳染性單核細胞增多伴隨表現(xiàn)五

、診斷及鑒別診斷

伴隨表現(xiàn)1.伴發(fā)熱

2.伴乏力0急性病毒性肝炎

n慢性病毒性肝炎n

中毒性肝炎N自身免疫性肝炎五

、診斷及鑒別診斷

伴隨表現(xiàn)1.伴發(fā)熱

2.伴乏力3.伴嗜酸性粒細胞個急性血吸蟲病華支睪吸蟲病肝包蟲病五

、診斷及鑒別診斷1.伴發(fā)熱

2.伴乏力3.伴嗜酸性粒細胞個4.伴硬化☆血吸蟲病性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化

心源性肝硬化☆肝淀粉樣變性

☆血色病伴隨表現(xiàn)五

、診斷及鑒別診斷

伴隨表現(xiàn)1.伴發(fā)熱2.伴乏力3.伴嗜酸性粒細胞個4.伴硬化5.伴皮膚瘙癢

白

藥物性肝內(nèi)膽汁淤積口病毒性淤膽型肝炎口妊娠期特發(fā)性黃疸1

.伴發(fā)熱2.伴乏力3.伴嗜酸性粒細胞個4.伴硬化5.伴皮膚瘙癢6.伴高脂血癥五

、診斷及鑒別診斷

伴隨表現(xiàn)脂

肪

肝肝糖原累積病1.伴發(fā)熱2.伴乏力3.

伴嗜酸性粒細胞個

4.伴硬化5.伴皮膚瘙癢6

.伴高脂血癥7.伴包塊形成Q肝癌Q

肝包蟲病先天性多囊肝C

孤立性先天性肝囊腫五

、診斷及鑒別診斷

伴隨表現(xiàn)脾

臟

腫

大脾臟腫大一.脾臟的位置及正常大小二.脾腫大的特征三.脾臟觸診的要素四.脾腫大的病因五.診斷及鑒別診斷一.脾臟的位置及正常大小+脾臟為腹膜后位器官，位于左上腹部，呈長橢圓形+第9-11肋間腋前線至腋后線，為第9-11肋骨所遮蓋一般健康成人脾重150~200g十脾臟超聲正常值長度：8~12cm厚度：<4cm寬度：5~7cm+正常情況下，肋緣下摸不到，

腫大一倍才能觸及脾臟解剖圖脾臟是淋巴系統(tǒng)中最大的器官

.

它約有12厘紅脾靜脈運輸血液離開脾臟米(5英寸)長，位于左腹部.與其它淋巴器官不同的是，脾臟并不接受淋巴.它最重要的功能是清除并過濾血液，除去外來的入侵物、破損的血細胞以及其它殘骸.脾臟同時也是存血液的場所，由于其內(nèi)含有大量的血液，因此呈紫紅色.脾動脈運輸血液進入脾臟脾小梁被

囊

向

內(nèi)

形成的褶皺被囊脾臟的外爸一.脾臟的位置及正常大小二、脾腫大的特征暴有明確的邊緣及脾切跡暴腫大的脾表面叩診為濁音歉脾臟隨呼吸上下移動紫胃泡鼓音區(qū)左界縮小，即脾濁音區(qū)超出腋前線燊在脾表面與肋緣之間無空隙，插不進手指較軟----急性充血性脾腫大較硬----慢性增殖性脾腫大

囊性感----脾囊腫摩擦感----脾周圍炎、脾梗塞質(zhì)

地表

面壓

痛程

度三、脾臟觸診的要素表面變形/有結(jié)節(jié)淋巴瘤結(jié)核性結(jié)節(jié)脾腫瘤及囊腫質(zhì)

地表

面

壓

痛

程

度三、脾臟觸診的要素脾膿腫脾周圍炎

脾梗塞質(zhì)

地表

面

壓

痛

程

度三、脾臟觸診的要素高度脾腫大超出臍或前正中線慢粒毛細胞白血病骨髓纖維化真性紅細胞增

多癥地中海貧血慢性瘧疾中度脾腫大肋緣下3cm

至臍白血病淋巴瘤慢性溶血性黃疸

肝硬化脾膿腫輕度脾腫大深吸氣≤肋下2-3cmITPSLE病毒性肝炎

細菌性感染

充血性心衰質(zhì)

