醫(yī)院品質(zhì)評估與監(jiān)控管理制度

醫(yī)院品質(zhì)評估與監(jiān)控管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了確保醫(yī)院供應(yīng)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，落實衛(wèi)生健康管理要求，訂立《醫(yī)院品質(zhì)評估與監(jiān)控管理制度》（以下簡稱制度）。本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)以及衛(wèi)生健康管理部門的規(guī)范要求，并結(jié)合醫(yī)院自身實際情況訂立。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部科室、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)工作人員。全部相關(guān)人員必需遵守本制度的規(guī)定。第三條評估與監(jiān)控機(jī)制醫(yī)院將建立完善的評估與監(jiān)控機(jī)制，包含內(nèi)部自查、外部評估和監(jiān)控等方式，全面監(jiān)測醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。第四條責(zé)任與義務(wù)醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)訂立具體的評估與監(jiān)控計劃，并組織實施。各科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樂觀搭配，確保全面準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)手記和評估工作的順利進(jìn)行。第二章醫(yī)院內(nèi)部評估機(jī)制第五條內(nèi)部自查醫(yī)院將定期進(jìn)行內(nèi)部自查，以確保醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量。內(nèi)部自查涵蓋醫(yī)療工作流程、醫(yī)療設(shè)備管理、醫(yī)療廢物處理、感染掌控等方面。內(nèi)部自查應(yīng)由特地組織或部門負(fù)責(zé)，訂立自查計劃并保存相關(guān)記錄。第六條問題整改在內(nèi)部自查中發(fā)現(xiàn)問題或隱患時，應(yīng)及時訂立整改措施，并開展整改工作。整改方案應(yīng)明確責(zé)任人、整改時限和具體措施。第七條其他內(nèi)部評估機(jī)制醫(yī)院可依據(jù)需要設(shè)立其他內(nèi)部評估機(jī)制，如醫(yī)療風(fēng)險評估、醫(yī)患滿意度評估等。內(nèi)部評估機(jī)制的具體內(nèi)容和要求由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人訂立，并及時向相關(guān)人員通報。第三章外部評估機(jī)制第八條外部評估組織醫(yī)院將定期邀請第三方機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)評估組織進(jìn)行外部評估。外部評估組織應(yīng)具備資質(zhì)，并嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，保證評估的客觀性和公正性。第九條評估內(nèi)容外部評估內(nèi)容包含醫(yī)院管理制度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備管理、醫(yī)患溝通和信息披露等方面。評估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以國家相關(guān)規(guī)定和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)。第十條評估結(jié)果處理醫(yī)院應(yīng)依據(jù)評估結(jié)果及時訂立整改措施，并整改計劃報告外部評估組織。醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人應(yīng)對評估結(jié)果負(fù)總責(zé)，并組織落實整改工作。第四章醫(yī)院監(jiān)控機(jī)制第十一條監(jiān)控范圍和內(nèi)容醫(yī)院將建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)，對重點環(huán)節(jié)進(jìn)行實時監(jiān)控。監(jiān)控范圍包含醫(yī)療工作流程、藥品使用、醫(yī)療設(shè)備使用、門診與住院等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第十二條監(jiān)控手段和方法醫(yī)院將采用先進(jìn)的信息化技術(shù)手段，如電子病歷管理系統(tǒng)、醫(yī)療設(shè)備聯(lián)網(wǎng)等，實現(xiàn)對關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)控。醫(yī)院可設(shè)置監(jiān)控指標(biāo)和閾值，對異常情況進(jìn)行預(yù)警和處理。第十三條監(jiān)控結(jié)果處理醫(yī)院應(yīng)配備特地人員對監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行分析和處理，并及時采取措施解決問題。監(jiān)控結(jié)果的處理應(yīng)納入醫(yī)院的績效考核和獎懲制度。第五章違規(guī)行為處理第十四條違規(guī)行為的概念醫(yī)院規(guī)定的各項制度被科室、人員違反或未按要求執(zhí)行的行為，包含但不限于自查發(fā)現(xiàn)的問題、外部評估中存在的問題以及監(jiān)控中的違規(guī)行為。第十五條違規(guī)行為處理程序醫(yī)院將建立違規(guī)行為處理程序，包含立案、調(diào)查、證據(jù)收集等環(huán)節(jié)。對于細(xì)小違規(guī)行為，醫(yī)院可采取口頭警告、臨時停職等紀(jì)律處分。對于嚴(yán)重違規(guī)行為，醫(yī)院將依法依規(guī)予以相應(yīng)的懲罰，如行政懲罰、經(jīng)濟(jì)懲罰等。第六章附則第十六條審核與修改醫(yī)院品質(zhì)評估與監(jiān)控管理制度需經(jīng)醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人審核同意后正式實施。若制度內(nèi)容需要修改，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人同意并進(jìn)行相應(yīng)公告。第十七條附屬料子醫(yī)院將編制相應(yīng)的附屬料子，包含評估與監(jiān)控記錄、整改報告等。第十八條有效期限本制度自實施之日起正式執(zhí)行，有效期為三年。在有效期滿之前，醫(yī)院可依據(jù)實際情況進(jìn)行修改和調(diào)整。以