口腔頜面部感染（口腔頜面外科疾病診療課件）

口腔頜面部感染概論掌握口腔頜面部炎癥的感染途徑掌握導(dǎo)致感染口腔頜面部常見的病原菌掌握口腔頜面部感染的臨床表現(xiàn)掌握口腔頜面部感染的治療什么是感染？定義感染(infection)指微生物在宿主體內(nèi)異常繁殖及侵襲,在微生物與宿主相互作用下導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生以防御為主的一系列全身及局部組織反應(yīng)的疾病。2、特異性免疫：獲得性免疫免疫器官：免疫細(xì)胞：T細(xì)胞、B細(xì)胞免疫分子：抗體SIgAIgG(血液中含量最高、作用最重要的抗體)細(xì)胞因子簡單了解一下機(jī)體的防御衛(wèi)士們1.非特異性免疫：天然免疫物理屏障：口腔黏膜化學(xué)屏障：無機(jī)鹽、有機(jī)物、天然抗體（IgM）細(xì)胞、細(xì)胞因子及補(bǔ)體：白細(xì)胞、白介素等生物學(xué)屏障：口腔正常菌群口腔醫(yī)師考試原題A、IgAB、sIgAC、IgGD、IgME、IgE1.天然抗體是D2.由唾液腺分泌的抗體是B3.齦溝液中含量最高的抗體是C4.唾液中對口腔細(xì)菌做出最初免疫應(yīng)答的抗體D5.牙周病免疫中B細(xì)胞產(chǎn)生的最重要的抗體是C口腔頜面解剖生理特點與感染的關(guān)系1.通過口鼻腔與外界相通細(xì)菌更易侵入2.特殊解剖結(jié)構(gòu)：口腔、鼻腔、牙齒牙齦等適宜菌群生長3.存在潛在間隙，感染易于蔓延

口腔頜面解剖生理特點與感染的關(guān)系

4.靜脈無瓣膜，“危險三角區(qū)”

危險三角鼻根到兩側(cè)口角連線形成的三角區(qū)口腔頜面解剖生理特點與感染的關(guān)系5.淋巴結(jié)豐富引流部位的區(qū)域淋巴結(jié)炎口腔頜面解剖生理特點與感染的關(guān)系6.口腔頜面部器官位置相對表淺且暴露在外,容易受到損傷發(fā)生感染易被早期發(fā)現(xiàn)同時頜面部組織血液循環(huán)豐富,抗感染能力強(qiáng),有利于控制感染和疾病的愈合。感染途徑牙源性：是臨床上最為常見的感染途徑腺源性：繼發(fā)于淋巴結(jié)炎損傷性：繼發(fā)各種損傷血源性：化膿性病灶通過血液循環(huán)醫(yī)源性：麻醉、手術(shù)、穿刺牙源性病原菌通過病灶牙或牙周組織進(jìn)入體而引起的感染腺源性口腔、上呼吸道感染面頸部淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)感染穿破淋巴結(jié)被膜向周圍擴(kuò)散引起頜周蜂窩織炎誰更易發(fā)生：兒童？成人？損傷性病原菌通過損傷的皮膚、黏膜或拔牙創(chuàng)進(jìn)入組織,引發(fā)感染如口腔頜面部的開放性損傷、頜骨的開放性骨折、深部異物帶進(jìn)細(xì)菌血源性機(jī)體其他部位的化膿性病灶通過血液循環(huán)而引起口腔頜面部感染常繼發(fā)于全身膿毒血癥或敗血癥醫(yī)源性醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行局部麻醉、穿刺、手術(shù)等操作時,未嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)而造成的繼發(fā)感染病源菌與感染類型答辯人：角落漫想導(dǎo)

師：樂大奶奶病源菌與感染類型需氧菌與厭氧菌化膿性感染（一般性）特異性感染病原菌：需氧菌與厭氧菌混合感染

需氧菌：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等

厭氧菌：梭形桿菌、奮森螺旋體等按病原菌不同，口腔頜面部感染分類：

化膿性感染：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等特異性感染：結(jié)核、梅毒、放線菌病感染的發(fā)生取決于：

細(xì)菌的種類、數(shù)量和毒力機(jī)體的抵抗力、易感性、年齡、營養(yǎng)感染部位的解剖特點、血運等感染的轉(zhuǎn)歸細(xì)菌毒力抵抗力治療措施治愈慢性嚴(yán)重臨床表現(xiàn)與診斷急性與慢性局部與全身口腔頜面部感染的臨床表現(xiàn)局部癥狀：

1、急性期典型癥狀--紅、腫、熱、痛、功能障礙、引流區(qū)淋巴結(jié)腫痛。（張口受限、進(jìn)食吞咽語言呼吸困難，腐敗壞死性蜂窩織炎的彌漫性水腫、凹陷性水腫、捻發(fā)音）局部癥狀2、急性炎癥局限形成膿腫：

