2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度范例（四篇）

第13頁共13頁2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度范例《病歷質(zhì)量檢查評分表》解析與學(xué)習指導(dǎo)一、病歷書寫質(zhì)量1.強調(diào)病歷書寫的及時性與完整性，確保字跡清晰可辨。2.體檢過程需全面細致，確保記錄準確無誤。3.上級醫(yī)生查房需及時，且記錄內(nèi)容需符合規(guī)范要求。4.日常病程記錄需保持更新，涵蓋上級醫(yī)生醫(yī)療指示、疑難危重病人討論記錄、危重搶救記錄、重要化驗及特殊檢查病理結(jié)果的分析與記錄、會診記錄、死亡記錄及死亡討論記錄等，確保信息的完整性與時效性。5.治療知情同意書需規(guī)范填寫，包括住院病人規(guī)定時間內(nèi)的知情同意談話記錄，特殊檢查、治療及醫(yī)保自費項目的知情同意談話記錄等。6.評估治療的合理性，特別關(guān)注抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用記錄，以及藥物不良反應(yīng)的報告與記錄。同時，需確保處方（含精神、麻醉處方）的合格率。7.病歷歸檔需及時，且項目需完整無缺。二、護理及醫(yī)院感染管理1.明確各班職責，確保落實到位。2.提升基礎(chǔ)護理符合率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。3.加強專科護理，確保服務(wù)到位。4.保持病房環(huán)境的安靜、整潔、舒適與安全。5.護理文書書寫需遵循規(guī)范，確保信息的準確性與可讀性。6.嚴格管理急救藥品與器械，確保其處于良好狀態(tài)。7.提升醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力。8.落實醫(yī)院感染散發(fā)病歷的報告制度。9.強化清潔、消毒、滅菌工作的執(zhí)行力度。10.推廣手衛(wèi)生與自身防護知識，確保醫(yī)護人員的安全。11.合理使用抗菌藥物，避免濫用與誤用。12.一次性無菌物品需按規(guī)范使用，確保醫(yī)療安全。13.加強多重耐藥菌的預(yù)防與控制工作。14.規(guī)范醫(yī)療廢物的管理流程，防止環(huán)境污染。15.全面提升醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作水平。三、改進措施1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度及診療操作規(guī)范，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價與監(jiān)督工作。2.實施全程質(zhì)量管理策略，重視基礎(chǔ)質(zhì)量建設(shè)，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，確保終末質(zhì)量達標。樹立全員質(zhì)量與安全意識，加強對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如疑難危重搶救病人管理、嚴重藥物不良反應(yīng)管理等）的管理與監(jiān)督。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價與反饋機制。實行住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級質(zhì)控體系，每周進行科室醫(yī)療質(zhì)量檢查，每月進行全面分析評估，并及時通報檢查處理情況。4.定期組織“三基”培訓(xùn)與技能操作考核活動，提升醫(yī)護人員的專業(yè)素養(yǎng)與技能水平。5.加強《病歷書寫規(guī)范》與《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習與領(lǐng)會工作，確保醫(yī)療文書的書寫及時、準確、完整。明確科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人制度并落實三級質(zhì)量檢查機制以便及時發(fā)現(xiàn)并糾正缺陷問題。6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習的質(zhì)量與數(shù)量水平確保每月進行業(yè)務(wù)學(xué)習活動并隨時開展疑難病例討論活動以提升醫(yī)療技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量水平。四、工作計劃與總結(jié)制定并實施住院部質(zhì)量與安全管理小組年度工作計劃包括但不限于抗生素使用管理、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、科室消防安全及無煙病房建設(shè)、臨床路徑實施、手術(shù)質(zhì)量與安全管理、病案質(zhì)量監(jiān)控管理制度完善以及等級評審工作準備等內(nèi)容。同時定期開展病案質(zhì)量檢查與安全目標學(xué)習活動以及抗菌藥物處方專項總結(jié)會議等活動以不斷提升醫(yī)療質(zhì)量與安全水平。年終時進行全面工作總結(jié)并制定下一年度工作計劃以指導(dǎo)未來工作方向與目標設(shè)定。此外還需制定并執(zhí)行年度住院部質(zhì)量控制計劃以落實醫(yī)療核心制度提升醫(yī)療質(zhì)量與安全水平確保病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標達成目標。通過強化思想認識明確科室醫(yī)療工作指標努力完成各項任務(wù)指標以促進科室持續(xù)發(fā)展提升醫(yī)療服務(wù)水平。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度范例（二）病歷質(zhì)量檢查評分表解讀與學(xué)習計劃一、病歷質(zhì)量核心要點1.病歷書寫的時效性與完整性：強調(diào)病歷記錄需及時且內(nèi)容全面，字跡清晰可辨。2.體檢的全面性及準確性：確保體檢過程無遺漏，結(jié)果準確可靠。3.上級醫(yī)師查房制度：明確上級醫(yī)師查房的及時性，并記錄內(nèi)容的規(guī)范性。4.日常病程記錄：涵蓋上級醫(yī)師醫(yī)療指示、疑難危重病人討論、搶救記錄、重要化驗及檢查結(jié)果記錄與分析、會診記錄、死亡記錄及討論等，均要求及時、完整。5.