【國內(nèi)外城鄉(xiāng)居民大病保險運行機制經(jīng)驗借鑒綜述4300字】

國內(nèi)外城鄉(xiāng)居民大病保險運行機制經(jīng)驗借鑒綜述目錄TOC\o"1-2"\h\u1581國內(nèi)外城鄉(xiāng)居民大病保險運行機制經(jīng)驗借鑒綜述 1281771國內(nèi)典型經(jīng)驗借鑒 1223181.1湛江運行模式 149031.2太倉運行模式 1113261.3國內(nèi)典型經(jīng)驗對吉林省的啟示 284882國外有關(guān)大病保險經(jīng)驗 3195302.1德國大病保險模式 335722.2美國大病保險模式 376102.3國外大病保險經(jīng)驗對吉林省的啟示 41國內(nèi)典型經(jīng)驗借鑒1.1湛江運行模式2008年7月以來，為推進城鄉(xiāng)一體化，全面推進醫(yī)療體制改革，湛江市首次將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合制度整合。2009年，湛江市政府將基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余投入到商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險服務(wù)中，開創(chuàng)了湛江模式。各商業(yè)保險公司通過競價獲得湛江市大病保險業(yè)務(wù)承辦權(quán)，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險保障服務(wù)。湛江市政府根據(jù)商業(yè)保險機構(gòu)提供的競標方案進行擇優(yōu)對比，選擇中國人民健康保險公司承辦湛江市大病保險服務(wù)，并以此展開了長期的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合作業(yè)務(wù)。2012年，湛江市政府增加了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補助，年度累計最多報銷額達30萬元。新醫(yī)改以來，湛江市的平均實際報銷比例達到58%以上，住院費用報銷比例大幅上升，在2008年時，居民住院平均每人報銷金額為1408元，而在2011年，居民平均住院報銷金額提高至每人3490元，在短短的3年期間，人均報銷金額增加了148%。湛江市政府采取的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療的“湛江模式”，與保險公司采取業(yè)務(wù)合作，將醫(yī)?；鸬膱箐N管理職能交由商業(yè)保險公司。這樣的模式在兩個方面實現(xiàn)了機制創(chuàng)新：第一，三方支付模式：湛江市政府、商業(yè)保險機構(gòu)和參保人三方統(tǒng)籌，提高了保障水平；第二，增強監(jiān)督機制：政府和保險公司采取相互監(jiān)督的方式，共同運作醫(yī)保資金，相互保障，為醫(yī)?；饒箐N提高了效率，增加了資金利用率。1.2太倉運行模式太倉市位于江蘇省蘇州市，依靠政策發(fā)展和地區(qū)優(yōu)勢，太倉市的社會經(jīng)濟發(fā)展水平始終處于較高行列，甚至在全國縣市地區(qū)中名列前茅。均衡的發(fā)展使得太倉市在全國縣市城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展中處于領(lǐng)先地位，城鄉(xiāng)差距小，醫(yī)療保障方面較為完善。2008年太倉市醫(yī)療保障制度建立后，人力資源和社會保障部門對制度進行了調(diào)整，保障范圍覆蓋太倉市居民,太倉市的基本醫(yī)保體系也由此形成。2011年，太倉市大病保險制度由政府公開招標，中標商業(yè)保險公司為人保健康蘇州中心支公司，與其簽訂了開展“太倉大病再保險”項目的合同，資金來源自基本醫(yī)療保險的基金結(jié)余。太倉市大病保險制度的主要內(nèi)容如下：將大病保險作為基本醫(yī)保的補充。太倉市的具體制度是參保人參加基本醫(yī)療保險的情況下，加入大病保險補償機制。被保險人使用基本醫(yī)保權(quán)限進行報銷后，對被保險人住院醫(yī)療自付部分的費用進行再次補償和報銷。太倉市政府對參保人住院費用自費比例提出了目標：目標將自付比例控制為20%以下，同步建立了按需籌資機制用以實現(xiàn)這一標準：以年底為一個周期，以每人50元作為參加基本醫(yī)保和住院保險的籌資標準，以每人20元作為參加居民醫(yī)保的籌資標準，同時將醫(yī)?；鹄鄯e結(jié)余部分的3%用于購買商業(yè)保險。（2）采取招投標的方式來選擇承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。