膿液的差異：黃稠（金黃色葡萄球菌）、淡黃或淡紅稀?。ㄈ苎枣溓蚓ⅫS褐色（大腸埃希菌）、灰白或灰褐有明顯腐敗壞死臭味（混合）。對癥下藥局部癥狀慢性期——炎性浸潤塊、功能障礙、長期排膿的竇瘺機(jī)體抵抗力減弱、治療不徹底，急性發(fā)作全身癥狀因細(xì)菌的毒力及機(jī)體的抵抗力不同而有差異、有輕重之分。急性期明顯畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等化驗檢查：白細(xì)胞總數(shù)升高、中性比例升高水與電解質(zhì)平衡失調(diào)、酸中毒、肝腎功能障礙中毒性休克、多器官衰竭、昏迷死亡慢性期不明顯局部炎癥久治不愈、長期排膿或反復(fù)發(fā)作，可伴有持續(xù)低熱。長期不愈、慢性消耗----消瘦、貧血、全身衰弱口腔頜面部感染的診斷臨床思維證據(jù)？依據(jù)？口腔頜面部感染的診斷發(fā)病因素臨床表現(xiàn)及輔助檢查初期:紅、腫、熱、痛等膿腫形成：波動感、壓痛、凹陷性水腫、穿刺膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗、白細(xì)胞計數(shù)X線:病灶、頜骨骨髓炎膿腫形成的診斷淺部膿腫－－波動感深部膿腫－－壓痛點、凹陷性水腫輔助診斷：穿刺、B超等波動感檢查口腔頜面部感染的治療急性期局部---膿腫形成后切開排膿全身---抗菌、支持慢性期病灶處理急性期局部治療要點——膿腫切排保持清潔、引流、對面部癤癰嚴(yán)禁擠壓以防擴(kuò)散膿腫切開排膿目的排膿減張預(yù)防擴(kuò)散，減少并發(fā)征，防止發(fā)生骨髓炎膿腫切開排膿指征（詳見教材172頁）1)局部疼痛加重,并呈搏動性跳痛,皮膚發(fā)紅、發(fā)亮,壓痛明顯、有波感膿腫切開排膿指征（詳見教材172頁）2)深部膿腫捫及波動,或病變區(qū)有明顯壓痛點及指壓處回陷性水腫,穿刺抽出膿液膿腫切開排膿指征（詳見教材172頁）3)口底蜂窩織炎,尤其是腐敗壞死性感染或小兒頜周蜂窩織炎,出現(xiàn)呼吸、吞咽困難者,雖無典型膿腫形成,亦應(yīng)早期切開減壓,以改善局部缺氧,排出毒素與壞死組織,防止呼吸道梗阻及炎癥擴(kuò)散。4)膿腫已破潰,但引流不暢者。膿腫切開排膿指征（詳見教材172頁）5)結(jié)核性冷膿腫,因切開引流后其瘺口可長期不愈,一般采用閉式引流方式,并在抽膿后立即在膿腔內(nèi)及淋巴結(jié)周圍注射抗結(jié)核藥。但當(dāng)保守治療無效或行將破潰時,應(yīng)予以切開引流。膿腫切開排膿指征（詳見教材172頁）膿腫切開排膿要求答辯人：角落漫想導(dǎo)

師：樂大奶奶膿腫切開排膿要求1)切口部位應(yīng)盡量位于膿腫最低處,以利于膿液的自然引流。2)考慮外形及美觀,切口最好位于相對隱蔽處,如發(fā)際內(nèi)、耳屏前、下頜下區(qū)、頜后和和口內(nèi)等,一般首選經(jīng)口內(nèi)引流。切口方向：與皮紋方向一致,減少癜痕畸形。切口長度：一般與膿腫大小一致,淺表者可小于膿腫直徑。膿腫切開排膿要求3)切開時應(yīng)避免損傷面神經(jīng)及其分支、血管和腮腺導(dǎo)管等重要結(jié)構(gòu)。4)一般切開至黏膜下或皮下組織,按膿腫位置用血管鉗鈍分離進(jìn)入膿腔,并擴(kuò)大創(chuàng)口。如有多個膿腔存在,應(yīng)通過同一切口逐一貫通每個膿腔,以利于徹底引流。5)術(shù)中操作應(yīng)準(zhǔn)確、快速、輕柔,應(yīng)避免膿腔壁的損傷,并注意觀察膿液的色澤、性狀及膿量等。顏面危險三角區(qū)的膿腫切開后,嚴(yán)禁擠壓,以防感染向顱內(nèi)擴(kuò)散膿腫切開排膿要求

