123.陰道出血的診斷與治療

陰道流血的診斷與治療演講人2024-08-09目錄01.概念03.臨床表現(xiàn)05.問診要點(diǎn)02.病因與發(fā)生機(jī)制04.伴隨癥狀06.臨床診治概念01一、概

念陰道流血（vaginalbleeding）是指來自生殖系統(tǒng)任何部位（陰道、子宮頸、子宮體及輸卵管）的出血，除正常月經(jīng)外，絕大多數(shù)陰道流血來自子宮體，是婦產(chǎn)科疾病最常見的癥狀之一。病因與發(fā)生機(jī)制02一、子宮病變因素良性病變包含子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮肌瘤（黏膜下肌瘤和其他部位肌瘤）、子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生、子宮內(nèi)膜異位癥等。其中，子宮內(nèi)膜息肉最為常見，其發(fā)病機(jī)制可能涉及對子宮內(nèi)膜正常生理功能的干擾，以及息肉表面血管易破裂出血。腫瘤病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、子宮頸癌、卵巢腫瘤、陰道癌、輸卵管癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等。腫瘤組織可能通過侵犯血管或影響正常生理功能導(dǎo)致子宮出血。二、病因與發(fā)生機(jī)制二、排卵功能障礙排卵障礙表現(xiàn)為稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足。主要由下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引發(fā)。常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期可能因多囊卵巢綜合征、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。機(jī)制在于排卵異常使激素水平不穩(wěn)定，影響子宮內(nèi)膜正常生長和脫落。二、病因與發(fā)生機(jī)制三、妊娠相關(guān)因素異常妊娠（流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎）或妊娠并發(fā)癥可致陰道流血。包括子宮收縮乏力、胎盤滯留、胎盤植入、胎盤部分殘留、軟產(chǎn)道裂傷、原發(fā)或繼發(fā)凝血功能障礙導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，胎膜殘留、蛻膜殘留、子宮胎盤附著面復(fù)舊不全、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開等。二、病因與發(fā)生機(jī)制四、生殖器官感染陰道炎、急性或慢性子宮內(nèi)膜炎、急性子宮頸炎、子宮肌炎等。炎癥刺激使局部組織充血、脆弱，容易引發(fā)出血。五、生殖道損傷陰道騎跨傷、性交所致處女膜或陰道損傷、陰道異物等直接造成出血。二、病因與發(fā)生機(jī)制六、醫(yī)源性因素與醫(yī)療操作和用藥相關(guān)雌激素或孕激素（含性激素保健品）使用不當(dāng)可引起“突破性出血”或“撤退性出血”。使用抗凝藥物。放置宮內(nèi)節(jié)育器等。二、病因與發(fā)生機(jī)制七、凝血障礙相關(guān)疾病再生障礙性貧血、白血病、肝功能損害、各種凝血因子異常、血小板減少及全身性凝血機(jī)制異常的其他疾病。凝血功能障礙使得無法正常止血，從而導(dǎo)致子宮出血。二、病因與發(fā)生機(jī)制八、其他病因動(dòng)靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等。女嬰出生后數(shù)日少量陰道流血是因離開母體后雌激素水平驟降，子宮內(nèi)膜脫落。幼女陰道流血需考慮性早熟或生殖器官惡性腫瘤可能。子宮內(nèi)膜局部異常、月經(jīng)間期卵泡破裂造成雌激素水平短暫下降也可引發(fā)子宮出血。二、病因與發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)03一、有周期規(guī)律的陰道流血經(jīng)量增多表現(xiàn)為月經(jīng)量增多（＞80ml）或經(jīng)期延長，月經(jīng)周期基本正常。這是子宮肌瘤的典型癥狀，此外，子宮腺肌病、排卵性異常子宮出血、放置宮內(nèi)節(jié)育器等情況也可出現(xiàn)經(jīng)量增多。經(jīng)間出血發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14～15天，歷時(shí)3～4天，血量少，偶伴有下腹部疼痛和不適，多為排卵期出血。三、臨床表現(xiàn)一、有周期規(guī)律的陰道流血經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血月經(jīng)來潮前或來潮后數(shù)天，持續(xù)極少量陰道褐紅色分泌物?？梢娪谧訉m內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生癥、排卵性月經(jīng)失調(diào)、子宮內(nèi)膜異位癥或放置宮內(nèi)節(jié)育器后的不良反應(yīng)。另外，月經(jīng)后淋漓少量出血也可見于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合不良，即剖宮產(chǎn)瘢痕憩室。三、臨床表現(xiàn)二、無周期規(guī)律的陰道流血接觸性出血于性交后或陰道檢查后，立即有鮮血出現(xiàn)。應(yīng)考慮急性子宮頸炎、子宮頸癌、子宮頸息肉、子宮黏膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜癌的可能。