太倉市政府對外公布招投標細則及相關(guān)要求，對于符合資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)遵循公平競爭原則，根據(jù)招投標規(guī)定的相關(guān)細則的基礎(chǔ)之上，在競標的商業(yè)保險機構(gòu)提供的保險服務(wù)方案中擇優(yōu)選擇。確認符合資質(zhì)進行合作的中標保險公司后，簽署合同，由保險公司為太倉市政府的大病保險業(yè)務(wù)提供相關(guān)服務(wù)，風險也從太倉市政府轉(zhuǎn)移至保險公司承擔。2011年，起付線定為10000元，超過起付標準的部分要進行累進制度。具體報銷規(guī)則為：超過1-2萬元的部分報銷53%；超過2-10萬元的部分，每超過1萬元，報銷比例提升2.5%；超過10-15萬元的部分報銷75%；超過15-20萬元的部分報銷78%；超過50萬元的部分報銷82%，補償額度上不封頂。（3）招聘專業(yè)業(yè)務(wù)人員進行結(jié)算與受理業(yè)務(wù)，同時采取巡查監(jiān)督制度。保險公司依照大病保險的相關(guān)業(yè)務(wù)要求，配備專業(yè)對口的人員為該項業(yè)務(wù)提供服務(wù)，一方面增強了業(yè)務(wù)服務(wù)的專業(yè)化水平，提高了業(yè)務(wù)辦理的效率，另一方面專業(yè)的人員受理業(yè)務(wù)，降低了業(yè)務(wù)上的可能出現(xiàn)的相關(guān)風險。1.3國內(nèi)典型經(jīng)驗對吉林省的啟示湛江模式中，政府作為牽頭負責的主體，通過與商業(yè)保險公司的業(yè)務(wù)合作，將醫(yī)保資金報銷等實務(wù)交由商業(yè)保險公司負責，以合作的方式減輕了政府工作壓力，為保險公司增加了業(yè)務(wù)量的同時，也增加了醫(yī)療保險資金報銷和使用效率。在實際的合作運行中，保險公司也時刻提高自身業(yè)務(wù)水平，增強業(yè)務(wù)人員隊伍的建設(shè)。吉林省大病保險可學習“湛江模式”運行過程中如何在遵守規(guī)章制度的情況下簡化流程，提高大病保險的報銷效率?！罢拷Ｊ健蓖ㄟ^商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)的合作，降低了運營成本。由人保健康湛江分公司負責基金的征繳、憑證的審核和費用的報銷等方面，通過在當?shù)厣绫C構(gòu)設(shè)置辦公場所或搭建醫(yī)保信息共享服務(wù)平臺，并開設(shè)大病醫(yī)療保險保障服務(wù)專用窗口。吉林省可學習合作辦公的方式，對于信息系統(tǒng)的管理，采取信息共享的方式，對醫(yī)保資金結(jié)算實行業(yè)務(wù)共享，由雙方共同開發(fā)系統(tǒng)，并各自采取獨立內(nèi)部的考核機制，對業(yè)務(wù)的完成情況進行考核評分。太倉市政府采取招投標的方式，對保險公司進行了有效篩選，通過合理的競投標方案，開展醫(yī)保部門與商業(yè)保險機構(gòu)的合作。同時通過對保險公司的規(guī)模、業(yè)務(wù)水平、合作效率上綜合評定保險公司的經(jīng)營能力，考察保險公司的企業(yè)信譽，綜合考察選擇評分最高的商業(yè)保險機構(gòu)進行合作。吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險在招投標過程中，應(yīng)綜合評定商業(yè)保險機構(gòu)的資質(zhì)及業(yè)務(wù)水平進行擇優(yōu)選擇。在實際業(yè)務(wù)的運行中，太倉市政府依照報銷比例的標準，實行分段報銷的策略，并明確設(shè)置各分段的報銷金額，大大明確與簡化了報銷業(yè)務(wù)的流程，提升了報銷的效率，分段報銷的業(yè)務(wù)也隨著支付結(jié)算方式的創(chuàng)新，納入新的綜合管理體系。在太倉市大病保險制度運行中，保險公司通過專業(yè)人員提供醫(yī)保業(yè)務(wù)中的專業(yè)化服務(wù)，降低了相關(guān)業(yè)務(wù)風險，提高了業(yè)務(wù)的效率，配備巡查人員，對業(yè)務(wù)進行監(jiān)督，監(jiān)管過度醫(yī)療等不合理行為。吉林省大病保險可加強對醫(yī)療巡查人員的職業(yè)培訓，篩選有相關(guān)專業(yè)背景的人員參與到大病保險的運行過程中，利于防控診療過程中可能出現(xiàn)的道德風險。2國外有關(guān)大病保險經(jīng)驗2.1德國大病保險模式德國政府于1883年頒布了《疾病社會保險法》，是全世界第一個建立現(xiàn)代社會醫(yī)療保險體系的國家。德國實行的是一種強制性的、以社會醫(yī)療保險為主，輔之以商業(yè)保險的醫(yī)療保險制度。公立的醫(yī)療保險遵循互助原則，基本覆蓋全民，參保人群包含學生及雇員，分別按照年齡和年薪繳納保費。