6)膿腫切開后用生理鹽水、1%~3%過氧化氫液或抗生素液反復(fù)沖洗膿腔,以加速膿液的排出。注意：切忌在膿腔深大而引流創(chuàng)口相對較小時用3%過氧化氫溶液沖洗否則機(jī)械推壓發(fā)炎壞死組織反而可引起炎癥播散。膿腫切開排膿要求膿腫切開排膿要求7)常選用碘仿紗條或橡皮條引流;深部膿腫用橡皮管或乳膠管為好。對于出血較多的深部膿腫可用生理鹽水紗條填塞,次日更換。膿腫切開排膿指征（詳見教材172頁）局部腫脹、有壓痛點、波動感、凹陷性水腫、穿刺見膿液頜周蜂窩織炎（包括腐敗壞死性），影響呼吸膿腫已破潰，但引流不暢者。結(jié)核性膿腫（寒性膿腫），已近自潰膿腫切開排膿要求(詳見教材172頁)建立引流：通暢、重力底位切口設(shè)計：隱蔽、美觀、勿損傷重要結(jié)構(gòu)操作輕柔、準(zhǔn)確、快捷根據(jù)位置、深淺、大小放置引流條換藥：沖洗、更換引流條、保持引流通暢清除病灶在急性炎癥控制后,應(yīng)及時施行清除病灶的手術(shù),以消除病原,避免復(fù)發(fā)。如拔除病灶牙,清除死骨,摘除唾液腺導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石等。智齒冠周炎是指未全部萌出或阻生的牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥，一般多見于18－30歲的青年，臨床上以下頜智齒冠周炎最常見。第二節(jié)智齒冠周炎pericoronitisofwisdomtooth下頜智齒冠周炎病因主要原因：盲袋形成和細(xì)菌感染根本原因：阻生盲袋形成：易積存食物、細(xì)菌，且不易清潔全身因素－－抵抗力下降，如感冒、疲勞和月經(jīng)期等，細(xì)菌乘機(jī)繁殖，引起冠周炎的急性發(fā)作下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－早期局部脹痛不適，咀嚼、吞咽時，疼痛加重檢查可發(fā)現(xiàn)智齒萌出不全，冠周有一盲袋無明顯全身癥狀下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－急性期腫痛加重、伴張口受限、吞咽困難冠周牙齦紅腫明顯，觸痛，齦瓣下可有膿液溢出患側(cè)頜下、頸深上淋巴結(jié)腫大、壓痛實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)增加可并發(fā)相鄰間隙感染有全身癥狀出現(xiàn)，畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－慢性期多無自覺癥狀多次冠周膿腫，可由咬肌前緣和頰肌后緣間形成皮下膿腫，穿破皮膚出現(xiàn)經(jīng)久不愈的面頰瘺在全身抵抗力下降時，可反復(fù)急性發(fā)作擴(kuò)散途徑（教材175）向磨牙后區(qū)擴(kuò)散，形成骨膜下膿腫，膿腫向外穿破，在咬肌前緣與頰肌后緣間的薄弱處發(fā)生皮下膿腫，穿破皮膚形成面頰瘺沿下頜支向后擴(kuò)散－－－向外側(cè)形成咬肌間隙感染、向內(nèi)側(cè)形成翼頜間隙感染等沿外斜線向前，第一磨牙頰側(cè)骨膜下膿腫或破潰成瘺診斷要點

年輕人多見，有反復(fù)發(fā)作史探及未完全萌出或阻生牙冠

X線片可發(fā)現(xiàn)智齒的存在冠周牙齦紅腫、盲袋內(nèi)可有膿性分泌，

不同程度張口受限相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中頸部可探及齲洞第一磨牙頰側(cè)瘺管、面頰瘺鑒別診斷要點下頜第一磨牙根尖周炎及牙周組織病第二磨牙遠(yuǎn)中頸部深齲、牙髓炎、根尖周炎第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤、潰瘍等治療原則急性期以消炎、鎮(zhèn)痛、切開引流、增強(qiáng)全身抵抗力及對癥處理為主。炎癥轉(zhuǎn)入慢性期后，盡早拔除病灶牙或消除盲帶，以防感染復(fù)發(fā)。局部處理局部治療－－沖洗齦袋，（沖洗液詳見教材），沖洗程度：至溢出清亮沖洗液為止。然后擦干局部，齦袋內(nèi)放置適量碘甘油或碘酚液。如有冠周膿腫形成則應(yīng)切開引流藥物治療－－合理使用抗生素和對癥處理，必要時給予支持療法物理療法：慢性期張口受限、腫脹治療要點－－慢性期病灶牙拔除齦瓣切除術(shù)－－為正常萌出期智齒，有足夠位置萌出，且上頜對應(yīng)牙正常者齦瓣切除術(shù)下頜智齒拔除適應(yīng)證冠周炎反復(fù)發(fā)作、成為病灶牙位不正、引起鄰牙齲病、牙周病無足夠萌出位置對牙合牙位置不正或已拔除反復(fù)食物嵌塞伴有頰瘺者，拔牙切除瘺道口腔頜面部間隙感染一、眶下間隙(infraorbitalspace)感染眶下間隙位于眼眶下方，上頜骨前壁與面部表情肌之間界限---上界為眶下緣下界為上頜骨牙槽突內(nèi)界為鼻側(cè)緣外界為顴骨內(nèi)容---眶下神經(jīng)、內(nèi)眥動脈、面前靜脈等間隙感染眶下間隙感染眼輪匝肌上唇方肌眶下間隙尖牙肌顴肌Infraorbitalspace眶下緣鼻側(cè)緣顴骨上牙槽突周界感染來源多由上頜尖牙和第一前磨牙和切牙的化膿性炎癥引起。也可見上頜骨骨髓炎、上唇底部、鼻側(cè)化膿性炎癥擴(kuò)散。小兒眶下蜂窩織炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎癥引起眶下間隙感染感染來源：

