口腔外傷縫合同意書

口腔外傷縫合同意書合同編號：__________簽訂日期：____年__月__日簽訂地點(diǎn)：_________________一、合同雙方甲方（患者）：_________________身份證號碼：_________________聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系地址：_________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號碼：_________________聯(lián)系電話：_________________地址：_________________二、合同目的為明確甲方因口腔外傷所需縫合治療的相關(guān)事宜，保障雙方合法權(quán)益，特訂立本合同。三、治療內(nèi)容治療項(xiàng)目甲方因口腔外傷需接受的縫合治療，包括但不限于：口腔軟組織縫合口腔硬組織（如牙齒）相關(guān)治療治療方式乙方將在其合法的醫(yī)療場所內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)治療，采用專業(yè)醫(yī)療器械及藥物。治療費(fèi)用甲方應(yīng)支付的治療費(fèi)用為：人民幣________元。費(fèi)用包含：醫(yī)療服務(wù)費(fèi)藥品及耗材費(fèi)其他相關(guān)費(fèi)用四、甲方的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利甲方有權(quán)要求乙方提供詳細(xì)的治療方案及費(fèi)用明細(xì)。甲方有權(quán)對治療效果進(jìn)行評價，并在必要時請求再次檢查。義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方自身的健康狀況及過往病史。甲方應(yīng)按約定時間到達(dá)治療地點(diǎn)，并配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療安排。五、乙方的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利乙方有權(quán)根據(jù)甲方的健康狀況和治療效果調(diào)整治療方案。乙方有權(quán)在治療過程中如發(fā)現(xiàn)甲方隱瞞病史，有權(quán)中止治療并要求賠償。義務(wù)乙方應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)法律法規(guī)，提供合格的醫(yī)療服務(wù)。乙方應(yīng)保障甲方的個人隱私及醫(yī)療信息的保密。六、保密條款雙方均承諾對在本合同履行過程中知悉的商業(yè)秘密及個人隱私信息保密，除法律法規(guī)要求或雙方同意外，不得向第三方透露。七、合同的變更與解除變更合同一經(jīng)簽署，任何一方如需變更，須經(jīng)雙方書面同意。解除甲方如未按約定支付費(fèi)用，乙方有權(quán)解除合同并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。乙方如未能提供約定的醫(yī)療服務(wù)，甲方有權(quán)解除合同并要求乙方退還已支付的費(fèi)用。八、爭議解決合同履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，任何一方可向乙方所在地人民法院提起訴訟。九、其他本合同自雙方簽字之日起生效，有效期至治療結(jié)束及費(fèi)用結(jié)清之日。本合同一式兩份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。十、簽字甲方（患者）簽字：______________乙方（醫(yī)療