周期不規(guī)則的陰道流血多為無排卵性異常子宮出血，但圍絕經(jīng)期女性應(yīng)注意排除早期子宮內(nèi)膜癌。性激素或避孕藥物引起的“突破性出血”也可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血。三、臨床表現(xiàn)二、無周期規(guī)律的陰道流血無任何周期規(guī)律的長期持續(xù)陰道流血一般多為生殖器官惡性腫瘤所致，首先應(yīng)考慮宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌的可能。停經(jīng)后陰道流血生育期婦女應(yīng)首先考慮與妊娠有關(guān)的疾病，如流產(chǎn)、異位妊娠或滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等青春期無性生活女性或圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)考慮無排卵性異常子宮出血，但應(yīng)首先排除生殖器官惡性腫瘤。三、臨床表現(xiàn)二、無周期規(guī)律的陰道流血絕經(jīng)后陰道流血若流血量極少，歷時(shí)2～3天即凈，多為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜脫落引起的出血或萎縮性陰道炎；若流血量較多、流血持續(xù)不凈或反復(fù)陰道流血，結(jié)合超聲檢查，進(jìn)一步排查子宮內(nèi)膜癌或癌前病變可能。三、臨床表現(xiàn)二、無周期規(guī)律的陰道流血間歇性陰道排出血性液體應(yīng)警惕有輸卵管癌或子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌的可能。外傷后陰道流血常發(fā)生于各種騎跨傷，流血為鮮紅色，流血量可多可少。三、臨床表現(xiàn)伴隨癥狀04四、伴隨癥狀1.?停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血伴腹痛提示自然流產(chǎn)、異位妊娠。停經(jīng)、腹痛與陰道流血，又稱為異位妊娠三聯(lián)征。2.?少許陰道流血或血性分泌物，伴子宮收縮（最初為不規(guī)則宮縮）是早產(chǎn)的典型癥狀。3.?妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的典型癥狀。病人一般情況與出血量有關(guān)，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。4.?妊娠20周后陰道流血、腹痛伴有子宮張力增高和子宮壓痛（尤以胎盤剝離處最明顯）是胎盤早剝的典型臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血，若處理不及時(shí)可危及母兒生命。5.?陰道流血伴白帶增多應(yīng)考慮晚期子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌或子宮黏膜下肌瘤伴感染。問診要點(diǎn)05五、問診要點(diǎn)一、一般信息詢問患者的年齡、月經(jīng)初潮時(shí)間、生育史、性生活史等。不同年齡段的陰道流血原因有所不同，如青春期可能多與排卵功能障礙有關(guān)；生育期可能與妊娠、子宮肌瘤等有關(guān)圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后則要警惕生殖器官惡性腫瘤。有性生活史的患者可能因接觸性出血而懷疑宮頸病變等。五、問診要點(diǎn)二、陰道流血情況流血時(shí)間：包括首次出現(xiàn)流血的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、是否與月經(jīng)周期有關(guān)等。例如，經(jīng)間出血多在下次月經(jīng)來潮前14-15天；經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血在特定時(shí)間段出現(xiàn)；停經(jīng)后、絕經(jīng)后陰道流血等都有特定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。流血量：是少量點(diǎn)滴出血、中等量還是大量出血。經(jīng)量增多（＞80ml）可提示某些疾病，如子宮肌瘤等；少量出血可能是排卵期出血、子宮內(nèi)膜息肉等引起。流血顏色和性狀：是鮮紅色、暗紅色、褐色還是其他顏色；是持續(xù)性出血還是間歇性出血；有無血塊等。接觸性出血多為鮮血；間歇性陰道排出血性液體可能提示輸卵管癌等。五、問診要點(diǎn)三、伴隨癥狀腹痛：詢問是否伴有下腹部疼痛及疼痛的性質(zhì)、程度、部位、發(fā)作時(shí)間等。如經(jīng)間出血可能偶伴有下腹部疼痛和不適；某些疾病如異位妊娠、盆腔炎等也可伴有腹痛。發(fā)熱：了解是否有發(fā)熱癥狀，生殖器官感染如陰道炎、子宮內(nèi)膜炎、宮頸炎等可能伴有發(fā)熱。其他：如是否有頭暈、乏力等貧血癥狀，可能與大量失血有關(guān)；是否有白帶異常，可為判斷感染性疾病提供線索。五、問診要點(diǎn)四、既往病史婦科疾病史：詢問患者是否有子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉等既往病史，這些疾病可能導(dǎo)致陰道流血。手術(shù)史：是否有剖宮產(chǎn)、放置宮內(nèi)節(jié)育器、婦科腫瘤手術(shù)等，了解手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式及術(shù)后恢復(fù)情況。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合不良可引起月經(jīng)后淋漓少量出血；放置宮內(nèi)節(jié)育器可能出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血等不良反應(yīng)。