膿毒癥的圍術期管理之病歷匯報

膿毒癥的圍術期管理之病歷匯報主訴主因“間斷發(fā)熱40天伴髖關節(jié)疼痛,加重半月余。”于2015年6月24日入院?，F病史

患者自訴于40天前無明顯誘因出現反復發(fā)熱,最高體溫39、0℃,多在下午和夜間,伴有寒戰(zhàn)、右側髖關節(jié)疼痛,無咳嗽、咳痰,無胸悶、氣短,無頭痛、頭暈,無惡心、嘔吐,無腹痛、腹脹等不適,就診第三人民醫(yī)院,查血常規(guī)未見報告單,胸部CT未見異常,給予頭孢呋辛抗感染,體溫未見明顯下降,波動在38、0℃-39、0℃之間,就診武警醫(yī)院查血常規(guī)提示WBC9、48

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~9/LENU%74、31%,胸腹正位片未見異常,給予口服銀翹解毒片,體溫仍未見明顯變化?，F病史

5月23日就診我院查血常規(guī)提示WBC6、12*10~9/LNEUT%

60、2%。尿常規(guī)示隱血+,肝腎功未見明顯異常。腫瘤標記物未見異常。腹部及甲狀腺彩超提示:1、前列腺增大2、甲狀腺左側葉結節(jié)(1、5*0、7cm),胸片、顱腦彩超、肺功能、骨密度均正常。布氏桿菌陰性,未給予藥物治療。5月25日就診婦幼保健院給予頭孢曲松抗感染,輸注5天液體后第二天患者體溫恢復正常。6月20日患者再次出現發(fā)熱,最高體溫42℃,出汗較多,無明顯得寒戰(zhàn),無咳嗽、咳痰、無惡心、嘔吐等不適。此次體溫波動在39℃-40℃之間?；颊哂殷y關節(jié)疼痛加重半月,現疼痛影響走路。以“發(fā)熱待查”收住總院呼吸內科。既往史否認高血壓病、冠心病、糖尿病。入院查體T36、0℃,P68次/分,R19次/分,BP110/70mmHg。神志清楚,推入病房。全身淺表淋巴結未觸及腫大,口唇無發(fā)紺,口腔粘膜未見白斑,雙肺呼吸音清、未聞及啰音,心界不大,心率68次/分,心律齊,心臟雜音未聞及,腹軟,全腹無壓痛及反跳痛。右側髖關節(jié)未見明顯紅腫,但活動受限,雙下肢無浮腫。輔助檢查5月23日就診我院行全身體檢血常規(guī)提示:WBC6、12*10~9/LNEUT%60、2%。尿常規(guī)示隱血+,肝腎功未見明顯異常。腫瘤標記物未見異常。腹部及甲狀腺彩超提示:1、前列腺增大2、甲狀腺左側葉結節(jié)(1、5*0、7cm),胸片、顱腦彩超、肺功能、骨密度均正常。布氏桿菌陰性。6月23日銀川市中醫(yī)院腰椎正位片:腰椎骨質退變。入院診斷發(fā)熱待查診療經過布氏桿菌凝集試驗陰性甲亢全套HTG4、01ng/ml免疫球蛋白+補體+類風濕因子C40、563g/L。余風濕免疫指標均正常乙肝五項、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒聯檢均未見明顯異常肥達氏+外斐氏反應、腫瘤標記物未見異常診療經過(2015-06-26

