咳嗽變異性哮喘(CVA)

咳嗽變異性哮喘(CVA)咳嗽變異性哮喘(

CVA

)CVA

是一種特殊類型的哮喘

咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)無明顯喘息、氣促等典型哮喘癥狀

有氣道高反應(yīng)性(AHR)CVA的臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為刺激性干咳。通常咳嗽比較劇烈。夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等誘發(fā)或加重咳嗽哮喘時咳嗽發(fā)生機(jī)制1.支氣管痙攣：刺激信號通過平滑肌中牽張傳入

纖維引起平滑肌痙攣使氣管腔狹窄當(dāng)PEF預(yù)計(jì)值下降超過20%即可發(fā)

生咳嗽β2激動劑、白三烯受體拮抗劑可緩解咳嗽哮喘時咳嗽發(fā)生機(jī)制2.炎癥介質(zhì)：氣道慢性炎癥，炎癥細(xì)胞活化、產(chǎn)生、分泌、釋放多種炎癥介質(zhì)(LTs、PG、BK

等)可直接引起

咳嗽；3.氣道高反應(yīng)：氣道上皮損傷、脫落，使無髓鞘傳入神經(jīng)c

纖

維裸露釋放神經(jīng)肽，使軸索反射對刺激異常敏感以上兩者用ICS及LTRA

均有良好控制作用CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或最大呼氣流量

(PEF)晝夜變異率>20%。支氣管舒張劑治療有效。排除其他原因引起的慢性咳嗽咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志2009年6月第32卷第6期咳嗽患者的調(diào)查研究，目的是進(jìn)一步明確慢性咳嗽病因構(gòu)成及臨床特征，為經(jīng)驗(yàn)性診治

慢性咳嗽提供依據(jù)。研究遵循我國的慢性咳嗽病因診斷流程，在詢問病史和查體的基礎(chǔ)上，進(jìn)行常規(guī)肺通氣功能測定和支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、X

線或CT

等檢查，根據(jù)榆查結(jié)果和治療后反應(yīng)，最后確立病因診斷。1.練容，等.咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):218-20.2.WeiW,et

al.Comparison

of

cause

distibution

between

eldery

and

non-elderly

patients

with

chronic

cough.Respiration.2009;7:259-64.Slide7

3.劉國梁，等."不明原因"慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):422-5.CVA

在我國慢性咳嗽中約占1/3·

咳嗽變異性哮喘(cough

varlant

asthma,CVA)是

以慢性咳嗽為主要或唯一

臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘12005-2007上海2*39%

-60歲34.6%P=0.37)2005-2009北京333%+數(shù)據(jù)來源于一項(xiàng)2005-2009年衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院針對門診或住院103例不明原因慢性·CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我國慢性咳嗽患者中約占1/3

2,30%10%20%30%40%50%慢性咳嗽患者

中CVA

比例·

數(shù)據(jù)來源于一項(xiàng)上海同濟(jì)醫(yī)院呼吸科為期1.5年針對2989例患者的調(diào)查研究，其中287例患者存在慢性咳嗽持續(xù)>8周并納入分

析。依據(jù)年齡將患者分為2組：年齡≥60歲

為老年組(n=104),

其余為非老年組(n=183)

。慢性咳嗽病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)來自ACCP等指南，并根據(jù)診斷流程逐步評估。其目的是

調(diào)查老年人慢性咳嗽的病因分布并與非老

年人作比較。·

CVA

與其他常見慢性咳嗽病因的鑒別診斷UACS/PNDS=

上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征，EB=

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎，GERC=

胃食管反流性咳嗽，AC=

變應(yīng)性咳嗽5.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志，2009;32:407-13.Slide?加強(qiáng)認(rèn)識，幫助正確鑒別CVA阻斷白三烯

抑制激素敏感炎癥介質(zhì)(如細(xì)胞因子)Sampson

DZ.Clin

Exp

Allergy

1999;29:1449-1453Barnes

PJ.Am

JRespirCrit

Care

Med

1996;154:S21-S27 Claesson

HE,et

al.J

Intern

Med

1999;245:205-227 Price

DB

et

al

Thorax2003;58:211-216糖皮質(zhì)激素與白三烯受體拮抗劑聯(lián)合共同影響氣道的炎癥過程半胱氨酰白三烯白三烯受體拮抗劑激素敏感炎癥介質(zhì)(如細(xì)胞因子)吸入型糖皮質(zhì)激素每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量：

144

μg

933

μgPavord

IDetal.AmJ

RespirCrit

Care

Med

1999;160:1905-1909即使吸入高劑量糖皮質(zhì)激素也不能抑制白三烯對照組

所有哮喘患者持續(xù)哮喘患者

哮喘急性發(fā)作48小時內(nèi)痰

液

中

白

三

烯

濃度(pg/ml)*與正常對照組比較安慰劑

氟替卡松

孟魯司特Palmqvist

M,et

al

.Allergy

2005:60:65-70白三烯受體拮抗劑和糖皮質(zhì)激素均可減輕哮喘的氣道炎癥100908070605040302010UP=0.03P=0.02痰中嗜酸粒細(xì)胞(%)慢性咳嗽患者氣道各種炎癥介質(zhì)水平升高·研究人群：22例特發(fā)性咳嗽20例嗜酸性支氣管炎(EB)/咳嗽變異性哮喘(CVA)20例非哮喘性慢性咳嗽18例正常人群●檢測指標(biāo)：誘導(dǎo)痰上清液中的組胺、半胱氨酰白三烯、前列腺素D?

和E?、IL-8濃度

、細(xì)胞計(jì)數(shù)不同類型慢性咳嗽患者，包括CVA/EB、

非哮喘性慢性咳嗽

與不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯農(nóng)度高于正常人群，其中在CVA/EB

患者中尤為顯著BirringSSetal.AmJReapirCrit

CareMed,2004;169:15-19慢性咳嗽患者白三烯濃度顯著增加6T54321.12.21.3CVA/EB

非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽痰中白三烯濃

度(ng/ml正常p<0.015.30慢性咳嗽患者氣道嗜酸粒細(xì)胞水平升高BirringSSetal.AmJReapirCrit

CareMed,2004;169:15-19固有表達(dá)

LTD?

刺激表達(dá)

隨機(jī)移行

LTD?

刺激移行LTD4

能夠增強(qiáng)嗜酸粒細(xì)胞黏附分子的表達(dá)以及定向移行WilliamBusseandMonica

Kraft.Chest

2005;127;1312-1326白三烯對嗜酸粒細(xì)胞的募集作用細(xì)胞黏附分子表達(dá)

細(xì)胞趨化性140120100806040200140120100806040200嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)平

均

熒

光

度p<0.001p<0.01MAC1·細(xì)胞因子和其它炎癥介質(zhì)也會增強(qiáng)半胱胺酰白三烯的活性及生成DahlenSE.EuroJ

Pharm

2006;533:40-56M.Peters-Golden,et

al.Clinical

and

Experimental

Allergy

2006;36:689-703白三烯與其它炎癥介質(zhì)的相互作用●

半胱胺酰白三烯會增強(qiáng)細(xì)胞因子及其它炎性介質(zhì)的活性及生成細(xì)胞因子和其它炎性介質(zhì)(IL-4、IL-5、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等)半胱胺酰白三烯

CysLTs2006英國咳嗽指南8:

·

已有報(bào)道證實(shí)LTRA用于治療CVA可緩解

咳嗽·推薦在第3階段，證

據(jù)支持應(yīng)用LTRA

的方案我國2008年支氣管哮喘防治

指南7:·

常用控制藥物包括LTRA;·

除ICS

外，LTRA是唯一可單獨(dú)應(yīng)用的長期控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥各

國

指

南

均

推

薦LTRA

(白三烯受體拮抗)作為CVA

單

獨(dú)

或

聯(lián)

合

治

療

之

選2006美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)

咳嗽指南4:·推薦初始治療應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)

平喘方案；LTRA

治療CVA

療效明顯，經(jīng)LRTA

治療可更為有效地調(diào)節(jié)氣道上皮

咳嗽感受器的炎癥環(huán)境；·

對于ICS

與支氣管舒張劑療

效不佳的難治性患者，排

除患者依從性不佳或其它

原因后，建議在使用全身

激素前先考慮加用LTRA。4.Dicpinigaitis

PV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidence-basedclinicalpractice

guidelines.Chest.2006;129:75S-79S5.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組。咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志，2009;32:407-13.7.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案).中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31:177-185Slide18

8.MoriceAH,etal.Recommendationsforthemanagementofcoughinadults.Thorax.2006;61(suppl

1):1-24.我國咳嗽的診斷與治療指南(2009版)5:·CVA

治療原則與支氣管哮喘治療相同·

有報(bào)道LTRA治療CVA有效，但觀察例數(shù)

較少掉和j4表cusrsotNA10rASp

iu

1r.

1

omntsAsss12006美國

CHESTa2008中國2009中

國2006英國網(wǎng)CHDSTP<0.01P<0.05對照組(鹽酸丙卡特羅)治療組(孟魯司特鈉+鹽酸丙卡特羅)治療前

治療后夜間咳嗽評分?jǐn)?shù)據(jù)來源于國內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究，目的是探討白三烯受體拮抗劑對CVA的控制預(yù)防作用。入組132例確診的CVA

患者，分為治療組64例(孟魯司特鈉1

0mgqN,聯(lián)合鹽酸丙卡特羅25

μgbid)的作對照組68例。僅予鹽酸丙卡特羅lide19國內(nèi)一項(xiàng)針對132例確診CVA

患者為期4周的隨機(jī)對照臨床研究顯示：孟魯司特鈉+鹽酸丙卡特羅較單用鹽酸丙卡特羅

顯著降低CVA患者日間、夜間咳嗽評分P<0.01P<0.05治療前治療后日間咳嗽評分25uabid)。兩組治療時間均為4周?；颊呙刻焯顚懖∏槿沼浛?，包括咳嗽的3.503.002.502.00

1.501.00

0.500.00咳嗽評分值國內(nèi)一項(xiàng)針對132例確診CVA

患者為期4周的隨機(jī)對照臨床研究顯示：孟魯司特鈉+鹽酸丙卡特羅較單用鹽酸丙卡特羅顯著縮短CVA

急性期癥狀緩解時間，并顯著降低6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率40.87鹽酸丙卡特羅5.3鹽酸丙卡特羅20.09孟魯司特鈉

+鹽酸丙卡特羅·CVA

患者急性發(fā)作期臨床癥狀緩解時間P<0.052.5孟魯司特鈉

+鹽酸丙卡特羅

·CVA

患者6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率P<0.0513.何智敏，等.白三烯受體拮抗劑對咳嗽變異性哮喘的作用.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2009;29(4):694-6.Slide20454035302520151050臨床癥狀緩解時間(d)652106

個

月

內(nèi)

復(fù)

發(fā)

率(

%

)主要成分藥理作用止咳平喘抗

炎祛痰1氨茶堿(25mg)2鹽酸甲氧那明

(12.5mg)3那可丁(7mg)4撲爾敏(2mg)1+2+31+2+41+41阿斯美藥理作用氨茶堿(磷酸二酯酶抑制劑)·應(yīng)用一緩解支氣管平滑肌痙攣一減輕支氣管粘膜腫脹一減輕哮喘發(fā)作時的咳嗽一使痰易咯出·作用機(jī)理一通過抑制磷酸二脂酶水解，擴(kuò)張支氣管-抑制炎癥介質(zhì)的釋放，發(fā)揮抗炎作用-抑制腺苷受體，減少黏膜水腫和分泌，改善黏膜

纖毛清除率那可丁(阿片生物堿)●應(yīng)用-鎮(zhèn)咳，用于刺激性干咳●

作用機(jī)理-外周鎮(zhèn)咳藥-作用與罌粟堿相似，能緩解支氣管平滑肌解痙，抑

制肺牽張反射引起的咳嗽-鎮(zhèn)咳效力與可待因相當(dāng)，藥效可維持4小時鹽酸甲氧那明(β受體激動劑)·

應(yīng)用-

抑制支氣管平滑肌痙攣，減輕哮喘發(fā)作癥狀·作

用-激動腎上腺素能β受體，解除支氣管平滑肌痙攣-血管收縮作用是麻黃堿的1/8,平喘作用比麻黃堿

強(qiáng)一口服易吸收馬來酸氯苯那敏(撲爾敏)·應(yīng)

用一減輕上呼吸道炎癥引起的咳嗽·

作用機(jī)理一組胺H1受體拮抗劑-抑制過敏介質(zhì)釋放-抑制血管滲出，減輕組織水腫右美沙芬等溴已新等支氣管擴(kuò)