1－4

的根尖感染；上頜骨骨髓炎；附近軟組織感染擴(kuò)散臨床表現(xiàn)以尖牙窩為中心的眶下區(qū)腫脹、疼痛可出現(xiàn)上下眼瞼水腫，瞼裂變窄，睜眼困難，鼻唇溝消失病因牙的根尖部前庭溝紅腫、壓痛、豐滿擴(kuò)散途徑向上直接擴(kuò)散到－－眶內(nèi)可沿面靜脈－－內(nèi)眥靜脈－－眼靜脈

向顱內(nèi)擴(kuò)散－－海綿竇血栓性靜脈炎治療要點膿腫切開－－上頜尖牙或前磨牙根尖部前庭溝最膨隆處切開直達(dá)骨面全身應(yīng)用抗生素及必要的支持療法急性炎癥消退后，治療病因牙膿腫切開－－上頜尖牙或前磨牙根尖部前庭溝最膨隆處切開直達(dá)骨面

習(xí)題下列治療眶下間隙膿腫的方法正確的是（）A．拔除病灶牙B．中藥外敷C．口內(nèi)切開引流D．根管開放引流E．口外切開引流習(xí)題下列治療眶下間隙膿腫的方法正確的是（C）A．拔除病灶牙B．中藥外敷C．口內(nèi)切開引流D．根管開放引流E．口外切開引流二、頰間隙(bucccalspace)感染頰間隙感染Buccalspace周界顴骨下頜骨下緣鼻唇溝口角咬肌前緣翼頜韌帶眼輪匝肌上唇方肌尖牙肌顴肌咬肌頰肌三角肌頰間隙位于相當(dāng)于頰肌所在的部位解剖---上界為顴骨下緣；下界為下頜骨下緣前界為口輪匝?。缓笸鈧?cè)界淺面相當(dāng)于咬肌前緣深面是翼下頜韌帶前緣內(nèi)容---面神經(jīng)、頜外動脈、面前靜脈、腮腺導(dǎo)管、頰脂墊等眼輪匝肌上唇方肌尖牙肌顴肌咬肌頰肌三角肌周界顴骨下頜骨下緣鼻唇溝口角咬肌前緣翼頜韌帶4．頰肌起自翼下頜韌帶及其與上、下頜骨的毗鄰部分，肌纖維向前參入口輪匝肌中。該肌為腮腺導(dǎo)管所穿過。頰肌腮腺管頰間隙感染感染來源多由上、下頜磨牙的根尖膿腫、牙槽膿腫頰淋巴結(jié)——腺源性炎癥頰部皮膚和粘膜感染等引起可由相鄰顳下、翼頜、咬肌、眶下間隙等感染引起臨床特點感染位于頰粘膜與頰肌之間時，磨牙區(qū)前庭溝紅腫、觸痛明顯，皮膚紅腫較輕感染位于頰部皮膚與頰肌之間時，面頰皮膚紅腫嚴(yán)重、發(fā)亮張口受限感染波及頰脂墊時，可向四周擴(kuò)散擴(kuò)散途徑前上---眶下間隙后外---咬肌間隙后內(nèi)---翼頜間隙內(nèi)------顳下間隙向上---顳間隙頰間隙感染治療切開引流下頜齦頰溝，低位口內(nèi)面部三、顳間隙(temporalspace)感染解剖---顳間隙位于顴弓上方，顳肌所在的部分，分為顳淺和顳深兩間隙界限上---顱頂下---顴弓前---額骨側(cè)方后---耳廓上方顳淺間隙是在顳肌與顳淺筋膜之間顳深間隙在顴骨與顳肌之間顳間隙感染來源顳淺間隙感染常由顳、頂部皮膚感染引起而顳深間隙感染多由其它間隙感染或耳部化膿性疾病引起臨床特點顳肌部位腫脹、疼痛張口明顯受限顳淺間隙膿腫形成時，可觸及波動感顳深間隙感染波動感不明顯；顳骨骨髓炎

治療

顳淺間隙的局限性膿腫，可在發(fā)際內(nèi)作平行于顳肌纖維的直切口，切開皮膚，皮下組織及顳淺筋膜至膿腔較嚴(yán)重時顳肌附著邊緣作弧形切口，或上下貫通炎癥治療的共同原則膿腫切開引流術(shù)：（1）淺部（2）深部(3)多間隙感染加頜下切口，上下貫通引流治療翼下頜間隙感染Pterygomandibularspace下頜骨內(nèi)側(cè)面與翼內(nèi)肌外側(cè)面之間顳肌翼外肌翼內(nèi)肌咬肌顴弓翼外肌顴弓髁突頜內(nèi)動脈面神經(jīng)下頜神經(jīng)舌神經(jīng)翼內(nèi)肌頰神經(jīng)頰肌翼下頜間隙顳下間隙翼下頜間隙開始翼下頜間隙(pterygomandibularspace)翼下頜間隙位于下頜升支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌之間界限：前界為顳肌、頰肌及翼下頜韌帶后界為下頜支后緣及腮腺上界為翼外肌下緣下界為翼內(nèi)肌所附著的下頜角內(nèi)側(cè)處內(nèi)容：下頜神經(jīng)分支、下牙槽動靜脈感染來源主要來源于下頜智齒冠周炎及下頜磨牙根尖周炎相鄰顳下、咽旁等間隙感染擴(kuò)散引起可見于下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉后下頜智齒拔除術(shù)創(chuàng)傷過大感染特點