地表

面壓痛程

度三

、脾臟觸診的要素早期血吸蟲病脾梗塞細菌性感染

化膿性球菌感染，沙門氏菌感染敗血癥，粟粒型結(jié)核，脾膿腫病毒感染

傳單，巨細胞包涵體病，風疹

急性病毒性肝炎，單純性皰疹立克次體感染

斑疹傷寒，恙蟲病螺旋體感染鉤端螺旋體病，鼠咬熱，回歸熱寄生蟲感染急性瘧疾，急性血吸蟲病四

、脾腫大的病因----感染性惡性血液疾?。喊籽?、淋巴瘤惡組、漿細胞病溶血性貧血噬血細胞綜合征MDSMPD脾髓外造血血液病性脾腫大充血性脾腫大風濕性疾病代謝性疾病脾腫瘤及瘤樣病變其他四

、脾腫大的病因----非感染性?肝硬化：門脈性、壞死后、膽汁性血吸蟲性、血色病?心源性：慢性右心衰、縮窄性心包炎

?靜脈阻塞門靜脈阻塞：血栓、狹窄等

脾靜脈阻塞：血栓、狹窄胰腺病壓迫肝靜脈阻塞：Budd—Chiari綜合征血液病性脾腫大充血性脾腫大風濕性疾病代謝性疾病脾腫瘤及瘤樣病變其他四

、脾腫大的病因---非感染性血液病性脾腫大充血性脾腫大風濕性疾病代謝性疾病脾腫瘤及瘤樣病變其他系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎結(jié)節(jié)性多動脈炎

類風濕性關(guān)節(jié)炎

干燥綜合征混合結(jié)締組織病四、脾腫大的病因----非感染性血液病性脾腫大充血性脾腫大風濕性疾病代謝性疾病脾腫瘤及瘤樣病變其他?尼曼—匹克病口戈謝(Gaucher)病?朗格罕組織細胞增生癥?全身性神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病四、脾腫大的病因----非感染性脾惡性腫瘤：淋巴瘤、血管肉瘤纖維肉瘤脾囊腫脾錯構(gòu)瘤脾轉(zhuǎn)移性腫瘤血液病性脾腫大充血性脾腫大風濕性疾病代謝性疾病脾腫瘤及瘤樣病變其他四

、脾腫大的病因----非感染性血液病性脾腫大充血性脾腫大風濕性疾病代謝性疾病脾腫瘤及瘤樣病變

其他?結(jié)節(jié)病口佝僂病?脾淀粉樣變性

?脾異位妊娠四、脾腫大的病因----非感染性五、診斷及鑒別診斷病史詢問

體格檢查

輔助檢查1.病史：肝病史、反復發(fā)作瘧疾史、心臟病史并反復心衰、

風濕性心臟瓣膜并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎2.流行季節(jié)和地區(qū)：夏秋季(瘧疾),夏季(傷寒)

血吸蟲病流行地區(qū)3.發(fā)病年齡和病程：中年人(門脈性肝硬化和骨髓增殖性疾病)

嬰幼兒(戈謝病、尼曼—匹克病)青少年(傳單、全身巨細胞包涵體病)青年女性(SLE

、

原發(fā)性血小板減少)病程較短(急性感染),病程較長(肝硬化和骨髓增殖性疾病)五

、診斷及鑒別診斷

伴隨表現(xiàn)病史詢問

體格檢查

輔助檢查1.發(fā)熱2.貧血3

.

出血傾向4

.消化道出血

5

.

黃疸6.脾區(qū)疼痛淋巴瘤、白血病傷寒、血吸蟲病布魯氏菌病、瘧疾

回歸熱、敗血癥急性感染性心膜炎1.發(fā)熱2.貧血3.出血傾向4

.消化道出血5

.黃疸6.脾區(qū)疼痛白血病惡性組織細胞病

溶血性貧血瘧疾肝硬化系統(tǒng)性紅斑狼瘡五、診斷及鑒別診斷

病史詢問

體格檢查伴隨表現(xiàn)

輔助檢查五

、診斷及鑒別診斷

伴隨表現(xiàn)病史詢問

體格檢查

輔助檢查1.發(fā)熱2.貧血3.出血傾向4.消化道出血

5.黃疸6.脾區(qū)疼痛急性白血病惡性組織細胞增多癥五

、診斷及鑒別診斷

伴隨表現(xiàn)病史詢問

體格檢查

輔助檢查1.發(fā)熱2.貧血3.

