船舶污染物收集聯(lián)單樣表

電子聯(lián)單樣表A.1船舶污染物收集聯(lián)單樣表船舶污染物接收聯(lián)單D0UBLEDRAFT0FRECEPTI0N0FPOLLUTANTSFROMSHIPS聯(lián)單號(SN):被接收船舶名稱：國籍：M.V.:Nationality:接收設施名稱(接收船舶船名/車輛車牌):Receptionfacilities(ship'sname/platenumberofcar):接收作業(yè)地點：0peratinglocation:接收單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：Contactsofreceivingunit:Contactnumber:作業(yè)開始時間：年月日時分Timestarted:y/m/d/hr/min作業(yè)結束時間：年月日時分Timecompleted:y/m/d/hr/min污染物名稱（Pollutantname）：重量（weight）：(T/m3),濃度(Concentration)：被接收船舶船長簽字(蓋章)：Signatureofdischargedship：接收單位(蓋章)：Signatureofreceivingunit：備注：一式五聯(lián)，第一聯(lián)交被接收船舶，第二聯(lián)接收單位留存，第三聯(lián)按月交海事部門/作業(yè)地海洋與漁業(yè)部門，第四聯(lián)交生態(tài)環(huán)境局/城市管理(綜合行政執(zhí)法)部門，第五聯(lián)交接收單位屬地港航和口岸管理部門。A.2船舶污染物轉(zhuǎn)運及處置聯(lián)單樣表船舶污染物轉(zhuǎn)運及處置聯(lián)單DOUBLEDRAFTOFTRANSPORTANDDISPOSALOFPOLLUTANTSFROMSHIPS聯(lián)單號(SN):船舶污染物轉(zhuǎn)運單證DOCUMENTOFTRANSPORTOFPOLLUTANTSFROMSHIPS污染物接收單位：轉(zhuǎn)運時間:污染物來源(船舶水污染物接收聯(lián)單單號):污染物運輸單位：運輸工具(船名/車牌號)：運輸工具駕駛人員：聯(lián)系方式：起止地點:自至轉(zhuǎn)運的污染物種類及數(shù)量殘油：(T/m3)，油包:(T/m3)，含油污水：(T/m3)，含有毒毒液體物質(zhì)的污水：(T/m3)，生活污水:(T/m3)，船舶垃圾:(T/m3)，含船舶生活垃圾：含危險廢物：(T/m3)備注：污染物運輸單位(蓋章）污染物接收單位(蓋章）船舶水污染物處置單(DOCUMENTOFDISPOSALOFPOLLUTANTSFROMSHIPS)處置單位接收人員：聯(lián)系方式:接收時間：接收地點:殘油：(T/m3)，油包:(T/m3)，含油污水：(T/m3)，含有毒毒液體物質(zhì)的污水：(T/m3)，生活污水:(T/m3)，船舶垃圾:(T/m3)，含船舶生活垃圾：含危險廢物：(T/m3)污染物運輸單位(蓋章）污染物接收單