醫(yī)患溝通紀(jì)錄管理制度

醫(yī)患溝通紀(jì)錄管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)患溝通紀(jì)錄的管理，提高醫(yī)患溝通的效果和質(zhì)量，減少誤會(huì)和糾紛的發(fā)生，訂立本管理制度。本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)，以及醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)規(guī)章制度為依據(jù)。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)各個(gè)科室的醫(yī)師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通紀(jì)錄管理工作。第二章醫(yī)患溝通紀(jì)錄的定義和分類第三條醫(yī)患溝通紀(jì)錄的定義醫(yī)患溝通紀(jì)錄是指醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)行溝通的過程中形成的書面或電子化的記錄，包含書面溝通記錄、電子郵件溝通記錄、電話溝通記錄、社交媒體溝通記錄等。第四條醫(yī)患溝通紀(jì)錄的分類依據(jù)紀(jì)錄形式和內(nèi)容的不同，醫(yī)患溝通紀(jì)錄可分為以下三類：門診溝通紀(jì)錄：重要記錄醫(yī)務(wù)人員與患者在門診就診過程中的溝通內(nèi)容和建議，包含病歷記錄、就診單、醫(yī)囑單等。住院溝通紀(jì)錄：重要記錄醫(yī)務(wù)人員與患者在住院期間的溝通內(nèi)容和治療方案，包含入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單等。家庭醫(yī)生溝通紀(jì)錄：重要記錄醫(yī)務(wù)人員與患者在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的溝通內(nèi)容和健康管理計(jì)劃，包含健康檔案、簽約協(xié)議、健康教育資料等。第三章醫(yī)患溝通紀(jì)錄的書寫要求第五條醫(yī)患溝通紀(jì)錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性醫(yī)務(wù)人員在書寫醫(yī)患溝通紀(jì)錄時(shí)，應(yīng)保證內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，不得捏造事實(shí)、隱瞞真相或歪曲事實(shí)。第六條醫(yī)患溝通紀(jì)錄的完整性和清楚性醫(yī)務(wù)人員在書寫醫(yī)患溝通紀(jì)錄時(shí)，應(yīng)保證內(nèi)容的完整性和清楚性，不得遺漏緊要信息或使用含糊不清的語言。第七條醫(yī)患溝通紀(jì)錄的保密性和安全性醫(yī)務(wù)人員在書寫醫(yī)患溝通紀(jì)錄時(shí)，應(yīng)確保患者的個(gè)人隱私信息得到妥當(dāng)保密，并采取必需的安全措施，防止信息泄露或被非法取得。第八條醫(yī)患溝通紀(jì)錄的及時(shí)性和規(guī)范性醫(yī)務(wù)人員在書寫醫(yī)患溝通紀(jì)錄時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄溝通內(nèi)容，確保記錄的時(shí)間和內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。同時(shí)，書寫格式和用語應(yīng)符合醫(yī)院的規(guī)定和規(guī)范。第四章醫(yī)患溝通紀(jì)錄的查閱和歸檔第九條醫(yī)患溝通紀(jì)錄的查閱醫(yī)務(wù)人員在查閱醫(yī)患溝通紀(jì)錄時(shí)，應(yīng)遵從以下原則：嚴(yán)格保守患者個(gè)人隱私，僅在取得患者授權(quán)或法律授權(quán)的情況下，方可查閱相關(guān)紀(jì)錄。查閱之前，應(yīng)核對患者身份和授權(quán)信息，確保查閱的紀(jì)錄為合法授權(quán)患者的溝通紀(jì)錄。查閱的目的應(yīng)符合臨床工作的需要，不得以任何形式濫用患者的個(gè)人信息。第十條醫(yī)患溝通紀(jì)錄的歸檔醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)患溝通紀(jì)錄的歸檔管理制度，確保溝通紀(jì)錄的安全可靠，并依據(jù)醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定的歸檔要求進(jìn)行分類存檔。第十一條醫(yī)患溝通紀(jì)錄的保管期限醫(yī)患溝通紀(jì)錄的保管期限應(yīng)依照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并依據(jù)紀(jì)錄的性質(zhì)和緊要性確定具體的保管期限。第十二條醫(yī)患溝通紀(jì)錄的銷毀程序醫(yī)院應(yīng)訂立醫(yī)患溝通紀(jì)錄的銷毀程序，確保紀(jì)錄在保管期限屆滿后及時(shí)進(jìn)行銷毀，避開信息泄露或被非法使用。第五章醫(yī)患溝通紀(jì)錄的管理與監(jiān)督第十三條醫(yī)患溝通紀(jì)錄的管理責(zé)任醫(yī)院負(fù)責(zé)人應(yīng)明確醫(yī)患溝通紀(jì)錄的管理責(zé)任，確定特地的部門或人員負(fù)責(zé)溝通紀(jì)錄的管理和監(jiān)督工作，落實(shí)相應(yīng)的管理制度。第十四條醫(yī)患溝通紀(jì)錄的監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)患溝通紀(jì)錄的監(jiān)督機(jī)制，定期對醫(yī)患溝通紀(jì)錄的書寫情況、查閱情況和歸檔情況進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。第十五條處理醫(yī)患溝通紀(jì)錄糾紛對于發(fā)生的醫(yī)患溝通紀(jì)錄糾紛，醫(yī)院應(yīng)依照相關(guān)法律法規(guī)和內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和患者的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)患關(guān)系的穩(wěn)定。第十六條培訓(xùn)和宣傳醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)患溝通紀(jì)錄管理的培訓(xùn)和宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員的意識和本領(lǐng)，確保醫(yī)患溝通紀(jì)錄管理工作的規(guī)范性和有效性。第六章附則第十七條本制度的解釋本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院負(fù)責(zé)人全部，并由醫(yī)院負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對本制度的解釋和修改。第十八條本制度的施行本制度自頒布之日起施行，并作為醫(yī)院的內(nèi)部管理制度，遵從合理、公平、公正的原則，保障醫(yī)患關(guān)系的健康發(fā)展。以上即為醫(yī)患溝通紀(jì)錄管理制度的內(nèi)容，該制度旨在規(guī)