出血傾向

4.消化道出血

5.黃疸6.脾區(qū)疼痛肝硬化門脈高壓五

、診斷及鑒別診斷

伴隨表現(xiàn)病史詢問

體格檢查

輔助檢查1.發(fā)熱2.貧血3.出血傾向4.消化道出血

5.黃疸6.脾區(qū)疼痛肝硬化病毒性肝炎

溶血性貧血1.發(fā)熱2.貧血3.

出血傾向

4.消化道出血

5

.黃疸6.脾區(qū)疼痛

O五

、診斷及鑒別診斷

伴隨表現(xiàn)病史詢問

體格檢查

輔助檢查增長迅速的重度脾腫大

脾臟栓塞偶爾見于脾膿腫質(zhì)

地表面壓

痛程度輕度脾腫大深吸氣肋下2-3cmITP、HD、SLE病毒性肝炎細菌性感染充血性心衰早期血吸蟲病立克次體病中度脾腫大肋緣下3cm至臍白血病、淋巴瘤、

慢性溶血性黃疸、

傳單、何樓病、瘧疾后遺癥、肝硬化、脾淀粉樣變性、脾膿腫、脾梗塞、

尼曼-匹克氏病高度脾腫大(巨脾)超出臍或前正中線慢粒、毛白骨纖、真紅地中海貧血慢性瘧疾黑熱病晚期血吸蟲病戈謝病朗格罕細胞組

織細胞增生癥脾腫大性質(zhì)三、脾臟觸質(zhì)

地表

面壓

痛程

度五

、診斷及鑒別診斷病史詢問

體格檢查

輔助檢查三、脾臟觸診的要素蜘蛛痣----肝硬化出血點----白血病敗血癥亞急性細菌性心內(nèi)膜炎五

、診斷及鑒別診斷

伴隨表現(xiàn)病史詢問

體格檢查

輔助檢查1.皮膚表現(xiàn)2.淋巴結(jié)腫大3.黃疸4.肝腫大5.心瓣膜雜音五

、診斷及鑒別診斷

伴隨表現(xiàn)病史詢問

體格檢查

輔助檢查1.皮膚表現(xiàn)2.淋巴結(jié)腫大

3.黃疸4.肝腫大5.心瓣膜雜音淋巴細胞性白血病淋巴瘤傳染性單核細胞增多癥五

、診斷及鑒別診斷

伴隨表現(xiàn)病史詢問

體格檢查

輔助檢查1.皮膚表現(xiàn)2.淋巴結(jié)腫大3.黃疸4.肝腫大5.心瓣膜雜音肝病黃疸輕且伴貧血首先考慮溶血性貧血某些血液病某些感染慢性充血性心力衰竭肝硬化肝靜脈阻塞(Budd-Chiari

綜合征)五

、診斷及鑒別診斷

伴隨表現(xiàn)病史詢問

體格檢查

輔助檢查1.皮膚表現(xiàn)2.淋巴結(jié)腫大

3.黃疸4.肝腫大5.

心瓣膜雜音五

、診斷及鑒別診斷

伴隨表現(xiàn)病史詢問

體格檢查

輔助檢查1.皮膚表現(xiàn)2.淋巴結(jié)腫大3.黃疸4.肝腫大5.心瓣膜雜音特別是心音強弱性質(zhì)有改變者應警惕感染性心內(nèi)膜炎五、診斷及鑒別診斷病史詢問

體格檢查

輔助檢查必須要做的檢查1.血常規(guī)急性病毒性肝炎、傷寒、瘧疾肝硬化、脾功能亢進、血液病等2.骨髓檢查血液病(白血病、惡性組織細胞病、多