商業(yè)保險的參保人群除年齡在30歲以上，或已完成14個學期如博士生和語言班的學生，只能參加私立醫(yī)療保險外，已參加強制性醫(yī)療保險或未參保法定醫(yī)療保險的自由職業(yè)者，均可以根據(jù)自己的需求進行自由選擇。德國商業(yè)醫(yī)療保險滿足不同群體的多樣化需求，為被保險人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險服務(wù)。德國政府負責醫(yī)療保險制度的政策制定，其他相關(guān)醫(yī)療保險部門應(yīng)貫徹自我管理、自我監(jiān)督的原則，德國政府不參與醫(yī)療保險的具體運營過程，德國政府支持法定醫(yī)療保險與商業(yè)保險機構(gòu)的公平競爭，鼓勵法定醫(yī)療保險機構(gòu)的基金組織之間的良性競爭，創(chuàng)新了醫(yī)療保險保障服務(wù)方案。2.2美國大病保險模式美國的醫(yī)療保障體系的主導為市場導向，這樣的情況下，政府的作用明顯弱化，更傾向于商業(yè)保險，在市場選擇下，商業(yè)保險成為了居民醫(yī)療保障的重要組成部分。美國的商業(yè)保險與政府保障計劃有著同等的服務(wù)，商業(yè)保險通過收取低額保費的方式搶占市場份額，這使得大多數(shù)美國人選擇購買商業(yè)保險獲得相應(yīng)的醫(yī)療保障。由于市場化醫(yī)療的現(xiàn)狀，政府對商業(yè)保險和市場化選擇的干預程度有限，只能更多的體現(xiàn)對社會弱勢群體的人文主義關(guān)懷，為特殊群體，例如：老年人、殘疾人、兒童、軍人等，為特殊群體提供基本的公共保險。在政府的社會醫(yī)療保障作用不大的背景下，商業(yè)保險也起到了對民眾醫(yī)療的重要保障作用，美國人民開始大量購買商業(yè)保險，同時使得商業(yè)保險行業(yè)的競爭環(huán)境變得激烈，商業(yè)保險對于人民的保障質(zhì)量也在逐步提高，美國的商業(yè)保險費用長期保持穩(wěn)定低價，不會產(chǎn)生大幅暴利上漲的情況。美國對商業(yè)健康保險的相關(guān)政策規(guī)定則更加注重承保的公平性、非歧視性及保險的可攜帶性等方面的內(nèi)容。美國商業(yè)健康保險，有效控制醫(yī)療費用的上漲，建議參保者減少醫(yī)療服務(wù)的使用，重視參保者的健康意識，醫(yī)生和醫(yī)院建立合作與制約機制，考慮到超過自負額的費用過高，美國保險公司設(shè)計了“共保比例最大限額”來限制個人承擔的共保比例數(shù)額。加強了對過度醫(yī)療行為的控制，有效促進了醫(yī)療資源的合理配置。2.3國外大病保險經(jīng)驗對吉林省的啟示（1）充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢美國的商業(yè)保險的發(fā)展環(huán)境良好，商業(yè)保險公司不斷創(chuàng)新商業(yè)保險產(chǎn)品以提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險服務(wù)，一方面使得美國人民的醫(yī)療得到相應(yīng)保障，另一方面，保險公司健康穩(wěn)定的競爭發(fā)展也滿足了市場不斷變化的需求。吉林省要不斷完善和調(diào)整市場機制和競爭機制，鼓勵經(jīng)營大病保險的商業(yè)保險公司加快保險產(chǎn)品創(chuàng)新和保險業(yè)務(wù)條線的完善設(shè)計，注重提高承辦大病保險的服務(wù)質(zhì)量，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢。（2）合理設(shè)定補償標準德國、美國的醫(yī)療補償標準較為合理，他們的補償標準分別依據(jù)自身的財力狀況和社會發(fā)展水平制定。從全國范圍來看，對于基本醫(yī)?；鸫嬖诮Y(jié)余的我國來說，要依據(jù)我國的實際情況，結(jié)合我國的國情，人口年齡層次分布、健康狀況、患病類型等方面制定相應(yīng)的大病補償標準，合理使用醫(yī)療保險基金，增強醫(yī)保基金持續(xù)支付的能力，擴大醫(yī)療保險基金可承受的大病補償范圍，使其保持在合理范圍內(nèi)。從吉林省范圍來看，應(yīng)依據(jù)吉林省的省情，在不同的縣市地區(qū)合理確定不同的醫(yī)療費用水平，從而保證地區(qū)性醫(yī)療需求的滿足，依據(jù)各個縣市特定的患病大病狀況和比例，綜合評估全省醫(yī)療基金的需求，制定準確合理因地適宜的政策。此外，維護社會的穩(wěn)定，重點考慮低收入群體，重視醫(yī)療基金使用的合理性，配合相關(guān)傾斜保障性政策。借鑒德國的經(jīng)驗，根據(jù)年齡、雇員收入等進行醫(yī)療保險的進一步劃分，