建設部監(jiān)理規(guī)范用表

目錄

表A-01圖紙會審紀要首頁

表A-0L1圖紙會審（續(xù)頁）

表A-02施工組織設計/方案報審表

表A-03施工進度計劃報審表

表A-04分包單位資格報審表

表A-05施工測量放線報驗單

表A-06施工設備進/出場報審表

表A-07材料/構配件進場報驗單

表A-08工程設備報驗單

表A-09工程開工報告

表A-10工程質量報驗單

表A-11混凝土澆筑申報表

表A-12工程質量事故報告單

表A-13工程質量事故處理方案報審表

表A-14復工申請表

表A-15清單外項目費用報審表

表A-16清單內工程變更費用報審表

表A-17索賠費用報審表

表A-18工期變更報審表

表A-19承包單位通用申報表

表A-20工程款支付申請表

表A-21工程形象進度報審表

表A-22監(jiān)理工程師通知回復單

表A-23原材料準用申報表

表A-24模板拆除申報表

表A-25技術核定報告單

表A-26項目部人員資格審查報表

表A-27現(xiàn)場施工質量管理檢查記錄

表A-28混凝土開盤鑒定

表A-29鋼筋連接準用申報單

表A-30碎構件試驗溫度記錄

表B-01工程開工指令

表B-02工程質量整改通知

表B-03不合格工程項目通知

表B-04工程部分暫停施工指令

表B-05復工指令

表B-06設計變更通知

表B-07監(jiān)理通知

表B-08工程竣工移交證書

表B-09例會紀要

表B-10監(jiān)理工作統(tǒng)計

表B-11工作聯(lián)系單

表B-12工程驗收記錄匯總表

表B-13材料試驗臺帳

表B-14樁基檢查記錄

表B-15工程款支付證書

表B-16人工挖孔樁終孔豎向描述記錄

表B-17樁基鋼筋隱蔽驗收記錄

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圖紙會審紀要首頁

表號：監(jiān)A-01

工程名稱：編號：

出席單位（蓋章）出席人員名單代表簽字

項

目

法

人

監(jiān)

理

單

位

設

計

單

位

有

關

單

位

承

包

單

位

本表一式五份，承包單位二份，其他各一份。

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圖紙會審（續(xù)頁）

表號：監(jiān)A-OL1

工程名稱：編號：

一

序

號問題處理意見

一

整理單位:整理人:

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施工組織設計/方案報審表

表號：監(jiān)A-02

工程名稱：編號：

致：（監(jiān)理單位）

現(xiàn)報上工程的施工組織設計/施工方案，請予以審查批準。

附件：施工組織設計（說明、圖表）份

施工方案（說明、圖表）份

其他份

承包單位：項目經理：日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

審查結論：口同意□修改后報□重新編制

監(jiān)理工程師：日期：

審批意見：

審查結論：口同意□修改后報□重新編制

總監(jiān)理工程師：監(jiān)理機構：日期:

本表一式四份，監(jiān)理、承包單位各一份、業(yè)主二份。涉及工程造價變更的必須附變更造價分析說明及清單。

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施工進度計劃報審表

表號：監(jiān)A-03

工程名稱：編號：

致：（監(jiān)理單位）

現(xiàn)報上工程年月工程施工進度計劃，請

予審查批準。

附件：施工進度計劃（說明、圖表、工程量、資源配備等）份

其他：

承包單位：項目經理：日期：

審查意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師：日期:

審批結論：口同意□修改后報□重新編制

監(jiān)理機構：總監(jiān)理工程師：日期:

本表一式三份，經監(jiān)理批準后各存一份，報業(yè)主一份。

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分包單位資格報審表

表號：監(jiān)A-04

工程名稱：編號：

致：____________________________________（監(jiān)理單位）

根據(jù)工程需要，我方對__________________________________進行了考查，認為具備了分包工程資

格，有能力承擔下述工程任務，并能保證履行工程合同文件的規(guī)定。分包后，我單位仍負責總承包責

任，請審批。

附件：口分包單位的資質證明材料共___________份

□業(yè)績證明材料共___________份

分包單位法人代表

分包工程名稱（部位）單位工程數(shù)量備注

總承包單位：項目經理：日期：

審查意見：

口同意□另行選擇

監(jiān)理機構：總監(jiān)理工程師：

日期：

本表一式四份，施工方二份、業(yè)主、監(jiān)理各一份。

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施工測量放線報驗單

表號：監(jiān)A-05

工程名稱:編號：

致：___________________________________（監(jiān)理單位）

根據(jù)合同要求，我們已經完成__________________________________________工程的施工放線工

作。清單如下，請予查驗。

附件：口放線依據(jù)資料

口放線成果表

部位放線內容備注

測量員：

項目技術負責人：承包單位：日期：

查驗意見：

□查驗合格口糾正差錯后再報

監(jiān)理機構：監(jiān)理工程師：日期：

本表一式二份，施工、監(jiān)理各存一份。

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施工設備進/出場報審表

表號：監(jiān)A-06

工程名稱：編號：

致：___________________________（監(jiān)理單位）

根據(jù)工程需要和施工組織設計安排，下列施工設備按合同規(guī)定準備進場，請查驗簽證，

準予使用/出場。

附：口設備技術資料口準用證

序號設備名稱規(guī)格型號數(shù)量擬進/出場日期技術狀況擬用何處

致：___________________________（承包單位）

經查驗，上述報驗機械設備準予進場使用/出場，請你盡快按施工進度要求，配足所

需設備。

監(jiān)理機構：監(jiān)理工程師：日期：

本表一式二份，監(jiān)理、施工各一份。

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材料/構配件進場報驗單

表號：監(jiān)A-07

工程名稱：編號：

致：_________________________（監(jiān)理單位）

下列清單所列工程建筑材料/構配件經自檢合格，符合技術規(guī)范及工程要求，擬用于

本工程_________________________（部位），現(xiàn)報請查驗并準予進場。

名稱規(guī)格單位本批數(shù)量生產廠家

附件：1、出廠合格證________份；2、準用證_________份；

3、見證取樣單________份；4、檢驗報告單_________份；

5、其他：

承包單位：項目技術負責人：日期：

審核意見：

結論：口同意口補報資料口不同意

監(jiān)理機構:監(jiān)理工程師:日期:

本表一式二份，監(jiān)理、施工各一份。

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工程設備報驗單

表號：監(jiān)A-08

工程名稱：編號:

致：___________________________（監(jiān)理單位）

下列工程設備符合設計及有關規(guī)范要求，現(xiàn)報請查驗，準予使用。

設備名稱規(guī)格型號技術參數(shù)單位數(shù)量生產廠家使用部位

附件：1、出廠合格證_________份；2、生產許可證__________份；

3、鑒定及技術資料_________份；4、其他資料__________份；

承包單位：項目經理：日期：

審核意見:

結論：口同意使用口補充資料口不同意使用

監(jiān)理機構：監(jiān)理工程師：日期:

本表一式二份，監(jiān)理、施工各一份。

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工程開工報告

表號：監(jiān)A-09

工程名稱：編號：

項目法人設計單位

建筑面積結構層數(shù)

供料辦法投資來源

施工合同價款合計萬元，其中

建筑萬元合計

致:

根據(jù)合同約定，項目法人已取得建設行證主管單位審批的施工許可證，我方已完成

了開工前的各項準備工作，計劃于年月日開工，請審批。

已完成申報的條件有：

1、口建設工程許可證、施工許可證

2、口施工組織設計

3、口主要管理人員資格證明

4、口施工放線報批

5、口主要工人、材料、設備準備就緒

6、口施工現(xiàn)場道路、水、電、通訊等已達到開工條件

7、口其他

承包單位：項目經理：日期:

審批意見：

口具備開工條件，開工指令另發(fā)?？诓痪邆溟_工條件，整改后再報。

監(jiān)理機構：總監(jiān)理工程師：日期：

本表一式四份，監(jiān)理、業(yè)主各一份，施工二份。

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工程質量報驗單

表號：監(jiān)A-10

工程名稱:編號:

致：—（監(jiān)理單位）

我方已完成_______________________________________________________—工程施工，

并按有關規(guī)范及驗評標準要求，自檢合格，報請查驗。

附件：1、口隱蔽工程驗收記錄___________頁

2、口檢驗批質量驗收記錄___頁

3、口其他___________頁

專職質量檢驗員：

項目技術負責人：承包單位：日期：

查驗意見：

查驗結果：口合格口不合格

監(jiān)理機構：監(jiān)理工程師：日期：

本表一式二份，監(jiān)理、施工各存一份。

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混凝土澆筑申報表

表號：監(jiān)ATI

工程名稱:編號：06

致：______________________（監(jiān)理單位）

我方已完成______________________________分項工程_______________________部

位碎澆筑準備工作，自檢結果如下表?，F(xiàn)申請于_____年—月—日一時開始澆筑。本

次計劃澆筑C____號碎_______立方米，請審查批準。

名稱結果報驗單編號名稱結果報驗單結果

鋼材檢驗水泥檢驗

外加劑檢驗砂、石、水材料檢驗

碎配合比測量放線檢驗

隱蔽記錄模板制安檢驗

鋼筋制安檢驗地基驗槽記錄

碎澆筑方案使用設備完好

專職質量檢驗員：

項目技術負責人：承包單位：日期：

審批意見：

結論：口同意□不同意

監(jiān)理機構：（總）監(jiān)理工程師：日期：

本表一式二份，監(jiān)理、施工各存一份。

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工程質量事故報告單

表號：監(jiān)A-12

工程名稱：編號：

致：______________________________（監(jiān)理單位）

________年_______月________0_____時，在_______________________________工程部位發(fā)

生__________________________________________________________的問題，報告如下：

1、原因（初步調查結果或現(xiàn)場情況報告）：

2、性質：

3、造成損失及人員傷亡：

損失金額（估）_______________________________;傷_____________人；亡___________人。

4、應急措施及初步處理意見：

詳情待現(xiàn)場調查后另報，并將提出處理方案。

承包單位_______________________________監(jiān)理機構___________________________

監(jiān)理

項目經理_______________________________總監(jiān)理工程師_______________________

簽收

日期___________________________________日期________________________________

抄報：

本表一式四份，監(jiān)理、業(yè)主、設計、施工各存一份，不含抄報份數(shù)。凡政府法定報告范圍，應按政府規(guī)

定抄報。

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工程質量事故處理方案報審表

表號：監(jiān)AT3

工程名稱:編號：

致：_________________________（監(jiān)理單位）

于________年______月______日_________________________________工程部位發(fā)

生的_______________________________工程質量事故，已于_________月_______日以第

號工程質量事故報告單報告你處，經組織對該事故進行詳細調查和研究，現(xiàn)將詳情、

結論及處理方案報告如后，請審查。

附件：事故詳情、結論及處理方案。

承包單位：項目負責人：日期：

設計單位意見：

監(jiān)理審查意見：

總監(jiān)理工程師：設計負責人：

監(jiān)理機構：日期：設計單位：日期：

抄報單位

本表一式四份，設計、施工、監(jiān)理、業(yè)主各存一份，抄報另增。凡可能影響影響結構安全和使用功能,

或造成工程永久性質量缺陷以及改變設計意圖者，必須經設計審查。凡屬政府管理范圍的應按規(guī)定抄報。

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復工申請表

表號：監(jiān)A-14

工程名稱:編號：02

致：一（監(jiān)理單位）

三峽大學游泳及綜合訓練館工程,按總監(jiān)理工程師簽發(fā)的第02號工程部分暫停施

工指令已停工整改，經我方檢查，已經具備了復工條件，請予復查并批準復工。

承包單位：項目負責人：日期：2004/9/7

審批意見:

審批結論：口具備復工條件，復工指令另發(fā)。

□不具備復工條件，繼續(xù)整改后再報。

總監(jiān)理工程師：監(jiān)理機構：日期:

本表一式三份，監(jiān)理、業(yè)主、施工各存一份。

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清單外項目費用報審表

表號:監(jiān)AT5

工程名稱：編號：水電-01

增項部位水處理系統(tǒng)增項名稱塑料給水管

申請日期2004年10月25日要求批復日期2004年n月2日

單單價審核結果

序號項目名稱位數(shù)量合價備注

（元）數(shù)量單價合價

1

2

3

4

5

6

詳細理由及依據(jù)：

，，

O

承包單位：項目經理：日期：

監(jiān)理審核意見：業(yè)主審定意見欄：

監(jiān)理工程師：日期：

監(jiān)理機構：日期：

本表一式三份，業(yè)主、監(jiān)理、承包單位各存一份。本表中工程量和單價必須另附詳細分析內容。分項名

稱的劃分必須符合工程量清單計價規(guī)范。

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清單內工程變更費用報審表

表號：監(jiān)AT6

工程名稱:編號：

變更項目變更部位

申報日期要求批復日期

清單內金額變更后金額凈增（）

分項名稱

工程量單位數(shù)量單價合價工程量單位數(shù)量單價合價減（）

變更情況及詳細理由依據(jù)：

承包單位：項目經理：日期：

監(jiān)理審核意見：業(yè)主意見會簽欄：

監(jiān)理工程師：日期：

總監(jiān)理工程師：日期：

監(jiān)理機構（章）：

日期：

本表一式叁份，施工、監(jiān)理、業(yè)主各一份。

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索賠費用報審表

表號：監(jiān)A-17

工程名稱:編號：

致：_________________________（監(jiān)理單位）

根據(jù)合同條款_____________條規(guī)定，由于_______________________________的原

因，我方要求索賠金額（人民幣大寫）：____________________________________元，請

予批準。

附件：1、口詳細理由2、口索賠金額計算式

3、口證明材料4、口其他

承包單位（章）：項目經理：日期：

監(jiān)理審核意見：業(yè)主意見會簽欄：

監(jiān)理工程師：日期：

日期：

總監(jiān)理工程師：日期：

監(jiān)理機構（章）：

本表一式四份，業(yè)主、監(jiān)理各一份，施工二份。

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工期變更報審表

表號：監(jiān)A-18

工程名稱:編號：

致：_________________________（監(jiān)理單位）

根據(jù)合同條款第_____________條的規(guī)定，由于附件所列原因，我方要求延長/縮短

工程工期_______日歷天。使竣工日期（包括已批準變更的工期在內）從原來的_______年

_____月______日變更至________年______月______日，請予批準。

附件：1、口變更工期詳細原因2、口變更工期計算式

3、口證明材料4、口其他

承包單位（章）：項目經理：日期：

監(jiān)理審核意見：業(yè)主意見會簽欄：

監(jiān)理工程師：日期：

日期：

總監(jiān)理工程師：日期：

監(jiān)理機構（章）：

本表由承包單位填報，一式三份，施工、監(jiān)理、業(yè)主各存一份。

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承包單位通用申報表

表號：監(jiān)A-19

工程名稱：編號：

致：_________________________（監(jiān)理單位）

事由：

內容：

承包單位：項目經理：日期：

監(jiān)理意見：業(yè)主意見會簽欄：

總監(jiān)理工程師：

監(jiān)理機構（章）：日期：

日期：

附注：本表屬于沒有專用表格，但根據(jù)合同規(guī)定又必須向監(jiān)理或業(yè)主報批的有關報告。

本表一式三份，監(jiān)理、業(yè)主、施工各存一份。

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工程款支付申請表

表號：監(jiān)A-20

工程名稱：編號：

致：（監(jiān)理單位）

自年月日至年月日，我方已經完

成工作，按合同

規(guī)定，建設單位應當在年月日前支付我方工程款共計（大寫）：

元（小寫：元），現(xiàn)報上有關材料，請予審查批準

并出具工程款支付證書。

附件：1、口已完工程量清單

2、口工程形象進度審查表

承包單位（章）：項目經理：日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：

質量控制監(jiān)理工程師：日期：

進度控制監(jiān)理工程師：日期：

投資控制監(jiān)理工程師：日期：

本表一式四份，業(yè)主二份，施工、監(jiān)理各存一份。

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工程形象進度報審表

表號：監(jiān)A-21

工程名稱：編號：

致：監(jiān)理單位

我方在年月份完成如下工作內容：

］、_______________________________________________________________

2、_______________________________________________________________

3、_______________________________________________________________

4、______________________________________________________________

5、_______________________________________________________________

目前工程達到如下形象進度：

］、_______________________________________________________________

2、_______________________________________________________________

3、_______________________________________________________________

4、______________________________________________________________

5、_______________________________________________________________

上述內容請予審查核實并給予批復。

承包單位：項目經理：日期：

查驗意見:業(yè)主代表意見:

監(jiān)理機構：監(jiān)理工程師：日期：

日期：

本表一式四份，業(yè)主二份，施工、監(jiān)理各一份。

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監(jiān)理工程師通知回復單

表號：監(jiān)A-22

工程名稱:編號:

致:監(jiān)理單位

我方接到第號監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了

工作內容，現(xiàn)報上，請予以復查。

詳細內容:

承包單位:項目經理:日期:

監(jiān)理機構:（總）專業(yè)監(jiān)理工程師:日期:

本表一式三份，業(yè)主、施工、監(jiān)理各存一份。

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原材料準用申報單

本表一式三份，施工、監(jiān)理、監(jiān)督站各存一份。

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模板拆除申報表

表號：監(jiān)A-24

工程名稱：編號：

致：監(jiān)理單位

于年月日施工的部

位混凝土構件，現(xiàn)齡期天，經過對拆模試塊進

行檢驗，我方認為已達到拆模條件。請予審查批準拆除該部位模板。

附件：1、口碎強度試驗記錄

2、口其他證明材料

承包單位：項目技術負責人：日期：

審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：監(jiān)理機構：（章）日期:

本表一式三份，業(yè)主、施工、監(jiān)理各存一份。

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技術核定報告單

表號：監(jiān)A-25

工程名稱：編號：

核定部位設計圖號

核定內容：

承包單位：項目技術負責人：日期：

監(jiān)