)右髖關節(jié)磁共振增強提示考慮右側髖臼區(qū)髂骨坐骨及恥骨感染性病變,并閉孔內肌旁膿腫,右側髖關節(jié)腔內少量積液,右側髖關節(jié)周圍肌肉間隙內積液并肌肉水腫,不除外累及髖關節(jié)可能。請骨科會診,考慮不能除外化膿性關節(jié)炎可能,建議進一步完善髖關節(jié)三維重建。診療經過(2015-06-27)雙髖關節(jié)三維重建提示右側髂骨(髖臼上方)骨質破壞,合并病理骨折。再次請骨科會診,考慮化膿性關節(jié)炎,于6月29日轉脊柱骨科繼續(xù)治療。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點轉入骨科后,于6月29日晚10時患者出現胸悶、氣短、呼吸困難,請呼吸內科會診后,考慮建議應用萬古霉素抗感染治療。ICU會診后指示有明確收住ICU指征,但我院總院ICU,呼吸內科監(jiān)護室,急診ICU均無病床,請示總值班及心腦醫(yī)院ICU后,同意轉至心腦醫(yī)院ICU。與患者及家屬溝通后,患者及家屬同意及要求轉至ICU病房。轉出診斷:1、急性呼吸窘迫綜合征？2、肺栓塞不除外;3、右髖關節(jié)骨髓炎？4、膿毒癥(金黃色葡萄球菌)5、低蛋白血癥6、低鉀血癥。6月30日凌晨3時許轉我科搶救治療6月30日經骨科、麻醉科會診后擬行手術治療,患者20:05入手術室,入室查看患者,神志鎮(zhèn)靜狀態(tài),口唇紫紺明顯,氣管插管呼吸機輔助通氣,心率149次/分,血壓75/43mmHg,呼吸38次/分,經皮脈氧41%,聽診雙肺呼吸音粗,雙下肺呼吸音減低,左肺可聞及少量濕啰音及痰鳴音;血氣分析提示:PH:7、07,PO2:30mmHg,PCO2:64mmHg。給予順式阿曲庫銨20mgiv,患者自主呼吸消失后,給予容量控制通氣(VT:500ml,f:15次/分,PEEP:10cmH2O),通氣約15分鐘后,患者經皮脈氧上升至72%左右,同時靜脈泵注去甲腎上腺素5ug/kg/min,多巴胺5ug/kg/min,后血壓上升至135/75mmHg左右,繼續(xù)給予呼吸機支持通氣,約30分鐘后,患者氧飽和波動在90%左右。考慮患者病情危重,雷慶紅主任醫(yī)師、馬小明副主任醫(yī)師再次向患者家屬交代病情,患者全身感染嚴重,雙肺感染,膨脹不全,麻醉手術風險極高,隨時可發(fā)生呼吸心跳驟停等風險,患者家屬表示知曉麻醉風險,同意暫緩手術,待患者病情平穩(wěn)后再行手術治療。21:15帶管將患者安全送回ICU。診療經過感染性發(fā)熱各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起得感染,不論就是急性、亞急性或慢性,局部性或全身性,均可出現發(fā)熱(1)該患者病史中發(fā)熱伴有右髖關節(jié)得疼痛,且近半月疼痛明顯,影響走路,針對此情況需考慮得問題有①關節(jié)處就是否有膿腫形成,查看患者右髖關節(jié)處無紅腫,但活動受限②就是否骨關節(jié)結核,復閱患者腰椎及骨盆平片未見關節(jié)面蟲蝕樣改變。以上兩種情況可完善右髖關節(jié)核磁檢查,進一步明確。(2)復閱患者胸部CT未見明顯得滲出影,病史中無咳嗽、咳痰,血象不高,無肺部感染依據。(3)查體心臟各瓣膜區(qū)未及病理性雜音,需進一步行心臟彩超檢查排除感染性心內膜炎。(4)患者無腹痛、腹瀉等不適,完善肥達氏+外斐氏反應、布魯斯桿菌實驗進一步排除。(5)患者無尿痛、尿急等尿路感染癥狀,完善尿常規(guī),進一步排除。(6)考慮就是否存在血流感染可能,完善血培養(yǎng)檢查以進一步明確就是否存在血流感染。(7)進一步行病毒全套檢查排除病毒感染。2、非感染性發(fā)熱:(1)自身免疫系統(tǒng)疾病,如血清病、結締組織病等。