醫(yī)療文件歸檔與檔案管理制度

醫(yī)療文件歸檔與檔案管理制度一、總則為了規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療文件的歸檔與檔案管理工作，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，確保醫(yī)療事故的調(diào)查與處理，特訂立本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部科室、醫(yī)務人員以及與醫(yī)療文件歸檔與檔案管理工作相關(guān)的人員。三、醫(yī)療文件的歸檔要求醫(yī)療文件包含患者病歷、檢查報告、治療記錄、手術(shù)記錄、護理記錄、醫(yī)囑、藥物使用記錄等相關(guān)資料。歸檔前應對醫(yī)療文件進行核實，確保內(nèi)容的真實性、完整性和準確性。醫(yī)療文件必需依照病歷號或患者姓名的字母次序進行歸檔，嚴禁亂放、遺失、錯放等情況發(fā)生。歸檔文件應盡量避開使用鉛筆、紅筆等易褪色的工具進行書寫，以確保長時間保管的可讀性。針對出院患者的醫(yī)療文件，需在出院當日完成歸檔工作。四、檔案保管要求醫(yī)院應配備特地的檔案室，并設置相應的設備和環(huán)境，保證檔案的安全和完整。檔案室僅限授權(quán)人員進入，禁止未經(jīng)許可的人員進入檔案室。檔案室應進行24小時的安全監(jiān)控，防火、防水、防蟲等設施和措施必需得到落實。檔案室內(nèi)的醫(yī)療文件應定期進行檢查、整理和清理，保持檔案的有序和乾凈。出質(zhì)和借閱檔案必需經(jīng)過書面申請，并在檔案管理系統(tǒng)中進行登記。檔案室應定期進行備份和歸檔文件的轉(zhuǎn)移，確保檔案的安全性和可訪問性。五、檔案管理系統(tǒng)醫(yī)院應配備相應的電子檔案管理系統(tǒng)，方便對醫(yī)療文件進行查詢、存儲和管理。醫(yī)療文件的錄入應依照規(guī)定的格式和要求進行，確保錄入信息的準確、完整和及時。錄入的醫(yī)療文件必需與實際文件全都，嚴禁竄改、刪除或偽造檔案信息。醫(yī)療文件的查詢、修改和刪除等操作必需有相應權(quán)限的授權(quán)人員完成，確保操作的合法性和準確性。檔案管理系統(tǒng)應定期進行數(shù)據(jù)備份和維護，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。六、檔案保密與權(quán)限掌控醫(yī)院及其工作人員應嚴守患者醫(yī)療隱私，對涉及患者個人信息的醫(yī)療文件進行保密處理。檔案室和檔案管理系統(tǒng)的權(quán)限掌控應依據(jù)工作需求進行設定，確保不同權(quán)限人員的操作范圍和權(quán)限全都。涉及法律案件、醫(yī)療事故調(diào)查等特殊情況下的醫(yī)療文件查閱，必需經(jīng)過嚴格的審批和授權(quán)。七、制度執(zhí)行與監(jiān)督醫(yī)院應指定專人負責醫(yī)療文件的歸檔與檔案管理工作，確保各項規(guī)定的執(zhí)行。醫(yī)院應定期對醫(yī)療文件的歸檔與檔案管理工作進行內(nèi)部審核和考核，及時發(fā)現(xiàn)和矯正問題。工作人員在醫(yī)療文件歸檔與檔案管理工作中存在違規(guī)行為，應依法進行處理。患者對醫(yī)療文件歸檔與檔案管理工作有看法或投訴的，醫(yī)院應及時處理并予以回復。八、附則本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院全部，而且醫(yī)院有權(quán)對本制度進行修改和增補。本制度自發(fā)布之日起正式施行，廢止之前訂立的相