第十四章產后出血寬以容人厚以載物博學成醫(yī)厚德為醫(yī)謹慎行醫(yī)

1

胡亮亮（湖北職業(yè)技術學院）婦

產

科

學寬以容人，厚以載物。博學成醫(yī)，厚德為醫(yī)，謹慎行醫(yī)。--柴嵩巖第十四章產后出血2第二節(jié)異位妊娠教學目標

1.專業(yè)知識教學目標：（1）能說出產后出血、胎盤滯留的定義、病因。（2）概述產后出血、胎盤滯留的臨床表現(xiàn)、診斷、處理。（3）鑒別產后出血發(fā)生的原因。2.課程思政教學目標：培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)德、自信、擔當和職業(yè)精神，塑造醫(yī)學生的價值觀第三節(jié)產后出血胎兒娩出后24h內失血量超過500ml者為產后出血，是分娩期嚴重的并發(fā)癥，是產婦死亡的首要原因，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2%～3%，其中80%以上發(fā)生在產后2h內。短時間大量出血可發(fā)生失血性休克，休克時間過長可引起垂體缺血性壞死，繼發(fā)腺垂體功能衰退導致席漢綜合征。請你練習----在我國，最常引起產婦死亡的原因是

A.臍帶異常

B.子宮破裂

C.羊水栓塞

D.胎膜早破

E.產后出血產后出血最常見的原因是

A宮縮乏力

B胎盤殘留

C凝血功能障礙

D子宮破裂

E宮頸裂傷EA45身邊故事——“思維定式的傷害”產后出血案例導入愛國情懷請同學們思考：如何及早發(fā)現(xiàn)產后出血？你們聽了以上故事后得到了什么啟發(fā)？一、診斷（一）病史1.子宮收縮乏力是最常見的原因之一，約占70%～80%，可由全身性因素及子宮局部因素引起，如恐懼、緊張，產婦衰竭，濫用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑，慢性全身性疾病，子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤或多次刮宮、多產、產褥感染所致的子宮炎癥或損傷等。

2.胎盤因素如胎盤滯留、粘連或植入、部分殘留、嵌頓等。3.軟產道損傷如急產，巨大兒，產力過強，軟組織彈性差，宮口未開全過早使用腹壓造成宮頸、會陰裂傷，助產手術操作不當。（二）臨床表現(xiàn)1.陰道出血類型（1）宮縮乏力：胎盤剝離延緩，剝離前不出血，剝離后出血，多為間歇性，時多時少，有血凝塊。子宮軟，輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底有積血流出，使用宮縮劑后子宮變硬。（2）軟產道損傷：胎兒娩出后持續(xù)不斷出血，呈鮮紅色能自凝。宮頸、陰道或會陰裂傷。（3）胎盤滯留：胎盤娩出前陰道出血；子宮松軟或子宮下段有狹窄環(huán)或徒手剝離有困難。（4）凝血功能障礙：持續(xù)出血，多而不凝；有全身出血傾向。2.準確評估產后出血量（1）稱重法：失血量≈（有血敷料重-干敷料重）÷1.05（血液比重為1.05）。（2）容積法：用專用的產后接血容器收集血液用量杯測定。（3）面積法：失血量（ml）≈血濕面積cm2（即每1cm2折合1ml血量）。（4）根據失血性休克程度估計失血量：（休克指數(shù)＝脈率/收縮壓）休克指數(shù)為1，則失血約為500～1500ml；休克指數(shù)為1.5，則失血約為1500～2500ml；休克指數(shù)為2.0，則失血約為2500～3500ml；失血量的評估，可作為制定輸液、輸血治療方案的參考。3.貧血與休克征象

由于多量失血患者可出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌等癥狀。還可出現(xiàn)面色蒼白，嚴重者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細數(shù)、四肢濕冷等休克征象。（三）輔助檢查檢查血常規(guī)，血型及凝血功能。二、處理（一）迅速止血，防治并發(fā)癥1.預防產后出血做好孕期保健，完善各項檢查；產時、產后嚴密觀察產婦一般情況、生命體征、子宮收縮和陰道流血情況；迅速建立靜脈通路，輸液、輸血，吸氧，及時糾正休克，改善腦血氧供應，預防席漢綜合癥。2.迅速止血（1）子宮收縮乏力按摩子宮①經腹壁雙手按摩子宮法:一手在產婦恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹中部，將子宮向上托起，另一手握住宮體，使其高出盆腔，在子宮底部進行有節(jié)律的按摩子宮，同時間斷的用力擠壓子宮，使宮腔內積血及時排出。②腹部-陰道按摩子宮法:一手在腹部按壓子宮后壁，另一手握拳置于陰道前穹隆頂壓子宮前壁，雙手相對緊壓按摩子宮，持續(xù)15min，非常有效。2）遵醫(yī)囑應用宮縮劑：縮宮素10IU肌注或加入25%葡萄糖20ml緩慢靜脈推注，然后用10～30IU縮宮素溶于10%葡萄糖液中靜脈點滴。必要時可用麥角新堿0.2mg肌注（心臟病者禁用）。3）宮腔內填塞紗布：在無輸血及手術條件的情況下，搶救時可采用宮腔內填塞紗布壓迫止血，但需嚴格消毒，均勻填塞，不留空隙，嚴密觀察生命體征，注意宮底高度及子宮大小變化。24h后緩慢取出紗條，抽出前先注射宮縮劑，給予抗生素以防感染。請你練習----孕足月，初產婦，24歲第二產程2小時半，胎盤娩出后，有間歇性陰道流血并有血塊排出，量超500mL，查：子宮輪廓不清，首先應考慮為

