2024年HOP重大事故預防-人與組織安全績效手冊

環(huán)一人與組織安全績效實用手冊作者唐秉杰GaryTangI環(huán)-CEO上海交通大學環(huán)境科學與工程學院企業(yè)導師江蘇大學環(huán)境與安全工程學院與應急管理學院產(chǎn)業(yè)教授·20年+EHS領域?qū)I(yè)運營經(jīng)驗和工廠管理實踐·美國工業(yè)衛(wèi)生協(xié)會會員·上海?；窇彪s志特聘編委·HOP人與組織安全績效領導力項目首席講師·國家健康管理協(xié)會標準與評價分會理事及職業(yè)健康標準學組組長·上海市危化品應急雜志特聘編委·前中山大學嶺南學院EHS培訓中心運營總監(jiān)講師團隊張建華JianhuazhangI環(huán)江蘇大學應急管理學院兼職講師張建華先生在EHS領域擁有20多年的專業(yè)運營經(jīng)驗和工廠管理實踐,在EHS合規(guī)性審核、中國及地方EHS法規(guī)數(shù)據(jù)庫和審核模塊開發(fā)、企業(yè)EHS人員賦能建設、工廠EHS風險評估、機械安全防護、LOT上鎖掛牌、承包商管理等方面積累了豐富的實踐經(jīng)驗和專業(yè)知識。憑借其在汽車制造、建筑施工和金屬冶煉行業(yè)的安全管理經(jīng)驗,已為在中國境內(nèi)的數(shù)十家大型集團公司提供過EHS相關服務。盧海波charlesLul江蘇大學環(huán)境與安全工程學院兼職講師盧海波先生在環(huán)境、健康和安全管理領域有超過15年以上的專業(yè)經(jīng)驗,擁有化工、半導體、新能源行業(yè)EHS現(xiàn)場管理經(jīng)驗,持有國家注冊安全工程師資格證,具備豐富的EHS管理理論知識和一線實戰(zhàn)經(jīng)驗。在建設項目EHS管理,設備安全管理,環(huán)境治理設施設計、運營管理,高風險作業(yè)施工安全管理方面積累了豐富的現(xiàn)場實踐經(jīng)驗。曾負責化工企業(yè)日處理2000噸廢水處理站項目的建設和運營,精細化工企業(yè)工藝安全風險控制和危險化學品安全管理,半導體設備服務商EHS管理,工程施工項目EHS管理等。李悅NickLil環(huán)北方分公司負責人EHS高級咨詢顧問李悅先生擁有超過10年的專業(yè)EHS運營管理經(jīng)歷,包括集團/工廠EHS管理、工藝安全管理、EHS培訓管理、EHS管理體系搭建與落實、EHS合規(guī)管理等。在風險評估、危險化學品管理、建設項目許可管理、EHS合規(guī)性評估、ISO體系審核、VOCS治理和監(jiān)測及承包商管理等方面積累了豐富的現(xiàn)場實踐經(jīng)驗與專業(yè)知識。言HOP是一個建立在多學科背景基礎上的管理"新"理念與運營哲學,它結(jié)合了很多學科的內(nèi)容綜合而成。一直以來,我們追求"零"事故的安全績效目標,但我們從來沒有實現(xiàn)過"零"事故,"零"事故的目標讓我們發(fā)瘋。管理層也只是關注"紅黃綠"來考核我們的安全KPI,而忽略了人為問題與人員績效管理才是組織提升安全績效與預防重大事故的核心。安全不是沒有事故,安全是防御能力的體現(xiàn)!HOP重新定義了安全,HOP的管理理念讓我們認識到事故它一直在。雖然我們不知道也不能控制下一個事故會在什么時候發(fā)生,但我們可以預防和管控事故發(fā)生的后果。我們需要KPI,但我們需要的不僅僅都是綠色,而應該擁抱紅色,從紅色中找出系統(tǒng)弱項與管理缺陷,建立防御強度!什么是HOP?對零事故績效指標的質(zhì)疑osHOP與事故調(diào)查22以HOP的角度提升安全管理部門績效5HOP與風險管理25創(chuàng)建安全文化 MakeItJustculture7安全管理新觀念與老觀念管理不確定性 Manageuncertainty附錄APPENDCES31附錄—附錄APPENDCES31附錄—:HOP與BBS32附錄二:HOP安全領導力培訓33附錄三:環(huán)HOP運營學習與企業(yè)輔導34附錄四:環(huán)一績效提升模型35附錄五:環(huán)—HOP資源與出版書籍HOP的英文全稱是Humanandorganizationalperformance,中文可以稱為"人與組織安全績效"。很多人問為什么我要做HOP,本章我就來談一下HOP的背景、起源和原則,即HOP的概述。在后續(xù)的章節(jié)中,我會進一步與大家分享一些具體的方法與原則,以及如何把HOP運用到我們的日常管理中。關于HOP和它的起源人與組織安全績效(HOP)最初起源于美國核工業(yè),根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,在美國核工業(yè)所涉及的安全事故中,幾乎80%以上的事故是由于人的不安全行為造成的,因而如何控制因人為錯誤而造成的安全事故,是HOP運用在安全管理上的一種新的思維方式與管理哲學。