理

息

見

監(jiān)理單位（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：

設

計

忌

見

設計單位（章）：設計負責人：日期：

業(yè)

主

忌

見

現(xiàn)場工程師：日期：

本表一式四份，施工二份，監(jiān)理、業(yè)主各一份，所核定內容必須一事一單。涉及費用變更的必須附詳細

的費用計算書。

項目部人員資格審查報表

工程名稱:編號：01

致：湖北清江監(jiān)理公司（監(jiān)理單位）

根據(jù)施工組織設計安排和工程需要，擬安排以下人員進駐現(xiàn)場，組成項目經理部，具

體分工見下表，請予以進行資格審查并批準。

姓名喇職稱職務備注姓名慟職稱職務備注

附：人員資格證明

承包單位：項目經理：日期：

審查意見:

監(jiān)理機構:（總）監(jiān)理工程師:日期:

本表一式二份，施工、監(jiān)理各存一份。

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施工現(xiàn)場質量管理檢查記錄

表號：監(jiān)A-27

工程名稱：編號：

工程名稱施工許可證（開工證）

建設單位項目負責人

設計單位項目負責人

監(jiān)理單位總、監(jiān)理工程師

施工單位項目經理項目技術負責人

序號項目內容

1現(xiàn)場質量管理制度

2質量責任制

3主要專業(yè)工種操作上崗證書

4分包方資質與對分包單位的管理制度

5施工圖審查情況

6地質勘察資料

7施工組織設計、施工方案及審批

8施工技術標準

9工程質量檢驗制度

10攪拌站及計量設置

11現(xiàn)場材料、設備存放與管理

12

檢查結論:

監(jiān)理機構:總監(jiān)理工程師:年月日

本表一式肆份，業(yè)主、監(jiān)理、施工、質量監(jiān)理部門各執(zhí)一份。

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混凝土開盤鑒定

表號：監(jiān)A-28

工程名稱:編號：

工程名稱及部位攪拌設備

施工單位

強度等級要求坍落度

配合比編號試配單位

水灰比砂率%

材料名稱水泥砂石外加劑摻合料

每nP用料(kg/m3)

調整后每盤用料砂含水率：%石含水率：%

(kg)

混凝土拌合物混凝土試塊抗壓強度原材料與申請單

鑒定項目

鑒坍落度保水性Feu,28(MPa)是否相符

定設計

結實測

果鑒定意見

備注：

建設（監(jiān)理）單位施工單位技術負責人攪拌機組負責人

鑒定日期年月日

本表由施工單位填寫并保存。

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鋼筋連接準用申報單

..表號：監(jiān)A-29

工程名稱：編號：

連接材料復試情況

連接級別鋼筋使用代表連接材料操作工人

連接形式合格證或外觀檢查

方式規(guī)格標志部位批量名稱名及證號

檢驗報告編號抽檢時間結論檢驗單位

選準

用用

條結

件施工方代表：年月日論監(jiān)理代表：年月日

注：一、準用條件：1、外觀檢查應有書面檢查記錄；2、選用材料符合設計技術性能要求。

二、本表一式三份，申報單位、批準單位、監(jiān)督站各一份。

湖北清江監(jiān)理公司統(tǒng)一用表

碎構件試驗溫度記錄

表號：監(jiān)A-30

工程名稱:年月編號：

日期12345678910111213141516

氣候

構件

名稱

代表

部位

構件

名稱

代表

部位

本表一式二份，監(jiān)理、施工各一份。氣溫為每天平均氣溫。

湖北清江監(jiān)理公司統(tǒng)一用表

工程開工指令

表號：監(jiān)B-01

工程名稱：編號：

致：中國葛洲壩集團第二工程有限公司華能核桃峪工程施工項目部：

根據(jù)合同約定和你方所報監(jiān)A-09第號工程開工報告，經核查核桃峪礦井主

井及選煤廠工業(yè)場地平整工程項目已完成開工前各項準備工作（施工組織設計、施工進度

計劃及現(xiàn)場設施等），并已辦妥建筑施工許可證等各項手續(xù)，具備開工條件，準予于—

年月日開工。該工程工期自本指令批準開工日期起計算。

總監(jiān)理工程師：監(jiān)理機構（章）：日期:

項目法人審批意見:

項目法人代表：項目法人（章）日期:

本表一式三份，業(yè)主、施工、監(jiān)理各存一份。

湖北清江監(jiān)理公司統(tǒng)一用表

工程質量整改通知

表號：監(jiān)B-02

工程名稱: