冠心病的規(guī)范化介入治療課件

冠心病的規(guī)范化介入治療冠心病的規(guī)范化介入治療冠心病的規(guī)范化介入治療中國(guó)心血管病介入治療的特點(diǎn)發(fā)展快（每年20-30%增加）地區(qū)發(fā)展不平衡整體水平低發(fā)展?jié)摿薮筘叫枰?guī)范發(fā)展，已到了不規(guī)范不行的地步了！

政策法規(guī)是關(guān)鍵！冠心病的規(guī)范化介入治療五項(xiàng)行動(dòng):構(gòu)成中國(guó)心血管介入診療規(guī)范化的框架冠心病的規(guī)范化介入治療冠心病的規(guī)范化介入治療心血管病介入包括：

冠心病介入

心律失常介入（射頻消融、起搏治療）

先心病介入冠心病的規(guī)范化介入治療一、全國(guó)心血管介入資質(zhì)認(rèn)證衛(wèi)生部—制定標(biāo)準(zhǔn)省市自治區(qū)——具體實(shí)施人員認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證迄今已有21個(gè)省市自治區(qū)完成了認(rèn)證工作2009年10月31日前全國(guó)完成冠心病的規(guī)范化介入治療二、衛(wèi)生部心血管介入診療培訓(xùn)基地各省申報(bào)初評(píng)實(shí)地考查終評(píng)冠心病的規(guī)范化介入治療三、質(zhì)量控制和指標(biāo)監(jiān)控

國(guó)家質(zhì)控中心省市自治區(qū)質(zhì)控中心（全國(guó)已成立省級(jí)以上質(zhì)控中心39個(gè)單位）

已建成全國(guó)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)冠心病的規(guī)范化介入治療四、國(guó)家心血管介入病例注冊(cè)系統(tǒng)開始于2009年7月1日，衛(wèi)生部網(wǎng)站世界上第一個(gè)國(guó)家全面實(shí)時(shí)注冊(cè)注冊(cè)資料的使用和安全性，及其功能（1）醫(yī)院考核指標(biāo)（2）人員和醫(yī)院認(rèn)證依據(jù)（3）醫(yī)療事故處理（4）用于科研方面

冠心病的規(guī)范化介入治療五、常設(shè)專門管理機(jī)構(gòu)醫(yī)政司心血管介入診療技術(shù)管理專家組管理辦公室：設(shè)在醫(yī)政司負(fù)責(zé)日常工作冠心病的規(guī)范化介入治療2001年ACC/AHA經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2004年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2005年ACC/AHA/SCAI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南update2005年ESC經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2007年ACC/AHA/SCAI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南

2009年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南冠心病血運(yùn)重建有關(guān)指南冠心病的規(guī)范化介入治療冠心病藥物治療與血運(yùn)重建

ST段抬高M(jìn)I（STEMI）非ST段抬高ACS（UA+NSTEM）穩(wěn)定型冠心?。⊿CAD）急性冠脈綜合征（ACS）藥物治療PCI/CABG冠心病的規(guī)范化介入治療穩(wěn)定心絞痛到急性冠脈綜合征穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊BraunwaldE,etal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062冠心病的規(guī)范化介入治療冠心病的規(guī)范化介入治療

RiskFactorGoalsVariableGoalSmoking CessationTotalDietaryFat/SaturatedFat<30%calories/<7%caloriesDietaryCholesterol<200mg/dayLDLcholesterol(primarygoal)60-85mg/dLHDLcholesterol(secondarygoal)>40mg/dLTriglyceride(secondarygoal)<150mg/dLPhysicalActivity30-45min.moderateintensity5X/weekBodyWeightbyBodyMassindexInitialBMI

WeightLossGoal25-27.5BMI<25>27.510%relativeweightlossBloodPressure<130/85mmHg

DiabetesHbAlc<7.0%冠心病的規(guī)范化介入治療指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源有較大范圍心肌缺血的客觀證據(jù)ⅠAACME，ACIP自體冠狀動(dòng)脈的原發(fā)病變常規(guī)置入支架ⅠABENESTENT，STRESS靜脈旁路血管的原發(fā)病變常規(guī)置入支架ⅠASAVED，VENESTENT慢性完全閉塞病變ⅡaC外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者ⅡaBAWESOME多支血管病變無(wú)糖尿病，病變適合PCIⅡaBBARI，ARTS，Hoffman等，Takagi等，Daemen等多支病變合并糖尿病ⅡbC經(jīng)選擇的無(wú)保護(hù)左主干病變ⅡbBSYNTAX，MAIN-COMPARE表1慢性穩(wěn)定性冠心病PCI推薦指征冠心病的規(guī)范化介入治療不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I非ST段抬高ACS（UA+NSTEM）早期侵入策略早期(4～48小時(shí)內(nèi))完成常規(guī)心導(dǎo)管檢查并行血運(yùn)重建(包括PCI和CABG)早期保守策略首先進(jìn)行藥物治療，根據(jù)無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果判斷有無(wú)心肌缺血，再?zèng)Q定是否行CAG或血運(yùn)重建治療(包括PCI和CABG)冠心病的規(guī)范化介入治療TIMIIIIBConservativeInvasiveVANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3TRUCSISAR-