全身性疾病史：如再生障礙性貧血、白血病、肝功能損害等凝血障礙相關(guān)疾病，可能導(dǎo)致子宮出血。五、問診要點(diǎn)五、用藥史詢問近期是否使用過雌激素、孕激素、含性激素保健品、抗凝藥物等，這些藥物可能引起“突破性出血”“撤退性出血”或影響凝血功能導(dǎo)致陰道流血。六、家族史了解家族中是否有婦科腫瘤、凝血障礙性疾病等家族史，某些疾病可能有遺傳傾向。臨床診治06六、臨床診治一、體格檢查全身檢查測量生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。評估患者是否有貧血貌、皮膚黏膜蒼白等表現(xiàn)，以判斷是否存在大量失血及嚴(yán)重程度。檢查全身皮膚，看是否有出血點(diǎn)、瘀斑等，以排除全身性凝血障礙相關(guān)疾病。六、臨床診治一、體格檢查婦科檢查觀察外陰：查看有無外傷、腫物、潰瘍等。窺陰器檢查：檢查陰道壁是否有損傷、腫物、出血點(diǎn)；查看宮頸的形態(tài)、大小、顏色，有無糜爛、息肉、腫物等，以判斷是否存在宮頸病變導(dǎo)致的接觸性出血。雙合診或三合診：檢查子宮的大小、位置、質(zhì)地、活動(dòng)度，有無壓痛；檢查雙側(cè)附件區(qū)有無腫物、壓痛等，以排查子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢腫瘤等疾病。六、臨床診治二、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：了解血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等，判斷是否有貧血及感染。凝血功能檢查：包括凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原等，以排查凝血障礙相關(guān)疾病。血β-hCG：對于生育期有性生活的女性，檢測血β-hCG以判斷是否懷孕，有助于明確與妊娠有關(guān)的陰道流血病因。性激素六項(xiàng)：評估患者的內(nèi)分泌狀態(tài)，對于排卵功能障礙導(dǎo)致的異常子宮出血有診斷意義。腫瘤標(biāo)志物：如CA125、CA199、CEA、AFP等，可輔助診斷生殖器官腫瘤。六、臨床診治二、輔助檢查影像學(xué)檢查超聲檢查：是最常用的檢查方法之一。經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲可以觀察子宮和附件的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，檢測有無子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增厚、卵巢腫瘤等病變。磁共振成像（MRI）：對于子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤等疾病的診斷有較高的準(zhǔn)確性，尤其是在超聲檢查結(jié)果不明確時(shí)。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：可用于排查生殖器官腫瘤的轉(zhuǎn)移情況。六、臨床診治二、輔助檢查病理檢查診斷性刮宮：對于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后陰道流血、子宮內(nèi)膜增厚等情況，可進(jìn)行診斷性刮宮，刮取子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行病理檢查，以明確是否存在子宮內(nèi)膜癌或癌前病變。宮頸活檢：對于宮頸病變可疑的患者，進(jìn)行宮頸活檢，以明確是否為宮頸癌或癌前病變。六、臨床診治三、治療針對病因治療子宮良性病變：對于子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等，可根據(jù)病情選擇宮腔鏡下息肉摘除術(shù)、肌瘤切除術(shù)等。子宮腺肌病可采用藥物治療（如促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑等）、手術(shù)治療（如子宮切除術(shù)、子宮腺肌病病灶切除術(shù)等）。排卵功能障礙導(dǎo)致的異常子宮出血：調(diào)整月經(jīng)周期，可采用孕激素、短效口服避孕藥等進(jìn)行治療。對于青春期患者以止血、調(diào)整周期為主；生育期患者可根據(jù)生育需求進(jìn)行促排卵治療；絕經(jīng)過渡期患者以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹委熢瓌t。六、臨床診治三、治療針對病因治療與妊娠有關(guān)的子宮出血：根據(jù)不同的病因進(jìn)行相應(yīng)的治療。如流產(chǎn)根據(jù)情況選擇保胎治療或清宮術(shù)；異位妊娠可采用藥物治療（甲氨蝶呤等）或手術(shù)治療；產(chǎn)后出血?jiǎng)t要積極處理病因，如加強(qiáng)子宮收縮、處理胎盤殘留等。生殖器官感染：根據(jù)病原體選擇敏感的抗生素進(jìn)行抗感染治療。生殖器官腫瘤：根據(jù)腫瘤的類型、分期等選擇手術(shù)、放療、化療等綜合治療。生殖道損傷：根據(jù)損傷情況進(jìn)行清創(chuàng)縫合等處理。六、臨床診治三、治療針對病因治療醫(yī)源性：停用引起出血的藥物或取出宮內(nèi)節(jié)育器等。對于因使用性激素導(dǎo)致的出血，可調(diào)整藥物劑量或更換治療方案。凝血障礙相關(guān)疾?。悍e極治療原發(fā)疾病，如再生障礙性貧血可采用免疫抑制治療、促造血治療等；白血病根據(jù)類型進(jìn)行化療、靶向治療等；肝功能損害要進(jìn)行保肝治療等。同時(shí)，可根據(jù)病情