患者無全身關節(jié)、肌肉酸痛、雙下肢無力等不1適,完善風濕免疫相關檢查進一步明確病情;(2)腫瘤源性一般多為血液系統(tǒng)惡性腫瘤導致發(fā)熱,考慮就是否存在血液系統(tǒng)疾病,必要時完善骨髓穿刺術進一步了解病情(3)內分泌與代謝疾病,如甲亢等?；颊咧心昴行?不排除存在內分泌及全身代謝性疾病,積極完善甲功五項,查看甲狀腺功能;(4)有藥物熱得可能行,暫不給予輸液,觀察體溫變化。(5)皮膚散熱減少,如廣泛性皮炎、魚鱗癬等而引起發(fā)熱,一般為低熱。患者不存在皮膚病,暫可排除此原因;(6)自主神經功能紊亂多為功能性發(fā)熱,多為低熱。患者中年男性,且患者體溫波動在39、℃-40℃之間,排除存在自主神經功能紊亂。密切關注患者各項檢查情況。記錄者:馬小慧血常規(guī)腦鈉肽胸部正位片(DR)2015-06-24診斷意見:1、雙肺間質增生。2、雙肺野內帶多發(fā)片狀滲出影,請結合臨床與原片對比觀察。上午10點30分患者呼吸急促,意識較前惡化,心電監(jiān)護示心率132次/分,血壓116/66mmHg,呼吸次56/分,氧飽和由92%下降至85%(無創(chuàng)呼吸機輔助通氣下)?；颊哐鹾喜荒芫S持,快速補液維持血壓,予以咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼、順阿曲庫胺麻醉誘導,簡易呼吸器面罩加壓給氧,氧流量8L/min,氧合波動在60-80%,氧合不能維持,立即經口明視插管,但患者會厭可見一腫物,影響視線,首次插管未成功,立即請麻醉科協助插管,插入7、5號氣管插管,距門齒23cm。聽診雙肺均可聞及呼吸音,對稱,予以牙墊固定,接呼吸機輔助通氣(SIMV模式:VT450ml/minF15次/分,PEEP5cmH2O,FIO250%)實時心電監(jiān)護:HR128次/分R21次/分,BP:102/78mmHg,SPO2:85%。(2015年7月1日再次經由全院會診,聯系骨科手術治療,患者祁華,男,50歲,主因“間斷發(fā)熱40天伴髖關節(jié)疼痛,加重半月余”。術前診斷:1、右髖關節(jié)化膿性關節(jié)炎？右髖臼上緣骨髓炎？2、膿毒癥(金黃色葡萄球菌)3、低蛋白血癥4、低鉀血癥5、ARDS6、肺栓塞。今日在全麻下行“右髖關節(jié)探查、膿腫清除、對流沖洗術”,術程順利,術中出血不多,術畢送回ICU繼續(xù)搶救生命治療,密切觀察對流沖洗管,并右下肢穿防旋鞋防止右髖關節(jié)脫位,密切觀察生命體征。2015年7月7日,患者于11時神清,配合查體,無躁動,試脫機接T管吸氧3L/分,SPO297%。11時40分查看病人一般情況尚可,握手有力,心電監(jiān)護:HR72次/分,BP134/80mmHg,SPO296%,復查血氣無明顯;異常。于11時52分給予地塞米松10mg靜脈推注,于12時充分吸痰后順利拔除氣管插管,給予持續(xù)鼻導管低流量吸氧3L/分,氧飽和98%,心率73次/分,血壓135/82mmhg,患者未訴氣短等不適癥狀,囑護士加強翻身拍背,鼓勵患者咳嗽,注意觀察患者病情變化。項目名稱07-2507-2107-1907-1507-1307-1007-0807-0707-0607-0507-0407-0307-0207-0106-3006-2906-2806-25白細胞計數3、883、453、333、945、565、106、337、2910、039、287、618、3515、3016、1512、9911、6510、898、09中性粒細胞54、444、351、149、758、556、371、273、878、378、275、473、580、781、388、892、683、783、5紅細胞計數2、872、832、763、012、792、872、462、662、853、002、712、493、033、113、343、653、543、64血紅蛋白85、084、083、089、083、083、074、081、084、088、080、075、092、092、0102、0109、0109、011