【國(guó)內(nèi)外城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制經(jīng)驗(yàn)借鑒綜述4300字】

國(guó)內(nèi)外城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制經(jīng)驗(yàn)借鑒綜述目錄TOC\o"1-2"\h\u1581國(guó)內(nèi)外城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制經(jīng)驗(yàn)借鑒綜述 1281771國(guó)內(nèi)典型經(jīng)驗(yàn)借鑒 1223181.1湛江運(yùn)行模式 149031.2太倉(cāng)運(yùn)行模式 1113261.3國(guó)內(nèi)典型經(jīng)驗(yàn)對(duì)吉林省的啟示 284882國(guó)外有關(guān)大病保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn) 3195302.1德國(guó)大病保險(xiǎn)模式 335722.2美國(guó)大病保險(xiǎn)模式 376102.3國(guó)外大病保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)對(duì)吉林省的啟示 41國(guó)內(nèi)典型經(jīng)驗(yàn)借鑒1.1湛江運(yùn)行模式2008年7月以來(lái)，為推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化，全面推進(jìn)醫(yī)療體制改革，湛江市首次將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合制度整合。2009年，湛江市政府將基本醫(yī)保基金結(jié)余投入到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)中，開創(chuàng)了湛江模式。各商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)競(jìng)價(jià)獲得湛江市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)承辦權(quán)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)保障服務(wù)。湛江市政府根據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的競(jìng)標(biāo)方案進(jìn)行擇優(yōu)對(duì)比，選擇中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司承辦湛江市大病保險(xiǎn)服務(wù)，并以此展開了長(zhǎng)期的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合作業(yè)務(wù)。2012年，湛江市政府增加了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補(bǔ)助，年度累計(jì)最多報(bào)銷額達(dá)30萬(wàn)元。新醫(yī)改以來(lái)，湛江市的平均實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到58%以上，住院費(fèi)用報(bào)銷比例大幅上升，在2008年時(shí)，居民住院平均每人報(bào)銷金額為1408元，而在2011年，居民平均住院報(bào)銷金額提高至每人3490元，在短短的3年期間，人均報(bào)銷金額增加了148%。湛江市政府采取的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療的“湛江模式”，與保險(xiǎn)公司采取業(yè)務(wù)合作，將醫(yī)?；鸬膱?bào)銷管理職能交由商業(yè)保險(xiǎn)公司。這樣的模式在兩個(gè)方面實(shí)現(xiàn)了機(jī)制創(chuàng)新：第一，三方支付模式：湛江市政府、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和參保人三方統(tǒng)籌，提高了保障水平；第二，增強(qiáng)監(jiān)督機(jī)制：政府和保險(xiǎn)公司采取相互監(jiān)督的方式，共同運(yùn)作醫(yī)保資金，相互保障，為醫(yī)?；饒?bào)銷提高了效率，增加了資金利用率。1.2太倉(cāng)運(yùn)行模式太倉(cāng)市位于江蘇省蘇州市，依靠政策發(fā)展和地區(qū)優(yōu)勢(shì)，太倉(cāng)市的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平始終處于較高行列，甚至在全國(guó)縣市地區(qū)中名列前茅。均衡的發(fā)展使得太倉(cāng)市在全國(guó)縣市城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中處于領(lǐng)先地位，城鄉(xiāng)差距小，醫(yī)療保障方面較為完善。2008年太倉(cāng)市醫(yī)療保障制度建立后，人力資源和社會(huì)保障部門對(duì)制度進(jìn)行了調(diào)整，保障范圍覆蓋太倉(cāng)市居民,太倉(cāng)市的基本醫(yī)保體系也由此形成。2011年，太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)制度由政府公開招標(biāo)，中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司為人保健康蘇州中心支公司，與其簽訂了開展“太倉(cāng)大病再保險(xiǎn)”項(xiàng)目的合同，資金來(lái)源自基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金結(jié)余。太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容如下：將大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充。