A.陰道靜脈破裂

B.凝血機制障礙

C.胎盤殘留

D.宮頸裂傷

E.子宮收縮乏力E17請你練習----初產婦，妊娠40周，滯產，產鉗助產4000g女嬰，胎盤娩出后陰道流血，量時多時少，檢查子宮軟，本例應診斷為

A.胎膜殘留

B.軟產道損傷

C.胎盤殘留

D.子宮收縮乏力

E.凝血功能障礙D18（2）胎盤因素：

1）胎盤剝離后滯留者：用手按摩子宮，使子宮收縮，讓產婦屏氣向下用力，另一手輕拉臍帶協(xié)助胎盤、胎膜娩出。2）胎盤粘連、剝離不全：行徒手剝離胎盤術。3）胎盤嵌頓：肌注阿托品0.5mg或1％腎上腺素1ml，待子宮狹窄環(huán)松解后，用手取出胎盤。無效時可在乙醚麻醉下取出胎盤。

4）胎盤植入：行次全子宮切除術。請你練習----胎兒娩出后4min，胎盤未娩出，產婦出現(xiàn)多量陰道流血，最可能的診斷是

A宮縮乏力

B陰道靜脈破裂

C宮頸裂傷

D胎盤部分剝離

E凝血功能障礙應首先考慮切除子宮止血的是

A宮縮乏力

B胎盤粘連

C胎盤大部植入

D凝血功能障礙

E子宮胎盤卒中CD20（3）軟產道裂傷：查找裂傷，及時縫合止血。

會陰裂傷分度診斷標準會陰裂傷分為Ⅰ度為會陰皮膚及陰道黏膜撕裂；Ⅱ度為會陰體肌層撕裂；Ⅲ度為肛門外擴約肌撕裂，甚至累及直腸前壁。請你練習----

初產婦，27歲，孕40周，因宮縮較強，宮口擴張較快，第二產程僅20分鐘即娩出一嬰兒，胎兒娩出后即開始有鮮紅血流出，持續(xù)不斷，5分鐘后胎盤自然娩出，同時仍流出許多血，有血塊，估計出血的可能原因是

A宮縮乏力B胎盤殘留C凝血功能障礙D子宮破裂E宮頸裂傷E22（4）凝血功能障礙：使用藥物改善凝血功能，輸新鮮血液，積極做好抗休克及糾正酸中毒等搶救準備。如陰道流血不止，做子宮切除術。3.產后指導產婦進食營養(yǎng)豐富易消化飲食，鼓勵少量多餐，多進富含鐵、蛋白質和維生素的食物，逐步增加活動量，促進身體的康復；給予產婦糾正貧血的藥物；囑產婦定期復查血常規(guī)。初產婦，26歲，孕1產0，妊娠34周，因胎動胎心消失1周入院，經利凡諾引產后娩出一死女嬰，之后陰道即開始不斷地出血，人工完整剝離胎盤并使用宮縮劑后仍無效果，出血不止，無凝血塊。1.此例產后出血的原因可能是

A.宮縮乏力致產后出血B.凝血功能障礙C.子宮破裂D.宮內感染E.子宮頸裂傷2.假如患者凝血功能障礙，其原因最可能為

A.妊娠合并再生障礙性貧血B.羊水栓塞所致DICC.原發(fā)性血小板減少D.死胎所致E.以上都不是【解析】答案：1.B

2.D24（二）預防感染

1.保持環(huán)境和病室清潔，注意通風及消毒。2.嚴格無菌操作，防止病原體侵入生殖道。3.監(jiān)測體溫變化，每日4次。定時送檢血液，給予抗生素。4.保持會陰清潔，每日沖洗會陰2次，注意惡