翼下頜韌帶區(qū)紅腫、疼痛頜后區(qū)皮膚腫脹，下頜角內(nèi)側(cè)深壓痛張口受限，吞咽疼痛擴(kuò)散途徑向上---顳下間隙向后---咽旁間隙臨床特點：疼痛和張口受限水腫：不易發(fā)現(xiàn)，翼下頜皺襞外壓痛：翼下頜皺襞、下頜角內(nèi)側(cè)

穿刺：翼下頜皺襞局限壓痛點處下頜升支內(nèi)側(cè)板邊緣性骨髓炎翼下頜間隙位于口腔頜面部間隙中心位置，與多個間隙以及顱內(nèi)海綿竇相通連擴(kuò)散：治療口外：

由下頜角下作弧形切開，掀起翼內(nèi)肌附著治療口內(nèi)：

由翼下頜韌帶外側(cè)縱行切開進(jìn)入翼頜間隙顳下間隙顳下間隙感染Infratemporalspace位于顱中窩底。顳下間隙感染臨床特點顴弓上下及下頜支后方微腫、深壓痛、張口受限顳下間隙位置深，感染后外觀表現(xiàn)不明顯常為多間隙感染臨床上表現(xiàn)為同側(cè)眼球突出、眼球運動障礙、眼瞼水腫、頭痛、惡心等癥狀、警惕海綿竇靜脈炎

感染來源相鄰間隙感染擴(kuò)散上、下頜磨牙區(qū)的病灶牙上頜結(jié)節(jié)、圓孔、卵圓孔的阻滯麻醉擴(kuò)散途徑上---顳間隙下---翼頜間隙前---頰間隙后---咽旁間隙眶下裂---眶內(nèi)卵圓孔、棘孔--顱內(nèi)顳下間隙感染應(yīng)積極應(yīng)用大劑量抗生素治療。若癥狀緩解不明顯,穿刺有膿時,應(yīng)及時切開引流。穿刺點：上頜結(jié)節(jié)外側(cè)(口內(nèi))顴弓下緣下頜切跡處(口外)治療治療切開方法：1.口內(nèi)切開經(jīng)顴牙槽嵴后方沿前庭溝底作與牙槽嵴平行的黏膜切口,向后上鈍分離達(dá)膿腔,擴(kuò)大膿腔,放置引流物。治療口外切開從下頜角下做弧形切口,切斷頸闊肌后,通過下頜支后緣分開翼內(nèi)肌在下頜角內(nèi)側(cè)的附著,建立引流(圖7-19)。治療若合并多間隙化膿感染,最好采用顳部和下頜下切口的貫通式引流。（切開顳肌下達(dá)顳下間隙直至下頜下緣的上下貫通引流）治療引流管可能通過的間隙為：顳深間隙、顳下間隙、翼下頜間隙、下頜下間隙咬肌間隙咬肌間隙位于下頜升支外側(cè)骨壁與咬肌之間界限：前界為咬肌前緣 后緣為下頜支后緣上平顴弓下緣下界為咬肌在下頜支的附著感染來源主要來自下頜智齒冠周炎（最常見）下頜磨牙的根尖周炎磨牙后三角粘膜炎癥擴(kuò)散臨床特點以咬肌為中心的紅腫、壓痛明顯張口受限嚴(yán)重不易捫到波動感有凹陷性水腫擴(kuò)散途徑向上---顳下間隙向前---頰間隙治療沿下頜角下緣作弧形切口，距下頜骨下緣2cm，長約2~3cm術(shù)中檢查有無邊緣性骨髓炎口內(nèi)從翼下頜皺襞外側(cè)切開嚼肌間隙膿腫切開引流舌下間隙(sublingualspace)舌下間隙感染Sublingualspace位于舌和口底粘膜之下，左右連通為一個馬蹄形間隙舌舌下間隙下頜骨下頜舌骨肌舌固有肌舌舌下間隙下頜骨下頜舌骨肌舌固有肌界限：上界為舌腹口底粘膜；下界為下頜舌骨肌及舌骨舌肌前界及兩外側(cè)界為下頜骨體內(nèi)側(cè)面內(nèi)側(cè)界為頦舌骨肌及舌骨舌肌后界止于舌根部舌下間隙感染來源下頜牙源性感染口底粘膜的外傷、潰瘍舌下腺及頜下腺的腺管炎癥臨床特點舌下肉阜區(qū)及口底頜舌溝粘膜水腫，舌下皺襞腫脹，口底抬高，舌體移向健側(cè)進(jìn)食、吞咽、講話困難，嚴(yán)重時影響張口和呼吸口底捫及波動及穿刺出膿液舌下間隙感染擴(kuò)散途徑后上：咽旁間隙、翼頜間隙后下：頜下間隙由口底波動區(qū)切開，切口與下頜體平行勿傷及舌動脈、舌神經(jīng)，頜下腺導(dǎo)管口底引流不暢時，應(yīng)行頜下引流治療下頜下間隙(submandibularspace)下頜下間隙位于頜下腺所在的由二腹肌前、后腹與下頜骨下緣形成的頜下三角內(nèi)底為下頜舌骨肌與舌骨舌肌表面為皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸深筋膜淺層下頜下間隙經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù)感染來源下頜智齒冠周炎下頜后牙根尖周炎、牙槽膿腫繼發(fā)于頜下淋巴結(jié)炎、化膿性頜下腺炎等腺源性感染臨床特點頜下三角區(qū)腫脹、壓痛區(qū)域性凹陷性水腫，可觸及波動感穿刺抽出膿液治療口外切開引流，下頜骨下緣下2cm口底多間隙感染