太倉(cāng)市的具體制度是參保人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，加入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制。被保險(xiǎn)人使用基本醫(yī)保權(quán)限進(jìn)行報(bào)銷后，對(duì)被保險(xiǎn)人住院醫(yī)療自付部分的費(fèi)用進(jìn)行再次補(bǔ)償和報(bào)銷。太倉(cāng)市政府對(duì)參保人住院費(fèi)用自費(fèi)比例提出了目標(biāo)：目標(biāo)將自付比例控制為20%以下，同步建立了按需籌資機(jī)制用以實(shí)現(xiàn)這一標(biāo)準(zhǔn)：以年底為一個(gè)周期，以每人50元作為參加基本醫(yī)保和住院保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，以每人20元作為參加居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)將醫(yī)?；鹄鄯e結(jié)余部分的3%用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。（2）采取招投標(biāo)的方式來(lái)選擇承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。太倉(cāng)市政府對(duì)外公布招投標(biāo)細(xì)則及相關(guān)要求，對(duì)于符合資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)遵循公平競(jìng)爭(zhēng)原則，根據(jù)招投標(biāo)規(guī)定的相關(guān)細(xì)則的基礎(chǔ)之上，在競(jìng)標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的保險(xiǎn)服務(wù)方案中擇優(yōu)選擇。確認(rèn)符合資質(zhì)進(jìn)行合作的中標(biāo)保險(xiǎn)公司后，簽署合同，由保險(xiǎn)公司為太倉(cāng)市政府的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提供相關(guān)服務(wù)，風(fēng)險(xiǎn)也從太倉(cāng)市政府轉(zhuǎn)移至保險(xiǎn)公司承擔(dān)。2011年，起付線定為10000元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分要進(jìn)行累進(jìn)制度。具體報(bào)銷規(guī)則為：超過(guò)1-2萬(wàn)元的部分報(bào)銷53%；超過(guò)2-10萬(wàn)元的部分，每超過(guò)1萬(wàn)元，報(bào)銷比例提升2.5%；超過(guò)10-15萬(wàn)元的部分報(bào)銷75%；超過(guò)15-20萬(wàn)元的部分報(bào)銷78%；超過(guò)50萬(wàn)元的部分報(bào)銷82%，補(bǔ)償額度上不封頂。（3）招聘專業(yè)業(yè)務(wù)人員進(jìn)行結(jié)算與受理業(yè)務(wù)，同時(shí)采取巡查監(jiān)督制度。保險(xiǎn)公司依照大病保險(xiǎn)的相關(guān)業(yè)務(wù)要求，配備專業(yè)對(duì)口的人員為該項(xiàng)業(yè)務(wù)提供服務(wù)，一方面增強(qiáng)了業(yè)務(wù)服務(wù)的專業(yè)化水平，提高了業(yè)務(wù)辦理的效率，另一方面專業(yè)的人員受理業(yè)務(wù)，降低了業(yè)務(wù)上的可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。1.3國(guó)內(nèi)典型經(jīng)驗(yàn)對(duì)吉林省的啟示湛江模式中，政府作為牽頭負(fù)責(zé)的主體，通過(guò)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)合作，將醫(yī)保資金報(bào)銷等實(shí)務(wù)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)，以合作的方式減輕了政府工作壓力，為保險(xiǎn)公司增加了業(yè)務(wù)量的同時(shí)，也增加了醫(yī)療保險(xiǎn)資金報(bào)銷和使用效率。在實(shí)際的合作運(yùn)行中，保險(xiǎn)公司也時(shí)刻提高自身業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)業(yè)務(wù)人員隊(duì)伍的建設(shè)。吉林省大病保險(xiǎn)可學(xué)習(xí)“湛江模式”運(yùn)行過(guò)程中如何在遵守規(guī)章制度的情況下簡(jiǎn)化流程，提高大病保險(xiǎn)的報(bào)銷效率?！罢拷Ｊ健蓖ㄟ^(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作，降低了運(yùn)營(yíng)成本。由人保健康湛江分公司負(fù)責(zé)基金的征繳、憑證的審核和費(fèi)用的報(bào)銷等方面，通過(guò)在當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)設(shè)置辦公場(chǎng)所或搭建醫(yī)保信息共享服務(wù)平臺(tái)，并開設(shè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障服務(wù)專用窗口。吉林省可學(xué)習(xí)合作辦公的方式，對(duì)于信息系統(tǒng)的管理，采取信息共享的方式，對(duì)醫(yī)保資金結(jié)算實(shí)行業(yè)務(wù)共享，由雙方共同開發(fā)系統(tǒng)，并各自采取獨(dú)立內(nèi)部的考核機(jī)制，對(duì)業(yè)務(wù)的完成情況進(jìn)行考核評(píng)分。