它是在思想領袖托德·康克林博士和西德尼·德克爾博士基于人性本能會犯錯誤的前提下,開發(fā)出一套幫助我們?nèi)ダ斫鈫T工如何完成作業(yè)、建立管理層與員工互信機制,以及建立一套安全防御措施的安全管理理念。許多年來,我們一直試圖使工人們"更關心",并且"更加專注"他們正在做的事情,這樣他們就不會犯錯誤了(如發(fā)生工傷意外),但并未奏效。在HOP這種新的思維方式或"新觀點"中,我們正開始改變我們對失敗(犯錯誤)的反應,我們沒有對員工的錯誤和失敗(犯錯誤)感到驚訝或選擇懲罰員工,而是深入了解當時作業(yè)情境和組織系統(tǒng)缺陷對于員工行為的影響,并通過HOP運營學習(operationalLearning)的形式,相互聆聽和學習可以改進的地方。0202/3當我們看到管理者改變他們對失敗的反應時,我們看到了員工更加愿意參與到安全工作中去,我們通過讓工人和管理者一起討論如何真正地完成工作,而不是管理者認為它應該如何完成,這比以往任何時候都獲得更高的"操作智慧"。HOP是關于我們的對話,關于我們對待彼此的方式,關于傾聽和學習那些從事工作和欣賞那些有著專業(yè)技能的工人。這是關于如何更好的合作,驅(qū)動企業(yè)文化變革與安全文化成熟度的管理。如果我們對工人的錯誤和失敗感到驚訝,而不是對學習更感興趣,那會怎樣?如果我們意識到導致 個失敗的許多條件都沒有在被我們認定的標準危險分析工具中,我們將會怎樣?如果沒有"根本原因"或"事件鏈"導致了某種線性方式的失敗?讓我們討論一下,看看是否有可能是一個新的思考和回應失敗的方法。提升員工安全績效的5個原則犯錯誤是人的天性,02錯誤不等于違規(guī)0303當時的情境(context)決定員工行為,組織系統(tǒng)影響結(jié)果05主管對于事故的反饋態(tài)度很重要責怪與懲罰解決不了問題(fixnothing)04學習與如何改進是關鍵作為人,沒有不犯錯誤的。我們在管理安全事故時應該時刻提醒自己,是人沒有不犯錯誤的,犯錯誤是人的天性,哪怕是天才也會犯錯誤,我們都是在錯誤中不斷學習和成長的。需要知道的是,我們在事故調(diào)查時往往把犯錯誤和違規(guī)并列為一個概念。事實上,犯錯誤是無意識的,而違規(guī)是有目的性的,員工在作業(yè)中的違規(guī)背后通常是有動機的,這是根本原因和我們需要解決的問題。長期的違規(guī),會形成作業(yè)標準的偏移,從而導致隱患的累積!我們在工廠發(fā)生工傷事故時,往往第一時間就是急著找出那個犯錯誤的人,并進行根本原因分折。如用5WHY分析方法:"為什么發(fā)生工傷"是新員工;"為什么新員工發(fā)生工傷"是因為沒有培訓;"為什么沒有培訓"是因為漏了等等。這一切都是因為我們-心想找到事故根源并把那個犯錯誤的員工找出來,這樣我們就可以寫事故整改報告,向上級匯報工作了。事實上,工傷事故不是由員工造成的,員工只是啟動了工廠里存在的潛在"危害(缺陷)",使之發(fā)生了傷害。事故一直存在,只是等著員工去"啟動"它。另外,我們常常習慣于對發(fā)生的事故做統(tǒng)一的整改,如再培訓以及員工再次學習標準操作指南等,而忽略了人的績效模式,對于新員工、有經(jīng)驗的員工和技術熟練的員工,我們不能用統(tǒng)一的方法來對待。新員工缺乏經(jīng)驗和技術,再次培訓是比較適合的;而對于一個技術熟練的人,如果讓他再培訓,你覺得他會學的進去嗎?再看看我們,我們?yōu)閱T工制定的標準V作業(yè)流程 (SOP),你們有沒有了解過有多少員工是真正在看著我們制定的SOP來完成工作任務的。0404/5事實上,如果按照我們制定的SOP,就很難完成任務,員工不能改變我們制定的流程,所以他們只能根據(jù)現(xiàn)場實際情況,調(diào)整作業(yè)流程去完成任務,我們稱之為黑線與藍線理論,而我們設定的SOP與實際工作的差距,我們稱之為工作偏差,這里會談到什么是安全績效的概念,安全績效是對于某人/機器/設備達到所期望結(jié)果的某種程度,如果與期望的結(jié)果相背離,則就是偏差,這里包含事故。錯誤發(fā)生的場景崗位錯誤缺陷崗位關鍵步驟后果控制能力運營學習能力··控制嚴重性·隱形錯誤·系統(tǒng)缺陷日常工作執(zhí)行三個階段·日常工作執(zhí)行三個階段·顯性錯誤·黑線與藍線·一旦發(fā)生事故,我們通常把問題都集中在人的身上,因此事故調(diào)查的根本原因通常是:員工意識差員工違規(guī)作業(yè)員工意識差員工違規(guī)作業(yè)事故的發(fā)生并不是某個員工造成的,事故的背后是組織(公司)系統(tǒng)的缺失或存在的弱項和缺陷長期積累到達一定的"點"由員工觸發(fā)的。處罰與責怪是我們最常見的方法,而這些措施非但不會提升我們的組織安全績效,反而讓管理層與員工之間失去了"信任"。并形成惡性循環(huán),沒有人愿意去發(fā)現(xiàn)和匯報問題。員工行為舉動的背后,受制于組織因素的影響,員工出現(xiàn)違規(guī)行為很多時候是由于當時的情境context決定的。通過TWIN行為分析法則(簡稱:TWWIN法則),我們可以去進一步分析和了解不安全行為背后的情境context。