口底多間隙感染指雙側(cè)頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙同時發(fā)生的廣泛感染化膿性－－葡萄球菌、鏈球菌感染腐敗壞死性－－厭氧性、腐敗壞死性細(xì)菌為主的混合感染Ludwig’sangina(盧德維希咽峽炎)---腐敗壞死性感染來源下頜牙源性感染頜下腺或頜下淋巴結(jié)炎口底軟組織感染灶和頜骨損傷臨床特點化膿性：彌散性腫脹，自發(fā)性疼痛和壓痛腐敗壞死性：發(fā)病急，發(fā)展快廣泛的副性水腫，可上至面頰部，下至胸部皮膚紅腫、發(fā)紺、有瘀斑，凹陷性水腫皮下可捫及捻發(fā)音舌體抬高，語言不清，吞咽困難，嚴(yán)重者呼吸困難全身中毒癥狀治療全身－－抗菌、支持、對癥處理局部－－早期廣泛切開引流

選擇倒“T”型切口充分離膿腔，引流通暢

3%H2O2與生理鹽水反復(fù)沖洗目的－－減輕中毒癥狀減壓以緩解呼吸困難形成有氧環(huán)境第四節(jié)頜骨骨髓炎

osteomyelitisofthejaws

細(xì)菌、物理、化學(xué)－－炎性病變－－頜骨骨髓炎

化膿性頜骨骨髓炎----最常見特異性頜骨骨髓炎放射性骨壞死分類中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎1、中央性頜骨骨髓炎感染來源

急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫（常見）口腔軟硬組織損傷血源性感染從骨髓腔內(nèi)向外擴(kuò)散，可累及骨皮質(zhì)及骨膜急性期和慢性期成人絕大多數(shù)發(fā)生在下頜骨？骨組織疏松，骨板薄骨組織致密，骨板厚感染可向低位的口腔引流血運豐富上頜骨下頜骨血運單一炎癥發(fā)生時不易穿破引流急性期由于細(xì)菌的毒性、全身狀態(tài)、炎癥發(fā)展的嚴(yán)重程度與病變的范圍不同，其臨床表現(xiàn)也有明顯差異。全身表現(xiàn)初期，全身寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫可達(dá)40℃；白細(xì)胞計數(shù)有時高達(dá)20×109/L以上；食欲減退，嗜睡；炎癥進(jìn)入化膿期后，患者全身抵抗力下降，常出現(xiàn)中毒癥狀及局部癥狀加重；如經(jīng)血行播散，可引起敗血癥。