太倉(cāng)市政府采取招投標(biāo)的方式，對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行了有效篩選，通過(guò)合理的競(jìng)投標(biāo)方案，開展醫(yī)保部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作。同時(shí)通過(guò)對(duì)保險(xiǎn)公司的規(guī)模、業(yè)務(wù)水平、合作效率上綜合評(píng)定保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)能力，考察保險(xiǎn)公司的企業(yè)信譽(yù)，綜合考察選擇評(píng)分最高的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作。吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在招投標(biāo)過(guò)程中，應(yīng)綜合評(píng)定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)及業(yè)務(wù)水平進(jìn)行擇優(yōu)選擇。在實(shí)際業(yè)務(wù)的運(yùn)行中，太倉(cāng)市政府依照?qǐng)?bào)銷比例的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行分段報(bào)銷的策略，并明確設(shè)置各分段的報(bào)銷金額，大大明確與簡(jiǎn)化了報(bào)銷業(yè)務(wù)的流程，提升了報(bào)銷的效率，分段報(bào)銷的業(yè)務(wù)也隨著支付結(jié)算方式的創(chuàng)新，納入新的綜合管理體系。在太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行中，保險(xiǎn)公司通過(guò)專業(yè)人員提供醫(yī)保業(yè)務(wù)中的專業(yè)化服務(wù)，降低了相關(guān)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了業(yè)務(wù)的效率，配備巡查人員，對(duì)業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，監(jiān)管過(guò)度醫(yī)療等不合理行為。吉林省大病保險(xiǎn)可加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療巡查人員的職業(yè)培訓(xùn)，篩選有相關(guān)專業(yè)背景的人員參與到大病保險(xiǎn)的運(yùn)行過(guò)程中，利于防控診療過(guò)程中可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)。2國(guó)外有關(guān)大病保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)2.1德國(guó)大病保險(xiǎn)模式德國(guó)政府于1883年頒布了《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》，是全世界第一個(gè)建立現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的國(guó)家。德國(guó)實(shí)行的是一種強(qiáng)制性的、以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，輔之以商業(yè)保險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。公立的醫(yī)療保險(xiǎn)遵循互助原則，基本覆蓋全民，參保人群包含學(xué)生及雇員，分別按照年齡和年薪繳納保費(fèi)。商業(yè)保險(xiǎn)的參保人群除年齡在30歲以上，或已完成14個(gè)學(xué)期如博士生和語(yǔ)言班的學(xué)生，只能參加私立醫(yī)療保險(xiǎn)外，已參加強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)或未參保法定醫(yī)療保險(xiǎn)的自由職業(yè)者，均可以根據(jù)自己的需求進(jìn)行自由選擇。德國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)滿足不同群體的多樣化需求，為被保險(xiǎn)人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。德國(guó)政府負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策制定，其他相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)部門應(yīng)貫徹自我管理、自我監(jiān)督的原則，德國(guó)政府不參與醫(yī)療保險(xiǎn)的具體運(yùn)營(yíng)過(guò)程，德國(guó)政府支持法定醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的公平競(jìng)爭(zhēng)，鼓勵(lì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基金組織之間的良性競(jìng)爭(zhēng)，創(chuàng)新了醫(yī)療保險(xiǎn)保障服務(wù)方案。2.2美國(guó)大病保險(xiǎn)模式美國(guó)的醫(yī)療保障體系的主導(dǎo)為市場(chǎng)導(dǎo)向，這樣的情況下，政府的作用明顯弱化，更傾向于商業(yè)保險(xiǎn)，在市場(chǎng)選擇下，商業(yè)保險(xiǎn)成為了居民醫(yī)療保障的重要組成部分。美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)與政府保障計(jì)劃有著同等的服務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)通過(guò)收取低額保費(fèi)的方式搶占市場(chǎng)份額，這使得大多數(shù)美國(guó)人選擇購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)獲得相應(yīng)的醫(yī)療保障。