治療知情同意：確保所有治療知情同意記錄的規(guī)范性，包括住院病人特定時間內(nèi)的知情同意談話，特殊檢查、治療及醫(yī)保自費項目的知情同意等。6.治療的合理性：重點關(guān)注抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用記錄，以及藥物不良反應(yīng)的報告與記錄。同時，保證處方（含精神、麻醉處方）的合格率。7.病歷歸檔管理：確保病歷及時上交，且項目完整無缺。二、護理及醫(yī)院感染管理要點1.職責落實：各班次護理人員需嚴格履行崗位職責。2.基礎(chǔ)與?？谱o理：強化基礎(chǔ)護理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，確保?？谱o理到位。3.病房管理：維護病房的安靜、整潔、舒適與安全環(huán)境。4.護理文書：規(guī)范護理文書的書寫，確保信息的準確性與完整性。5.急救藥品與器械管理：確保急救藥品、器械處于良好備用狀態(tài)。6.醫(yī)院感染防控：提升應(yīng)急處理能力，落實散發(fā)病歷報告，嚴格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌操作，加強手衛(wèi)生與自身防護，合理使用抗菌藥物，規(guī)范一次性無菌物品的使用，加強多重耐藥菌的預(yù)防與控制，妥善管理醫(yī)療廢物。三、改進措施1.依法依規(guī)管理：嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，加強科室質(zhì)量管理、檢查、評價與監(jiān)督。2.全程質(zhì)量管理：實施從基礎(chǔ)質(zhì)量到環(huán)節(jié)質(zhì)量再到終末質(zhì)量的全程管理，樹立全員質(zhì)量與安全意識，強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。3.核心制度執(zhí)行：嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控、評價與反饋機制，實行三級質(zhì)控體系。4.培訓(xùn)與考核：定期組織“三基”培訓(xùn)及技能操作考核，提升醫(yī)護人員專業(yè)素養(yǎng)。5.病歷書寫規(guī)范：加強《病歷書寫規(guī)范》與《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習，確保醫(yī)療文書的及時、準確、完整書寫。6.業(yè)務(wù)學(xué)習：提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習質(zhì)量，確保學(xué)習數(shù)量，定期開展疑難病例討論。四、工作計劃與總結(jié)1.年度工作計劃：圍繞抗生素使用、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、消防安全、臨床路徑、手術(shù)質(zhì)量與安全、病案質(zhì)量監(jiān)控管理、等級評審準備等方面制定詳細工作計劃。2.年終工作總結(jié)與計劃：對年度工作進行全面總結(jié)，分析存在問題，制定下一年度工作計劃。3.住院部質(zhì)量控制計劃：強化思想認識，明確科室醫(yī)療及主要工作指標，通過規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度范例（三）一、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素，且始終是首要關(guān)注點。質(zhì)量管理是一個持續(xù)完善和改進的過程，需滲透到醫(yī)院的各個運營環(huán)節(jié)中。二、醫(yī)院需構(gòu)建完整的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，設(shè)立院級和科室級的兩級質(zhì)量管理組織，確保職責明確，并配置專門的兼職人員來執(zhí)行質(zhì)量管理任務(wù)。1.設(shè)立的質(zhì)量管理與改進組織，如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會等，應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員結(jié)構(gòu)合理，職責權(quán)限明確。這些組織需定期召開會議，為質(zhì)量管理決策提供支持。2.院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理的主要負責人，需充分履行質(zhì)量管理的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責。其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理的制定和監(jiān)控過程。3.醫(yī)療、護理、醫(yī)技等職能管理部門負責指導(dǎo)、檢查、考核和評價質(zhì)量管理工作，確保監(jiān)督的有效性。4.臨床和醫(yī)技科室主任對本科室的醫(yī)療質(zhì)量負全責，是科室質(zhì)量管理的第一責任人。5.各級責任人應(yīng)清晰了解自身的職責和崗位要求，并具備相應(yīng)的質(zhì)量管理分析技能。三、兩級質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)上級要求和自身醫(yī)療實踐，制定切實可行的質(zhì)量管理方案。1.質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能有效監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理，以及危機情況的管理。2.方案應(yīng)包括設(shè)定質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評估和信息反饋等內(nèi)容，強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。四、醫(yī)院需完善規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。1.核心制度涵蓋首診負責制、醫(yī)師查房制、護理分級制等，特別要加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。2.病歷質(zhì)量管理應(yīng)重點強化實時監(jiān)控，確保問題的及時發(fā)現(xiàn)和處理。五、通過全面的質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)全員的質(zhì)量和安全意識，提升員工在質(zhì)量管理與改進中的參與能力和執(zhí)行力，嚴格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。所有醫(yī)務(wù)人員必須達到“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”的要求。六、質(zhì)量管理活動應(yīng)有書面記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價和反饋，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評估結(jié)果納入員工績效評價中。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理的責任追究制度，形成質(zhì)量可追溯和危機預(yù)警的管理機制。八、強化基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，運用《診療常規(guī)》指導(dǎo)臨床工作，逐步采用臨床路徑和單病種質(zhì)量管理規(guī)范來標準化診療行為。九、建立不良事件報告系統(tǒng)，旨在持續(xù)改進質(zhì)量管理體系，將發(fā)現(xiàn)的缺陷用于優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制和程序。十、構(gòu)建完整的質(zhì)量管理結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性、結(jié)構(gòu)性和過程性指標的監(jiān)控和評價框架。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度范例（四）一、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素和持久焦點，醫(yī)院必須將醫(yī)療質(zhì)量置于首要位置。質(zhì)量管理是一個不斷優(yōu)化和持續(xù)改進的過程，應(yīng)融入醫(yī)院的各個運營環(huán)節(jié)。二、需構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，即設(shè)立院、科兩級質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)，確保職責明確，并配置專職或兼職的質(zhì)量管理人員，以執(zhí)行質(zhì)量管理任務(wù)。1.設(shè)立的質(zhì)量管理與改進機構(gòu)應(yīng)包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會和輸血管理委員會。這些機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員構(gòu)成合理，職責和權(quán)限明確，定期召開會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。2.院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人，需充分履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責。其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理與改進的制定和監(jiān)控過程。3.醫(yī)療、護理、醫(yī)技的職能管理部門承擔指導(dǎo)、檢查、考核、評估和監(jiān)督的職能。4.臨床和醫(yī)技科室的主任全面負責本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是本科室質(zhì)量管理的第一責任人。5.各級責任人應(yīng)清晰了解自己的職權(quán)和崗位職責，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析能力。三、院、科兩級質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)需依據(jù)上級要求和自身醫(yī)療工作的實際情況，制定切實可行的質(zhì)量管理方案。1.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能有效監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與危機管理。2.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容應(yīng)包括設(shè)定質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評估及信息反饋等，強化醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。四、完善醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。1.核心制度涵蓋首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術(shù)準入制度等。2.對病歷質(zhì)量管理，應(yīng)重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。五、強化全員質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)全員的質(zhì)量和安全意識，提升質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。確保所有醫(yī)務(wù)人員的“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”達到標準。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有書面記錄，并由質(zhì)量管理機構(gòu)形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價和反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入