TWIN法則的分析維度,是與員工交流觀察其行為的核心,反饋時需要思考和員工交流的核心內(nèi)容。它能夠幫助我們了解員工行為舉止背后的真正原因,也能夠讓我們與員工建立一個溝通機制,是建立信任的開始。當我們了解并知曉這些TWIN法則因素后,就能知道這些當下因素(Localfactors)會讓員工造成錯誤。如果工作環(huán)境中存在各種造成錯誤的場景和可能性,那么造成意外事故的概率也會上升;如果這些錯誤不容易被發(fā)現(xiàn)或觀察到,那么就會累積,直到被發(fā)現(xiàn)。累積的時間越長,造成的可能的后果就會越嚴重。導致錯誤的狀態(tài)越多,犯主要錯誤甚至是犯多個主要錯誤的風險也就越大。你犯的主要錯誤越多,受傷的風險也越大。主要錯誤導致主要錯誤導致的危害危害錯誤狀態(tài)·眼睛不到位·煩躁·思想不集中·未遂事件·未遂事件·平衡、抓地力、握力··干擾、分心·突發(fā)設備問題·其他·時間壓力·復雜或者不清晰的制度、要求·其他·工作習慣·其他·不熟悉作業(yè)任務·缺乏知識技能·不安全的態(tài)度/溝通問題·其他0606/07 個世紀以來,我們追尋海因里希的事故三角理論,并通過減少事故的發(fā)生率來避免重大事故的發(fā)生,然而實踐告訴我們海因里希理論存在的缺陷,降低事故的發(fā)生率井不會避免重大事故的發(fā)生!那些事故率很低的公司,每年都會出現(xiàn)工亡事故!重大事故的發(fā)生機制與小微事故的發(fā)生機制不同,我們的重心是提升重大事故預防與災害減免能力。想要預防重大安全事故的發(fā)生,就需要建立完善的防御體系,在事故前調(diào)查(pre-AccidentInvestigation),并關注隱患問題的累積:事故前調(diào)查可以幫助我們找到問題的所在,并針對所識別的問題/危害,建立我們的安全防御體系。防御強度strengthofDefenses(SODs)針對的是某一個具體的危害,它可以將工廠針對現(xiàn)有某一危害的防御措施全部列出來,同時基于我們的安全防御體系,評估與驗證我們對于事故災害(后果)的減免能力?！こ霈F(xiàn)明顯的異常情況·生產(chǎn)中令人吃驚的事情·—些小設備的問題·看上去很小的虛驚事件·員工經(jīng)常發(fā)生的重復錯誤和問題·員工的反饋與顧慮02第二講02思考:事故調(diào)查的根本目的很多公司的事故調(diào)查報告中,關于事故的根本原因結(jié)論通常有這樣幾類:沒有識別作業(yè)場所的危害員工安全意識薄弱、行為不當員工沒有遵守標準作業(yè)程序大家是否思考過,事故調(diào)查的根本目的是什么?似乎我們大多時候都是在調(diào)查人,而不是在調(diào)查事故的本質(zhì)。如果事故調(diào)查能防止事故再次發(fā)生的問題,這就是根本原因;如果沒有找到事故的根本原因,那事故就可能再次發(fā)生。事故的發(fā)生是一個非常復雜的過程,人的行為更是一直被公認為造成很多事故發(fā)生的主要原因。海因里希理論(Heinrich'SLaw)也談到80%以上的事故是由于人的行為產(chǎn)生的,因此很多時候我們事故調(diào)查是在做HumanError的調(diào)查。但我們需要知道的是,犯錯誤絕對不是事故發(fā)生的根本原因。犯錯誤只是癥狀,在這些錯誤背后,是我們應該挖掘的本質(zhì)。88-learningTeam(學習小組)HOP有一個很好的應用工具,我們稱之為LearningTeam(學習小組)或operationalLearningTeam(運營學習小組)。很多時候我們做事故調(diào)查都有很明確的時間限制,往往我們都還沒有明白事故的整個過程就開始做事故調(diào)查。事實上,我們要先學習,明白了才能去做事情。愛因斯坦說過,如果給他100分鐘的時間,他可能95分鐘都在準備和學習,而用5分鐘的時間來實施。換句話說,我們是不是真的準備好了去做這件事情,還是因為時間限制而急急忙忙地結(jié)案了。我們需要反思一下,我們的事故調(diào)查報告是不是足夠完善?分折自己的行為,并找出造成成功與失敗的系統(tǒng)缺陷與組織因素以及當時的情境(context)團隊相互找出改進方案之前,相互驗證各自所持有的信息共同分享與討論考慮到以前的成功和失敗,討論并就未來任務和行動達成一致不是:·傳統(tǒng)的事故調(diào)查·只關注一個"故事"和一個"根本原因"·關注在責怪與懲罰人而是:而是:·分享每一個人的所見所聞·說出"事故"背后的復雜性·討論"事故"正常變化與偏移·告訴大家"工作"應該如何完成管理層作為成功推行管理理念的關鍵人員,應當鼓勵員工對各種運營問題(operationalupset)組織討論與學習,更應該踐行并參與到當中去,在企業(yè)內(nèi)建立自己的威望與員工信任,這是非常重要的。HOP的另一個益處在于它可以整合到所有的工廠健康安全管理框架當中,在后續(xù)的章節(jié)中,我們會進一步談到這些健康安全的管理框架可以如何跟HOP相結(jié)合。減少錯誤能力災害減免能力減少錯誤能力災害減免能力HOP實踐運用與運營學習HOP作為安全管理的新理念,可以將其提升人員安全績效的5個原則融入到現(xiàn)有的安全管理框架體系之中,進一步提升我們的組織安全績效。越來越多的跨國公司開始在其工廠全面推行HOP項目,并逐步取得了滿意的效果,包括食品企業(yè)、化工企業(yè)、鋼鐵企業(yè)以及生物制藥企業(yè)。作為管理者:當看到我們工廠沒有任何"事故"的時候,我們需要緊張,我們的工廠真的那么好嗎?還是問題沒事故調(diào)查模型美國從上世紀30年代起開始使用一些事故模型做事故調(diào)查。其中,最為常見的是"事故鏈模型",即按照時間節(jié)點來追溯事故的發(fā)生,風險就存在于某些薄弱節(jié)點中。還有一種事故模型是化工行業(yè)使用較多的瑞士奶酪模型(swisscheese)如果要避免事故的發(fā)生,就要知道每個"奶酪片"上的"疏松孔"(即弱項)是什么,應該怎么去控制這些弱項,建立相應的防御等級。HARMpatientTheswisscheeseMode除此之外,還有"系統(tǒng)理論",強調(diào)事故的發(fā)生是一系列的系統(tǒng)問題所造成的,我們要找出系統(tǒng)上的缺失/缺陷,并對其進行增強完善與保護,來控制事故的發(fā)生。而在HOP中,有一個"標準漂移模型"。這個模型主要闡述了實際工作中的情形(圖中的藍線)和想象中的工作情形(圖中的黑線)是不樣的。藍線表示實際工作中主管并沒有對一些微小的不合規(guī)或不遵守安全操作規(guī)程、安全管理實踐做出反饋,并容忍或忽視這些問題,因為他們往往認為這種"容忍"不會立即產(chǎn)生嚴重的后果。長此以往這些小問題會積累到一定程度,達到發(fā)生事故的級別。因此,漂移其實是一個逐步逼近安全邊界線的過程。要防止漂移的發(fā)生,其中一個重要的方法是要培養(yǎng)"慢性不安感"(chronicuneasiness),對可能發(fā)生的不良情況保持警惕,而不是因為沒有發(fā)生事故而掉以輕心。一個高度可靠的組織(HighReliableorganization)會隨時關注各種細微的變化,并保持警惕和思考,預判可能發(fā)生的潛在后果。workworkasImaginedworkinpractice我們在做事故調(diào)查時,很多時候第一步是去找到相關的人員,做大量的訪談(Interview),獲取他們的建議?？赡苊總€人的建議都不樣,這不重要,我們不需要所有員工給的答案都一樣。正因為有不樣,你才可以去做構建(construction)。所謂的事故根本原因,其實并不是我們?nèi)フ页鰜淼?而是我們根據(jù)獲得的這些信息構建出來的,所以獲取不一樣的信息就可以更好地幫助你去理解事故。有一個理論叫"撿櫻桃"(chErrypicking),講的就是你可以獲取很多碎片化的信息,然后將它們重新排列組合,再按照事故鏈一步步放進去。cherrypicking1212/13事故調(diào)查中還有一個重要的因素時間點。時間點在一些重大事故,比如航空事故中,非常關鍵。我們很多時候做事故調(diào)查時,時間節(jié)點可能會具體到幾點幾分,而航空事故調(diào)查中的時間節(jié)點通常是具體到秒。當我們?nèi)タ疵恳幻胛覀冊谧鍪裁词虑榈臅r候,分析為什么在當時環(huán)境條件下人會犯這個錯誤。HOP在事故調(diào)查中的運用有很多,其中有一個問題非常關鍵,就是當你做事故調(diào)查時,作為一個調(diào)查員,一定要身臨其境。具體來說,如果當時你是那個員工,你會做出怎樣的決定?我們往往都很擅長做"事后英雄",因為我們是在盒子外面的,而盒子里面的人其實看不到自己在做什么,這就是所謂"旁觀者清"。由于我們已經(jīng)看到了后果,很多時候我們會有"后見之明"的偏見:如,這么簡單的事情,為什么員工會犯這種錯誤?如果他/她沒有這么做,應該是怎么樣?你就會發(fā)現(xiàn)Gap(人犯錯誤時的差距),進而去結(jié)論結(jié)論這種偏見對于事故的調(diào)查無濟于事。從結(jié)論反推原因是很容易的,而從原因到結(jié)論中間其實有很多的情形,這就是為什么我們經(jīng)常很難區(qū)分造成事故的是一個人的行為還是一個系統(tǒng)的故障。人的行為受制于當時的情形,比如當時的工具、當時的系統(tǒng)、當時的運營狀態(tài)。而作為調(diào)查員,你需要去思考,為什么在當時的情形下,員工做出那種行為對他來說是合理的?當下因素(LoccalFactors)中有哪些條件限制,讓員工做出了當時的行為?了解了這些條件限制,你可能就可以得知事故中與人為差錯相關的原因。事故調(diào)查很多時候隱藏著"質(zhì)問"的含義。如果換一個詞來表示事故調(diào)查,你覺得哪個詞更合適?我們在事故調(diào)查時經(jīng)常會問5個"why",問得人汗毛直立、非常緊張。試想一下,問5個"How"會不會更好?嘗試去詢問發(fā)生的情形,而不是質(zhì)問為什么。如果一直問為什么,員工可能就不愿意告訴你真相。請記住事故調(diào)查的任務是找出根本原因,而不是質(zhì)問或調(diào)查人。我們有句成語叫做"失敗乃成功之母",多數(shù)情況下,我們都是經(jīng)歷了教訓或失敗,才從中領悟并成長。所以,如果用"事故學習"(IncidentLearning)或"事故回顧"(IncidentReview),是不是更好呢?如果把一個組織看成一支鉛筆,員工在前線,是鉛筆的尖端,而鈍的一端則是背后的系統(tǒng)與制度。我們在做事故學習的時候,需要同時考慮這兩端。除此之外,一個事故的根本原因不可能只有一個,而是由多個因素混合在一起導致了事故的發(fā)生。希望這些思考可以對大家的事故學習有所啟發(fā)。1414/1503第三講03對于風險管理,很多企業(yè)會使用崗位危害分析(JSA)、LEC評價法等風險評估工具,還有一些化工企業(yè)會用到工藝危害分析(PHA)方法。大家認為這些方法對控制事故發(fā)生的效果好不好?表面上,我們都認同事故的發(fā)生大部分是人的不安全行為所造成的,物的不安全狀態(tài)造成的事故可能只占10-20%。而我們現(xiàn)在所用的工具和方法,大部分都不是從研究和認識人的行為真相以及背后的誘導因素著手,那這些工具和方法真的可以管控我們的事故嗎?我不是說這些方法不好,而是要看用在哪里,如果在機械和物理因素方面的調(diào)查與評估,可能就是合適的。你覺得我們現(xiàn)在對這個崗位上的風險控制措施有哪些?這些夠嗎?在這一章節(jié)中,我想介紹HOP中的一個關于風險管理的工具。這個工具是HOP的創(chuàng)始人Toddconklin在他的著作《workplaceFatalities》中提到的。這本書中談到在做風險管理時,你覺得我們現(xiàn)在對這個崗位上的風險控制措施有哪些?這些夠嗎?你所在的崗位上有什么樣的風險存在?"這些夠嗎?"這是一個非常神奇的問題。很多時候員工都會覺得這可能不夠,但是他們可能不會去報告并建議如何采取更多的方法來控制風險。建議大家可以在自己的工廠嘗試一下,主動地去問員工"你覺得這些夠嗎?",或許你就可以獲得意想不到的答案。危害熱圖與防御強度對于風險控制,HOP的理念是"安全不是沒有事故,安全是建立防御體系"?；诖?企業(yè)需要做的是識別并找到工廠中容易造成嚴重后果的重大危害,我們把它稱為工廠的危害熱圖HazardsHeatMap(HHM)。有了危害熱圖,就可以根據(jù)所識別的每一個危害熱圖建立防御,我們稱之為防御強度strengthofDefenses(SODs)。管理層和安全人員如果想要知道所在工廠的危害情況,危害熱圖(HHM)能夠清楚地詮釋工廠的主要高風險危害;如果想要了解具體某種危害的控制措施,看防御強度(SODs)就可以知道工廠現(xiàn)有哪些防護,現(xiàn)有防護在SODs中看上去是否足夠、是否系統(tǒng)等。高頻率低駕駛運輸激光作業(yè)生物危害崗位工作灌裝作業(yè)高空作業(yè)電氣作業(yè)輻射設備操作電焊作業(yè)駕駛運輸激光作業(yè)生物危害崗位工作灌裝作業(yè)高空作業(yè)電氣作業(yè)輻射設備操作電焊作業(yè)低高1616/17第四講第四講很多參加過HOP的學員都提到,HOP給他們最大的體會是:改變了他們對安全管理的傳統(tǒng)看法。是什么造成員工犯錯誤?員工犯錯誤只是表面是什么造成員工犯錯誤?員工犯錯誤只是表面"癥狀"而不是根本原因;員工犯錯誤是系統(tǒng)的原因,與當時使用的工具、作業(yè)環(huán)境和狀況有關;試著去理解為何員工會做出那種舉措,為何對他/她來說去做出那種舉措是合理的。這是誰造成的,這是誰造成的,這是誰的責任?造成事故的根本原因是員工疏忽、員工行為意識差;員工本應該這樣做,就不會發(fā)生問題。Table1:事故或錯誤的新舊觀念對比很多人都參與過事故調(diào)查。我們在工廠工作時,如果發(fā)生工傷事故,很多人的直接反應是問"員工是否違反標準作業(yè)程序,JSA有沒有識別出此危害?",我們的整改經(jīng)常是"更新標準作業(yè)程序,或重新提供培訓",想想你們是否也是這樣?我們普遍會認為是員工違規(guī)造成事故的發(fā)生,但我們從來沒有想過,如果換一個人在當時的場景,他是否也會造成同樣的事故。HOP讓我們以新的安全觀念來看待員工造成的事故。遵守SOP遵守SOP是最好、最安全的做事方法;安全是基于遵守作業(yè)程序;安全的改進來自于不斷告訴員工遵守作業(yè)程序。程序文件是完成作業(yè)的資源;成功應用程序文件是基于熟練的行程序文件是完成作業(yè)的資源;成功應用程序文件是基于熟練的行為動作;程序文件不能確保安全,安全是基于員工能夠熟練地判斷何時、如何應用作業(yè)程序;安全的改進來自不斷的監(jiān)測和理解程序文件與實際操作的差距和偏移,即工作的藍線。 Table2:對標準作業(yè)程序的新舊觀念對比我們需要知道,在實際的作業(yè)環(huán)境條件中,讓員工完全按照標準作業(yè)程序去做事是很難實現(xiàn)的。如果讓員工按照標準作業(yè)程序去做事,那他們可能根本無法成功地完成工作。要知道作業(yè)環(huán)境是十分復雜的,還有各種生產(chǎn)壓力等,想一想工作中的"藍線"。這就像開車一樣,你可以看一看,司機在日常工作中是否按照標準作業(yè)程序去開車?多數(shù)情況是在車輛發(fā)生異常問題的時候,司機才去回顧車輛駕駛手冊里寫到的那些步驟和要求。一個人能夠成功地開車,是基于他已經(jīng)熟練地掌握何時應當怎樣去應用這些程序文件中的關鍵要點。88我們的很多客戶,都會有這樣的現(xiàn)象:當發(fā)生事故時,他們會直觀地認為第一件要做的事情就是去責怪、遣責員工,再就是罰錢。而事實上,他們會發(fā)現(xiàn),這沒有效果,因為事故還是會再次發(fā)生。其實無論是什么樣的企業(yè),如果公司將懲罰作為主要的管理手段,就可能很難去預防事故的再次發(fā)生。因為很多時候,當我們把滯后指標(LaggingIndicator)作為衡量標準的時候,我們會發(fā)現(xiàn)員工不敢匯報事故,他們會非常地緊張。一旦發(fā)生事故,他們會糾結(jié)"我要不要報告"這個問題。如果員工不去報告,那何來的改善呢?我們很多時候都是在錯誤和教訓中獲取經(jīng)驗并成長的。我突然想到荒漠甘泉中談到"英雄的故事"都是"流血的故事",想要獲取多大的成就,就要付出多少的血淚。所以,發(fā)生了錯誤和事故,我們應該利用這個機會去學習,不斷地組織員工一起探討為什么會發(fā)生這種情形,怎樣可以避免事故再次發(fā)生。沒有一個員工來上班就是為了造成錯誤,我們都想"高高興興上班,平平安安回家",沒有人愿意違反規(guī)則,大家都想做好員工。然而,復雜的作業(yè)環(huán)境和生產(chǎn)中存在著各種條件限制(組織、系統(tǒng)"缺陷"),迫使員工在當時的情形下去做出錯誤的舉措或者造成事故。第五講第五講我們能否預測未來?零事故對于"零事故",大家一定不陌生,因為這幾乎是每一家公司都會設置的零事故愿景或績效指標。為此,我們的安全部門和車間主管們都倍感壓力,因為實際上,零事故的目標很難實現(xiàn)。公司和管理層設定零事故的愿景或績效,其本意是一種很好的承諾,但在日益復雜和多變的工作環(huán)境中,我們真的很難去預測是否會有事故發(fā)生。零事故的愿景或績效有用嗎?在上一個章節(jié)中,我們討論了新老安全觀念的對比,本章節(jié)我們要思考一下零事故的愿景或績效真的有用嗎?如果只是單一的設定零事故目標,相當于把"安全"定義為沒有負面的事件或事故,從而掩蓋了那些真實的風險。因為公司為了實現(xiàn)零事故的指標而制定各種措施,從而影響員工對于事故或真實風險的"判斷",有些細微的事件或風險就不會被上報或直接被忽略,而它們會成為累積的安全隱患。很多公司簡單地推行懲罰與獎勵政策:哪個部門沒有安全事故,就獎勵;如果出現(xiàn)問題,就沒有獎勵,或者直接處罰整個部門,將每位員工的安全績效與部門績效聯(lián)系在一起。曾經(jīng)有一個公司設置了這樣的一個規(guī)則:如果有員工發(fā)生工傷,就讓該員工穿上一件熒光背心,目的是警示大家不要再犯錯。但事與愿違的是,這僅僅是在告訴大家:他/她是我們這個月獎金取消的罪魁禍首。有一個概念叫第二受害人(secondvictims),不管穿上背心的這位員工是直接受傷者還是由于他/她的錯誤導致了其他員工受傷,穿上這個背心后他/她將承受更大的心理壓力和自責情緒。22/21一家沒有任何負面事件或事故的公司,真的是一家安全的公司嗎?美國政府部門曾做過調(diào)查,調(diào)查發(fā)現(xiàn)經(jīng)常發(fā)生事故的公司發(fā)生死亡事故的概率反而較低,而那些一直保持良好事故率的公司發(fā)生死亡事故的概率更高。這也是為什么我們看到很多大公司都有著出色的安全事故率,但冷不防會發(fā)生一起致命的災難性事故。沒有任何負面事件的工廠才是隱藏著重大安全風險的工廠,重大事故往往發(fā)生于日常常規(guī)工作之中,而不是發(fā)生于異常情況之下,那些日常工作中發(fā)生的工作偏移與累積才是潛在的致命傷害。關于安全績效的幾點建議如果您的公司一直處于沒有事故或異常情況發(fā)生的安全績效和安全狀態(tài)之中,這個時候可能你就需要更加地警惕并反思:我們的公司真的有那么好嗎?我們的工廠真的沒有任何問題嗎?這里有幾點建議請大家參考:您公司中的安全監(jiān)測系統(tǒng)真的運行正常嗎?不要過度相信安全監(jiān)測系統(tǒng),在我們參與的很多現(xiàn)場驗證工作中,有很多的安全監(jiān)測系統(tǒng)其實都是失效的。我們要確保這些系統(tǒng)是真正有效的,而不是擺設。管理層需要保持慢性不安感管理層需要保持慢性不安感(chronicuneasiness),認識工作的復雜性和不確定性。我們需要鼓勵員工參與所在崗位的風險討論(RiskDiscussion),即使沒有任何安全問題,也要重新回顧現(xiàn)有的安全措施與狀況。創(chuàng)建安全文化,讓員工敢于提出質(zhì)疑,當我們停止問問題的時候,也是我們開始犯錯誤的時安全部門應該怎樣管理安全?各行各業(yè)都存在不同的安全風險,會有不同類型的事故發(fā)生。作為安全管理部門或是EHS部門,我們應該怎樣管理安全?不同的人、不同的行業(yè)肯定有不同的答案。國內(nèi)目前很多行業(yè)都還沒有設立安全部門,譬如學校、醫(yī)院。其實,醫(yī)院就是一個安全高風險的行業(yè),任何一個與病人相關的安全事故都會造成復雜的醫(yī)患關系,造成二次傷害。這樣的案例不勝枚舉,但目前為止我們暫時還沒有看到這些行業(yè)配備相應的EHS部門。有的工廠配備了安全人員,但這些安全人員如果缺乏足夠的專業(yè)技能和實踐經(jīng)驗,同樣會造成問題不斷。當然也有很多工廠,EHS部門配備了很多人員,但這些人員都在忙碌于數(shù)據(jù)保存、分配安全義務和責任,而忽略了真正的安全運營工作。事實上,事故的發(fā)生率與EHS部門配備安全人員的人數(shù)多少沒有明顯的相關性。請大家思考以下三個問題:你們工廠安全人員與員工的關系是否像警察與小偷的關系你們工廠安全人員與員工的關系是否像警察與小偷的關系,或是貓與老鼠的關系,看到一個"壞"份子,馬上拍照、寫報告、向上匯報?【這里想一想,在前面的章節(jié)中,我們談到?jīng)]有一個員工來上班就是想來做壞事的o】你是否知道你們工廠目前的安全文化成熟度處在哪你是否知道你們工廠目前的安全文化成熟度處在哪一個管理水平?你們工廠現(xiàn)在的安全文化成熟度你們工廠現(xiàn)在的安全文化成熟度在哪一個水平?作為EHS管理部門的人員,我們一直在強調(diào)標準作業(yè)程序、宣傳海報、量化圖表和績效數(shù)字,管理體系如ISO、OHSAS等等。很多時候,我們都在忙于證明我們自己做了各種安全承諾,準備了各種漂亮的文件。而當我們把做了這些事情作為工作的主要任務時,我們的EHS管理系統(tǒng)就變成了責任管理系統(tǒng)。2222/23安全應該由誰來帶頭?安全應該由誰來牽頭管理呢?安全部門、員工還是其他人員?作為安全或者EHS部門,我們應該意識到要創(chuàng)建安全作業(yè)與確保安全,最為核心的不僅是員工,還有線上的主管、領班,他們才是安全管理的核心。研究表明,線上主管、領班積極參與安全管理有著非常正向的效果:他們不但促進員工遵守規(guī)則,還可以建立起與員工的信任關系,員工可以沒有忌諱地說出真正的安全問題。有了信任,才是一切管理的基礎。不然,我們永遠得不到真實的答案。當然,線上主管、領班的主要任務不是"專注于安全",而是應該專注于下屬員工的工作。如果線上主管和員工的談話中只談安全,就變成一種刻意練習,你來我往。如果一直在談論安全,員工會覺得你把他們當小孩在看待;而如果你關注員工的工作,他們才會覺得你把他們當成真正的同事在看待。我們曾經(jīng)協(xié)助一家跨國公司在中國的供應鏈企業(yè)實施一個培訓前期的調(diào)研項目,我們調(diào)研的對象正是工廠的班組長,幾乎所有參與調(diào)研的班組長給予我們的反饋是:對于EHS培訓課程的強烈需求和自身缺乏系統(tǒng)的管理知識。我們經(jīng)常會問,如何讓生產(chǎn)線上的員工參與安全工作?或許這是一個錯誤的問題。設想一下如果我們換一個角度思考,那么問題就不是一線員工不參與安全工作,而是安全人員沒有參與到他們的運營工作中去。是我們安全部門,忙于制定各種不合理的安全制度,限制了員工的手腳,讓他們沒法真正去開展工作。出色的安全團隊首先首先,建立與員工的信任,沒有信任,什么都做不成。創(chuàng)建創(chuàng)建個公開的、沒有壓力的環(huán)境,讓員工可以自由地報告和表達自己的安全想法,而不是設立各種負向的安全指標、整天忙碌于修改數(shù)字去迎合各種安全要求和目標。員工可以參與各種安全決定員工可以參與各種安全決定,讓他們對做出貢獻而感到自豪。2424/25第七講第七講在前面的幾個章節(jié)中,我們談到了關于HOP的一些基本信息,包括HOP的幾個基本原則、認識到人會犯錯誤的本質(zhì);談到了從系統(tǒng)的角度去避免人為的錯誤,從本質(zhì)上去提高安全;談到了我們怎么從現(xiàn)有的安全措施出發(fā),去識別現(xiàn)有防御機制的強與弱;我們也討論了什么是安全的新觀念。希望這些安全管理理念對你的日常工作會有新的啟發(fā)。在這個章節(jié)中,我們來討論一個經(jīng)典的議題,也是很多公司向往的主題建立公司的安全文化。HOP本身是一個很好的工具,可以用來建立團隊之間、管理層與員工之間的信任。在我們參與推行HOP的工廠中,我們看到了公司整體氛圍和融洽度上的變化。很多時候,一些項目無法有效地推行,就是因為我們?nèi)狈ψ罨镜男湃?所以無論怎么溝通都達不到效果。談到安全文化,大家可能馬上會想到推行行為安全管理BBS,或者想到通過獎品激勵來鼓勵員工提出安全建議等安全月活動。但很多公司在推行這些項目到一定程度時,會發(fā)現(xiàn)沒法繼續(xù)下去,員工會失去興趣。把安全文化做到Justculture,是一個長期的不斷改進的過程。首先,公司先要有一個很好的安全基礎。同時,我們應該運用一些工具,如安全文化意識調(diào)研perceptionsurvey,來了解公司目前的安全文化在哪一個發(fā)展階段,這是非常重要的。很多企業(yè)總是急著去推行安全項目,而沒有事先評估一下自己工廠的安全文化正處于哪一個階段。就像一個人生病了,需要先做一個診斷,才可以有針對性地用藥。主管、領班公司也是一樣,處于不同安全文化成熟度階段的公司應該采取不同的措施,從而實現(xiàn)文化上的提升。如果公司還沒有準備好進入下個階段,可能我們就需要在前期先做一些鋪墊和輔導,之后才能推行新的改善項目?？偨?jīng)理、廠長往往都是非常重視安全,而到中間層面就脫節(jié)了。上一章節(jié)我們談到主管、領班對于安全工作的重要性。主管、領班是一個承上啟下的環(huán)節(jié),他們的一舉動直接影響到員工的行為表現(xiàn)。ABC理論也談到,要改變行為,首先要正向地加強認知,即不斷地重復并養(yǎng)成一個好的習慣,從習慣再慢慢轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N文化。2626/27·有彈性的·信任的有彈性的系統(tǒng)、"假設"情境、改良而非修正、責任分擔、尋求新想法、管理變更獎勵信息提供者、失效及時回顧、有彈性的運營、整合的、一致的理念、"未來的風險"、·有彈性的·信任的學習型的文化·可靠的·尊重的有的放矢、計劃廣為人知、積極的領導、前進的指標、共擔責任賦權、精益系統(tǒng)、定期自評、有價值的安全、能力、尋求積極的異議、關鍵風險項目、柔性的文化、告知型的文化·正直的·重視的審核系統(tǒng)、風險管理、系統(tǒng)化思考、先進的衡量方法、改善溝通方法、安全計劃、參與系統(tǒng)、優(yōu)化目標、強化零損失目標、風險管理、公正的文化·合理的·審批的檢查、開發(fā)風險系統(tǒng)、零損失的目標、改進評估方法、改進信息傳達、制定行動計劃、監(jiān)控進展、設定目標、報告的文化·被動的·可接受的照本宣科、照章辦事、應激的、修正但不改良、不接受信息、禁錮安全、新想法=問題·應激的·不信任的拒絕接受、攻擊匯報人、制裁舉報人、圍護權力、信息匿藏、無責任制、懲罰失敗、拒絕新想法要想改變工廠的安全文化,那就應該擁抱新的安全觀念,放棄老的觀念,去掉"問責"的文化。例如:不僅僅專注于員工的態(tài)度不僅僅專注于員工的態(tài)度和行為,而關注作業(yè)環(huán)境對于員工行為的影響。不再強調(diào)負向的考核指標,而是設立正向積極的指標。不再認為員工是問題制造不再認為員工是問題制造者,而是資源提供者,他們可以協(xié)助解決問題。不僅僅看安全不僅僅看安全,而更關注工作本身;不僅僅只關注員工,而關注起著關鍵作用的線上主管。 旦有問題,不是盲目地改進制度和標準或者重新給員工培訓,而是探索新的視角和運營方式。不再認為老板或安全部門不再認為老板或安全部門總是對的,而是誰了解現(xiàn)場,誰就是專家。以上這些新的安全觀念對于工廠推行安全文化都是有價值的。如果你想改變公司的安全文化,不定要把這些安全觀念全部推行出去。但是可以思考一下,怎么把這些新的安全觀念融入到具體的工作中。當我們不斷地去改變,用這些新的思維去推行安全管理項目,用新的觀念去思考安全的老問題的時候,本身也就是在形成新的安全文化的過程中。28282第八講第八講生產(chǎn)工藝的日益復雜、工作難度的不斷增加以及各種新挑戰(zhàn)的持續(xù)出現(xiàn),使得我們的工廠充滿著各種各樣的不確定性,可以說每個崗位每天都面臨著新的情形和挑戰(zhàn)。工作場所的不確定性就帶來了安全的不確定性,隨之而來的是我們對錯誤的容忍程度越來越低。主管、經(jīng)理動不動就是開口大罵,甚至直接對員工罰款,這種現(xiàn)象我想大家并不陌生,大家可以留心下,看看你們公司的情況?，F(xiàn)代社會,一個人在同一個時間段內(nèi)所從事的工作可能不止一件,想一想這種多內(nèi)容、多任務的工作,我們可以同時處理多少件呢?常規(guī)來說,一般人能夠同時處理3件,而能同時處理4-5件的人是非常厲害的。而對于安全管理工作來說,各種不確定因素可能會是致命的,不確定因素的背后,是不確定的后果。事故的發(fā)生往往就是因為我們不知道會發(fā)生什么樣的后果,也就不會采取應對措施。這就是所謂的"無知者無畏"。一次與我的一位英國朋友Hughsullivian一起出差,當我們談到什么是正向的安全管理時,他提到一個工具ToolboxMeeting,即我們所說的"班前會"。我們對他說這已是很多公司老生常談的工具了,沒什么特色,起不到大的作用。他馬上嚴肅地說,事實上Toolbox是一個非常有用的工具,但是幾乎所有的公司都存在的問題是,他們在開"班前會"時都是主管在告訴員工不要做這、不要做那,而不是邀請員工來討論這一天工作的難點和員