由于市場(chǎng)化醫(yī)療的現(xiàn)狀，政府對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)和市場(chǎng)化選擇的干預(yù)程度有限，只能更多的體現(xiàn)對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體的人文主義關(guān)懷，為特殊群體，例如：老年人、殘疾人、兒童、軍人等，為特殊群體提供基本的公共保險(xiǎn)。在政府的社會(huì)醫(yī)療保障作用不大的背景下，商業(yè)保險(xiǎn)也起到了對(duì)民眾醫(yī)療的重要保障作用，美國(guó)人民開始大量購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，同時(shí)使得商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境變得激烈，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)于人民的保障質(zhì)量也在逐步提高，美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用長(zhǎng)期保持穩(wěn)定低價(jià)，不會(huì)產(chǎn)生大幅暴利上漲的情況。美國(guó)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的相關(guān)政策規(guī)定則更加注重承保的公平性、非歧視性及保險(xiǎn)的可攜帶性等方面的內(nèi)容。美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，建議參保者減少醫(yī)療服務(wù)的使用，重視參保者的健康意識(shí)，醫(yī)生和醫(yī)院建立合作與制約機(jī)制，考慮到超過(guò)自負(fù)額的費(fèi)用過(guò)高，美國(guó)保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)了“共保比例最大限額”來(lái)限制個(gè)人承擔(dān)的共保比例數(shù)額。加強(qiáng)了對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為的控制，有效促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理配置。2.3國(guó)外大病保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)對(duì)吉林省的啟示（1）充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展環(huán)境良好，商業(yè)保險(xiǎn)公司不斷創(chuàng)新商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品以提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，一方面使得美國(guó)人民的醫(yī)療得到相應(yīng)保障，另一方面，保險(xiǎn)公司健康穩(wěn)定的競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展也滿足了市場(chǎng)不斷變化的需求。吉林省要不斷完善和調(diào)整市場(chǎng)機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司加快保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)條線的完善設(shè)計(jì)，注重提高承辦大病保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。（2）合理設(shè)定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)德國(guó)、美國(guó)的醫(yī)療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)較為合理，他們的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)分別依據(jù)自身的財(cái)力狀況和社會(huì)發(fā)展水平制定。從全國(guó)范圍來(lái)看，對(duì)于基本醫(yī)保基金存在結(jié)余的我國(guó)來(lái)說(shuō)，要依據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，人口年齡層次分布、健康狀況、患病類型等方面制定相應(yīng)的大病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，增強(qiáng)醫(yī)?；鸪掷m(xù)支付的能力，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金可承受的大病補(bǔ)償范圍，使其保持在合理范圍內(nèi)。從吉林省范圍來(lái)看，應(yīng)依據(jù)吉林省的省情，在不同的縣市地區(qū)合理確定不同的醫(yī)療費(fèi)用水平，從而保證地區(qū)性醫(yī)療需求的滿足，依據(jù)各個(gè)縣市特定的患病大病狀況和比例，綜合評(píng)估全省醫(yī)療基金的需求，制定準(zhǔn)確合理因地適宜的政策。此外，維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定，重點(diǎn)考慮低收入群體，重視醫(yī)療基金使用的合理性，配合相關(guān)傾斜保障性政策。借鑒德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)年齡、雇員收入等進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步劃分，