COOL不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I主要臨床試驗(yàn)結(jié)果:早期侵入優(yōu)于早期保守？冠心病的規(guī)范化介入治療指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源對(duì)極高危患者行緊急PCI（2h內(nèi)）ⅡaBISAR-COOL，BARI對(duì)中、高?；颊咝性缙赑CI（72h內(nèi)）ⅠAFRISCⅡ，TACTICS-TIMI18，Hoffman等，RITA3對(duì)低?；颊卟煌扑]常規(guī)PCIⅢC對(duì)PCI患者常規(guī)支架置入ⅠC表2非ST段抬高ACS患者PCI指征推薦冠心病的規(guī)范化介入治療ESC有關(guān)NSTE-ACS的治療策略計(jì)劃初始行保守治療早期非創(chuàng)傷性負(fù)荷試驗(yàn)PCI臨時(shí)阿昔單抗或埃替非巴肽藥物治療高危低危計(jì)劃初始行介入治療計(jì)劃立即(<2.5h)冠脈造影：GPI可推遲使用計(jì)劃早期(<48h)冠脈造影：預(yù)先給予GPI(替羅非班、埃替非巴肽)PCI＋阿昔單抗或埃替非巴肽PCI＋替羅非班或埃替非巴肽維持NSTE-ACS患者就診ASA/氯吡格雷/UFH/硝酸鹽、β-受體阻滯劑ESCPCIGuidelines,EuropeanHeartJournal2005;26:804-847冠心病的規(guī)范化介入治療STEMI的血運(yùn)重建方式ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG冠心病的規(guī)范化介入治療冠心病的規(guī)范化介入治療指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源所有STEMI發(fā)病12h內(nèi)，D-to-B時(shí)間90min以內(nèi)，能由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和團(tuán)隊(duì)操作者ⅠAPAMI，GUSTOIIb,PRAGUE-1,PRAGUE-2,DANAMI-2溶栓禁忌證患者ⅠC發(fā)病>3h的患者更趨首選PCIⅠC心原性休克，年齡<75歲，MI發(fā)病<36h，休克<18hⅠBSHOCK有選擇的年齡>75歲心原性休克，MI發(fā)病<36h，休克<18h，權(quán)衡利弊后可考慮PCIⅡaBDauerman等發(fā)病12~24h，仍有缺血證據(jù)，或有心功能障礙或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常ⅡaC患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，不推薦直接PCI干預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈ⅢC發(fā)病>12h無(wú)癥狀，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者不推薦直接PCIⅢC常規(guī)支架置入ⅠASuryapranata等，PAMISTENT,Ston等

表3STEMI患者直接PCI推薦指征冠心病的規(guī)范化介入治療指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源溶栓45~60min后仍有持續(xù)心肌缺血癥狀或表現(xiàn)IBKing等，Gershlick等合并心原性休克，年齡<75歲、發(fā)病<36h、休克<18hⅠBGershlick等，MERLIN發(fā)病<12h合并心力衰竭或肺水腫ⅠBGershlick等，MERLIN年齡>75歲心原性休克，MI發(fā)病<36h，休克<18h，權(quán)衡利弊后可考慮補(bǔ)救PCIⅡaBDauerman等血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定IIaC表4STEMI補(bǔ)救PCI的推薦指征冠心病的規(guī)范化介入治療指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源病變適宜PCI且有再發(fā)MI的表現(xiàn)ⅠC病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)缺血表現(xiàn)ⅠBDANAMI病變適宜PCI且有心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定ⅠBSHOCKLVEF≤40%，心力衰竭，嚴(yán)重室性心律失常，常規(guī)行PCIⅡaC對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)缺血的IRA的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24h后行PCIⅡbCIRA完全閉塞，無(wú)癥狀的1～2支血管病變，無(wú)嚴(yán)重缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電學(xué)穩(wěn)定，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCIⅢADECOPI,OAT,TOSCA2表5早期溶栓成功或未行溶栓患者擇期PCI的推薦指征冠心病的規(guī)范化介入治療STEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi)有PCI條件的醫(yī)院無(wú)PCI條件的醫(yī)院3h—12h<3h立即轉(zhuǎn)院溶栓失敗成功直接PCI挽救PCI24h內(nèi)能PCI24h不能行PCI出院前缺血證據(jù)溶栓后PCI因缺血PCIESC,2005.冠心病的規(guī)范化介入治療1、優(yōu)勢(shì)型2、病變數(shù)3、每個(gè)病變累及的節(jié)段病變特點(diǎn)4、完全閉塞受累節(jié)段數(shù)完全閉塞的時(shí)間（>3個(gè)月）鈍圓殘端橋側(cè)枝閉塞遠(yuǎn)端由前向或逆向側(cè)枝灌注顯影的首個(gè)節(jié)段涉及分支5、三分叉病變節(jié)段數(shù)6、分叉類型遠(yuǎn)端主支血管和分支之間的夾角<70o7、主動(dòng)