重癥胰腺炎病例分享

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SAP病例分享

ICU馬繼紅

2017-11-14H3一、病史1.患者伍XX，男，42歲，既往有高血壓病史3年，未服藥，血壓波動(dòng)于140-150/75-90mmHg，有高脂血癥病史，未重視。否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)其他病史。2.因“腹痛15小時(shí)”入院。患者15小時(shí)前夜間暴飲暴食后出現(xiàn)全腹鉆頂樣痛，中上腹和左腹部較劇烈，陣發(fā)性加重，無(wú)反射痛，加重時(shí)伴呼吸費(fèi)力，大汗淋漓，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查淀粉酶升高（具體不詳），考慮“急性胰腺炎”。遂轉(zhuǎn)至我院，擬“急性胰腺炎”收住ICU。3.

入院查體：HR130次/分，BP135/75mmHg，RR25bpm神志清，精神軟，呼吸促，心律齊，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹部膨隆，上中腹部壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音弱。H4急診實(shí)驗(yàn)室檢查：入院急診：1.血常規(guī)：

血小板135X10^9/L；白細(xì)胞10.80X10^9/L；血紅蛋白139g/L；中性粒百分?jǐn)?shù)0.839；2.生化：

葡萄糖（急診）12.5mmol/l；肌酐（急診）158μmol/L；淀粉酶（急診）536U/L；血清鈣（急診）1.52mmol/L；血清鉀（急診）3.81mmol/L；血淀粉酶淀粉酶536U/L；3.血?dú)猓貉核釅A度7.347；氧分壓92.8mmHg；二氧化碳分壓39.7mmHg。4.急診CT:符合急性胰腺炎改變;左側(cè)腰大肌前方液性密度占位伴周?chē)}化，H5腹部CT（急診入院時(shí)）H6二、病情變化及治療

1.D1面罩吸氧、監(jiān)護(hù)；D2無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助；D3氣管插管接呼吸機(jī)及加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理。2.耐信針抑酸，施他寧針抑制胰酶，抗炎。3.大量補(bǔ)液先快后慢，維持尿量＞90ml/h，必要時(shí)速尿維持），同時(shí)注意補(bǔ)充膠體。4.中藥灌腸。5.早期留置鼻腸管。

注：入科時(shí)CT分級(jí)4級(jí)，Ranson入科時(shí)2分,入科后48小時(shí)，4分；H7病情變化及治療D3：

1.腹脹加重，測(cè)腹腔壓力33CMH2O，呼吸急促，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。肌酐高，肌酐（急診）196μmol/L.繼續(xù)補(bǔ)充膠體并利尿。2.復(fù)查CT提示胰腺滲出較前加重，并出現(xiàn)胸腔積液，腹腔積液，B超提示胰腺炎癥性改變，中等量腹腔積液，少量胸腔積液。注：1.SAP發(fā)病后48小時(shí)即可出現(xiàn)ARDS及ARF及ACS,此時(shí)保持腹腔灌注，提高血壓，維持腹腔灌注壓大于60mmHg，避免高壓性無(wú)尿（

腹腔壓力持續(xù)超過(guò)30mmHg，即40cmH2O）2.起病后3天，1個(gè)以上器官功能衰竭病死率高。2天內(nèi)出現(xiàn)60%出現(xiàn)ARDS,20%出現(xiàn)ARF。H8D3復(fù)查CTH9病情變化及治療D5：灌腸后解大便。D6：患者體溫恢復(fù)正常,測(cè)腹腔壓力29CMH2O，較前下降。床邊置入鼻空腸管。X線(xiàn)提示：空腸管位于十二指腸下，超過(guò)屈氏韌帶下30CM。復(fù)查CT示胰腺周?chē)[較前減輕，有胸腹水及左側(cè)腰大肌前囊腫（胰腺尾后）D7：確認(rèn)鼻腸管位置后，開(kāi)始小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。D8撤機(jī)拔管；肝功提示白蛋白36g/l。測(cè)腹腔壓力27CMH2O.D9：病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)消化科。D10：患者腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，測(cè)腹腔壓力20CMH2O，接大便2次。H10討論一：早期營(yíng)養(yǎng)支持及方法研究顯示早期EN可以減少腸道細(xì)菌移位，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，有效降低感染的發(fā)生率和多器官功能衰竭，減少住院時(shí)間，提高患者的生存率[63]。[63]Wereszczynska-SiemiatkowskaU,Swidnicka-SiergiejkoA,SiemiatkowskiA,etal.Earlyenteralnutritionissuperiortodelayedenteralnutritionforthepreventionofinfectednecrosisandmortalityinacutepancreatitis[J].Pancreas,2013,42(4):640-646.H11術(shù)中置管床旁盲插空腸營(yíng)養(yǎng)管置入方法內(nèi)鏡引導(dǎo)胃內(nèi)充氣或動(dòng)力藥物電磁引導(dǎo)技術(shù)H12簡(jiǎn)便易操作耐受性好床旁盲插空腸營(yíng)養(yǎng)管便于普及安全可靠H13H14過(guò)屈氏韌帶H15腸內(nèi)B超定位H16D7胸腹部CT提示少量胸腹水。胰腺滲出較前減輕。H17D17復(fù)查CT提示急性胰腺炎后胰腺假性囊腫形成！H18討論二：胰腺炎后期的囊腫，穿刺引流OR保守處理？

D17：CT復(fù)查時(shí)胰腺滲出減少，后腹膜假性囊腫較前增大注：胰腺假性囊腫4－6天，持續(xù)4－6周；超過(guò)6CM或者6W內(nèi)未吸收可考慮穿刺引流。H19D17CT復(fù)查H20二個(gè)月后CT及B超CT提示：胰腺頭、體尾部未見(jiàn)明顯異常。左側(cè)后腹膜可見(jiàn)囊性暗區(qū)。B超提示：胰腺頭、體尾部未見(jiàn)明顯異?；芈?。左側(cè)后腹膜可見(jiàn)54*31*40mm囊性暗區(qū)。