局部表現(xiàn)初期，炎癥常局限于牙槽突或頜骨體部的骨髓腔內(nèi)。因炎癥被致密骨板包圍，不易向外擴(kuò)散，患者自覺病變區(qū)牙有劇烈疼痛，疼痛可向半側(cè)頜骨或三叉神經(jīng)分支區(qū)放射。受累區(qū)牙松動，有伸長感，不能咀嚼。局部表現(xiàn)急性期如不能及時控制，可見受累部位牙齦明顯豐滿、充血，有膿液從松動牙的齦袋溢出。炎癥繼續(xù)發(fā)展，破壞骨板，溶解骨膜后，膿液由口腔黏膜或面部皮膚潰破。若骨髓腔內(nèi)的感染不斷擴(kuò)散，可在頜骨內(nèi)形成彌散型骨髓炎。下頜骨中央性骨髓炎可沿下牙槽神經(jīng)管擴(kuò)散，波及一側(cè)下頜骨，甚至越過中線累及對側(cè)下頜骨；局部表現(xiàn)下頜牙部分或全部松動，齦袋溢膿，齦充血水腫。下牙槽神經(jīng)受到損害時，可出現(xiàn)下唇麻木癥狀。張口受限少數(shù)患者，炎癥還可能向顱底或中耳蔓延局部表現(xiàn)局部表現(xiàn)上頜骨中央性骨髓炎罕見，很少形成廣泛的骨質(zhì)破壞。當(dāng)炎癥波及整個上頜骨體時，常伴有化膿性上頜竇炎、鼻腔與口腔齦袋均有膿液外溢。病變得到引流而易于控制，除非炎癥突破骨外板，始向眶下、頰、顴部、翼腭凹或顳下等部位擴(kuò)散，或直接侵入眼眶，引起眶周及球后膿腫。慢性期炎癥在急性期內(nèi)未能得到控制，可因頜骨內(nèi)的血管栓塞，導(dǎo)致營養(yǎng)障礙與壞死，形成死骨，并進(jìn)入慢性期。慢性頜骨骨髓炎在急性頜骨骨髓炎階段治療不及時，方法不正確，治療不徹底未能及時拔除病灶牙切開引流為時過晚，或引流不通暢發(fā)展至慢性的原因也可以是慢性期頜骨骨髓炎常在發(fā)病2周以后由急性期轉(zhuǎn)為慢性期。慢性期主要臨床特點皮膚形成多個瘺孔大量炎性肉芽組織增生死骨形成如不進(jìn)行及時有效的治療，病情可延續(xù)很久而不愈，造成機(jī)體慢性消耗與中毒，消瘦、貧血等。從口腔黏膜破潰瘺孔排出的膿液，不斷進(jìn)入消化道，有時可引起明顯的胃腸道癥狀。慢性期漏管慢性期死骨兒童化膿性頜骨骨髓炎多由于上頜乳牙牙髓壞死引起根尖周圍炎而發(fā)生上頜骨骨髓炎。牙源性兒童化膿性頜骨骨髓炎可破壞頜骨內(nèi)的牙胚組織致恒牙不能正常萌出或缺失產(chǎn)生咬合錯亂，并將影響患側(cè)頜骨正常發(fā)育從而導(dǎo)致面部嚴(yán)重畸形病變過程邊緣性骨髓炎習(xí)題邊緣性骨髓炎的好發(fā)部位為：A.下頜骨體部B.下頜骨頦部C.下頜角及下頜支D.上頜前牙區(qū)E.上頜結(jié)節(jié)區(qū)2、邊緣性骨髓炎系指繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質(zhì)外板的炎性病變。好發(fā)部位：常在頜周間隙感染基礎(chǔ)上發(fā)生，下頜骨為好發(fā)部位；其中又以下頜升支及下頜角部居多。發(fā)病過程有急性與慢性之分病變也可以是局限型或彌散型感染來源與中央性一樣多為牙源性，其中又以下頜智牙冠周炎為最多，其他病灶牙引起者較少。感染途徑累及咬肌間隙或翼下頜間隙下頜骨的骨膜發(fā)生骨膜炎，形成骨膜下膿腫（即咬肌或翼下頜間隙膿腫）再損害骨密質(zhì)骨膜被溶解，造成血管栓塞該區(qū)骨密質(zhì)營養(yǎng)障礙，發(fā)生壞死，骨軟化似蠟狀，小片死骨形成，骨面粗糙，有膿性肉芽。不及時治療，病變可繼續(xù)向頜骨深層發(fā)展臨床表現(xiàn)急性期與頜周間隙，與咬肌間隙、翼下頜間隙感染的表現(xiàn)相似。臨床醫(yī)師如能早期預(yù)見其發(fā)生，并采取正確而積極的治療措施，能使急性期邊緣性頜骨骨髓炎與間隙感染同時得到治療，避免進(jìn)入慢性期。臨床表現(xiàn)慢性期主要是腮腺咬肌區(qū)呈彌漫性腫脹，局部組織堅硬，輕微壓痛，無波動感。病程延續(xù)較長而不緩解，或緩解后再反復(fù)發(fā)作。張口受限，進(jìn)食困難。全身癥狀一般不嚴(yán)重。

邊緣性骨髓炎骨質(zhì)增生型溶解破壞型骨質(zhì)增生型多發(fā)生于青年人由于患者身體抵抗力較強(qiáng)，致病的病原菌毒力相對較弱，骨質(zhì)破壞不明顯，主要呈增生性病變。病理組織學(xué)檢查可見有骨密質(zhì)增生，骨松質(zhì)硬化，骨膜反應(yīng)活躍，有少量新骨形成。骨質(zhì)增生型主要臨床特點一般全身癥狀不明顯，局部的病變發(fā)展緩慢?；紓?cè)下頜支及腮腺咬肌區(qū)腫硬，皮膚無急性炎癥，局部壓迫有不適感或輕微疼痛。下頜骨X線后前位片見有明顯的骨密質(zhì)增生，骨質(zhì)呈致密影像。溶解破壞型多發(fā)生在急性化膿性頜周蜂窩組織炎之后。骨膜、骨密質(zhì)已被溶解破壞常在骨膜或黏膜下形成膿腫自潰或切開并引流后遺留瘺孔，常常久治不愈，長期從瘺孔溢膿。溶解破壞型由于病程長，局部骨質(zhì)逐漸軟化，肉眼觀很像蠟樣骨質(zhì)，伴有膿性肉芽組織及小塊薄片狀死骨形成。死骨與周圍正常骨質(zhì)有時不能完全分離。邊界不易明確分開，很少有大塊死骨形成。如果病情未能得到徹底控制，雖為慢性炎癥，但可反復(fù)急性發(fā)作，病變逐漸向頜骨內(nèi)擴(kuò)展而波及骨髓腔，形成廣泛性骨壞死。溶解破壞型在X線片上可見病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，骨質(zhì)稀疏脫鈣，形成不均勻的骨粗糙面。（三）診斷根據(jù)病史、病因、臨床表現(xiàn)及X線片檢查等進(jìn)行診斷急性中央性頜骨骨髓炎的主要診斷依據(jù)與間隙感染急性期表現(xiàn)相似。多數(shù)牙出現(xiàn)叩痛、松動，甚至牙槽溢膿。患側(cè)下唇麻木是診斷的有力證據(jù)。波及上頜竇時，可有上頜竇炎的癥狀，有時從患側(cè)的鼻腔溢膿。慢性中央性頜骨骨髓炎的主要診斷依據(jù)瘺管形成和溢膿；死骨形成后，可從瘺孔排出小死骨片；瘺管用探針檢查可觸知骨面粗糙。全身癥狀不明顯，進(jìn)食、睡眠正常。X線片檢查急性期無明顯表現(xiàn)發(fā)病2～4周，進(jìn)入慢性期才具有診斷價值兒童頜骨骨髓炎一般7～10天后可開始形成死骨。表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞是骨小梁排列紊亂與死骨形成；骨質(zhì)增生急性邊緣性頜骨骨髓炎急性邊緣性頜骨骨髓炎的早期難以確診，多數(shù)是在膿腫形成后進(jìn)行切開引流時，發(fā)現(xiàn)骨面粗糙，經(jīng)X線片檢查看方予確診。中央性頜骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別診斷（四）治療原則

1．急性頜骨骨髓炎的治療

在炎癥初期，即應(yīng)采取積極有效抗生素的治療，以控制炎癥的發(fā)展，同時配合外科手術(shù)的治療。如延遲治療，則常形成廣泛的死骨，造成頜骨體或下頜支骨質(zhì)缺損。

（1）藥物治療頜骨骨髓炎的急性期，尤其是中央性頜骨骨髓炎，應(yīng)根據(jù)臨床反應(yīng)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗的結(jié)果，給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的發(fā)展，同時注意全身必要的支持療法。（2）物理療法對急性炎癥初期，可收到一定效果，如用超短波，能緩解疼痛，達(dá)到使腫脹消退以及促使炎癥局限的目的。

（3）外科治療外科治療的目的是引流排膿及除去病灶。急性中央性頜骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔內(nèi)有化膿性病灶時，即應(yīng)及早拔除病灶牙及相鄰的松動牙，使膿液從拔牙窩內(nèi)排出，這樣既可防止膿液向骨髓腔內(nèi)擴(kuò)散，加重病情，又能減輕劇烈的疼痛。（3）外科治療如經(jīng)拔牙，未達(dá)到引流目的，癥狀也不減輕時，則應(yīng)考慮鑿去部分骨外板，以達(dá)到敞開髓腔充分排膿，迅速解除疼痛的效果。在應(yīng)用外科療法的同時仍需繼續(xù)使用抗菌藥物。如果頜骨內(nèi)炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜周間隙蜂窩組織炎時，單純拔牙引流已無效，此時，可根據(jù)膿腫的部位先從下頜下切開引流，待炎癥好轉(zhuǎn)，張口度有改善后，再行拔牙。2．慢性頜骨骨髓炎的治療頜骨骨髓炎進(jìn)入慢性期有死骨形成時，必須行手術(shù)去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈。由于中央性及邊緣性頜骨骨髓炎的頜骨損害特點不同，故手術(shù)方法及側(cè)重點也不盡一致。慢性中央性頜骨骨髓炎，常常病變范圍廣泛并形成較大死骨塊，可能一側(cè)頜骨甚至全下頜骨均形成死骨。病灶清除應(yīng)以摘除死骨為主；如死骨已完全分離則手術(shù)較易進(jìn)行。慢性邊緣性頜骨骨髓炎，受累區(qū)骨密質(zhì)變軟，僅有散在的淺表性死骨形成，故常用刮除方式清除。當(dāng)感染侵入松質(zhì)骨時，骨外板可呈腔洞狀損害，有的呈單獨病灶，有的呈數(shù)個病灶互相連通；病灶腔洞內(nèi)充滿著大量炎性肉芽組織，此時手術(shù)應(yīng)以刮除病理性肉芽組織為主。放射性頜骨壞死（骨髓炎）

（radionecrosisofjaw）在頭頸部惡性腫瘤給予5000cGy以上根治性照射時，可發(fā)生頜骨的無菌性壞死牙源性感染以及損傷或施行拔牙術(shù)等，均可導(dǎo)致繼發(fā)感染，形成放射性頜骨骨髓炎。病因：放射線直接損傷骨細(xì)